Soluzioni isotoniche /emitoniche

Dipartimento di Pediatria
Università degli studi di
Napoli “Federico II”
Fluidoterapia endovenosa
in età pediatrica
AIF
Dr. M.G. Scala
Tutor
Prof. C. Pecoraro
Fluidi
Feto: 90% acqua
Pretermine: 80% acqua
Nato a termine: 70-75% acqua
Bambino: 65-70% acqua
Adolescente: 60% acqua
Fluidi
Caso I:
Alida , 1 anno, 10Kg. Al Pronto Soccorso per:
Diarrea profusa da 4 giorni, 10 scariche nelle ultime 24 ore
Rifiuto dell’alimentazione
Esame obiettivo all’ingresso
Piccola irritabile
Shock
ipovolemico
FC 180 battiti/minuto
Pressione arteriosa 60/40 mm Hg
 Estremità fredde e marezzate
Tempo di refill 6 secondi
Tachicardia
Ipotensione
Segni di compromissione
del circolo
Polso periferico debole
Dalla sera precedente pannolini asciutti
Oligo/anuria
Fluidi
Caso I:
Terapia
1.
200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)
Rivalutazione
140 battiti/minuto
Tempo di refill 4 secondi
Pressione arteriosa 70/40 mm Hg
Polso periferico debole
 Estremità fredde e marezzate
Non ha urinato
Terapia
1.
200mL NaCl 0.9% in 20’ (20mL/kg)
Rivalutazione
100 battiti/minuto
Tempo di refill <2 secondi
Pressione arteriosa 80/50 mm Hg
Ripresa della diuresi
Fluidi
Protocollo reidratazione
Rispristino volemia
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
Rivalutazione
Risoluzione
Persistenza
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
Rivalutazione
Risoluzione
Persistenza
20 ml/Kg di NaCl 0.9%
o Ringer Lattato in 20’ ev
Mantenimento
Perdite pregresse
Perdite subentranti
Fluidi
Soluzioni isotoniche
Soluzione fisiologica NaCl 0.9%
Acqua libera e Na 154mEq/L e Cl 154mEq/L
Definita fisiologica perchè la percentuale di sodio e cloro della soluzione è
simile a quella del plasma
Fluidi
Soluzioni isotoniche
Ringer Lattato o Soluzione di Hartmann
Composizione elettrolitica più vicina a quella di siero e plasma
Solutions
Na
Lactated
Ringer’s
130
+
K
4
+
Ca
3
2+
Mg
2+
Cl
-
109
HCO
28
3
Dextrose
mOsm/L
273
Fluidi
Protocollo reidratazione
Rispristino
volemia
Mantenimento
Metodo di Holliday-Segar (1957)
Ripristino
perdite
pregresse
Ripristino
perdite
subentranti
Urine
Perdite insensibili (cute, apparato respiratorio)
Feci
Peso (Kg)
mL/kg/die
mL/kg/hour
0 -10 Kg
100 ml /Kg
4mL/kg/h
10 – 20 Kg
1000 ml +
50 ml/Kg per ogni Kg >10
1500 ml +
20 ml/Kg per ogni Kg >20
20+
(2xkg) mL/h
40+
(1xkg) mL/h
> 20 Kg
Fluidi
Protocollo reidratazione
Ripristino perdite
pregresse
Come quantificare le perdite?
L’indice più affidabile del grado di disidratazione è la percentuale di peso
corporeo perduta (Vb, D)
Stima del grado di disidratazione tramite la CLINICAL
DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN , Bailey 2010(III, C)
Fluidi
CLINICAL DEHYDRATION
SCALE FOR CHILDREN
0
1
2
Stato generale
normale
assetato, irrequieto
o letargico ma
irritabile quando
toccato
Sonnolento
Freddo o sudato
comatoso
ipotonico
Occhi
normali
Lievemente infossati Molto infossati
Mucose
umide
viscose
secche
Lacrime
presenti
ridotte
assenti
Disidratazione assente: Score 0
Disidratazione lieve: Score 1-4 (<3% peso corporeo)
Disidratazione moderata/severa: Score 5-8 (3-9%/ >9%)
Fluidi
Protocollo reidratazione
Ripristino perdite
pregresse
Disidratazione lieve moderata 50mL/kg/die
Disidratazione severa 100mL/kg/die
Fluidi
Protocollo reidratazione
Ripristino perdite
subentranti
Ogni evacuazione o vomito: 10mL/kg/die
Incremento della temperatura di un grado oltre i 37°C : 10mL/kg/die
Nelle procedure chirurgiche: da 1 a 10mL/kg/h
A seconda del tipo di intervento
Fluidi
Protocollo reidratazione: Alida
Rispristino
volemia
Mantenimento
1000mL/die
400mL di NaCl
0.9% in due boli
infusi in 20’a
distanza di 20’
+
Ripristino
perdite
pregresse
Ripristino
perdite
subentranti
1000mL/die
-400mL
600ml/die
2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore
Il resto nelle successive 16-18 ore
Cosa infondere???
