consenso adulti

Modulo
Informazione e consenso alla
chemioprofilassi antibiotica per infezioni
da meningococcco
Processo Malattie Infettive
Md.ISP.7.M.I. 01. 6 f
Data 09.04.2009
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DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICA
U.O.C. IGIENE E SANITA’ PUBBLICA
DISTRETTO DI …………………………………
SIG./SIG.RA
________________________________
Nella comunità da Lei frequentata si è verificato un caso/sospetto di Meningite Meningococcica. Tale
malattia è provocata da un batterio (Neisseria Meningitidis) che vive abitualmente nelle alte vie aeree (nasofaringe) senza dare problemi. In alcune circostanze esso diventa aggressivo e dà malattia.
Questa è caratterizzata da un inizio con febbre, in genere elevata, intenso mal di testa, nausea e spesso
vomito. La malattia può provocare lesioni neurologiche, anche gravi e permanenti; la mortalità,
fortunatamente diminuita rispetto al passato grazie ai miglioramenti terapeutici, varia dal 3-4% al 15 - 20% a
secondo delle forme cliniche.
La malattia viene trasmessa direttamente da persona a persona, attraverso le goccioline emesse con la
respirazione dal naso e dalla bocca.
Per prevenire la diffusione della malattia è necessaria la “chemioprofilassi antibiotica”; coloro che sono
stati a contatto stretto col malato durante i 10 giorni precedenti l’inizio della malattia (cioè durante il periodo
di incubazione) devono assumere un opportuno antibiotico. Ciò vale anche se i contatti sono stati sottoposti
in precedenza a vaccinazione contro il meningococco poiché il sierogruppo del germe in causa potrebbe
essere diverso da quello contenuto nel vaccino. Fortunatamente il numero di casi secondari, cioè dovuti a
contatto con il malato, nella casistica italiana è molto piccolo (meno del 2% di tutti i casi); tuttavia, in base al
principio di precauzione e considerato il tipo di malattia, la chemioprofilassi antibiotica è indicata per tutti i
soggetti a stretto contatto col malato.
Di seguito vengono riportate le informazioni sui farmaci raccomandati in base alle indicazioni regionali.
Il farmaco di prima scelta è la Rifampicina (RIFADIN), un antibiotico presente in commercio sotto forma di
sciroppo, capsule rigide e confetto rivestito. Negli adulti vanno assunti 600 mg due volte al giorno per 2
giorni a stomaco vuoto, lontano dai pasti (30 – 60 minuti prima).
Questo farmaco è controindicato in pazienti con ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli
eccipienti e nel primo trimestre di gravidanza accertata o presunta; durante i rimanenti mesi di gestazione e
nella primissima infanzia deve essere somministrato con precauzione e in caso di effettiva necessità.
Inoltre deve essere somministrato con cautela:
> nei soggetti in terapia con antiepilettici, anticoagulanti, antidiabetici orali, digitalici e teofillina per la
possibilità di una riduzione dell’effetto farmacologico dei composti stessi;
> nelle donne in trattamento con contraccettivi orali poiché la rifampicina potrebbe ridurne l’effetto
farmacologico;
> durante l’allattamento per il passaggio del farmaco nel latte materno;
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> nei soggetti epatopatici e nei pazienti in trattamento con isoniazide per il suo potenziale effetto
epatotossico.
Raramente sono stati riferiti quali effetti indesiderati disturbi gastrointestinali: dolori epigastrici, nausea,
vomito e diarrea. In altri casi sono stati segnalati cefalea, sonnolenza, astenia, vertigini, artralgia e a livello
cutaneo orticaria, eruzioni cutanee e prurito. Sono stati anche riportati: trombocitopenia (diminuzione delle
piastrine), leucopenia (diminuzione dei globuli bianchi) e eosinofilia.
La rifampicina può colorare di rosso le urine e le altre secrezioni (espettorato, secrezione lacrimale...); le
lenti a contatto morbide possono acquisire una colorazione permanente.
Nel caso si verificasse vomito entro 30’ minuti dall’assunzione del farmaco occorrerà ripetere la
somministrazione.
In presenza di vomito ripetuto è necessario ricorrere ad un antibiotico da somministrarsi per via
intramuscolare.
L’altro farmaco utilizzato per prevenire la diffusione della meningite è la Ciprofloxacina (CIPROXIN,
FLOCIPRIN), un antibiotico chinolonico presente in commercio in compresse o sospensione orale, al
dosaggio negli adulti di 500 mg in un’unica somministrazione. Il farmaco può essere ingerito
indipendentemente dai pasti, peraltro l’assorbimento è accelerato dall’assunzione a stomaco vuoto. In
particolare, deve essere evitata la somministrazione concomitante con latte o yogurt poiché l’assorbimento
della ciprofloxacina potrebbe essere ridotto.
E’ controindicato in età inferiore ai 18 anni, in gravidanza, durante l’allattamento, in presenza di
ipersensibilità alla ciprofloxacina o ad altri antibiotici chinolonici, nonché ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Deve essere utilizzato con cautela nei soggetti affetti da favismo ed in caso di epilessia o altri disturbi del
sistema nervoso centrale.
Raramente possono comparire effetti indesiderati a carico dell’apparato digerente (nausea, diarrea), della
cute (eruzioni cutanee, orticaria); con frequenza ancora minore, inferiore all’ 1% dei soggetti trattati, si
possono manifestare disturbi dell’apparato muscolo scheletrico (artralgie, mialgie), disturbi del sistema
nervoso (sudorazioni, convulsioni e ansia) ed infine dell’apparato cardiovascolare (tachicardia, emicrania).
Il prodotto per la profilassi viene fornito del Dipartimento di Prevenzione Medica e Vi viene
consegnato dagli operatori sanitari. Prima della somministrazione occorre leggere attentamente il
foglietto illustrativo. In caso di comparsa di effetti indesiderati, anche diversi da quelli descritti, è
necessario darne comunicazione al medico.
In presenza di controindicazioni all’utilizzo della Rifampicina e Ciprofloxacina o di vomito ripetuto si può
ricorrere all’uso di un altro antibiotico il ceftriaxone (ROCEFIN) in dose singola, per via intramuscolare
(250 mg nell’adulto, 125 mg nei bambini) su prescrizione del medico di fiducia.
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In aggiunta a ciò è importante che nei prossimi giorni, in caso di febbre, soprattutto se elevata e
accompagnata da vomito e cefalea, facciate IMMEDIATAMENTE ricorso al Vostro medico di famiglia
informandolo al tempo stesso dell’accaduto, anche tramite questa nota.
Sarà opportuno che venga prontamente informato anche la scrivente Unità Operativa telefonando al n.
…………………………… richiedendo del personale ASV ……………………………………………
Restando a disposizione per eventuali chiarimenti al numero telefonico sopra citato, si porgono distinti saluti.
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE MEDICA
U.O.C. ISP - Sede di ……………….…..
IL DIRIGENTE MEDICO REFERENTE
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Chemioprofilassi antimeningococcica consigliata

