IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA).

TPLO
IL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE (LCA).
Il legamento crociato è situato all’interno dell’articolazione del ginocchio ed è una delle
strutture più importanti che ne determinano la stabilità.
La sua funzione consiste nel limitare lo slittamento anteriore dell’estremità prossimale
della tibia rispetto all’estremità distale del femore, a controllare l’eccessiva rotazione
interna dell’osso tibiale e a limitare l’iperestensione del ginocchio.
ROTTURA DEL LEGAMENTO CROCIATO.
La rottura del legamento crociato anteriore costituisce la patologia ortopedica di più
comune riscontro nella pratica clinica e che determina zoppia dell’arto posteriore del cane.
Questo problema interessa cani di tutte le età e di tutte le razze.
Frequentemente la rottura del legamento crociato è un processo graduale e non è dovuto
semplicemente ad un singolo evento traumatico.
A differenza di quanto avviene nell'uomo, nel cane gli eventi puramente traumatici che
giustificano la rottura di LCA sono rari e spesso associati ad altre lesioni (collaterali,
legamento crociato posteriore etc). La maggior parte dei nostri pazienti devono la rottura
del LCA a fenomeni degenerativi cronici e multifattoriali indotti da una serie di eventi
spesso in associazione tra loro (microtraumi ripetuti, fenomeni autoimmunitari ed
infiammatori, predisposizione anatomica come valgismo e varismo, eccessiva inclinazione
del piatto tibiale, appiombi dritti, fossa intercondiloidea stretta, ipovascolarità.
Anche obesità ed inattività vengono riconosciuti come cause predisponenti. La perdita
della funzione stabilizzatrice del LCA esita nella comparsa di una forza di scivolamento
craniale della tibia rispetto al femore durante l'appoggio ed è possibile metterla in evidenza
con il test di compressione tibiale. La conseguente mancanza di stabilità innesca
inevitabilmente quei fenomeni degenerativi ed infiammatori (Artrosi) responsabili del
dolore e dei disagi tipici di questa patologia.
Nel corso degli anni sono state descritte diverse modalità di trattamento per stabilizzare
l'articolazione del ginocchio dove il legamento crociato anteriore si dimostri incompetente,
cioè incapace di svolgere la sua corretta funzione proprio in conseguenza di una rottura
parziale o totale. Tuttavia, l’intervento considerato ad oggi il gold standard della terapia
chirurgica, e che quindi proponiamo pressa la mia struttura, è la TPLO (Tibial Plateau
Leveling Osteotomy), limitando il trattamento chirurgico con metodiche extracapsulari ai
pazienti di piccolo peso (gatti, razze toy) nei casi in cui non rientrino nei criteri di selezione
della TPLO.
Esistono fattori predisponenti alla rottura di tale legamento, come: degenerazione del
legamento correlata all’età, alterata microstruttura di sospetta origine genetica, processi
infiammatori pregressi e (sicuramente il più importante) un’eccesiva inclinazione del piatto
tibiale.
I segni più precoci di una sofferenza di tale legamento sono una rigidità articolare o una
zoppia molto lieve. Via via che la patologia progredisce e che il legamento viene ad essere
progressivamente rotto/lesionato, la zoppia diviene sempre più manifesta. La rottura
completa determina inizialmente il mancato appoggio dell’arto, ma successivamente, col
passare del tempo, il cane ricomincerà ad usare l’arto posteriore. In un cane di grossa
taglia però è inconsueto che una zoppia dovuta a rottura del LCA si risolva senza
chirurgia.
E’ da segnalare che risulta abbastanza comune riscontrare la rottura del LCA
contemporaneamente a carico di entrambi gli arti posteriori. In effetti le statistiche dicono
che un cane su tre affetto da rottura del LCA svilupperà il problema anche a carico
dell’altro ginocchio.
Quali cani sono più a rischio?
La conformazione del piatto tibiale non è uguale in tutti i cani, alcune razze con i così detti
arti stangati sembrano essere infatti maggiormente predisposte: Dobermann, Akita Inu,
Cane Corso, Rottweiler, Pittbull, Dogo Argentino, ecc… a seguito di un piatto tibiale molto
inclinato.
Tuttavia non è da escludersi la rottura del legamento crociato, su base traumatica, anche
in altre razze di cani in particolar modo cani da lavoro e sportivi, come ad esempio il
Pastore Tedesco, cani da caccia e Levrieri.
Diagnosi
La diagnosi di rottura del legamento crociato si ottiene con una visita clinica con cane
sveglio o sedato ed eventuale radiografia dell’arto.
Clinicamente si osserva solitamente una zoppia marcata, a volte con appoggio in punta (i
cagnolini piccoli possono presentare una deambulazione su 3 zampe, quindi con mancato
appoggio), il ginocchio inoltre risulta gonfio e dolente. I test clinici maggiormente indicativi
per la rottura del legamento crociato sono: il test del cassetto che rende visibile l’instabilità
dell’articolazione e il TCT test che valuta lo spostamento craniale della tibia sul femore
durante la normale deambulazione del cane. Questi test non vanno tuttavia mai eseguiti
da soli e sono solo la parte finale di una visita ortopedica completa che deve permettere di
identificare la sede di zoppia e di escludere le altre patologie a carico del ginocchio cause
di zoppia.
Contestualmente ai test sopra riportati si procede con lo studio radiografico di una o di
entrambe le ginocchia. Una proiezione medio-laterale standard e una “stressata” per
valutare anche radiograficamente lo slittamento anteriore della tibia e la proiezione caudocraniale permettono di valutare appieno l’eventuale instabilità del ginocchio, eventuali
segno artrosici e di eseguire un corretto planning pre-operatorio.