500mL/die
=
2500mL/die
Fluidi
Protocollo reidratazione
Cosa infondere???
Soluzioni ipotoniche:
Soluzioni isotoniche /emitoniche
Cara vecchia SG5%+ NaCl 0.18%
per scongiurare il rischio di iponatremia
Fluidi
Protocollo reidratazione
Cosa infondere???
Soluzioni ipotoniche: Cara vecchia 4/5 SG5% 1/5 NS 0.9%
soddisfa il fabbisogno ionico giornaliero di Na
Evita il catabolismo cellulare e la chetosi fornendo glicidi
Incremento di mortalità/morbidità per iposodiemia (Choong et al. 2006, Neville et al.
2006, Yung et al. 2007, Kannan et al. 2010, Friedman et al. 2013, Carandang et al. 2013)
Fluidi
Protocollo reidratazione
Cosa infondere???
Soluzioni isotoniche/emitoniche:
Bambini ospedalizzati producono ADH per stimoli non osmotici (nausea, stress,
dolore)
Ridotta capacità di eliminare acqua libera quindi maggiore rischio di iposodiemia
L’infusione di soluzioni isotoniche/emitoniche riduce il rischio di iposodiemia
( Beck et al. 2007, Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Kannan et al. 2010,
Rey et al. 2011, Choong et al. 2011, Saba et al. 2011)
Fluidi
Protocollo reidratazione
Cosa infondere???
Soluzioni isotoniche/emitoniche:
Evidenze a favore:
Sei trials randomizzati controllati pubblicati dal 2008 al 2011 riscontrano una maggiore incidenza di
iposodiemia nei pz pediatrici trattati con infusioni di soluzioni ipotoniche rispetto ai pz trattati con
soluzioni isotoniche (Montanana et al. 2008, Yung et al. 2009, Rey et al. 2011, Kannan et al. 2010, Choong et al.
2011, Saba et al. 2011, Moritz et al. 2011)
Uno studio retrospettivo effettuato su 1084 bambini evidenzia il medesimo dato (Carandang
at al.2013; J Pediatric:)
Risk of acute hyponatremia in hospitalized children and youth receiving maintenance
intravenous fluids. Friedman et al.Canadian Paediatric Society, 2013
Fluidi
Caso I:
Alida , a ricovero:
Emocromo: leucocitosi con linfocitosi
Urgenze : lieve incremento delle transaminasi 2xN,dell’LDH ; elettroliti nella
norma (Na+138mEq/L, K+ 3.8mEq/L, Cl- 100mEq/L)
EAB venoso : acidosi metabolica compensata
PCR: 10mg/dL (v.n<5)
Emocoltura: in corso
Disidratazione isonatriemica
Fluidi
Protocollo reidratazione: Alida
Rispristino
volemia
Mantenimento
1000mL/die
400mL di NaCl
0.9% in due boli
infusi in 20’a
distanza di 20’
+
Ripristino
perdite
pregresse
Ripristino
perdite
subentranti
1000mL/die
-400mL
600ml/die
SG5%+ NS 0.45%+ KCl 17mL (20mEq/L)
2100mL/die: metà nelle prime 6-8 ore
Il resto nelle successive 16-18 ore
500mL/die
=
2500mL/die
Fluidi
Protocollo reidratazione
Monitoraggio
Segni vitali (pressione arteriosa, polsi periferici, fc)
Segni clinici di deplezione volemica/overload
Peso corporeo
Bilancio liquidi ingeriti ed emessi
Peso specifico urinario
Elettrolitemia/ Equilibrio acido base ogni 4-6-12-24 ore
Fluidi
Disidratazione isonatriemica
Na+ 138-145mEq/L
 70-80% in corso di Gastroenterite acuta
Perdita bilanciata di acqua libera e sodio
Fluidi
Disidratazione ipernatriemica
Na + >145mEq/L
 1-4% in corso di Gastroenterite
Più comune <6 mesi