RIFADIN
compresse/sciroppo

CIPROXIN/FLOCIPRIN compresse

ROCEFIN fiala per uso intramuscolare
Data _____________________
Posologia_______________________________________
Posologia_______________________________________
Posologia_______________________________________
Firma operatore…………………………..
(informativa da consegnare all’interessato)
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Dati anagrafici (del soggetto da sottoporre a chemioprofilassi)
Cognome e Nome ____________________________________________________
Nato/a a ___________________________________ il _______________________
Residente a ______________________
Via ________________________ n.____
Prov.____________________________
Telefono ___________________
DICHIARAZIONE DI CONSENSO/DISSENSO INFORMATO
Io sottoscritto (cognome e nome)…………………………………nato a ………………… il………
Residente a ……………………………..Via ………………………n. Prov……………….tel………
DICHIARO
di aver ricevuto un’informazione comprensibile ed esauriente sull’utilità della profilassi antibiotica nel
prevenire il potenziale rischio del manifestarsi della malattia, sui possibili effetti indesiderati del trattamento e
sulle sue controindicazioni e di averle effettivamente comprese attraverso l’informativa fornita con il
colloquio con medico/operatore sanitario e le pagine 1, 2 e 3 del presente documento e
DI ACCETTARE |__|
DI NON ACCETTARE |__|
liberamente, spontaneamente e in piena coscienza
ANTIMENINGOCOCCICA con il farmaco indicato:
di
sottopormi
alla
RIFADIN compresse/sciroppo
posologia……………
CIPROXIN/FLOCIPRIN compresse
posologia…………….
ROCEFIN (su prescrizione medica) fiala per uso intramuscolare
CHEMIOPROFILASSI
posologia…………….
e di avere risposto in maniera completa alle domande relative all’anamnesi.
Data _____________________
Firma ____________________________________
Firma operatore ……………………………
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