La Tailored Surgery…una chirurgia che va cucita addosso ai TE del

La Tailored Surgery…una chirurgia che va cucita addosso ai TE del Pancreas…
non puoi per esempio fare una resezione pancreatica ad un insulinoma o invece una enucleazione ad un
glucagonoma, ma devi fare una chirurgia correlata al tipo di tumore NE e al tipo di paziente che hai davanti
torniamo alla classificazione di Solcia...
1) se è un tumore neuroendocrino benigno ,ben diffenziato, <2cm, confinato solo al pancreas, senza
angioinvasività, con un basso Ki67, sia esso funzionante o non funzionante abbiamo diverse opzioni:
-possiamo stare a vedere cosa succede (wait and see) →SCONSIGLIATO
-possiamo bruciarlo (con un bravissimo ecografista che riesce a pungere il tumore e bruciarlo e bisogna
essere sicuri che il tumore è benigno)
-possiamo operare!!! cercare di rimuoverlo nella maniera + conservativa, infatti le linee guida in un
tumore come quello citato ci dicono che l'intervento + indicato è quello di enucleazione del tumore e se
dobbiamo proprio facciamo una pancreasectomia limitata conservando il + possibile di parenchima
pancreatico.
Queste resezioni atipiche (enucleoresezione o resezione intermedia) si fanno x tumori piccoli (<2cm),
spesso benigni, senza metastasi linfonodali o epatiche x risparmiare il + possibile la funzione pancreatica
2) se non è invece un tumore benigno ben differenziato ma è invece un Carcinoma neuroendocrino ben
differenziato lo dobbiamo trattare come il cancro del pancreas ovvero con una resezione tipca quindi che
tolga una porzione di tessuto sano e i linfonodi vicini tipo una spleno-pancreasectomia a volte fino ad
arrivare alla pancreasectomia totale oppure eseguendo altre volte delle exeresi allargate ad organi limitrofi
(rene surrene milza... x tumori localmente avanzati) se cè un infiltrazione portale nella testa del pancreas che
spesso rappresenta una remora ad andare avanti nel carcinoma esocrino del pancreas, qui ne T.E. No lo è
perchè sono tumori con una prospettiva, una attività biologica e aspettativa di vita completamente diversa
(es. Pavarotti-Steve Jobs) e quindi faremo una resezione portale
Se non è possibile asportare tutto il tumore faremo un debulking che in questo caso significa togliere almeno
il 90% del tumore
Qual'è l'approccio alla malattia metastatica?
Ci sono opinioni diverse, ma comunque sembra che quando possibile se le metastasi sono operabili è meglio
toglierle (credo ci riferiamo a quelle epatiche) a condizione che non ci siano metastasi in altre sedi perchè
questo è un intervento molto duro per il paziente e se ci sono metastasi cerebrali, al peritoneo... allora è
inutile.
Con questi trattamenti contribuisco a migliorare i sintomi (>qualità di vita del pz) si può controllare in un
certo grado la patologia con terapie associate, e sembra migliorare la sopravvivenza.
Invece la citoriduzione del tumore non sembra aver raggiunto risaltati soddisfacenti
3) Tumore scarsamente differenziato qui anche la chirurgia risulta inutile anche se sembra resecabile
(possibili approcci: -chemioembolizzazione -ablazione con radiofrequenze -alcolizzazione -crioterapia)
Come facciamo a sapere la malignità?
Una volta fatta diagnosi di sede nella valutazione preoperatoria di un tumore del pancreas è necessaria la
biopsia,
biopsia, l'anatomo patologo ci dirà non solo se è endocrino o esocrino, ma attraverso dei marcatori come il
ki67 che è fondamentale nel dirci che tipo di tumore abbiamo davanti.(l'attività biologica?)
per quanto riguarda le altre terapie di tipo medico cm analoghi della somatostatina quando l'octreoscan è
positivo o pz che hanno un tumore metastatico in progressione anche in assenza dei sintomi
queste terapie possono essere utili ma senza chirurgia non si può ottenere guarigione, sono quindi terapie
complementari all'atto chirurgico.
