Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito

Gestione e assistenza del
paziente con nausea e
vomito
Quali sono i tipi di nausea e vomito da chemioterapia?.................................................................................2
Quali sono i fattori di rischio e le conseguenze?............................................................................................... 4
Come si valutano la nausea e il vomito da chemioterapia?..........................................................................7
Quali sono gli interventi usati nella prevenzione e trattamento di nausea e vomito da
chemioterapia?............................................................................................................................................................... 9
Quali raccomandazioni per la prevenzione e gestione di nausea e vomito da chemioterapia?. . .13
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Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 5, n.3, aprile 2014
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Direttore: Pietro Dri
Redazione:: Tommaso Saita
Autore dossier: Silvia Gonella
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
1.
Quali sono i tipi di nausea e vomito da
chemioterapia?
Punti chiave
● Definizione di nausea, vomito e conato
● La chemioterapia come causa di nausea e vomito
● Classificazione di nausea e vomito da chemioterapia
In sintesi
La nausea e il vomito sono due riflessi protettivi di base contro l’assorbimento delle
tossine e in risposta a determinati stimoli. Il vomito è un atto riflesso che coinvolge
due aree dell’encefalo: il centro del vomito e la chemoreceptor trigger zone (CTZ). Il
centro del vomito può essere direttamente attivato da stimoli provenienti dalla
corteccia cerebrale, da organi di senso, dal sistema vestibolare e, indirettamente,
può anche essere attivato dalla CTZ che risponde alle afferenze vagali e agli stimoli
emetogeni. I meccanismi sottostanti la nausea non sono ancora noti. La
chemioterapia può scatenare il vomito agendo direttamente a livello della CTZ
oppure con un’azione indiretta sull’apparato gastrointestinale. La nausea e il vomito
da chemioterapia vengono classificati in cinque categorie in relazione ai tempi di
insorgenza: anticipatori (prima del trattamento), acuti (entro le 24 ore), ritardati
(dopo le 24 ore), non controllati o breakthrough (cinque giorni successivi alla
chemioterapia) e refrattari (sviluppo di resistenza al trattamento antiemetico).
La nausea e il vomito sono due riflessi protettivi di base contro l’assorbimento delle tossine e in risposta a determinati stimoli.
La nausea è una spiacevole sensazione soggettiva di vomito imminente localizzata nella parte posteriore della
gola o nell’epigastrio e associata a manifestazioni vegetative come pallore o vampate di rossore, tachicardia,
ipersalivazione e sensazione di oppressione epigastrica. 1 Può essere considerata come la fase prodromica del
vomito.2
Il vomito o emesi è l’espulsione del contenuto gastrico attraverso il cavo orale per effetto di violente contrazioni antiperistaltiche della parete gastrica in cui si possono distinguere tre fasi: pre espulsione, conato ed
espulsione. Si verifica una contrazione dei muscoli intercostali con abbassamento del diaframma e chiusura
della glottide che determina un aumento della pressione intraddominale; successivamente si ha la costrizione
della parte pilorica dello stomaco e diminuisce il tono dello sfintere cardiale con la comparsa di onde antipe ristaltiche lungo lo stomaco e l’esofago.1
Il conato è invece causato da contrazioni spasmodiche del diaframma, della gola e della parete addominale
senza espulsione del contenuto gastrico.1
Il vomito è un atto riflesso mediato da vari neurotrasmettitori (serotonina, dopamina, sostanza P, acetilcoli na, istamina), sia nel tratto gastrointestinale sia nel sistema nervoso centrale, che coinvolge due aree
dell’encefalo: il centro del vomito (vomiting center, VC) nel midollo allungato, e la chemoreceptor trigger
zone (CTZ) nell’area postrema in corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo. 2,3 Il centro del
vomito può essere direttamente attivato da stimoli provenienti dalla corteccia cerebrale (paura, ricordo, ec cetera), da organi di senso (stimoli nocicettivi, olfattivi, gustativi e visivi) e dal sistema vestibolare (cinetosi).
Il centro del vomito può anche essere attivato indirettamente dalla CTZ che risponde alle afferenze vagali
provenienti da stomaco e intestino tenue e agli stimoli emetogeni presenti a livello ematico essendo priva della barriera ematoencefalica. 3 Una volta attivato il centro del vomito, è innescata una complessa sequenza di
eventi somatici e viscerali con stimoli efferenti che viaggiano verso i muscoli addominali, il centro del respiro
e salivare.
I meccanismi sottostanti la nausea non sono invece noti anche se studi elettroencefalografici sostengono
l’ipotesi di un coinvolgimento della corteccia cerebrale, e quindi di una percezione cosciente, data l’attivazio ne delle regioni temporali frontali durante la nausea.4
La chemioterapia può scatenare il vomito agendo direttamente a livello della CTZ oppure con un’azione indiretta sull’apparato gastrointestinale.2 Nel secondo caso la chemioterapia produce radicali liberi che provocano un eccessivo rilascio di serotonina da parte delle cellule enterocromaffini del tratto gastrointestinale e, a
elevati livelli, la serotonina lega i recettori 5-HT 3 sulle fibre afferenti del nervo vago in prossimità delle cellule
enterocromaffini. Questo legame conduce l’informazione al cervello che può attivare direttamente la cascata
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
che porta al vomito (nausea e vomito acuti) o sensibilizzare il nervo vago ad altre sostanze (per esempio, sostanza P) rilasciate dalle cellule enterocromaffini o generate dalla morte cellulare, per cui si hanno forme prolungate di nausea e vomito (nausea e vomito ritardati).5
Solitamente la nausea e il vomito da chemioterapia (chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV)
vengono classificati in cinque categorie in relazione ai tempi di insorgenza: anticipatori, acuti, ritardati, non
controllati o breakthrough e refrattari.
La nausea e il vomito anticipatori da chemioterapia si verificano prima che i pazienti ricevano il trattamento; si tratta di una risposta inaspettata o condizionata legata a una precedente esperienza negativa e
all’aspettativa di andare nuovamente incontro a questi spiacevoli eventi avversi. Possono essere scatenati da
sapori, odori, stimoli visivi, pensieri e ansia. Sono più difficili da controllare rispetto alla nausea e al vomito
acuti e ritardati da chemioterapia. 5-7
La nausea e il vomito acuti da chemioterapia sono legati principalmente a un meccanismo periferico mediato dalla serotonina e insorgono nelle prime 24 ore dalla somministrazione delle chemioterapia con una intensità massima dopo 5-6 ore.5-7
La nausea e il vomito ritardati da chemioterapia sono legati a un meccanismo centrale mediato dalla sostanza P, si sviluppano dopo le 24 ore dalla terapia, sono più frequenti in coloro che hanno già avuto nausea
in fase acuta e tipicamente si verificano con cisplatino, carboplatino, ciclofosfamide e doxorubicina. Per il ci splatino la nausea raggiunge il picco 2-3 giorni dopo l’infusione e può durare fino a una settimana. La nausea
e il vomito acuti e ritardati da chemioterapia sono altamente connessi al potenziale emetogeno del ciclo
chemioterapico, al dosaggio dei farmaci e a fattori di rischio legati al paziente. 5-7 Le tempistiche di insorgenza
della nausea e del vomito acuti e ritardati da chemioterapia sono approssimative, infatti non è possibile di stinguere in modo netto tra la fine della nausea e del vomito acuti da chemioterapia e l’inizio della nausea e
del vomito ritardati da chemioterapia.5
Per nausea e vomito non controllati o breakthrough da chemioterapia si intendono la nausea e il vomito che si verificano nei cinque giorni successivi alla chemioterapia nonostante la profilassi antiemetica e/o
richiedono somministrazioni antiemetiche di salvataggio (rescue).
