Fisiopatologia dei liquidi corporei

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI ROMA "TOR VERGATA"
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Clinica Pediatrica
Direttore: Prof. Paolo Rossi
Fisiopatologia dei liquidi
corporei
Giuseppe Palumbo
Acqua
Principale solvente negli organismi viventi
Alla nascita costituisce il 78% del peso
corporeo
Dipende dalla quantità di tessuto adiposo
Donne: 55%
Uomini: 60%
Obesi: proporzionalmente
più bassa
Osmolarità plasmatica (concentrazione dei soluti nel
plasma): 285-295 mOsm/Kg H2O
Apporto stimolato dal senso di sete (ipotalamo medio) per
aumento dell’1-2% (o perdita liquidi 10%)
Terapia reidratante
 Orale o parenterale
 Nei Paesi in via di Sviluppo muoiono 4-5 milioni di
bambini/anno
 Stati Uniti: 10% dei ricoveri in età pediatrica (300
decessi/anno)
 Più grave nei bambini:
 Limitato accesso ai liquidi
 Elevato turnover dell’acqua corporea totale
(15-20%/24 ore vs 5% dell’adulto)
Fabbisogno
Mantenimento:
Liquidi: 1800 ml/m2
100 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i primi 10 Kg
50 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i secondi 10 Kg
20 ml di liquidi/Kg peso corporeo per i restanti Kg
Sodio e potassio
3 mEq di NaCl per 100 ml di liquido (o circa 40 mEq/m2 di
NaCl)
2-3 mEq di KCl per 100 ml di liquido (o circa 40 mEq/m2
di KCl)
Fabbisogno
Recupero perdite:
Dipendono dalla gravità del deficit
Liquidi: calcolare approssimativamente la perdita e
infondere 100 ml di H2O ogni 100 mg di peso
corporeo perso
Sodio e potassio:
 Disidratazione ipotonica: Na sierico <130 mEq/L
 Disidratazione isotonica: Na sierico 130-150 mEq/L
 Disidratazione ipertonica: Na sierico >150 mEq/L
Disidratazione isotonica (Na = 135 - 140 mEq/L)
QUANTITÀ DI LIQUIDI DA
SOMMINISTRARE
QUANTITÀ DI SALI DA AGGIUNGERE AI
LIQUIDI
Fabbisogno idrico:
1800 ml/m2 s.c.
Sali del mantenimento:
NaCl 40 mEq/m2 s.c.
KCl 40 mEq/m2 s.c.
Recupero perdite:
100 ml di H2O ogni 100 gr di
peso corporeo perso
Per ogni 100 ml di H2O aggiungere
8 mEq di NaCl + 6 mEq di KCl
Esempio: bambino di 10 Kg, perdita peso del 10%, Na: 140 mEq/L
Fabbisogno idrico:
1000 ml di H2O
20 mEq NaCl + 20 mEq KCl
Recupero perdite:
1000 ml di H2O
80 mEq NaCl + 60 mEq KCl
TOTALE: 2000 ml di soluzione glucosata al 5% + NaCl 100 mEq + KCl 80 mEq
Disidratazione ipotonica (Na < 135 mEq/L)
QUANTITÀ DI LIQUIDI DA
SOMMINISTRARE
QUANTITÀ DI SALI DA AGGIUNGERE AI
LIQUIDI
Fabbisogno idrico:
1800 ml/m2 s.c.
Sali del mantenimento:
NaCl 40 mEq/m2 s.c.
KCl 40 mEq/m2 s.c.
Recupero perdite:
100 ml di H2O ogni 100 gr di
peso corporeo perso
Per ogni 100 ml di H2O aggiungere
8 mEq di NaCl + 6 mEq di KCl
Recupero del Na perso
Na atteso – Na paziente x 0,6 x peso in Kg
Esempio: bambino di 10 Kg, perdita peso del 10%, Na: 130 mEq/L
Fabbisogno idrico:
1000 ml di H2O
20 mEq NaCl + 20 mEq KCl
Recupero perdite:
1000 ml di H2O
80 mEq NaCl + 60 mEq KCl
Recupero: 140 – 130 x 0,6 x 10 = 60 mEq Na
TOTALE: 2000 ml di soluzione glucosata al 5% + NaCl 160 mEq + KCl 80 mEq
Disidratazione ipertonica (Na > 145 mEq/L)
QUANTITÀ DI LIQUIDI DA
SOMMINISTRARE
QUANTITÀ DI SALI DA AGGIUNGERE AI
LIQUIDI
Fabbisogno idrico:
1800 ml/m2 s.c.