Possiamo eseguire la chemioterapie nelle forme altamente indifferenziate (cisplatino...)
una chemioembolizzazione,
chemioembolizzazione, o la terapia radiometabolica purchè ci siano dei siti recettoriali da colpire con
questi farmaci
I risultati dipendono al chirurgo (il fattore operatore è il primo fattore prognostico...bisogna saperli operare
questi tumori, quindi deve essere un chirurgo “dedicato” che conosca questa patologia), dall'istologia e dallo
stadio
Cmq la biologia del tumore è importantissima infatti come mostrano le statistiche, le forme dove il Ki67 è
basso hanno risultati di gran lunga migliori rispetto alle forme dove questo è alto
MEN
neoplasia endocrina multipla
MEN 1:
ADENOMA o IPERPLASIA delle PARATIROIDI
ADENOMA IPOFISI ANTERIORE
T.N.E. del PANCREAS (insulinoma, gastrinoma,
TNENF)
Altri rari Tumori (Adenoma Surrene,Timomi,Ca.
Midollare Tiroide, Carcinoidi)
MEN 2A:
2A:
CA MIDOLLARE
FEOCROMOCITOMA
ADENOMA o IPERPLASIA delle PARATIROIDI
MEN 2B:
CA MIDOLLARE TIROIDE
FEOCROMOCITOMA
NEUROFIBROMI (m. Recklinghausen)
MANIFESTAZIONI SOMATICHE
(macroglossia,megacolon)
MEN 2C:
CA MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO
I tumori NE del pancreas che abbiamo trattato possono insorgere anche nella MEN1 (il 52.9% dei pz con
MEN1 presenta un tumore neuroendocrino del pancreas)
in corso di MEN1 il tumori endocrini del pancreas che troviamo con + frequenza sono i GASTRINOMI
(20-40%), (anche
(anche il somastatinoma sembra frequente) infatti il gastrinomi hanno una spiccata tendenza
familiare (quando trovo un pz con gastrinoma sono autorizzato ad andare a studiare i familiari)
Gastrinomi sono presenti in circa i 2/5 dei pazienti con MEN 1. Circa 1/4 di tutti i gastrinomi si riscontra in
corso di MEN 1
– In presenza di un TE si consigliano una accurata indagine anamnestica familiare ed esami clinici mirati ad
escludere sindromi neoplastiche complesse (es. MEN 1) (Grado C)
– In tutti i casi di storia familiare positiva per TE o in caso di un secondo TE, si consiglia la ricerca di una
eventuale sindrome familiare (Grado C)
– Lo screening delle famiglie con MEN 1 deve includere la ricerca di TE del pancreas (Grado C)
– Tutti i pazienti con TE devono essere studiati per ricercare un secondo TE o un’altra neoplasia intestinale
(Grado C)
il ruolo della chirurgia dei tumori ne del pancreas è un po' controversa perchè alcuni medici sostengo che non
è utile operare questi pazienti perchè essi hanno una prognosi peggiore ,
argomentazioni a favore della tp medica del gastrinoma:
--- Buon controllo clinico e della acidità gastrica con IPP
--- Tumori multipli o diffusi (a tutto il pancreas o al pancreas e duodeno), difficili da reperire
--- Ridotta incidenza di metastasi epatiche rispetto ai gastrinomi sporadici (6%)
--- Risultati post-operatori incerti (eugastrinemia rara dopo resezione)
--- Alta incidenza di recidive
--- Ridotta incidenza di pz.“disease free” a 5 anni
e allora chi operiamo?
Sicuramente quelli con iperparatiroidismo, che nella MEN1 è il primo intervento chirurgico che si deve fare
perché spesso si tratta di forme acute, spesso sono grossi tumori che secernono molto paratormone e il pz
rischia il coma o l'insufficenza renale x questo iperparatiroidismo acuto.
Il secondo intervento da fare sono x gli insulinomi, perchè non risentono degli analoghi della somatostatina
in generale nella men1 vanno operate solo le paratiroidi e i tumori n.e. del pancreas solo se la terapia medica
non riesce a controllare i sintomi e la crescita del tumore.
In realtà in questi pazienti si è visto molti eugatrinemici dopo duodenocefalopancreatomia x gastrinoma e se
andiamo a vedere di cosa sono poi morti questi pz, vediamo che molti sono morti x metastasi da tumoreNE
del pancreas, dunque è vero che non li dobbiamo operare ma a lungo andare il tumore cresce e dà metastasi,
e quindi è davvero cosi giustificato non operare un tumore NE del pancreas in corso di MEN1?
Stranamente il chirurgo dice che bisogna operarne di più!
