questionario per lo studio dei disturbi nasali

QUESTIONARIO PER LO STUDIO DEI DISTURBI NASALI
Da inserire all’interno della cartella clinica del lavoratore ove è riportata
l’anamnesi lavorativa, per mettere in evidenza i disturbi nasali che necessitano di
approfondimenti specialistici
Ditta
Cognome
Nome
Età compiuta in anni
1
2
3
Ha mai subito interventi chirurgici al naso ?
SI
Se SI, in quale anno ?
NO
______
SI
Ha mai subito traumi nasali con intervento medico ?
Se SI, in quale anno ?
NO
______
Utilizza farmaci per via nasale ?
SI
Se SI, da quanto tempo ?
NO
______
INVIO ALLO SPECIALISTA ORL IN CASO DI ALMENO
UNA RISPOSTA POSITIVA ALLE DOMANDE SOTTORIPORTATE
Ha mai avuto perdite di sangue dal naso ?
4
Se SI, da quanto tempo ?
Le sembra di non respirare bene con il naso ?
5 (ad esclusione che durante il comune raffreddore)
Se SI, da quanto tempo ?
Le capita di sentire meno gli odori ?
6
7
Se SI, da quanto tempo ?
Le capita di sentire formicolii e sensazioni strane
al volto ?
Se SI, da quanto tempo ?
Ha mai notato tumefazione della gengiva
8
superiore ?
Se SI, da quanto tempo ?
Soffre di mal di testa, soprattutto frontale, per la
9
quale non è stato possibile individuare la causa?
Se SI, da quanto tempo ?
Data
_____ / _____ / _______
SI
Monolaterale
Bilaterale
NO
______________
SI
Monolaterale
Bilaterale
NO
______________
SI
Monolaterale
Bilaterale
NO
______________
SI
Monolaterale
Bilaterale
NO
______________
SI
NO
______________
SI
NO
_____________
Il Rilevatore _____________________
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