Sali del mantenimento:
NaCl 40 mEq/m2 s.c.
KCl 40 mEq/m2 s.c.
Recupero perdite:
100 ml di H2O ogni 100 gr di
peso corporeo perso
Per ogni 100 ml di H2O aggiungere
8 mEq di NaCl + 6 mEq di KCl
Acqua libera: per ogni mEq in più di Na plasmatico si perdono 4 ml di H2O x Kg
di peso corporeo
Na pz – Na atteso = mEq di Na in eccesso
Na in eccesso x 4ml x kg = H2O libera
L’H2O libera va sottratta ai liquidi del recupero perdite
In ogni 100 ml del risultato ottenuto vanno aggiunti 8 mEq NaCl + 6 mEq di KCl
Disidratazione ipertonica (Na > 145 mEq/L)
QUANTITÀ DI LIQUIDI DA
SOMMINISTRARE
QUANTITÀ DI SALI DA AGGIUNGERE AI
LIQUIDI
Esempio: bambino di 10 Kg, perdita peso del 10%, Na: 155 mEq/L
Per evitare rischi di edema cerebrale la correzione andrà effettuata in 48 ore
Fabbisogno idrico:
1000 ml di H2O/die =
2000 ml H2O in 48 ore
Recupero perdite:
1000 ml di H2O
20 mEq NaCl + 20 mEq KCl/die =
40 mEq NaCl + 40 mEq KCl/die
Acqua libera:
155 – 145 = 10 mEq di Na in eccesso
10 x 4ml x 10 kg = 400 ml
1000 - 400 = 600 ml
In ogni 100 ml del risultato ottenuto vanno
aggiunti 8 mEq NaCl + 6 mEq di KCl
NaCl 8x6 = 48 mEq
KCl 6x6 = 36 mEq
TOTALE: 3000 ml di soluzione glucosata al 5% + NaCl 88 mEq + KCl 76 mEq
IN 48 ORE
Cause principali
 Gastroenterite acuta
 Diarrea cronica
 Stenosi ipertrofica del piloro
 Digiuno e assetamento
 Malattie SNC (inappropriata secrezione di ADH)
 Paziente chirurgico
Segni e sintomi
Disidratazione lieve
Peso corporeo perso (%)
Disidratazione
moderata
3-5
Disidratazione grave
6-9
10 o più
Aspetto generale e condizioni
Lattanti e bambini piccoli
Assetato, attento,
agitato
Assetato, agitato o
letargico ma irritabile se
stimolato
Sonnolento, ipotonico,
freddo, con estremità
cianotiche
Assetato, attento,
agitato
Assetato, attento,
sonnolento
Cosciente, apprensivo,
freddo sudato, crampi
Poso radiale
Normale e forte
Rapido e debole
Rapido, debole a volte
non palpabile
Respirazione
Normale
Profonda (a volte rapida)
Rapida e profonda
Fontanella anteriore
Normale
Depressa
Molto depressa
Pressione sistolica
Normale
Normale o bassa
(ipotensione ortostatica)
Inferiore a 90 mmHg
Elasticità cutanea
Le pliche si distendono
immediatamente
Le pliche si distendono
lentamente
Le pliche si distendono
molto lentamente
Occhi
Normali
Infossati
Profondamente infossati
Lacrimazione
Presente
Assente
Assente
Mucose
Umide
Secche
Molto secche
Flusso di urine
Normale
Quantità ridotta
Anuria/oliguria grave
Riempimento capillare
Normale
Circa 2 secondi
> 3 secondi
Deficit stimato di liquidi (ml/Kg)
30-50
60-90
100 o più
Bambini più grandi
Sodio
 Principale catione extracellulare
 Principale determinante dell’osmolarità
 Determina il volume intravascolare
 3% intracellulare (Na+ K+ ATPasi che scambia
Na intracellulare con K extracellulare)
 Il gradiente chimico fornisce l’energia per il
trasporto intracellulare di molte sostanze
all’interno delle cellule
Sodio
Assorbimento
 Dieta (abitudini culturali)
 Lattanti (latte materno e artificiale)
 Assorbimento gastrointestinale
 La presenza di glucosio aumenta
l’assorbimento di Na (glucosio nei preparati
per reidratazione)
Sodio
Escrezione
 Rene
