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questionario per lo studio dei disturbi nasali
QUESTIONARIO PER LO STUDIO DEI DISTURBI NASALI Da inserire all’interno della cartella clinica del lavoratore ove è riportata l’anamnesi lavorativa, per mettere in evidenza i disturbi nasali che necessitano di approfondimenti specialistici Ditta Cognome Nome Età compiuta in anni 1 2 3 Ha mai subito interventi chirurgici al naso ? SI Se SI, in quale anno ? NO ______ SI Ha mai subito traumi nasali con intervento medico ? Se SI, in quale anno ? NO ______ Utilizza farmaci per via nasale ? SI Se SI, da quanto tempo ? NO ______ INVIO ALLO SPECIALISTA ORL IN CASO DI ALMENO UNA RISPOSTA POSITIVA ALLE DOMANDE SOTTORIPORTATE Ha mai avuto perdite di sangue dal naso ? 4 Se SI, da quanto tempo ? Le sembra di non respirare bene con il naso ? 5 (ad esclusione che durante il comune raffreddore) Se SI, da quanto tempo ? Le capita di sentire meno gli odori ? 6 7 Se SI, da quanto tempo ? Le capita di sentire formicolii e sensazioni strane al volto ? Se SI, da quanto tempo ? Ha mai notato tumefazione della gengiva 8 superiore ? Se SI, da quanto tempo ? Soffre di mal di testa, soprattutto frontale, per la 9 quale non è stato possibile individuare la causa? Se SI, da quanto tempo ? Data _____ / _____ / _______ SI Monolaterale Bilaterale NO ______________ SI Monolaterale Bilaterale NO ______________ SI Monolaterale Bilaterale NO ______________ SI Monolaterale Bilaterale NO ______________ SI NO ______________ SI NO _____________ Il Rilevatore _____________________ 47