Un caso di sepsi complicata - Terapia Intensiva dell`età Pediatrica (0
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Un caso di sepsi complicata - Terapia Intensiva dell`età Pediatrica (0
Master II livello Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica Sapienza Università di Roma a.a. 2009/2010 Un caso di Sepsi complicato Dott. Maria Garieri Caso clinico Sophia, nata il 30.10.2010 da FIVET a 38sett +5gg di gestazione con gravidanza normodecorsa con parto eutocico, IA:9-10;peso alla nascita 2940g. Dimessa in 3 giornata di vita in regime di dimissione assistita per iperbilirubinemia (Bt:11,4 mg/dl Ht 56%);rivista in 4 giornata per controllo (Bt:8,2 mg/dl) veniva chiusa la dimissione. In settima giornata (06.11.'10) di vita viene condotta al pronto soccorso del punto nascita per temperatura febbrile(39,1°C) e riferita difficoltà all'alimentazione in giornata. Alla visita la bambina appare in condizioni generali discrete, cute pallida e disidratata,irritabile. Non segni meningei. Temperatura 38,5°C. All'auscultazione del torace presenti rumori umidi grossolani sparsi. Apparentemente nella norma il restante esame obiettivo. Viene ricoverata in Patologia Neonatale,previa Rx del torace tramite pronto soccorso. All'ingresso in reparto le condizioni di Sophia erano scadenti, colorito pallido-grigiastro con sfumatura itterica;cute disidratata. Fontanella depressa; spiccata irritabilità. Decubito in opistotono,con difficoltà all'estensione passiva delle gambe. Obiettività cardiaca nella norma;al torace presenti i rumori umidi segnalati in precedenza ma non segni di impegno respiratorio. Addome scarsamente valutabile a motivo dell'irritabilità della bambina. Polsi femorali presenti. So2:98% FC 145 bpm in aria ambiente. Peso:2540g. Si decide pertanto di somministrare Paracetamolo 50 mg e.r. (che ha portato a sfebbramento della bambina) e di procedere ad immediato incannulamento di vena periferica,che risulta estremamente difficoltoso e da' esito negativo. Si effettuano pertanto per via arteriosa i seguenti esami: emocromo,PCR,EAB, azotemia,creatinina, elettroliti,proteine totali e frazionate,emocoltura,esame urine ed urinocoltura. Si effettua puntura lombare con fuoriuscita di liquor citrino. PA nella norma. Viene pertanto disposto il trasferimento in una terapia intensiva di un centro di terzo livello ed in attesa si somministra Ceftriaxone 250 mg i.m ed infine si incannula una vena perifera e si iniettano 25 ml di soluzione fisiologica in 10 minuti. Gli esami eseguiti in urgenza hanno evidenziato: GB 26000 con N%69,9 L%13% PCR 39,6 (vn:0-0,1), Na:145mmol/l Ca:0,8mmol/l K:4,9mmol/l, esame urine positivo per sangue e proteine ;liquor insufficiente per l'esame chimico fisico. A distanza di 48 ore l'emocoltura e il liquor si sono positivizzati per Citrobacter Koseri. Al centro ricevente gli esami ematochimici all'ingresso sono risultati sovrapponibili,eccetto la coagulazione (non effettuata al presidio di provenienza) che evidenziava consumo di fibrinogeno e di 2 ATII,innalzamento dei D-dimeri , mantenendo PT e aPTT livevemente sopra la norma. E' stata impostata triplice terapia antibiotica con Cefotaxime, Ampicillina a Zovirax, è stato somministrato plasma fresco congelato e quindi fleboclisi al fine di mantenere quoziente idrico adeguato. Le condizioni della piccola sono rimaste pressocchè stazionarie le prime 48 ore, poi ha cominciato a presentare episodi tonici clonici ,acidosi mista ed ipotensione. E' stata quindi intubata,collegata ad un ventilatore e sostenuta dal punto di vista cardiocircolatorio con Noradrenalina e boli di S.F. di 10 ml/kg , fleboclisi di mantenimento e terapia con Fenobarbitale. Ad oggi le condizioni della piccola Sophia restano gravi,anche se è stata estubata dopo 48 ore,non risponde agli antibiotici (attualmente in terapia con Meropenem) anche se è ormai svezzata da Dopamina e Dobutamina. I colleghi riferiscono che dopo 2 giorni di terapia antibiotica a cui la bambina risponde con abbassamento della PCR, le condizioni improvvisamente crollano