la cartella infermieristica reumatologica esperienze e prospettive

Antonella Moretti
Cattedra di Reumatologia
Scuola di Specializzazione in Reumatologia
Università Politecnica delle Marche
[email protected]
1
E’ uno strumento di rilevante
utilità per rendere:
  visibile
  osservabile
  misurabile
  evidente
  uniforme
la qualità delle prestazioni
infermieristiche erogate.
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Rappresenta il mezzo più fedele in grado di documentare:
  il decorso clinico di ogni paziente
  le decisioni assunte
  gli interventi effettuati
  la valutazione inerente l’efficacia degli interventi
attuati
E’ composta dalla:
  cartella medica
  cartella infermieristica
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 continuità assistenziale
 qualità delle prestazioni erogate
 base fondamentale per la ricerca
 strumento per la corretta gestione del
rischio clinico
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Il D.P.R. 128\69, 129\69 e l’art. 24 del D.M. 5
\8\1977 individuano rispettivamente nel
Primario, Direttore della Clinica Universitaria
o medico operante presso case di cura private
i responsabili “della regolare compilazione
della cartella, dei registri nosologici e della
loro conservazione” anche se resta
implicitamente chiarito che la compilazione
viene materialmente svolta dai collaboratori
medici e dagli specializzandi, equiparati nella
sostanza al personale medico di reparto ai
sensi del D.L. 257\91 e dal personale
infermieristico ai sensi della legge 42\99
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 Il Direttore dell’Unità Operativa è responsabile della
cartella clinica fino alla consegna all’archivio centrale, che
deve avvenire nel più breve tempo possibile.
 Il Capo Sala è il responsabile della conservazione delle
cartelle cliniche fino alla loro consegna all’archivio
centrale.
 Il Direttore Sanitario è responsabile della custodia della
documentazione clinica dal momento in cui questa perviene
all’archivio centrale e di curare il rilascio della copia agli
aventi diritto.
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La cartella infermieristica è un
ATTO PUBBLICO in senso lato
(D.P.R. 384 del 1990). E’ redatta da
un incaricato di pubblico servizio
nell’esercizio delle sue funzioni.
Risponde alle normative dedicate alla
cartella clinica per quanto concerne
la compilazione, il segreto
professionale e la conservazione.
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Segreto professionale: L’articolo 326 del codice
penale recita:
“rilevazione e utilizzazione di segreti d’ufficio. Il pubblico
ufficiale o la persona incaricata di pubblico servizio, che,
violando i doveri inerenti alle funzioni o al servizio, o
comunque abusando della sua qualità, rivela notizie d’ufficio,
le quali debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsialsi
modo la conoscenza, è punito con la reclusione da 6 mesi a 3
anni…..etc. ”
L’assenza di annotazioni può lasciar supporre che
…
“se nulla è stato segnalato, nulla è stato fatto” !!!
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Leggibilità: la calligrafia deve essere
chiaramente leggibile e comprensibile da tutti
Completezza: i moduli devono essere compilati in
modo completo in perfetta sincronia con i diversi
momenti del percorso assistenziale
Rintracciabilità: in tutti i moduli deve essere
apposta la firma dell’infermiere che eroga la
prestazione
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Veridicità: Ciò che è annotato in cartella deve
essere del tutto coerente con la realtà dei
fatti. In caso di errore all’atto della stesura è
possibile correggerlo, tracciando una riga sopra
l’errore stesso in modo che lo scritto
sottostante risulti sempre leggibile
Pertinenza: le informazioni registrate in
cartella devono essere di rilievo sotto il profilo
clinico-infermieristico
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La cartella infermieristica deve essere:
 
comprensibile
 
completa
 
compilata in “tempo reale”
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La cartella deve contenere i dati:
  anagrafici
  anamnestici
Rossi M
ari
Nato a o
Jesi
il 16-08
-1
…………… 952
……………
Anamne
….
si infer
……………
mierist
……………
i
c
a
…
.
.
i inf
m
e
l
Prob …….
…
………
..