Conservato volume intravascolare
Fluidi verso spazio extracellulare
Forma indolente e pericolosa: assenza dei tipici segni di
disidratazione
 Segni e sintomi neurologici (emorragia/trombosi cerebrale):
o Sonnolenza, irritabilità, ipertono ed iperreflessia
o Convulsioni  Coma
Fluidi
Disidratazione ipernatriemica
Na + >145mEq/L
Correzione lenta delle perdite (10-15 mEq/L/die oppure 0.5 mEq/L/ora)
per evitare edema cerebrale
Se Na < 170 mEq/L correzione in 48h (1/2 prime 24h + 1/2
successive 24h
Se Na > 170 mEq/L correzione in 72h (1/3 prime 24 h+2/3
successive 48 h)
Soluzione da infondere 0.45% di NaCl + SG5%
(NICE 2009 - British Guidelines)
NB: se possibile correzione per os Soluzione reidratante orale
ipotonica. Correzione in 12 ore (Harris 2005 – Australian
Guidelines)
Fluidi
Disidratazione iponatriemica
Na + <138mEq/L
 10-15% in corso di Gastroenterite
Perdita di sodio superiore a perdita di acqua libera (colera,
correzione disidratazione con soluzioni ipotoniche)
Deplezione volume intravascolare
Fluidi verso spazio intracellulare
 Segni e sintomi neurologici (edema cerebrale)
Fluidi
Disidratazione iponatriemica
Na + <138mEq/L
Correzione lenta delle perdite (12 mEq/L/die oppure 0.5-1 mEq/L/ora) per evitare
mielinolisi pontina centrale
 Correzione come nella disidratazione isonatriemica a cui aggiungere il delta del sodio
Delta del sodio (135 - Na+ attuale) x peso kg x0.6= mEq di NaCl da aggiungere al PF delle
24 ore della soluzione 1cc=2mEq
Sodiemia < 120 mEq/L
Soluzioni saline ipertoniche NaCl 3% e.v. (NaCl 3% = 0.5 mEq/ml)
Calcolare il deficit di Na: (0.6) x (p Kg) x (Na voluto – Na attuale); correzione rapida di
5mEq/L (1mL/min) e restante correzione lentamente
Fluidi
Fluidoterapia per ev … non solo Gastroenterite Acuta
 DKA:
oPrime 2 ore NaCL 0.9% 10/15mL/kg, KCL 40mEq/L (max60)°
oSuccessive 12 ore metà dei fabbisogni (750mL/m2sc) +perdite pregresse (% disidratazione) e subentranti
(250mL/m2sc) soluzione emitonica •. Iniziare infusione continua di insulina (0.03-0.05 U/Kg/ora ).
Ripetere schema successive 24 ore
Disidratazione con alcalosi metabolica ipocloremica (stenosi ipertrofica del piloro): protocollo disidratazione più
supplementazione KCl/NaCL
Fluidi in epoca peri-operatoria: mantenimento più perdite subentranti stimate per il tipo di intervento
Disidratazione da perdita renale (poliuria da Diabete insipido/Nefropatia): acqua libera+ elettroliti deficitari
Passaggio di fluidi nel terzo spazio (ustioni)
formula di Parkland: Liquidi tot. nelle prime 24h = 4ml x (% di superficie ustionata) x
(peso Kg)
°se
il pz non è anurico
•SG 10% se Gli<250mg/dL
Non si insegna quello che si vuole; dirò addirittura che
non s'insegna quello che si sa o quello che si crede di
sapere: si insegna e si può insegnare solo quello che si è.
Jean Jaurès, Discorso alla Camera
Nella professione medica così
come nell’insegnamento si
esprime ciò che si è oltre a ciò
che si sa.
Sapere e saper essere sono
elementi inscindibili e, il prof.
Pecoraro e la sua equipe, ne
sono un perfetto esempio