Qualora nausea e/o vomito si presentino nei successivi cicli, quando la profilassi antiemetica e/o la terapia di
salvataggio hanno fallito, si parla di nausea e vomito refrattari da chemioterapia.5-7
Bibliografia
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5. Janelsins MC, Tejani MA, Kamen C, et al. Current pharmacotherapy for chemotherapy-induced nausea and vomiting in cancer patients. Expert Opin Pharmacother 2013;14:757-66.
6. Navari RM. Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: focus on newer agents and new uses for
older agents. Drugs 2013;73:249-62.
7. Ettinger DS, Armstrong DK, Barbour S, et al. Antiemesis: NCCN Clinical practice guidelines in oncology for antiemesis version 1 2012. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:456-85.
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
2.
Quali sono i fattori di rischio e le conseguenze?
Punti chiave
● Controllo di nausea e vomito
● Eziologia multifattoriale
In sintesi
Mentre con l’introduzione degli antagonisti dei recettori serotoninergici il vomito da
chemioterapia è notevolmente diminuito, il controllo della nausea, soprattutto dopo
le 24 ore dalla terapia, è scarso. L’incidenza e la gravità della nausea e del vomito da
chemioterapia dipendono dal potenziale emetogeno del regime chemioterapico - il
fattore più importante - dal dosaggio dei farmaci, dal programma terapeutico, dalla
via di somministrazione e dalle caratteristiche specifiche dei pazienti. La nausea e il
vomito
da chemioterapia
comportano
disturbi elettrolitici e metabolici,
disidratazione e perdita di peso fino alla malnutrizione e all’anoressia. Nausea e
vomito sono un problema rilevante anche per i pazienti sottoposti a radioterapia.
Con l’introduzione degli antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT 3 (5-HT3-RA), avvenuta oltre 15 anni fa,
il vomito da chemioterapia è notevolmente diminuito, soprattutto in fase acuta, e gli antagonisti dei recettori
serotoninergici 5-HT3 di seconda generazione, e degli antagonisti dei recettori NK 1, come l’aprepitant, ha fornito ulteriori molecole per il controllo dell’emesi. Ciononostante, il 40% dei pazienti sottoposti a cicli chemio terapici a moderato o alto potenziale emetogeno ha vomito.1
Il controllo della nausea, soprattutto dopo le 24 ore dalla terapia, è invece piuttosto scarso visto che il problema interessa quasi l’80% dei trattati con chemioterapia. 2
Circa il 20% dei pazienti sviluppa nausea e vomito anticipatori da chemioterapia, con una maggiore frequen za della nausea rispetto al vomito,3 e oltre la metà di coloro che ricevono una chemioterapia altamente emetogena, spesso plurigiornaliera, come prima del trapianto di cellule staminali emopoietiche, riferisce nausea
o vomito non controllati il giorno della reinfusione. 4
L'impiego di farmaci quali l'aprepitant ha migliorato il controllo di nausea e vomito ritardati da chemiotera pia;5 tuttavia, tra i pazienti che ricevono trapianto autologo di cellule staminali, il 75% riporta nausea o emesi
nei giorni successivi alla reinfusione. 6 In questa popolazione, più di altre, l’eziologia dei disturbi gastrointestinali è multifattoriale ed è influenzata da molteplici fattori tra cui la somministrazione di precedenti antineo plastici, le elevate dosi di induzione, le concomitanti profilassi antibiotiche e analgesiche, gli squilibri elettro litici e metabolici (ipercalcemia, iponatriemia, iperglicemia, uremia) e lo stato d’ansia. 6
L’incidenza e la gravità della nausea e del vomito da chemioterapia dipendono dal potenziale emetogeno del
regime chemioterapico, dal dosaggio dei farmaci, dal programma terapeutico, dalla via di somministrazione e
da specifiche caratteristiche dei pazienti.7
Il fattore più importante che influenza la gravità della nausea e del vomito acuti da chemioterapia è il potenziale emetogeno del chemioterapico, che viene distinto in quattro livelli in relazione alla percentuale di pa zienti con emesi senza profilassi antiemetica (vedi Tabella 1). 3 Negli schemi terapeutici che prevedono l’associazione di due o più farmaci antitumorali, il rischio dello schema è aumentato di un livello rispetto all’agente
più emetogeno.8
I fattori di rischio legati al paziente si distinguono in maggiori (sesso femminile, età minore di 50 anni, as sunzione di alcol <30 ml/die, pregressa nausea e vomito da chemioterapia) e minori (cinetosi, nausea durante la gravidanza, elevata reattività del sistema nervoso autonomo, vampate di calore, sudorazione, vertigini e
debolezza generalizzata dopo la seduta chemioterapica, emicrania, percentuale di chemioterapia infusa pri ma dell’insorgenza della nausea, elevata latenza della nausea e del vomito post trattamento). Inoltre è stato
dimostrato che ansia e pensieri o aspettative negative sono fattori predisponenti per l’intrinseco potenziale
emetogeno o perché aumentano la sensibilità agli stimoli somatici. 7,9,10 Infine, la variabilità nella risposta agli
antiemetici può essere legata a una diversa espressione di alcuni componenti del citocromo P450, implicato
nel loro metabolismo11 o a una mutazione dei recettori serotoninergici 5-HT3.12
In fase ritardata continuano a essere fattori di rischio il sesso femminile, lo scarso introito alcolico giornaliero e il potenziale emetogeno del trattamento.10
-4-
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
Tabella 1: Potenziale emetogeno dei principali farmaci chemioterapici
Potenziale
emetogeno
Alto
Moderato
Basso
Minimo
Agente chemioterapico per via
endovenosa
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cisplatino (≥50 mg/m2)
dacarbazina, melphalan (alte dosi)
mostarda azotata
carmustina (≥250 mg/m2)
ciclofosfamide (>1.500 mg/m2)
ciclofosfamide-antraciclina
antracicline
carboplatino
carmustina (≤250 mg/m2)
citarabina (>200 mg/m2)
ciclofosfamide (<1.500 mg/m2)
ifosfamide
irinotecan
metotrexato (≥250 mg/m2)
oxaliplatino
topotecan
etoposide
5-fluorouracile
gemcitabina
mitoxantrone
taxani
vinblastina
vinorelbina
citarabina (<200 mg/m2)
bortezomib
bevacizumab
asparaginasi
fludarabina
alcaloidi della vinca
bleomicina
busulfan
Percentuale di pazienti che
riportano vomito
dal 91% in poi dei pazienti
dal 31% al 90% dei pazienti
dal 10% al 30% dei pazienti
nel 9% o meno dei pazienti
Circa due terzi dei pazienti sottoposti a chemioterapia riportano sia nausea sia vomito con un effetto sinergico negativo sulla qualità di vita, anche se la nausea ha un impatto maggiore perché provoca un malessere generalizzato.13
Spesso insorgono ansia e disturbi depressivi, la compliance si riduce esacerbando ulteriormente i disturbi gastrointestinali e causando un ritardo dei successivi cicli chemioterapici e/o radioterapici che può influenzare
non solo la progressione della malattia ma anche la sopravvivenza. 8,9
L’aderenza alla terapia antiemetica è fondamentale nella prevenzione della nausea e del vomito ritardati da
chemioterapia, infatti si è visto che i pazienti che hanno una buona compliance hanno il 74% di probabilità in
più (OR=1,74; IC95%: 1,01-3,01) di un controllo completo (nausea e vomito assenti senza terapia antiemetica
di salvataggio) rispetto ai non aderenti. 14 Uno studio ha rilevato che circa il 75% degli ultracinquantenni è
aderente alla terapia antiemetica prescritta rispetto ad appena la metà dei giovani. 15 La non aderenza potrebbe quindi parzialmente spiegare perché la giovane età è un fattore di rischio della nausea e del vomito da
chemioterapia, considerando anche che nei giovani i regimi chemioterapici sono più intensi rispetto agli an ziani.
