Protocollo reidratazione

Protocollo
reidratazione
Cause e Forme di disidratazione
Isonatriemica
Ipernatriemica
Iponatriemica
Valori
di sodio
Principali
cause
130-150
mEq/l
Perdite GI
>150
mEq/l
<130
mEq/l
Sintomi
caratteristici
Perdite GI
Errata diluizione
formule lattee
Intossicazione
da sale
Diabete insipido
Irritabilità
Irrequietezza
Emorragia
intracranica
Perdite GI
Assunz.liquidi
ipotonici
Fibrosi cistica
Ustioni, ascite
SIADH
Crampi
Debolezza
Alterato stato
mentale
Convulsioni
Coma
Valutazione Clinica
moderata
grave
Perdita di peso
5-10%
>10%
Aspetto generale
Agitato/letargico
Letargia/ipotermia
Lacrime
Ridotte/assenti
Assenti
Elasticità cute
Ridotta/assente
Assente
Mucose
Secche
Molto secche
Ritorno capillare
Normale/prolungato Prolungato(>4”)
Pressione
Normale/bassa
Bassa
Diuresi
Ridotta
Oliguria
Polso
Rapido
Rapido/debole
Occhi
Infossati
Molto infossati
Fontanella anteriore
Depressa
Molto depressa
Monitoraggio clinico
• Parametri vitali:FC, PA, FR, SaO2.
• Peso corporeo
• Stato di coscienza
• Stato di perfusione periferica:
TC, colorito cutaneo, refill (v.n <2”),
polsi periferici, diuresi.
• Bilanci:entrate/uscite
Frequenza dei controlli in base al
decorso
Monitoraggio di laboratorio
• Elettroliti
• Creatinina
• Calcemia
• Azotemia
• Glicemia
• Emogas
• Elettroliti urinari
1°controllo all’ingresso
2° controllo dopo 4 ore
(successivi in base al
decorso)
Ricerca della letteratura secondaria
• Revisioni sistematiche
- CDSR : 1 lavoro
• Banche dati LG
- PNLG e SIGN: nessuna LG
- NGClearinghouse: 11 LG, di cui 1 pertinente
- CMA infobase: 1 LG
• www.who.int : 1 lavoro
RICERCA DELLE EVIDENZE IN
LETTERATURA
Ricerca letteratura primaria:
• termini MESH: “Rehydration solution”;“Fluid
therapy”
• Limiti:
- practice guideline: 1 LG
- randomized clinical trial
REIDRATAZIONE:
ORALE o NG
(naso gastrica)
ENDOVENA
Terapia reidratante orale
(ORT)
Utilizzare soluzioni reidratanti orali con
concentrazione minima di sodio 60 mEq/l
componenti
Na(mmol/l)
Glucosio
(mmol/l)
Osmolalità
(mOsm/l)
WHO
90
111
ESPGHAN
60
74-111
311
225-260
Reidratazione orale
• Può essere utilizzata in bambini di tutte le età; nei casi di
acidosi; nei casi di disidratazione ipo-ed ipernatriemica
• Più semplice da gestire (possibilità di gestione da parte dei
familiari a domicilio)
• Meno traumatica per i bambini
• Riduzione dei giorni di ospedalizzazione
• Non può essere utilizzata in presenza di ileo paralitico
Reidratazione e.v.
