Febbre di origine sconosciuta

Febbre di origine sconosciuta
Caso clinico
Anamnesi
• Sig.ra di 85 aa
• Fisiologica e familiare nella norma
• Patologica remota:
Ipertesione in terapia
Osteoporosi in terapia a cicli
Frattura femore 5 aa fa con conseguente interv.
chirurgico
PM da 2 aa per bradicardia severa in FA
Anamnesi patologica recente
• 20/08/2013: accesso al PS per caduta accidentale con conseguente
trauma toracico con infrazione X costa destra e contusione spalla
destra per il quale viene posizionato tutore e indicazione RM per
sospetto interessamento ligamentoso; ricoverata e dimessa il 21/08
dalla Medicina d’Urgenza. Inoltre sospetta IVU(ma urocoltura
negativa..).
• 23/08: infiltrazione a scopo antalgico a livello della spalla destra.
• 24/08/2013: accesso in PS per doppia puntata febbrile e disuria.
Parametri: PA 150/90, FC 84 bpm, Sat 90% in aa, TC 39,5°.
EGA: pH 7,51, pCO2: 31mmHg, pO2: 48mmHg, HCO3 24 mEq/L.
Lieve leucocitosi neutrofila (WBC 11.920/mm³, N 92%).
Rialzo D- dimero (964 ng/mL), rx torace negativo.
Impostata tp antibiotica con chinolonico(Levofloxacina).
• Dal 26/08 al 2/09 ricovero in Geriatria
Ricovero in Geriatria
Obiettività all’ ingresso: neurologica, cardiopolmonare e addominale
normale ad eccezione di soffio sistolico mitro-aortico 4/6.
Parametri: PA 100/60, FC 73 bpm, Sat 97% in O2 4L/min, apiretica.
Esami di laboratorio:
• Lieve anemia normocitica (Hb 11.7 g/dL, MCV 87 fL)
• Leucocitosi neutrofila (WBC 13.190/mm³, N 94%)
• Lieve piastrinopenia (PLT 130.000/mm³)
• Iposodiemia (Na 131 mEq/L), ipopotassiemia (K 3.3 mEq/L),
• Iposideremia (9 mcg/dL)
• INR: 1.33, procalcitonina 0.76 ng/mL, PCR 208 mg/L
• Normali funzionalità epatica, renale, pancreatica, tiroidea, foresi
proteica.
Durante la degenza persiste iperpiressia, per cui aggiunta di
Teicoplanina ev. Inoltre posizionato CV per ritenzione acuta di
urina; alvo non canalizzato per cui esegue rettoclisi.
Accertamenti eseguiti:
• ECG: RS, ST stirato in sede antero-laterale.
• TC torace con mdc(per insufficienza resp. parziale con
ipocapnia e parziale aumento D- dimero): embolia polmonare
arteria lobare inferiore destra. Inizia eparina.
• TC spalla(per persistenza dolore): frattura pluriframmentaria
corpo scapola destra→ non trattabile chir.
• Ecodoppler venoso AAII e AASS (eseguito per indagare
eziologia embolia polmonare): breve tratto trombizzato di
8mm vena muscolare polpaccio medio
• TC cerebrale senza mdc ( per rallentamento
ideomotorio):escluse lesioni ischemico -emorragiche acute o
subacute in atto
• Ecocardiogramma(per persistenza di febbre): escluse
vegetazioni valvolari.
• Emocolture seriate(in corrispondenza dei picchi): positive per
Staphylococcus Aureus. Dal 30/08 sospende precedente
terapia e inizia Gentamicina 240 mg 1 fl ev + Linezolid 600 mg
x2
• 2/09 richiesta visita infettivologica per scarsa risposta alla
terapia
Trasferimento in Lungodegenza il 2/09 con DIAGNOSI DI SEPSI
DA STAPHYLOCOCCUS AUREUS A VEROSIMILE PARTENZA
DELLE VIE URINARIE.
Lungodegenza
Ob. neurologica, cardiopolmonare e addominale da segnalare:
soffio sistolico 3/6, MV ridotto, addome lievemente
dolente in fossa iliaca dx e peristalsi torbida.
Parametri: PA 130/70, FC 62 bpm AR, Sat 94% in O2 1L/min,
TC 40°.
EGA in aa: pH 7,42, pCO2: 38mmHg, pO2: 58mmHg, HCO3 25
mEq/L.
Esami di laboratorio:
• Anemia normocitica (Hb 10.9 g/dL, MCV 83 fL)
• Lieve leucocitosi neutrofila (WBC 11.210/mm³, N 83%)
• Iposodiemia (Na 131 mEq/L).
• Iposideremia (10 mcg/dL)
• Procalcitonina 1,59 ng/mL, PCR 208 mg/L
• Normali funzionalità epatica, renale, pancreatica.
Accertamenti eseguiti:
• Visita infettivologica: modifica terapia con Daptomicina 500
mg 1 fl e Rifampicina 600 mg 1 cp→si ottiene iniziale risposta
nonostante persista febbricola soprattutto serotina.
• Tac addome completo con mdc (per indagare eziologia
febbre):leggero inspessimento parietale con segni di iperemia
al passaggio retto- sigma e minima falda fluida pelvica.
• Ecocardio: lieve versamento pericardico
• PET (sospetto infezione fili PM): area di ipercaptazione
periaortica compatibile con vasculite
• Visita reumatologica ed esami di labo: PCR in discesa(113
mg/dL →73,30 il 23/09) , procalcitonina in discesa(0,09 →1.59
→0.59), autoanticorpi e VES nella norma.