La nausea e il vomito da chemioterapia comportano disturbi elettrolitici e metabolici, disidratazione, perdita
di peso fino alla malnutrizione e all’anoressia e, a seconda della gravità, le conseguenze possono essere im portanti come fratture, lacerazioni esofagee, deiscenza delle ferite e compromissione della capacità di con centrazione.7,9 Tutto ciò spesso comporta una scarsa tolleranza della terapia o l’esclusione del paziente da
trattamenti antineoplastici potenzialmente curativi, con una prognosi infausta. 9 Inoltre, un controllo inadeguato della nausea e del vomito da chemioterapia si associa a un incremento dei costi sanitari per il ricorso a
terapie antiemetiche di salvataggio, accessi al pronto soccorso, ricoveri frequenti e giorni di lavoro persi. 16
Nausea e vomito sono un problema rilevante anche per i pazienti sottoposti a radioterapia, si parla di radiation-induced nausea and vomiting (RINV). La nausea e il vomito indotti da radioterapia si manifestano nel
50-80% dei casi e la loro tossicità dipende principalmente dalla zona irradiata. Si considera ad alto rischio la
radiazione corporea totale (total body irradiation, TBI), a rischio moderato la radioterapia dell’addome superiore, a basso rischio la radioterapia di torace inferiore, pelvi, cranio e colonna vertebrale e a rischio mini mo la radioterapia di testa, collo, estremità, cranio e seno. La probabilità di nausea e vomito aumenta al cre-
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
scere della dose frazionata giornaliera, della dose totale (alto rischio se la dose è superiore ai 180 Gy), della
frequenza del trattamento, del volume irradiato e in caso di chemioterapia concomitante. 8,9
I pazienti con un maggiore rischio di complicanze da nausea e vomito indotti da chemioterapia e radioterapia
sono quelli disidratati, debilitati o malnutriti, con squilibri elettrolitici, e quelli recentemente sottoposti a in terventi chirurgici o sedute radioterapiche.7
Bibliografia
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7. Navari RM. Management of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: focus on newer agents and new uses for
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
3.
Come si valutano la nausea e il vomito da
chemioterapia?
Punti chiave
● Prevenzione e monitoraggio
● Valutazione di nausea, vomito e conati da chemioterapia
In sintesi
La prevenzione è fondamentale per evitare la comparsa di nausea e vomito
anticipatori o non controllati da chemioterapia; è quindi importante valutare a priori
i possibili fattori di rischio di nausea e vomito. Una volta avviata, la terapia
antiemetica deve essere rivalutata e riadattata nel tempo tenendo conto delle
condizioni cliniche e delle possibili modifiche all’iter terapeutico. E’ importante che
ci sia anche un’attiva partecipazione del paziente per evitare una sottostima della
tossicità
del
trattamento
e
una
terapia
di
supporto
non
ottimale.
Mentre il vomito è un evento ben definito, misurare la nausea è più complicato.
Attualmente la scala più completa ed esaustiva per la classificazione degli eventi
avversi da chemioterapia e radioterapia è la CTCAE v4.0. Per la valutazione della
nausea nei pazienti oncologici una buona valutazione richiede che vengano
esplorate quattro dimensioni della sintomatologia: la durata, la frequenza, la gravità
e il discomfort. Il conato spesso non viene considerato come effetto indesiderato
della chemioterapia; attualmente l’unico strumento che valuta la frequenza e il
discomfort di tutti e tre i sintomi è l’index of nausea, vomiting and retching (INRV).
Prima di somministrare la terapia citotossica è importante valutare il rischio di nausea e vomito da chemiote rapia indagando i possibili fattori di rischio legati al paziente e al regime chemioterapico in modo da scegliere
una profilassi adeguata sulla base delle linee guida evidence based.1 La prevenzione è infatti fondamentale
per evitare la comparsa di nausea e vomito anticipatori o di sintomi difficili da gestire. Nella scelta è importante tenere presente anche gli effetti collaterali della terapia antiemetica, la variabilità individuale nella so glia di tolleranza della nausea, lo stato nutrizionale, le patologie concomitanti, le eventuali interazioni con i
farmaci assunti, le preferenze del paziente e che la risposta può cambiare da un ciclo a quello successivo. La
terapia antiemetica deve quindi essere rivalutata e riadattata nel tempo tenendo conto delle condizioni clini che e delle possibili modifiche all’iter terapeutico.
I professionisti sanitari tendono a sottostimare l’incidenza della nausea e del vomito da chemioterapia e in
fase ritardata la sottostima supera il 75% dei casi, 2 probabilmente perché spesso i pazienti ricevono la chemioterapia in regime ambulatoriale e in questo periodo sono al proprio domicilio, dove manca la valutazione
di medici e di infermieri. L’introduzione di un diario dove il paziente possa riportare giornalmente gli even tuali problemi che insorgono potrebbe parzialmente risolvere il problema. Il controllo della nausea e del vo mito da chemioterapia richiede una registrazione accurata e puntuale dei sintomi e quindi diventa indispen sabile un’attiva partecipazione del paziente per evitare una sottostima della tossicità del trattamento e una terapia di supporto non ottimale.