• Prontamente efficace nella risoluzione dello shock
ipovolemico
• Può essere complicata da flebiti
Terapia reidratante orale
Quantità di liquidi da somministrare nelle prime 4h:
Peso
<5
5-8
8-11
11-16
16-50
Kg
Kg
Kg
Kg
Kg
Età
<4 mesi
4-12 mesi
1-2 anni
2-5 anni
5-15 anni
Quantità di ORS
nelle prime 4 h
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
800-1200 ml
1200-2200 ml
Consigli per la
somministrazione di ORS
• Allattare frequentemente al seno e più a lungo ad ogni
poppata
• Se il bambino assume esclusivamente latte materno,
somministrare ORS o acqua in aggiunta al latte
• Se il bambino non è allattato esclusivamente al seno
somministrare una o più delle seguenti:ORS, fluidi quali
minestre, acqua di riso e yogurt o acqua
Bambini fino a 2 anni
• 50-100 ml dopo ogni scarica
Bambini sopra i 2 anni:
• 100-200 ml dopo ogni scarica
Somministrare liquidi a piccoli sorsi, frequentemente
Se il bambino vomita aspettare 10 minuti, poi continuare più
lentamente.
Quando il bambino non assume
ORS spontaneamente si passa
alla somministrazione tramite
sondino NG
Terapia reidratante e.v.
In caso di:
• vomito incoercibile
• shock
• Ileo paralitico
• fallimento ORT (il bambino non
tollera neanche il sondino NG)
Indicazioni al ricovero
• Età neonatale
• Vomito incoercibile
• Shock
• Distrofia
• Sepsi
• Compliance familiare
Reidratazione e.v.
Se shock: 20 ml/kg (max 60 ml/Kg) di soluzione
fisiologica e.v. in 20 min (eventualmente ripetibili)
• Calcolare il fabbisogno (mantenimento) di liquidi
sul peso reale.
• Perdite pregresse (si calcolano o sul grado di
disidratazione o sul peso precedente riferito.ES:
b.no di 10 Kg con disidratazione 8%= 800 ml
liquidi): correggere metà delle perdite nelle prime
6 ore, il resto nelle successive 18 ore
• Perdite subentranti:10-20 ml/kg per ogni scarica
Se febbre: 10ml/kg per ogni grado di temperatura
superiore a 38°C.
[Se ipernatriemia le perdite vanno corrette in 24-48
ore]
Disidratazione isonatriemica
Nelle prime 6 ore:
•
Correzione perdite: 50% (meno eventuale liquidi
somministrati come antishock)
Nelle successive 18 ore:
•
Il 50% delle perdite + mantenimento+ eventuali
perdite subentranti.
Mantenimento :
•
•
•
100 ml/kg per i primi 10 kg di peso corporeo
+ 50 ml/kg per i kg da 10 a 20
+ 20 ml/kg per ogni kg oltre i 20
Perdite subentranti:
•
10 ml/kg per ogni scarica di diarrea (da rivalutare
ogni 4-6 ore)
Soluzioni da utilizzare:
•
Elettrolitica bilanciata pediatrica
Disidratazione iponatriemica
iponatriemia
ipovolemica
Perdita di
Liquidi ipertonici
Renale
Nau
>20
extrarenale
Nau
<20
IDRATAZIONE
normovolemica
SIADH
Deficit glucocort.
Ipotiroidismo
Intossicazione da
acqua
Nau
>20
ipervolemica
Edemi
Scomp
cardiaco
Cirrosi
s.nefros.
Nau
<20
RESTRIZIONE IDRICA
IRA
IRC
Nau
>40
Iponatriemia asintomatica
• Na 125-130 mEq/l
» Il deficit va corretto lentamente (in 4-6 ore)
• cloruro di Na:
(130 - Na attuale)x Kg x 0.6
da aggiungere alla soluzione utilizzata
Iponatriemia sintomatica (grave)
• Na <125 mEq/l
• Correggere deficit rapidamente:
(Na 125 mEq/l-Na attuale)x Kg x 0.6
(infondere e.v. in 1-4 ore)
• Liquidi da infondere:
Soluzione al 3% di NaCl- ricostituita
con ¼ NaCl formula 7 (2mEq/ml) + ¾ glucosata
5% (max 12 ml/kg peso corporeo entro le 4 ore)
• Velocità d’infusione: 1 ml/min
Disidratazione ipernatriemica
• Na > 150 mEq/l
Obiettivo:
1. Reintegrare le perdite di liquidi
2. Evitare cadute troppo brusche della
sodiemia (10-15 mEq/l/die o 0.5
mEq/l/ora)
Come reidratare
• Correzione lenta delle perdite:
se Na < 170 mEq/l: correzione in 48h
- ½ nelle prime 24h
- ½ nelle successive 24h
se Na > 170 mEq/l: correzione lenta in 72h
- 1/3 nelle prime 24h
- 2/3 nelle successive 48h
• Soluzioni da infondere:
Soluzione 0,45% NaCl=1/2 fisiologica+1/2
soluzione glucosata al 5%
Appendice 1
Esempio ricostituzione soluzione al 3%
• Lattante di 10 Kg con Na =118.