con l'innesco ciclico di CID (consumo piastrine,ATIII aumento del fibrinogeno ma tempi di sanguinamento conservati) a motivo di cui devono inserire dopamina /5 gamma/kg/min). Presenta epatomegalia, i controllo ecoencefalici sono nella norma;l'EEG nella norma. E' stato drenato un cefaloematoma chiuso la cui coltura è risultata positiva per E.Coli e Candida che necessita di terapia con CANCIDAS. Discussione La Sepsi è una sindrome determinata dal passaggio di microrganismi patogeni in circolo, a partenza da un focolaio sepsigeno, con seguente attivazione di meccanismi infiammatori. La SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica ) è una sindrome conseguente all’attivazione della risposta infiammatoria sistemica che può essere attivata, sia da eventi di natura infettiva come di sopra descritto, sia da situazioni non dovute ad infezione (ad esempio pancreatite acuta, ischemia con necrosi tessutale estesa, shock emorragico, ecc.). Si manifesta con l’alterazione della temperatura corporea (TC < 36° o > 38.5°), alterazione del numero dei leucociti (leucocitosi o leucopenia), generalmente associate a tachicardia o tachipnea. La Sepsi può essere definita come una SIRS ad eziologia infettiva, che può evolvere in shock settico ed in sindrome da multiple insufficienze d’organo(MOFS) La sepsi può rapidamente evolvere in shock settico con tempi brevi (prime 24 h di ospedalizzazione) comportando un aumento di mortalità e morbidità del 20-40%. Lo shock settico è una condizione patologica di alterata perfusione tissutale, secondaria alla disfunzione cardiovascolare che si verifica in corso d’ infezione sistemica. 3 E’ caratterizzato da insufficienza circolatoria acuta, ipoperfusione tissutale ed impossibilità a sopperire alle necessità metaboliche con conseguente: • Alterata produzione trasporto ed utilizzazione di energia • Alterato funzionamento delle pompe di membrana • Alterato metabolismo cellulare • Edema e acidosi intracellulare • Disfunzione di organi e tessuti • Danno e morte cellulare • Morte del paziente In risposta all’ipoperfusione, al fine di mantenere un’adeguata perfusione dei parenchimi nobili (centralizzazione del circolo) e adeguati livelli di PA, l’organismo mette in atto una serie di meccanismi di compenso quali (tab. 1): • Aumento frequenza • Aumento contrattilità cardiaca • Vasocostrizione periferica • Ritenzione idrosalina 4 tab. 1 L’evoluzione naturale dello shock, in assenza di presidi terapeutici che ne impediscano il decorso, prevede lo sviluppo di tre fasi: • Shock “compensato”: In tale fase i meccanismi di compenso cardiocircolatori (vasocostrizione periferica e tachicardia) sono ancora in grado di mantenere un sufficiente grado di omeostasi circolatoria;clinica:irritabilità, tempo di refill>2'',coscienza integra,diuresi valida,PA conservata • Shock vero o fase di “Scompenso circolatorio acuto”. I meccanismi di compenso circolatorio vengono meno e compaiono ipotensione e segni di insufficienza di organo 5 (reversibile). Clinica:estremità fredde,cute marezzata,ipotensione,oligo-anuria,alterazione dello stato di coscienza,acidosi metabolica con EB>-5 lattati>2 (riduzione del 20-25% della volemia efficace, riduzione dell’indice cardiaco a < 2.5 L/min/m2, metabolismo anaerobio come fonte principale di energia); • Shock irreversibile: si manifesta con segni di insufficienza d’organo non reversibili in tempi brevi o a volte irreversibili (oliguria da necrosi tubulare acuta, coma da ipoperfusione cerebrale, insufficienza respiratoria da ARDS etc). In alcuni casi, nonostante il trasporto e l’estrazione di O2 a livello periferico siano insufficienti, a causa della maldistribuzione distrettuale della perfusione è possibile osservare parametri sistemici di perfusione, trasporto e utilizzazione dell’O2 adeguati o non particolarmente compromessi, anche se il paziente è ugualmente in shock. In base alle caratteristiche cliniche lo Shock si può distinguere in Shock caldo e Shock freddo. Nel secondo predominano la disfunzione miocardica e l'ipertensione polmonare