Il vomito è un evento ben definito, invece misurare la nausea è più complicato perché è una sensazione soggettiva e per questo la gravità della sintomatologia deve essere valutata prima dell’inizio del trattamento e
monitorata nel tempo. In passato i termini “nausea” e “vomito” sono stati utilizzati in modo quasi inter scambiabile, oggi invece sono stati riconosciuti come fenomeni distinti con una propria storia naturale, specifici meccanismi e potenziali rimedi e quindi la valutazione è separata. Attualmente la scala più completa ed
esaustiva per la classificazione degli eventi avversi da chemioterapia e radioterapia è la Common Terminology Criteria for Adverse Events versione 4.0 (CTCAE v4.0), introdotta nel 2009. 3 La CTCAE v4.0 integra gli
eventi avversi acuti e tardivi poiché l’intervallo fra il trattamento e l’inizio delle complicanze non viene preso
in considerazione (vedi Tabella 2).
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
Tabella 2: Gravità di nausea e vomito secondo i criteri del Common Terminology Criteria for
Adverse Events versione 4.0 (CTCAE v4.0)
Grado
Nausea
Vomito
1°
perdita dell’appetito senza alterazione delle
abitudini alimentari
1-2 episodi (separati da 5 minuti) nelle 24 ore
2°
diminuito introito per via orale senza
significativa perdita di peso, disidratazione o
malnutrizione
3-5 episodi (separati da 5 minuti) nelle 24 ore
3°
inadeguato introito calorico o di liquidi per via
orale; indicazione al sondino naso-gastrico,
nutrizione parenterale od ospedalizzazione
≥6 episodi (separati da 5 minuti) nelle 24 ore; indicazione
al sondino naso-gastrico, nutrizione parenterale od
ospedalizzazione
-
conseguenze che mettono in pericolo la vita del paziente;
indicazione urgente all’intervento
-
morte
4°
5°
Attualmente esistono 24 strumenti per la valutazione della nausea nei pazienti oncologici, di cui rispettiva mente 3 misurano il conato e 13 il vomito come esperienze a se stanti.4 Una buona valutazione richiede che
vengano esplorate quattro dimensioni della sintomatologia: la durata, la frequenza, la gravità e il discomfort.
Di solito la durata è determinata chiedendo al paziente se e/o per quante ore ha avuto la nausea e il vomito;
la frequenza è misurata come numero di episodi nel periodo considerato; per la gravità si può ricorrere a una
scala analogico visiva (VAS), a una scala numerica (NRS) o a una scala Likert; il discomfort può essere indagato con una serie di domande tese a rilevare il malessere fisico e mentale legato a un episodio di vomito o
con una scala Likert.4 La scala numerica può andare da 0 a 10 o da 0 a 100 con lo zero che rappresenta “nes suna nausea” e dieci o cento che rappresenta la sensazione di “nausea massima”. La scala Likert per il vomito
si articola in 4-6 affermazioni mentre la nausea viene definita come assente, lieve, moderata o grave. 5
Fra i tre sintomi gastrointestinali quello meno e peggio valutato è il conato; infatti, solo tre strumenti lo inda gano come dimensione autonoma e nessuno ne esplora la durata e la gravità. 4 Questo dimostra come il conato spesso non venga neppure considerato come effetto indesiderato della chemioterapia e quindi segnalarlo
non sembra essere importante. E’ infatti ormai consolidato registrare separatamente nausea e vomito, mentre il conato non ha ancora acquistato una propria dignità nonostante gli effetti negativi sulla qualità di vita.
Difficilmente un paziente riferisce il conato se l’episodio non è stato accompagnato dall’espulsione di materiale gastrico, con una conseguente sottostima degli effetti avversi della terapia antineoplastica. Pertanto, una
delle sfide dell’odierna oncoematologia, che potrebbe determinare una svolta nella gestione della sintomatologia gastrointestinale, è il passaggio dalla sola considerazione di nausea e vomito da chemioterapia alla considerazione di nausea, vomito e conati da chemioterapia.
Attualmente l’unico strumento che valuta la frequenza e il discomfort di tutti e tre i sintomi è l’Index of
Nausea, Vomiting and Retching (INRV), articolato in otto domande su scala Likert a 5 affermazioni (durata,
frequenza e discomfort per nausea e vomito, frequenza e discomfort per il conato).6 L’INVR è un buono strumento anche se indagare il malessere potrebbe essere abbastanza inusuale e poco comprensibile da parte del
paziente; probabilmente delle domande sulla gravità sarebbero più dirette e consentirebbero interventi più
tempestivi con un risvolto immediato anche sul discomfort.
Bibliografia
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-8-
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
4.
Quali sono gli interventi usati nella prevenzione e
trattamento di nausea e vomito da chemioterapia?
Punti chiave
● Interventi farmacologici
● Interventi non farmacologici
In sintesi
Gli interventi farmacologici sono gli unici a essere supportati da prove empiriche
abbastanza forti da potere essere raccomandati nella pratica, anche se alcuni
interventi non farmacologici possono essere provvisoriamente raccomandati per la
prevenzione, la gestione e il trattamento della nausea e nel vomito da
chemioterapia.
La profilassi antiemetica dovrebbe essere scelta in relazione al potenziale emetogeno del regime chemiote rapico, ai fattori di rischio, alla precedente esperienza del paziente e alla sintomatologia che si vuole preveni re (acuta, ritardata, anticipatoria, non controllata o refrattaria). 1
Interventi farmacologici
C’è un’ampia varietà di antiemetici data la molteplicità dei meccanismi che sottendono a nausea e vomito e il
coinvolgimento di molti neurotrasmettitori a livello sia centrale sia periferico. Le principali categorie di far maci utilizzate nel trattamento della nausea e del vomito da chemioterapia sono:
 antagonisti dei recettori della dopamina: i recettori della dopamina si trovano a livello della CTZ.
Solitamente questi farmaci vengono utilizzati con scopo terapeutico e non preventivo per i possibili effetti
extrapiramidali, il disorientamento e la sedazione; 1,2
 antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT3 di prima generazione: i recettori
serotoninergici 5-HT3 sono localizzati sia nel sistema nervoso centrale sia nel tratto gastrointestinale.