Durante la degenza per episodio di anemizzazione (Hb 7,7 g/dL)e
melena esegue:
• EGDS: ernia iatale e gastropatia atrofica con alcune erosioni
antrali
• Colonscopia:diverticolosi sigma ed emorroidi IV grado
compatibile con verosinile colite ischemica
e viene sottoposta a trasfusione.
• Ulteriori emocolture(20/09): positive per miceti →data la
mancata risp. Wash out di antibiotici e inizio Fluconazolo 400
mg 1 fl(22/09).
• Urocoltura: positiva per E. Coli → inizia Meropenem 1 gr ev
(26/09)
NONOSTANTE CIÒ PERSISTE FEBBRE..
Cause di FUO
• MALATTIE INFETTIVE SISTEMICHE (batteriche, virali,
protozoarie)
• MALATTIE INFETTIVE LOCALI (endocarditi, osteomieliti)
• MALATTIE INFIAMMATORIE NON INFETTIVE (malattie
reumatologiche, granulomatose)
• MALATTIE NEOPLASTICHE (leucemie, linfomi,
neuroblastomi)
• MALATTIE EREDITARIO-METABOLICHE
• FEBBRE DA INGANNO
• FARMACI (antibiotici, FANS, anticomiziali, Antipertensivi,
Antiaritmici
• ALTRE CAUSE (Embolia polmonare, Amiloidosi)
Caratteristiche della febbre
•Febbricola: tbc, febbre factitia, ipertiroidismo, sindrome
astenica postvirale
•Continua (costantemente elevata con oscillazioni durante il gg
<1°) : malattie virali, polmoniti
•Continuo-remittente (T elevata ma con oscillazioni >1 ° durante
il gg) : infezioni epatobiliari, urinarie, pelviche, dentarie,
orofaringee
•Intermittente (con una o piu' remissioni >2 ° durante il gg) : inf.
vie urinarie, malaria, sepsi, endocardite batterica, LES,
panarterite nodosa, vasculiti
•Ondulante (aumento e decremento della T della durata di
giorni) : linfoma di Hodgkin, brucellosi
•Ipertermia (cioe' > 41) : colpo di calore, ipertermia maligna da
neurolettici, tumori ipotalamici→emergenza medica
Anamnesi
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familiare (raramente utile)
lavorativa (berillio)
ambientale (animali domestici e volatili)
farmaci (raramente dura a lungo)
recente viaggio all’estero
traumi o interventi chirurgici recenti (ascessi)
immunodepressione (diabete, etilista, malnutrizione,
neoplasia, trattamento con cortisone o antineoplastici)
Percorso Diagnostico
1)CLINICA:
• Brividi (infezioni da piogeni, vie urinarie, polmoniti)
• Esantemi (infezioni virali, connettiviti)
• Artralgie e artriti (sepsi, connettiviti, poliartriti)
• Linfomegalie (infezioni virali o batteriche, HIV, linfomi, metastasi)
2)ESAMI DI LABORATORIO:
• Emocromo
Leucocitosi puo' indicare
Infezioni batteriche , M. di Still (neutrofilia)
Leucopenia può indicare
o Infezioni: virali, Tifo TBC Brucellosi
o LES
o Neoplasie:Linfoma ,Leucemia
o Farmaci
•Es. urine
•Urinocoltura
•Emocoltura da tre differenti siti per aerobi e anaerobi
•VES
>90-100 mm:
mieloma,linfoma leucemie
endocardite polimialgia reumatica arterite a cellule giganti artrite
reumatoide LES osteomielite
colangite pielonefrite ascessi
normale e in assenza di segni di flogosi
febbre factitia
•Fosfatasi alcalina se elevata può indicare :
TBC miliare, Monononucleosi infettiva ,Infezione da CMV ,M. di Still
Tiroidite subacuta
Metastasi epatiche Linfomatosi del fegato
Ostruzione del tratto biliare
Ipernefroma
Periarterite nodosa
•Ricerca per batteri e virus
Sierodiagnosi per tifo, brucellosi , rickettsiosi
Tests per mononucleosi, citomegalovirus
Titolo antistreptolisinico
Test per HIV
•Autoanticorpi e Complemento
•Ormoni tiroidei
•CK
•Coprocoltura nei paz. con diarrea
•Marcatori tumorali: CEA, alfafetoproteina, PSA
•Prove di funzionalità epatica :
epatite acuta, alcolica, colangite, ascesso epatico, linfoma
3)DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
•Rx torace : TBC, adenopatia mediastinica (sarcoidosi, neoplasia)
Cardiomegalia, scompenso
•TAC addome: adenopatie, ascessi, tumori (linfomi)
4)ULTERIORI TEST:
•Deficit neurologici focali: TAC per escludere ascesso cerebrale, neoplasia,
toxoplasmosi
•Linfoadenomegalia biopsia linfonodale per escludere
•un linfoma, neoplasia, sarcoidosi, tubercolosi
•Soffio cardiaco: ecocardiogramma può mostrare un' endocardite
•Sangue occulto positivo nelle feci: egds, colonscopia, clisma opaco
•Ematuria: eco renale, TAC addome, urografia, cistoscopia
•Esame del midollo osseo nel sospetto di linfoma, mieloma, TBC miliare
•Broncoscopia per sospetto di malattie polmonari
•Laparoscopia se sono sospettate malattie intestinali
Ogni febbre che persiste per oltre 2 mesi senza rispondere agli
antibiotici e senza un riscontro diagnostico, va considerata
causata da un linfoma e vanno iniziate indagini atte ad esplorare
i distretti linfatici