………
  infermieristici
I dati raccolti devono essere utilizzati ed interpretati per
identificare la capacità del paziente di far fronte ai bisogni
di salute.
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I dati vengono raccolti mediante: il
colloquio, l’intervista, la famiglia, la
documentazione precedente …….
…… ma soprattutto
attraverso l’osservazione continua,
sistematica oggettiva e finalizzata.
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Identificare i bisogni che il
paziente esprime significa ……
……“considerare” quale tipo di
assistenza è necessaria per
accrescere e sviluppare le sue
abilità per superare lo stato
negativo della malattia ed
adattarsi agli effetti della
malattia stessa.
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Un “buon” infermiere deve saper cogliere e percepire
i bisogni anche dai segni di una comunicazione non
verbale ed elaborare un piano assistenziale
personalizzato.
Ciò prevede:
 predisposizione caratteriale
 capacità di ascolto
 rapporto empatico
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Pianificare l’intervento assistenziale implica a monte la
stesura di una lista di problemi ordinati per priorità, che
ci permette di formulare una corretta
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“giudizio clinico sulle risposte date
dall’individuo, dalla famiglia e dalla società ai
problemi di salute ed ai processi vitali, reali o
potenziali.
La diagnosi infermieristica fornisce le basi
per effettuare una scelta degli interventi
assistenziali infermieristici che porteranno al
conseguimento degli obiettivi dei quali è
responsabile l’infermiere”
North American Nursing Diagnosis Association (1990).
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Per la corretta formulazione della diagnosi
infermieristica è essenziale utilizzare un linguaggio:
  appropriato
  semplice
  specifico
  standardizzato
  condiviso
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La diagnosi
infermieristica non
viene elaborata per
tutti i problemi che
l’infermiere riscontra,
ma solo per quelli che
deciderà insieme al
paziente di affrontare.
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Altro strumento importante di comunicazione tra team
medico, infermieristico e paziente è il diario infermieristico.
Il diario infermieristico è garanzia di
continuità assistenziale in quanto registra:
  lo stato psico – affettivo
  i problemi infermieristici o collaborativi
di nuova insorgenza
  l’andamento dello stato di salute
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Il diario infermieristico deve contenere:
  cognome e nome del paziente
  numero del foglio
  data
  indicazione sul turno di servizio
  diario – osservazione e rilievi
  sigla (pre-codificata) o firma dell’infermiere
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Per la compilazione del punto “diario- osservazione
e rilievi” l’infermiere deve rispondere alle seguenti
domande:
Dal punto di vista fisico ci sono state
variazioni rispetto alla valutazione di
inizio turno ?
Sono emersi problemi assistenziali per
i quali è stato necessario formulare o
riformulare un piano di assistenza?
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Dal punto di vista psico-sociale ci sono state
variazioni rispetto alla valutazione di inizio turno o
dei giorni precedenti considerando i seguenti
criteri:
  comportamento
  adattamento al ricovero
  rapporto con la famiglia
  mutamento della percezione del proprio
 stato di salute?
Sono emersi bisogni non soddisfatti?
Si è risposto con azioni specifiche per la loro
risoluzione? Si è valutato il risultato?
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La cartella infermieristica elaborata dalla Clinica
Reumatologica dell’Università Politecnica delle Marche è
nata da un’attenta analisi dei bisogni dei pazienti in ambito
reumatologico e dalla necessità di avere:
 un’ indicatore di qualità
 uno strumento che risponda ai
criteri di uniformità, omogeneità
 un linguaggio comune
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 migliore
e paziente
relazione tra infermiere
 motivazione, coinvolgimento e
soddisfazione del personale
infermieristico
  assistenza personalizzata di tipo
specialistico
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Quali sono le sezioni caratterizzanti una cartella
infermieristica reumatologica?
 V° segno vitale: il dolore
 la clinimetria specifica per
patologia
 la scheda unica di terapia
 la scheda di dimissione e\o di
trasferimento infermieristica
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Dolore
La cartella infermieristica
reumatologica deve
prevedere, all’interno della
scheda di rilevazione dei
parametri vitali, un apposito
spazio per la valutazione
delle caratteristiche del
dolore.