Legamento crociato integro: A Legamento crociato anteriore; B Legamento crociato posteriore
Legamento crociato rotto: A Legamento crociato anteriore rotto B legamento crociato posteriore integro
Terapia
La terapia in caso di rottura del legamento crociato craniale è solamente chirurgica,
trattamenti di tipo conservativo-medico basati solamente su riposo, FANS e fisioterapia
non sono da considerarsi terapeutici ma solo palliativi e non evitano la degenerazione
artrosica. Negli anni sono state proposte molteplici tecniche chirurgiche volte inizialmente
a sostituire protesicamente il legamento danneggiato. Negli ultimi anni invece, grazie
soprattutto al lavoro di Slocum, è cambiato l’approccio chirurgico ed ora l’obbiettivo non è
quello di ricostruire il legamento rotto ma bensì quello di cambiare la biomeccanica
dell’articolazione evitando lo slittamento della tibia sul femore durante la normale
deambulazione.
Le tecniche chirurgiche più moderne sono quindi la TTA e la TPLO con le loro successive
varianti (TWO) che, attraverso metodiche diverse, arrivano in ogni caso al medesimo
risultato. Presso questa struttura proponiamo la TPLO che, tranne rare eccezioni,
permette di affrontare e risolvere tutte le rotture del crociato craniale. E’ una tecnica
innovativa e moderna che, pur essendo invasiva, permette un’ottima ripresa funzionale del
ginocchio.
TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy - Osteotomia livellante
del piatto tibiale)
Che cos’è la TPLO?
La TPLO è un’innovativa tecnica chirurgica veterinaria atta a risolvere le zoppie dell’arto
posteriore, secondarie alla rottura del legamento crociato anteriore del cane. Innovativa
perché rispetto alle vecchie tecniche chirurgiche esistenti, mutuate dalla medicina umana,
tale tecnica è esclusiva della medicina veterinaria; con questo intervento non si
ricostruisce il legamento crociato ma si modifica la biomeccanica del ginocchio rendendo
inutile la funzione del legamento. Qui di seguito verranno riportati brevi cenni di anatomia,
clinica, diagnostica e una più dettagliata spiegazione dell’intervento chirurgico vero e
proprio.
Anatomia normale A Femore; B Menisco; C Tibia; D tarso; E tendine di Achille; F piatto tibiale
Chirurgia
Come già accennato, in passato la rottura del legamento crociato veniva risolta mediante il
posizionamento di una protesi, che svolgesse la funzione del legamento crociato e
stabilizzasse quindi il ginocchio. Tuttavia tali tecniche hanno dimostrato un’elevata
incidenza di insuccessi e complicazioni soprattutto nei cani pesanti.
Con la TPLO invece si mira a riportare il piatto tibiale ad un angolo fisiologico (quindi meno
inclinato) in modo che il legamento crociato, ormai rotto, non sia più necessario alla
normale biomeccanica del ginocchio.
La correzione dell’angolo tibiale viene ottenuta mediante un’osteotomia: si crea una
frattura curvilinea della tibia prossimale, il moncone così ottenuto viene ruotato fino a
raggiungere l’inclinazione tibiale desiderata; si procede infine a fissare con placca e viti i
due segmenti ossei. In questo modo la tibia non scivola più anteriormente ed il ginocchio
ritrova la sua stabilità.
Ginocchio pre-intervento
Ginocchio post-intervento
TPLO – CURE POST-OPERATORIE
La guarigione della ferita chirurgica cutanea avviene in circa dieci giorni, periodo in cui
vengono prescritti anche farmaci antibiotici ed antidolorifici. In base alla nostra esperienza
il cane entro 24 ore dalla chirurgia è in grado di riprendere a camminare ed entro 5 giorni
dall’intervento chirurgico il soggetto ricomincerà ad appoggiare l’arto operato.
Durante il primo mese l’attività motoria deve essere ridotta al minimo; l’animale deve
essere confinato in uno spazio ristretto; sono consentite passeggiate ma sempre col cane
al guinzaglio.
I radiogrammi effettuati alla quarta ed all’ottava settimana permettono di valutare la
formazione del callo osseo e quindi la guarigione dell’osso tibiale.
Dopo 30 giorni dalla chirurgia l’animale può riprendere l’attività fisica in maniera molto
graduale. Si consiglia di aumentare progressivamente il numero di passeggiate durante
l’arco della giornata ma non la durata della passeggiata stessa.
A novanta giorni dall’intervento chirurgico si ottiene la guarigione completa dell’osso tibiale
ed il cane può ritornare ad avere un’attività fisica quasi normale.
Vantaggi
I vantaggi di questa tecnica sono numerosi: una rapida ripresa funzionale dell’arto, è la
tecnica d’elezione per i cani di grossa taglia che, con le tecniche precedenti, rischiavano
spesso il cedimento della protesi; riduce notevolmente il dolore in quanto modificando la
biomeccanica del ginocchio la trazione sul legamento lesionato viene subito alleviata;
infine l’incisione chirurgica posta sulla faccia interna del ginocchio rende la cicatrice poco
visibile.
Svantaggi
Principalmente è necessaria un’attenta collaborazione con il proprietario, in quanto
determinando l’intervento una frattura della tibia, se il cane non viene tenuto confinato e
controllato, l’eccessivo movimento può comportare il cedimento della placca con
inevitabile frattura dell’osso.
Un ulteriore svantaggio è che essendo una tecnica specialistica che richiede una
strumentazione particolare ha inevitabilmente un costo sueriore alle tecniche
precedentemente adottate.