 Feci (minima se non diarrea)
 Sudore (5-40 mEq/L) ma elevato in fibrosi
cistica, deficit di aldosterone,
pseudoipoparatiroidismo
Sodio
Na
Na
osmolarità
osmolarità
sete
ADH
ADH
il rene riduce
il rene aumenta
l’eliminazione d’acqua
l’eliminazione d’acqua
La deplezione di volume è più importante dell’ipernatremia
Ipernatremia
Eccessivo apporto di Na
Latte artificiale
Eccesso di bicarbonato di sodio
Ingestione di acqua di mare o di Sodio cloruro
Avvelenamento intenzionale (sdr. Di Münchhausen)
Soluzione ipertonica salina per via venosa
Iperaldosteronismo
Ipernatremia
Deficit d’acqua
 Diabete nefrogenico (acquisito, X-linked, autosomico
recessivo)
 Diabete insipido centrale (acquisito, autosomico
dominante)
 Aumento delle perdite insensibili (Prematurità,
Radiazioni, Fototerapia)
 Apporto inadeguato (Allattamento materno inadeguato,
bambino negletto o abusato, Adipsia)
Ipernatremia
Deficit di acqua e Na
 Perdite gastrointestinali (Diarrea, vomito)
 Perdite attraverso la cute (ustione, eccessiva
sudorazione)
 Perdite renali (diuresi osmotica, diabete mellito,
malattia renale cronica-uropatia ostruttiva, fase poliurica
della necrosi tubulare acuta)
Ipernatremia - sintomi
 Segni di disidratazione (se presente)
 Sintomi SNC:
 Irritabilità
 Letargia
 Iperpnea
 Sete
 Febbre
 Emorragia cerebrale (aumento osmolarità,
disidratazione SNC)
 Convulsioni
 Complicanze trombotiche
Ipernatremia - terapia
 In presenza di ipernatremia lenta produzione
di osmoli idiogeniche (attenzione alla correzione
rapida!)
 ridurre Na di 0,5 mEq/l/h
Iponatremia
Pseudiponatremia/iperosmolarità
Iperglicemia, mannitolo
Iponatremia Ipovolemica
Perdite extrarenali
Perdite renali
Gastrointestinali (vomito, diarrea)
Diuretici
Cutanee (sudorazione, ustioni)
Diuresi osmotica
Perdite nel terzo spazio
Fase poliurica della necrosi tubulare acuta
Rene policistico
Nefrite tubulointerstiziale
Assenza di aldosterone
Uropatia ostruttiva
Iponatremia euvolemica
 SIADH
 Deficit corticosteroidi
 Ipotiroidismo
 Intossicazione d’acqua
 Iatrogena
 Piscina
 Clistere
 Polidipsia psicogena
 Latte diluito
Iponatremia ipervolemica
 Insufficienza cardiaca congestizia
 Cirrosi
 Sindrome nefrosica
 Insufficienza renale
 Capillary leak syndrome (sepsi)
 Ipoalbuminemia da malattia gastrointestinale
Iponatremia - sintomi
Riduzione osmolarità plasmatica con spostamento
dell’acqua dallo spazio extracellulare a quello
intracellulare
Edema cellulare (pericoloso a livello SNC)
 Sintomi SNC
Anoressia, nausea, vomito, letargia, confusione,
cefalea, convulsioni, coma
 Dolori muscolari, debolezza
 Rapidità dell’insorgenza: la cellula riduce l’osmolarità
 Pazienti disidratati più sintomatici
Iponatremia - terapia
Una correzione troppo rapida dell’iponatremia può
provocare mielolisi del ponte
 Confusione, agitazione
 Tetraparesi
 Morte
Più frequente nella forma acuta che in quella cronica
Evitare una correzione che aumenti il Na di più di 12
mEq/L/die
Non applicabile all’iponatremia acuta
Se disidratazione, correggerla
Iponatremia - terapia
Iponatremia ipervolemica
 Restrizione dei liquidi
 Diuretici
SIADH
 Restrizione dei liquidi
Na ideale – Na reale x 0,6 x Kg peso