Questi farmaci sono efficaci nella prevenzione della nausea e del vomito acuti da chemioterapia ma
possono causare lieve mal di testa, stitichezza, occasionalmente diarrea e un allungamento dell’intervallo
QT dose-dipendente nei soggetti a rischio (insufficienza cardiaca congestizia, bradiaritmia, allungamento
congenito dell’intervallo QT, farmaci concomitanti che allungano l’intervallo QT). 1,2
Non c’è alcuna indicazione alla somministrazione dopo le 24 ore dalla chemioterapia per la prevenzione
della nausea e del vomito ritardati da chemioterapia;3
 antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT3 di seconda generazione (palonosetron):
esercitano un’attività antiemetica a livello sia centrale sia del tratto gastrointestinale. Rispetto agli
antagonisti dei recettori 5-HT3 di prima generazione migliorano il controllo dell’emesi acuta e ritardata
ma non della nausea, hanno un’emivita più lunga e un’affinità di legame con i recettori 5-HT 3 trenta volte
superiore. Il profilo di sicurezza è buono grazie anche all’assenza effetti avversi cardiaci; 1,2
 antagonisti dei recettori serotoninergici e dopaminergici (metoclopramide): a basse dosi la
metoclopramide ha un’azione antiemetica come antagonista dei recettori dopaminergici e ad alte dosi lega
i recettori 5-HT3. Viene utilizzata a scopo sia preventivo sia nel trattamento della nausea e del vomito non
controllati da chemioterapia. Ad alte dosi (60 mg/die per via orale) è efficace in fase ritardata ma può
causare sedazione ed effetti extrapiramidali; 2
 antagonisti dei recettori della neurokinina 1 (NK 1) (aprepitant): l’aprepitant è un antagonista
dei recettori NK1 che blocca gli effetti emetizzanti della sostanza P, un neuropeptide appartenente alla
famiglia delle tachichinine e presente sia nel sistema nervoso centrale sia nel tratto gastrointestinale. La
sostanza P induce il vomito legando i recettori NK 1 nelle fibre afferenti del nervo vago addominale, nel
nucleo del tratto solitario e nell’area postrema. 2 L’aprepitant migliora in modo significativo la nausea e il
vomito acuti e ritardati da chemioterapia quando associato agli antagonisti dei recettori 5-HT3 nei
pazienti sottoposti a chemioterapie ad alto potenziale emetogeno; 1
 desametasone: il desametasone associato agli antagonisti dei recettori 5-HT3 migliora il controllo della
nausea e del vomito acuti e ritardati da chemioterapia. 2 Un uso prolungato può causare insonnia,
iperglicemia, agitazione, aumento dell’appetito, epigastralgie, aumento ponderale e acne; 2
 olanzapina: l’olanzapina è un antipsicotico che blocca più neurotrasmettitori (dopamina, serotonina,
catecolamine, acetilcolina, istamina). Tra i principali effetti indesiderati si annoverano sedazione,
-9-
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
aumento ponderale e insorgenza di diabete mellito. 2 Sembra essere efficace non solo sul vomito ma anche
sulla nausea, in fase sia acuta sia ritardata nei regimi a emetogenicità moderata ed elevata. Quando
associata a un antagonista dei recettori 5-HT3 e desametasone, ottiene una buona risposta sulla nausea
nel 70%-86% dei pazienti sottoposti a chemioterapia ad alto e moderato potenziale emetogeno;4
 gabapentin: il gabapentin è un analogo dell’acido gamma aminobutirrico (GABA) storicamente
utilizzato per il trattamento del dolore neuropatico e per la neuralgia post erpetica. Recentemente è stato
riscoperto come potenziale antiemetico quando combinato con ondansetron e desametasone. 5 L’efficacia
sulla nausea deve ancora essere indagata;2
 benzodiazepine: il loro meccanismo d’azione non è chiaro, ma sono utili nel controllo dell’ansia e
possono bloccare il ricordo associato alla chemioterapia. Lorazepam e alprazolam vengono utilizzati per la
prevenzione della nausea e del vomito con sintomi anticipatori.1
Interventi non farmacologici
Tra il 18% e 33% dei pazienti ricorre a terapie complementari che possono essere utili nella nausea lieve e
nella nausea e nel vomito anticipatori da chemioterapia. 6-8 Gli interventi farmacologici sono però gli unici a
essere supportati da prove empiriche abbastanza forti da potere essere raccomandati nella pratica, 9 anche se
alcuni interventi non farmacologici come l’agopuntura, la musicoterapia, il relax e la desensibilizzazione sistematica possono essere provvisoriamente raccomandati per la prevenzione, la gestione e il trattamento della nausea e nel vomito da chemioterapia nelle loro forme lievi. 9,10 Comunque, molti interventi non farmacologici sono considerati come “probabilmente efficaci” quando associati ai farmaci. Il livello di evidenza e di raccomandazione degli interventi non farmacologici è riportato nella tabella 3. 9
Tabella 3: Livello di evidenza e raccomandazione dei principali interventi non farmacologici
Categoria
Descrizione
Raccomandato per
la pratica
l’efficacia è mostrata da
evidenze forti di studi
rigorosi, metanalisi o
revisioni sistematiche.
I benefici attesi superano
i danni
Probabilmente
efficace
l’evidenza è meno chiara
rispetto agli interventi
inseriti della categoria
precedente
Benefici e rischi
bilanciati
Efficacia non chiara
benefici e danni
dovrebbero essere
valutati in base alla
situazione individuale e
alle priorità
i dati disponibili sono
insufficienti o di qualità
inadeguata
Efficacia
improbabile
la mancanza di efficacia
è meno chiara rispetto
agli interventi non
raccomandati per la
pratica
Non raccomandato
per la pratica
inefficacia o che
provocano danno
evidente, o il costo
supera i potenziali
benefici
- 10 -
Esempio
almeno due studi controllati e
randomizzati (RCT), multicentrici,
condotti in modo rigoroso con
almeno 100 soggetti;
raccomandazioni di esperti date
da una revisione sistematica della
letteratura con valutazione della
qualità degli studi e sintesi
dell’evidenza
uno studio controllato e
randomizzato monocentrico o
multicentrico condotto in modo
rigoroso con meno di 100
soggetti;
linee guida basate sul consenso o
sull’opinione di esperti senza una
valutazione di qualità degli studi
studi controllati e randomizzati,
metanalisi o revisioni
sistematiche con eventi avversi
documentati in alcune popolazioni
nessuno
studi caso-controllo condotti con
rigore o studi randomizzati
scarsamente controllati;
evidenza contrastante o risultati
statisticamente non significativi





un singolo studio controllato e
randomizzato con almeno 100
soggetti che non hanno avuto
beneficio;
nessun beneficio o tossicità
inaccettabile mostrati in studi
osservazionali o sperimentali
almeno due studi controllati e
randomizzati condotti in modo
rigoroso su almeno 100 soggetti;
sconsigliato da raccomandazioni
di esperti date da una revisione







Intervento
agopuntura
agopressione
immagine guidata
musicoterapia
rilassamento muscolare
progressivo
informazione e supporto
psico-educazionale
realtà virtuale
esercizio aerobico
ipnosi
massaggio
aromaterapia
stimolazione elettrica
transcutanea con
braccialetto
 ginger
nessuno
nessuno
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
sistematica della letteratura con
valutazione della qualità degli
studi e sintesi dell’evidenza
Gli interventi non farmacologici di natura comportamentale (per esempio l’ipnosi, la desensibilizzazione sistematica) possono essere effettivamente efficaci nella nausea e vomito anticipatori da chemioterapia sia negli adulti sia nei bambini. 7 Invece, l’effetto su nausea e vomito post chemioterapia sono meno chiari e si limitano a una riduzione dell’intensità ma non della frequenza. 7