Perchè i risultati se noi operiamo bene i risultati sono migliori nelle nostre casistiche (è importante però un
esperienza chirurgica dedicata)
Anche per le MEN e per i TE ad essa correlati il ruolo della Chirurgia potrebbe essere ridiscusso, alla luce dei
miglioramenti in campo diagnostico e terapeutico
In Centri selezionati (Diagnostica, Internistica e Chirurgia dedicate) un atteggiamento meno rinunciatario potrebbe
appresentare qualcosa in più di una semplice ipotesi
Anche sul timing dell'operazione ci sono discussioni: alcuni sostengono che vadano operati quando >3cm,
altri quando è già di 1cm altri ancora appena troviamo i marker biochimici anche in assenza di sintom.
La terapia Chirurgica (da valutare da caso a caso) consiste in Enucleazioni vs. Resezioni Parziali vs.
Duodenopancreasectomia Totale
TUMORI ENDOCRINI EXTRAPANCREATICI
visto che stiamo parlando del G.E,.P. Quello di cui ci rimane da parlare è il gastroenterico
abbiamo infatti tum.endocrini dell'app. Digerente nel senso di stomaco, duodeno, digiuno, ileo, appendice
colon e retto.
Dobbiamo sempre rifarci alla stessa classificazione dei tumori N.E. G.E.P. di Solcia, Kloppel e Sobin del
2000 perché da quei parametri dipenderà il tipo di trattamento corretto.
[Se il tumore è piccolo, ben differenziato, unico e in una sede accessibile non lo operiamo ma lo rimuoviamo x via
endoscopica (stomaco, duodeno, colon)]
TUMORI NE DELLO STOMACO:
Sono di solito PICCOLI, MULTIPLI e localizzati nel CORPO e FONDO dello stomaco. Sono BEN
DIFFERENZIATI a CELLULE ECL(enterocromoaffini-simili=
ECL(enterocromoaffini-simili= istamina), EC (enterocromoaffini=
serotonina), o G (=gastrina) e sono o FORME NON-FUNZIONANTI oppure FORME FUNZIONANTI che
danno ipergastrinemia
ipergastrinemia associata gastrite cronica atrofica
se sono piccoli (<1cm) e pochi (3-5) si può eseguire una Polipectomia Endoscopica e Follow-up
se sono grandi, numerosi, associati a ipergastrinemia con gastrite cronica atrofica o se si tratta di recidive
non controllabili con tp medica allora è meglio attuare una Gastectomia (totale o parziale a seconda
della sede dei tumori e del loro numero )
se non è ben differenziato, ma è un carcinoma sporadico a cellule ECL oppure nelle forme miste o nelle
forme scarsamente differenziate si fa Gasterctomia totale o subtotale + linfoadenctomia come per il
carcinoma della stomaco
•
•
x i tumori NE dello stomaco la sopravvivenza è abbastanza buona (65%) ma diminuisce in caso di linfonodi
positivi o di metastasi.
TUMORI NE DEL DUODENO:
Sono di solito piccoli,
piccoli, soprattutto localizzati nel bulbo e nella papilla,
papilla, si trovano sia forme funzionanti
funzionanti che
non-funzionanti
non-funzionanti e di solito ben differenziati
Se riusciamo a toglierli x via endoscopica(quelli<1cm) bene altrimenti dobbiamo operare
In questo caso si riesce a fare un intervento che difficilente riusciamo ad attuare x i carcinomi ovvero la
Ampullectomia= si apre il duodena si visualizza l'ampolla dove sfocia sia il wirsung che il coledoco, si
reseca l'ampolla, si ricostruiscono la parete duodenale posteriore, lo sbocco pancreatico e lo sbocco biliare e
non si toglie la testa del panceas come nella duodenocefalopancreasectomia;
questo lo si può fare nei tumori NE perchè sono tumori piccoli, ben contenuti, a prognosi relativamente
buona rispetto a un carcinoma (si fa raramente, ma trova indicazione in questi casi)
TUMORI NE DEL TENUE:
sono tumori di dimensioni medie (alcuni piccoli alcuni grandi) multipli in 1\3casi
1\3casi + frequenti nell'ileo che nel
digiuno, a cell. E.C.
E.C. Ed esistono forme
forme funzionanti e non-funzionanti
Le forme funzionanti danno la SINDROME DA CARCINOIDE (spesso scatenati dall'assunzione di alcool)
caratterizzata da DIARREA, RASH CUTANEI (rash a farfalla del viso), BRONCOSPASMI, e
manifestazione pelagroidi della cute e poi ci puoò essere una calcificazione della tricuspide che può dare
problemi di ipertensioni polmonare.