Applico la formula: (125-118)x Kg x 0,6=
7x10x0,6= 42 mEq di Na da infondere,
21 ml da NaCl formula 7 contengono i 42 mEq di Na
da infondere che devo diluire con 63 ml di
glucosata al 5% (1/4:3/4).
Infonderò tale soluzione (pari a 8,4 ml/kg (cioè
entro la quantità max di 12 ml/kg) alla velocità di
1 ml al minuto cioè circa in 1 ora e 20 min.(cioè
entro le 4 ore previste)
Appendice 2
IPERPOTASSIEMIA:>5.5 mEq/l
IPOPOTASSIEMIA:<3 mEq/l
NB:La concentrazione reale del
potassio in corso di acidosi va
diminuita di 0.6 mEq per ogni calo di
0.1 unità di pH al di sotto di 7.4
TERAPIA IPERPOTASSEMIA
os: KAYEXALATE 1 GR/KG/24h IN DOSI
FRAZIONATE
e.v. calcio gluconato fino a o,5 ml/kg di sol.
10% somministrata lentamente
TERAPIA IPOPOTASSEMIA
os 3 mEq /kg /24h
e.v 0,1-0,5 mEq/Kg
Appendice 2 bis
• Ipopotassiemia
-Cause:
vomito, diarrea,abuso di lassativi,
diuretici, steroidi, alcalosi
metabolica,malattie tubulari
Manifestazioni cliniche:
-Aritmie, iporeflessia, debolezza
muscolare, alterazioni ECG.
BIBLIOGRAFIA
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Oral rehydration therapy and early refeeding in the management of
childhood gastroenteritis.The Canadian Journal of Paediatrics 1994; 1(5): 160164
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Caleb K. King, Roger Glass, Joseph S. Bresee, Christopher Duggan Managing Acute
Gastroenteritis Among Children:oral rehydration, maintenance, and
nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.
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Seokyung Hahn, YaeJean Kim, Paul Garner Reduced osmolarity oral rehydration
solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic
review. BMJ 2001;323:81-85 ( 14 July )
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Armon K, Stephenson T, MacFaul R, Eccleston P, Werneke U. An evidence and
consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child.
2001 Aug;85(2):132-42.
Duke T. Molyneux E. Intravenous fluids for seriously ill children: time to
reconsider. The Lancet 362. October 18 , 2003
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BIBLIOGRAFIA
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rehydration therapy for children with gastroenteritis: a metaanalysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc
Med. 2004 May;158(5):483-90.
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methods of rehydration in pediatric patients with acute
dehydration. Pediatrics. 2002 Apr;109(4):566-72.
• Practice parameter: the management of acute
gastroenteritis in young children. American Academy of
Pediatrics, Provisional Committee on Quality
Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis.
Pediatrics. 1996 Mar;97(3):424-35.
Velocità di correzione del deficit
idrosalino
componente
Deficit:
•Ipo- e
isonatriemia
•ipernatriemia
Velocità di correzione
50% nelle prime 6 h; 50%nelle successive 18h
Perlomeno nelle 48h
Mantenimento
Nelle 24 h
perdite
Ogni 4-6 h