Tra i principali interventi non farmacologici si annoverano:
 agopuntura e agopressione: per il trattamento di nausea e vomito di solito si utilizza il punto P6,
situato sulla superficie interna dell’avambraccio, circa tre dita sotto la piega del polso. Il suo meccanismo
non è del tutto noto ma sembrerebbe favorire il rilascio di neurotrasmettitori e neurormoni. Esistono
diverse tecniche di agopuntura alcune delle quali applicano delle pressioni anziché gli aghi
(agopressione). Sebbene le evidenze attualmente disponibili siano controverse e gli studi al riguardo
abbiano spesso un rischio di bias elevato, l’agopuntura potrebbe essere un trattamento aggiuntivo
appropriato per il trattamento della nausea e del vomito da chemioterapia lievi ma sono necessari
ulteriori studi;11
 ipnosi: è un intervento comportamentale dove i pazienti imparano a focalizzare l’attenzione su pensieri o
immagini che non sono collegate alla fonte di stress. Il paziente si rilassa immaginando luoghi e/o attività
piacevoli mentre il medico introduce suggestioni di benessere e calma. 7 Si crea uno stato di intensa
attenzione e predisposizione ad accettare un’idea. Particolarmente indicata negli adolescenti e nei
bambini dove questo coinvolgimento spesso è ottenuto attraverso il racconto di storie. 6,7
 immagine guidata: il medico presenta delle suggestioni rilassanti come quelle utilizzate nell’ipnosi (per
esempio un’ambientazione in riva all’oceano) permettendo ai pazienti di immaginarsi in un luogo lontano
dal centro di trattamento.7 Immaginare quello che di solito si sente, si vede e si assapora in un luogo
piacevole può bloccare mentalmente la nausea e il vomito. 6 Una metanalisi di 15 studi ha riscontrato una
riduzione significativa della nausea in una popolazione non chirurgica di pazienti con cancro, mentre non
è stato possibile analizzarne l’effetto sul vomito per la sua scarsa incidenza; 12
 rilassamento muscolare progressivo (PMR): nel rilassamento muscolare progressivo i pazienti
devono focalizzarsi su singoli gruppi muscolari, muovendosi verso l’alto o il basso, contraendo e
successivamente rilassando diversi gruppi muscolari per produrre un rilassamento complessivo. Questa
tecnica può essere utilizzata da sola o combinata con altri interventi. In uno studio su 71 donne cinesi è
emerso13 che 25 minuti di rilassamento muscolare progressivo associato a 5 minuti di immagine guidata
erano più efficaci rispetto al solo trattamento farmacologico nella gestione della nausea e del vomito acuti
e ritardati da chemioterapia. Il rilassamento muscolare progressivo può anche essere combinato con la
desensibilizzazione sistematica, dove i pazienti sono esposti a stimoli ansiogeni e indotti a praticare il
rilassamento muscolare progressivo, rompendo così l’associazione tra stimolo condizionato e risposta; 1,7
 biofeedback: induce uno stato di rilassamento regolando i cambiamenti corporei legati a una risposta
fisica (per esempio, può essere usato per prevenire i cambiamenti della temperatura cutanea prima
dell’inizio della nausea e del vomito). E’ più efficace se associato al rilassamento muscolare progressivo; 6
 musicoterapia: di solito viene associata ad altri interventi comportamentali come l’immagine guidata. 9
La musica non influenza solo l’aspetto fisiologico ma anche quello psicologico ed emotivo e può essere
utile per la nausea e il vomito anticipatori da chemioterapia vista la sua capacità di ridurre la frequenza
cardiaca, la pressione arteriosa e lo stress; 6,9
 realtà virtuale: è una tecnica interattiva simulata da un computer che coinvolge più sensi
contemporaneamente. Si indossano un paio di cuffie che proiettano un’ immagine accompagnata da un
suono.14 In uno studio con disegno crossover14 20 donne con cancro della mammella sottoposte a
chemioterapia sono state randomizzate alla realtà virtuale o a nessun intervento di distrazione. Subito
dopo la seduta si è registrata una riduzione anche se non significativa (p=0,095) del disagio legato a 13
sintomi (nausea, vomito, dolore, anoressia, sonno, stanchezza, eliminazione intestinale, respiro, tosse e
concentrazione) quando le donne utilizzavano la realtà virtuale. Questa tecnica sembra poter essere usata
anche in fase ritardata visto che è emersa 15 una riduzione dell’emesi nei 3-5 giorni successivi alla
chemioterapia. Tuttavia si tratta di un intervento costoso che può causare cinetosi, la quale a sua volta
aumenta il rischio di nausea e vomito; per questo nella scelta è necessario bilanciare rischi e benefici.
La letteratura riporta anche il ricorso a piante come limone, menta e camomilla ma nessuno studio ne ha
esplorato i benefici su nausea e vomito da chemioterapia. Alcuni studi hanno invece indagato l’efficacia del
ginger (Zingiber officinale) che sembra esercitare un’azione antiemetica antagonizzando i recettori serotoni-
- 11 -
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
nergici 5-HT3 e colinergici M3. Tuttavia, le evidenze attualmente disponibili non sono sufficienti per raccomandarne l’utilizzo nella nausea e nel vomito acuti da chemioterapia. 16
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- 12 -
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
5.
Quali raccomandazioni per la prevenzione e
gestione di nausea e vomito da chemioterapia?
Punti chiave
● Raccomandazioni farmacologiche
● Raccomandazioni comportamentali e dietetiche
In sintesi
La profilassi e il trattamento per la nausea e il vomito da chemioterapia vanno scelti
in base alle caratteristiche del paziente e al potere emetogeno del ciclo previsto. Le
linee guida internazionali hanno definito raccomandazioni che consentono di
individuare di volta in volta il farmaco più indicato. Talvolta i pazienti evitano di
mangiare e bere per non stimolare il vomito, rischiando però di compromettere il
proprio equilibrio idro-elettrolitico. E’ quindi importante fornire alcune norme
igieniche, alimentari e comportamentali di senso comune che possono migliorare la
qualità di vita.
Sebbene nausea e vomito siano correlati, non sono necessariamente su un continuum, infatti un paziente può
avere nausea senza emesi o vomito improvviso non accompagnato da nausea. Questo è indicativo di come
nausea e vomito siano mediati da diverse vie e differenti neurotrasmettitori, per cui i farmaci che bloccano il
vomito non necessariamente trattano la nausea.1,2,3
Il vomito è spesso prevenuto, o comunque limitato, dalla profilassi antiemetica mentre il controllo della nau sea è più difficile.4
L’American Society of Clinical Oncology (ASCO),5 il National Comprehensive Cancer Network (NCCN),4 la
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e l’European Society of Medical Oncology
(ESMO)6 hanno sviluppato alcune raccomandazioni per il trattamento della nausea e del vomito da chemioterapia che, se osservate, ne aumentano il controllo del 20% 7 e, nei pazienti che ricevono una profilassi aderente alle linee guida la probabilità di non vomitare aumenta fino al 43% (OR=1,43; IC95%: 1,04-1,97) rispetto a coloro che ricevono una terapia non completamente rispondente alle raccomandazioni. 8 In particolare, si
è riscontrata una maggiore aderenza nelle profilassi della fase acuta rispetto a quella ritardata e per le che mioterapie a moderato potenziale emetogeno rispetto a quelle con alto potenziale. 8 Questi dati potrebbero
parzialmente spiegare l’elevata incidenza di nausea e vomito da chemioterapia con sintomatologia ritardata
soprattutto in coloro che ricevono una chemioterapia ad alto potenziale emetogeno.