Questa ce l'abbiamo non tanto quando insorge il tumore, ma quando dà metastasi epatiche perchè le sostanze
prodotte vengono direttamente liberate nelle sovraepatiche, una volta che le metastasi hanno già superato il
filtro epatico.
La soluzione è quella chirurgica!
TUMORI NE DELL'APPENDICE:
Sono tumori poco frequenti e spesso riconosciuti a posteriori, infatti il tumore provoco una occlusione del
lume per cui cè una stasi per cui il paziente ha una sintomatologia simil-appendicolare o a volte un mucocele
appendicolare (una enorme dilatazione della'appendice con muco che ristagna causato da un piccolo tumore
all'ostio,alla base, dell'appendice)
Sono tumori piccoli localizzati nel 75% dei casi nel fondo dell'appendice e sono spesso forme nonfunzionanti e ben differenziate (quindi quasi sempre benigni)
• se il tumore è piccolo (<1cm) e la base dell'appendice non è interessata basta l'appendicectomia
• se il tumore ha dimensioni fra 1 e 2 cm e la base dell'appendice non è interessata allora la situazione
è controversa e discordante c'è chi dice che basta l'appendicectomia e chi invece dice di fare una
resezione del cieco e altri di fare una emicolectomia destra (molto ovviamente dipende da:
--interessamento del meso --invasione vascolare --età del paz)
• se il tumore è >2cm e\o la base è interessata dobbiamo trattarlo come un cancro e quindi fare una
emicolectomia destra (togliere il cieco, tutto il colon ascendente, la flessura epatica, la metà
prossimale del trasverso, la metà dell'omento di destra, i linfonodi del ventaglio mesocolico di quella
zona e in più se è fatta x cancro si deve togliere anche l'ultima ansa ileale perchè dobbiamo legare la
arteria ileo-colica per rimuovere i linfonodi e quindi questa porzione di tenue andrebbe in necrosi; si
ricostituisce la continuità con una ileo-trasverso anastomosi che quasi mai è termino-terminale
perchè hanno calibri diversi, quindi o è una anastomoso termino[ileo]-laterale[colon] e il colon viene
affondato, oppure è latero-laterale affondando sia ileo che colon.
TUMORI NE DEL COLON E DEL RETTO:
I tumori endocrini del colon al momento della dg spesso invadono la tonaca muscolare propria, speesso sono
grandi e spesso hanno dato metastasi per cui ci dobbiamo comportare come se fosse un carcinoma del colon
con intervento che dipende dalla sede.
I tumori endocrini del retto spesso si trovano nel retto basso, questo è importante perchè ci possiamo arrivare
x via trans-anale, inoltre spesso sono piccoli e quando sono piccoli raramente danno metastasi e quindi
quando sussistono queste situazioni il tumore può essere aggredito localmente, ma dobbiamo essere sicuri
delle condizioni prima citate e quindi stadiarlo e per vedere bene l'invasione degli strati utilizziamo
l'ecografia endorettale che ci dice quali rapporti il tumore ha con la sottomucosa e la muscolare
• x i tumori piccoli e superficiali basta una escissione endoscopica
• se il tumore è un po' + grandino, ma l'eco-endoscopia ci dice che non cè invasione della muscolare e
non ci sono metastasi facciamo una escissione chirurgica per via transanale
• se il tumore è + grande lo trattiamo come un carcinoma e quindi a seconda della sede riusciremo a
volte a salvare lo sfintere (resezione anteriore del retto con colo-ano anastomosi) oppure se non
riusciamo a salvare lo sfintere (amputazione addomino-perineale del retto con colostomia
definitiva) entrambi questi interventi possono essere fatti in open (lapatomica) oppure x via
laparoscopica
secondo i dati la sopravvivenza è migliore x i tumori ne del retto rispetto a quelli del colon
Ruolo della chirurgia nei Tumori NE G.E.P.
IDENTIFICARE IL TUMORE (stadiazione).
Le più sofisticate tecniche diagnostiche non sono sempre in grado di evidenziare pre-operatoriamente tali
tumori. A volte quindi solo l'esplorazione chirurgica permette una precisazione diagnostica
TRATTARE IL TUMORE:
soprattutto il debulking x potenziare le terapie associate
CURARE IL TUMORE:
La chirurgia è in molti casi l’unica terapia risolutiva e garantisce, da sola o in associazione ad altre terapie, i
migliori risultati a distanza. La chirurgia varia in relazione a sede, numero, dimensioni, clinica e caratteri
istopatologici delle lesioni.