Un corretto approccio
algometrico ha un ruolo
determinante al fine di
pianificare il percorso
assistenziale.
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L’ infermiere per avere un’informazione
dettagliata e precisa delle caratteristiche del
dolore può seguire lo schema di intervista
PQRST.
Caratteristica del dolore
Domanda da porre al paziente
Provocato da
Cosa lo fa peggiorare?
Cosa lo fa migliorare?
Qualità
IRradiazione
A cosa assomiglia?
Severità
Tempo
Quanto è forte?
Dov’è il dolore?
Dove si sposta?
C’è sempre o va e viene?
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Tutte le informazioni
relative al programma di
trattamento sono contenute
nella scheda unica di
terapia.
La scheda unica di terapia è
un’eccellente strumento di
comunicazione interna, utile
a ridurre gli errori di
trascrizione ed
interpretazione tra gli
utilizzatori della scheda
stessa: medici e infermieri.
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La scheda unica di terapia deve essere utilizzata per:
  la prescrizione
Terapia
…………….
  la preparazione
  la somministrazione del farmaco
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La scheda unica di terapia deve garantire per ogni
giornata di degenza :
  l’identificazione del medico che ha prescritto il
farmaco
  l’effettiva
prescritta
somministrazione di ogni singola dose
  l’eventuale motivazione della mancata
somministrazione
  l’identificazione dell’infermiere che ha
somministrato la terapia
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La scheda unica di terapia deve garantire per
l’intero periodo di degenza :
  l’identificazione del medico che ha sospeso
la terapia
  la rintracciabilità e l’evidenza della terapia
effettivamente somministrata
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La scheda infermieristica
di dimissione, costituisce
specie per pazienti con
malattie croniche che
richiedono assistenza
infermieristica anche
domiciliare, una momento
importante di continuità
del percorso
assistenziale.
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Nella scheda di dimissione infermieristica
vengono riportati:
  i problemi infermieristici
  il grado di dipendenza del paziente
  la necessità dell’utilizzo di ausili e/o presidi
  la terapia occupazionale
  consigli utili a migliorare la qualità della
vita
  gli esami da eseguire per il monitoraggio
della malattia
  la visita di controllo
  le modalità per ottenere l’esenzione dal
ticket
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Anamnesi
farmacologica
+
-
+
+
Parametri vitali
(F.R.- P.A.- F.C. -T.C)
+
+
Clinimetria
-
+
Scheda terapia
(OS. IM. EV.)
+
+
Dati anagrafici
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VAS
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Scheda terapia al
bisogno
-
+
Farmaci non
somministrati
-
+
Farmaci somministrati in
urgenza
-
+
Scheda di dimissione
-
+
+
Scheda di trasferimento
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Dati anagrafici
5 minuti
Anamnesi
infermieristica e
farmacologica
Analisi dei bisogni
10 minuti
Clinimetria
30 minuti
Scheda
infermieristica di
dimissione
20 minuti
15 minuti
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Cartella
infermieristica
Scheda
infermieristica
Cartella infermieristica
informatizzata
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La cartella infermieristica informatizzata rappresenta
un’evoluzione tecnologica della cartella infermieristica.
Nasce dalla necessità di avere uno
strumento informativo utile per:
  pianificare l’assistenza
  calcolare i costi delle prestazioni
diagnostiche, terapeutiche ed
infermieristiche
 comunicare e far circolare rapidamente
le informazioni
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  conservare con sicurezza una notevole mole
di dati
  elaborare i dati rapidamente evitando
operazioni manuali di tipo ripetitivo
  visualizzare e stampare le informazioni
utilizzate quotidianamente nei processi
decisionali degli infermieri
  migliorare l’utilizzo delle risorse umane
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La cartella infermieristica
informatizzata permette
infine di individuare e
valutare, in autonomia o
in collaborazione con altri
professionisti, interventi
mirati al miglioramento
della salute attraverso
l’elaborazione e l’adozione
di protocolli operativi
specifici.
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