Raccomandazioni farmacologiche
 Nausea e vomito acuti e ritardati da chemioterapia: le raccomandazioni per il trattamento della
nausea acuta e ritardata secondo le linee guida di ASCO, NCCN, MASCC e ESMO sono riportate in tabella
4.
Sebbene le linee guida distinguano quattro categorie di agenti emetogeni, recentemente si sta discutendo
sulla combinazione di antracicline e ciclofosfamide, che se prese singolarmente sono moderatamente
emetogene ma quando combinate insieme si potenziano in modo reciproco. 5 Tuttavia, dal momento che la
profilassi antiemetica utilizzata per questa categoria è simile a quella dei farmaci con un alto rischio di
nausea e vomito da chemioterapia, è possibile includerla formalmente nella categoria a elevato potenziale
emetogeno.9
Tabella 4: Linee guida per la prevenzione di nausea e vomito da chemioterapia acuti e ritardati
in base al potenziale emetogeno del ciclo chemioterapico
Potenziale
emetogeno
Alto
Moderato antracicline+ciclofosfamide
Moderato – altri farmaci
Basso
Minimo
Antiemetico raccomandato
Nausea e vomito acuti Nausea e vomito ritardati
5-HT3RA* + DEX + APR
DEX + APR
5-HT3RA* + DEX +APR
APR
PALO + DEX
DEX o 5-HT3RA o DRA
Nessuna profilassi di
routine
APR o DEX o 5-HT3RA
Nessuna profilassi di routine
Nessuna profilassi di routine
- 13 -
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
APR: aprepitant
DEX: desametasone
DRA: antagonista dei recettori dopaminergici
5-HT3RA: antagonista dei recettori serotoninergici
PALO: palonosetron
* secondo le linee guida NCCN il palonosetron è il 5-HT3RA di prima scelta
Come si può notare dalla tabella 4, la prima scelta nella prevenzione della nausea e del vomito acuti da
chemioterapia in seguito a chemioterapie a emetogenicità moderata e alta è un antagonista dei recettori
serotoninergici. In particolare una metanalisi ha confrontato gli antagonisti dei recettori serotoninergici
di prima e di seconda generazione (palonosetron) rilevando una maggiore efficacia di questi ultimi nella
prevenzione di nausea e vomito acuti e ritardati. 10 In pazienti selezionati sottoposti ad alcune
chemioterapie con moderato potenziale emetogeno (per esempio carboplatino, doxorubicina, epirubicina,
ifosfamide, irinotecan, metotrexate) la profilassi della nausea e del vomito acuti da chemioterapia
dovrebbe prevedere anche l’aggiunta di aprepitant. 4
Nei regimi a moderato potenziale emetogeno la profilassi per la nausea e il vomito ritardati da
chemioterapia dipende dagli antiemetici utilizzati prima della chemioterapia: se in prima giornata è stato
somministrato l’aprepitant, si prosegue con la stessa terapia nei due giorni successivi. Le dosi di
aprepitant, così come quelle di desametasone, vengono ridotte in seconda e terza giornata rispetto a
quelle della prima somministrazione (1 a giornata: aprepitant 125 mg e desametasone 12 mg; 2-3 a giornata:
aprepitant 80 mg e desametasone 8 mg).4
La prevenzione della nausea e del vomito acuti da chemioterapia dovrebbe iniziare prima della
somministrazione della chemioterapia e coprire almeno le 24 ore successive. La profilassi della nausea e
del vomito ritardati da chemioterapia dovrebbe essere continuata fino a 2-4 giorni dopo la fine del ciclo
chemioterapico;4
 nausea e vomito non controllati o breakthrough da chemioterapia: circa il 30% dei pazienti
riceve una terapia antiemetica di salvataggio nelle 120 ore successive alla chemioterapia. 8,11
In caso di nausea o vomito non controllati da chemioterapia c’è l’indicazione a cambiare categoria di
farmaco, visto che difficilmente la sintomatologia migliora con un farmaco appartenente alla stessa
categoria di quello utilizzato senza successo per la profilassi. E’ possibile anche considerare farmaci non
propriamente classificati come antiemetici (per esempio l’olanzapina). 12 Comunque, il principio cardine
nella gestione della nausea e del vomito da chemioterapia con sintomatologia non controllata si basa
sull’assunto che nessun singolo farmaco è meglio di un altro ma spesso sono necessarie combinazioni di
categorie di farmaci con diversi meccanismi d’azione. 4
Sono state sperimentate numerose associazioni di farmaci come palonosetron, aprepitant e
desametasone, che è risultata efficace nella prevenzione del vomito acuto e ritardato e nella gestione
dell’emesi non controllata ma con uno scarso effetto sulla nausea, visto che solo il 30% dei pazienti non ha
riportato nausea durante il periodo di osservazione. 13 Dal momento che le combinazioni attualmente
raccomandate non sono efficaci nella prevenzione della nausea ritardata e non controllata, gli studi futuri
dovrebbero rivalutare, soprattutto nei regimi altamente emetogeni, nelle induzioni al trapianto di cellule
staminali emopoietiche e nei trattamenti radioterapici, farmaci storici come l’olanzapina, per la sua
molteplicità di meccanismi d’azione, e indagare nuove combinazioni di antagonisti dei recettori
serotoninergici 5-HT3 di seconda generazione, aprepitant, olanzapina e gabapentin. Inoltre, potrebbe
essere utile approfondire l’efficacia di ginger e agopuntura e come integrare gli interventi non
farmacologici con la terapia standard.
In caso di nausea e vomito non controllati da chemioterapia la via orale è difficilmente praticabile, per cui
spesso si deve optare per quella rettale o endovenosa e talvolta possono essere utili anche spray nasali. 7 E’
poi indispensabile garantire un’adeguata idratazione, correggere gli squilibri elettrolitici e il paziente
dovrebbe essere rivalutato prima del ciclo successivo di chemioterapia per individuare possibili fattori
non connessi al trattamento che scatenano il vomito (per esempio un’ostruzione intestinale o metastasi
cerebrali). Inoltre, visto che spesso i pazienti hanno difficoltà nel distinguere la nausea dalla epigastralgia,
dovrebbe essere considerata una terapia con antiacidi; 4,9
 nausea e vomito refrattari da chemioterapia: in caso di nausea e vomito refrattari da
chemioterapia, come nella nausea e nel vomito non controllati, è necessario modificare la categoria di
farmaco e, nel caso di una componente ansiosa, considerare il ricorso a benzodiazepine come lorazepam e
alprazolam;2
 nausea e vomito anticipatori da chemioterapia: uno scarso controllo di nausea e vomito durante il
primo ciclo di chemioterapia più facilmente comporta la comparsa di nausea e vomito da chemioterapia
- 14 -
Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
nei cicli successivi, di nausea e vomito non controllati e anticipatori da chemioterapia e per questo il
trattamento più efficace è la prevenzione. 2,4 E’ importante informare i pazienti riguardo all’importanza di
un atteggiamento positivo, perché “ansia e aspettative” hanno un ruolo cruciale nel favorire la nausea e il
vomito. Data questa sua natura psico-comportamentale, dovrebbero essere presi in considerazione
ansiolitici e interventi comportamentali come l’ipnosi e il rilassamento muscolare progressivo, da solo o in
associazione alla desensibilizzazione sistematica; 4
 nausea e vomito da radioterapia: la profilassi dipende dalla zona irradiata e i pazienti sottoposti a
radiazione corporea totale dovrebbero ricevere ondansetron o granisetron che può essere associato a
desametasone, antistaminici, anticolinergici o antidopaminergici. 4,14 In caso di un regime combinato
chemio-radioterapico la profilassi è determinata dal potenziale emetogeno della chemioterapia, mentre il
trattamento del vomito non controllato da radioterapia è sovrapponibile a quello da chemioterapia; 4
 nausea e vomito in regimi chemioterapici plurigiornalieri: la profilassi antiemetica dei cicli
chemioterapici plurigiornalieri a elevato o moderato potenziale emetogeno (per esempio il cisplatino)
prevede la somministrazione quotidiana di antagonisti dei recettori serotoninergici 5-HT 3 e desametasone
per la nausea e il vomito acuti da chemioterapia e solo desametasone per nausea e vomito ritardati. 4,14 Il
desametasone dovrebbe essere evitato qualora il regime chemioterapico preveda l’uso di corticosteroidi,
interleuchina 2 e interferone.4 Se il ciclo chemioterapico non supera i tre giorni è possibile sostituire
l'antagonista dei recettori serotoninergici 5-HT3 con un’unica somministrazione di palonosetron. 4
Raccomandazioni comportamentali e dietetiche
Talvolta i pazienti evitano di mangiare e bere per non stimolare il vomito, rischiando però di compromettere
il proprio equilibrio idro-elettrolitico. E’ quindi importante fornire alcune norme igieniche, alimentari e comportamentali di senso comune che possono migliorare la qualità di vita:15,16
Norme comportamentali:
 prima della chemioterapia cucinare e congelare il cibo in monoporzioni;
 quando si cucina è meglio aprire la finestra o accendere il ventilatore;
 chiedere a un familiare o a un amico un aiuto per fare la spesa e cucinare;
 limitare suoni, odori e immagini che possono scatenare nausea e vomito;
 preferire cibi che non devono essere cucinati o necessitano di breve cottura (cibi in scatola o surgelati);
 il giorno della chemioterapia pianificare i pasti: alcuni fanno un piccolo snack prima del trattamento
mentre altri preferiscono essere a stomaco vuoto (non mangiare né bere nelle 2-3 ore precedenti);
 mangiare nei momenti di maggiore appetito (alcuni preferiscono fare un grosso pasto in mattinata e bere
supplementi liquidi sostitutivi durante la giornata);
 masticare lentamente;
 riposarsi dopo i pasti: preferire la posizione seduta evitando di sdraiarsi nelle due ore successive;
 mantenere la bocca pulita e in caso di vomito pulirla immediatamente.
Norme dietetiche:
 mangiare cibo a temperatura ambiente;
 evitare cibi che provocano stimoli spiacevoli;
 se la nausea è un problema mattutino, provare a mangiare pane tostato asciutto o dei cracker prima di
alzarsi;
 fare pasti piccoli e frequenti (5 o 6 pasti, uno ogni 2-3 ore) piuttosto che tre grandi pasti;
 non saltare i pasti e gli spuntini, spesso la nausea peggiora con lo stomaco vuoto;
 non sforzarsi quando si ha la nausea o una sensazione di pienezza o scarso appetito;
 integrare l’alimentazione con supplementi nutritivi liquidi o triturati provando differenti gusti;
 preferire i cibi facilmente digeribili evitando quelli che provocano una sensazione di “peso sullo stomaco”
(vedi box 1);
 evitare cibi e bevande dal sapore od odore intenso come caffè, pesce, cipolla e aglio;
 limitare l’assunzione di liquidi durante i pasti;
 bere molti liquidi chiari durante la giornata sorseggiandoli lentamente (vedi box 1);
 in caso di vomito non cercare di ingerire nulla fino a quando la situazione non sarà completamente sotto
controllo, cominciando poi a bere piccole quantità di liquidi chiari e aumentando gradualmente la
consistenza degli alimenti (vedi box 1).
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Gestione e assistenza del paziente con nausea e vomito
Box 1: Liquidi chiari, alimenti liquidi completi
e alimenti facilmente digeribili16
Liquidi chiari
 minestre: brodo chiaro, brodo di carne, consommé;
 bevande: succhi di frutta chiari come mela, mirtillo rosso e uva, acqua naturale, tè deteinato, pounch
alla frutta, acqua o bevande chiare gasate;
 dolci e snack: gelati alla frutta senza la frutta in pezzi o il latte, gelatine, miele, ghiaccioli, caramelle
dure, ghiaccioli;
 sostituti e supplementi chiari.
Alimenti liquidi completi
 cereali: cereali caldi come crema di grano, crema di riso;
 minestre: brodo di carne, brodo, minestre passate nel frullatore;
 bevande: succhi di frutta, bevande gasate, latte, frullati, frappè, bevande energetiche isotoniche, tè,
succo di pomodoro, concentrati di verdura, acqua;
 dolci e snack: crema pasticcera, yogurt gelato (bianco e alla vaniglia), passati di frutta, gelatine,
miele, gelato senza pezzi come noci o biscotti, latte, sorbetti, sciroppi;
 sostituti e supplementi: bevande da colazione istantanee, supplementi chiari e supplementi liquidi.
Alimenti facilmente digeribili
 minestre: brodo chiaro come pollo, manzo, verdure; tutti i tipi (se necessario filtrate o passate) a ec cezione di quelle fatte con cibi che possono causare flatulenza come fagioli, piselli, broccoli, cavoli;
 bevande: bevande gasate chiare senza bollicine, succo d’uva o di mirtillo rosso, latte, bevande ener getiche isotoniche, tè, acqua, concentrati di verdura;
 pasti principali e altri cibi: manzo tenero, formaggio duro non stagionato, fiocchi di latte, formaggio
spalmabile, pollo o tacchino alla griglia o al forno senza la pelle, uova, pesce lesso o alla griglia,
fettuccine, pasta in bianco, panna, patate al forno o bollite senza la buccia, brezel, cereali caldi,
cereali freddi-fiocchi di mais, cracker, omelette, verdure tenere ben cotte, pane/riso/toast bianco,
avocado;
 dolci e snack: torta paradiso, banane, frutta in scatola come pesche, pere, crema pasticcera, yogurt
gelato (bianco o alla vaniglia) gelatina, gelato, latte, caramelle al limone, ghiaccioli, sorbetto;
 sostituti e supplementi: bevande da colazione istantanee, supplementi chiari e supplementi liquidi.
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