soprattutto in epoca neonatale. Lo Shock freddo è caratterizzato da vasocostrizione,disfunzione miocardica, diminuzione della saturazione venosa,tachicardia,polso filiforme ed estremità fredde. Lo shock caldo invece è caratterizzato da vasodilatazione,aumento della gittata cardiaca con conseguente aumento della pressione differenziale, estremità calde,tachicardia e polso scoccante. L'evolversi della sindrome settica in vero e proprio shock settico avviene col realizzarsi del danno tissutale ad opera dell’ipoperfusione tissutale e/o all'esposizione alle endotossine (tab. 2). Tipici in questa fase sono l'aumento dei lattati, le alterazioni della cascata coagulativa, l’alterazione dello stato di coscienza e la risposta da stress (adrenergica). La fisiopatologia emodinamica della prima fase dello shock è caratterizzata da: vasodilatazione arteriolare associata ad aumento della permeabilità vasale, compenso cardiaco con aumento dell’output. La vasodilatazione è secondaria ad una lesione della parete capillare, ad opera azione dei mediatori dell’infiammazione, che determina inoltre perdita di tono e riduzione delle resistenze vascolari (tab. 2). La persistenza di volume ematico e di ritorno venoso ridotti causa ipoperfusione periferica e aumento delle resistenze periferiche. In un primo momento, durante la fase compensata dello shock, l’attivazione dei meccanismi di compenso, quali l’aumento delle resistenze periferiche e l’aumento della frequenza cardiaca, consentono alla cute di rimanere perfusa, in tale fase lo shock viene definito “caldo”. 6 Successivamente prevalgono i meccanismi atti a garantire la perfusione di cuore e cervello (centralizzazione del circolo) e s’instaura una vasocostrizione periferica. In questa fase lo shock viene definito “freddo”. Il superamento dei meccanismi di compenso dinamico (fase scompensata dello shock) comporta l’insorgenza di ipossia ed ipoperfusione. La prima è responsabile della condizione di anaerobiosi che conduce all’acidosi sistemica, la seconda del danno multiorgano. La mancata applicazione delle adeguate manovre di rianimazione innesca una condizione di shock irreversibile, cui segue la morte del bambino nel 10-15% dei casi. 7 tab 2 EZIOLOGIA 8 Gli agenti eziologici responsabili della sepsi prima e dello shock settico poi, si differenziano in base all’età del paziente e alle condizioni cliniche di base: Gram positivi Bambino immunocompetente S.Pneumonite S. Aureus Gram negativi H. Influenzae N. Meningitidis S. Pyogenes Pz immunocompromesso. Stafilococchi P. aeruginosa Sepsi nosocomiali Streptococchi Proteus Splenectomizzati S. Pneumonite H. influenzae N. meningiditis Neonati con sepsi a esordio S. Aureus, E. Coli precoce S. Epidermidis Klebsiella Streptococco gruppo B e D Enterobatteri Listeria monocytogenes Neonati con sepsi a esordio Sopra Sopra + H. Influenzae tardivo Pz dopo interventi chirurgici Stafilococchi Anaerobi Enterococcus faecalis Anaerobi CLINICA 9 In caso di distress respiratorio ed ipoperfusione in epoca neonatale,soprattutto con anamnesi ostetrica positiva per PROM , corionamnioite, colonizzazione materna per GBS,prematurità, basso I.A.,febbre materna>38°C,asfissia neonatale,liquido tinto ed anomalie congenite,è indispensabile porre diagnosi tempestiva di sepsi e shock settico. Il neonato possiede infatti una serie di fattori predisponesti allo shock dovuti all’immaturità intrinseca dell’immunità umorale e cellulare che fà sì che la risposta agli agenti patogeni del sistema immunitario cellulare sia ridotta (scarsa chemiotassi e capacità killer dei neutrofili,monociti con immaturità funzionale per la produzione di citochine e ridotta produzione di IFNg da parte delle cellule Natural Killers),compresi l'insufficente produzione di immonoglubuline , di complemento e di IgG acquisite solo nelle ultime 6 settimane di gestazione (bassi livelli nel pretermine) che influenza la risposta al microrganismo e alla terapia antibiotica La variabilità genetica della risposta infiammatoria è determinata da una serie di fattori: ◦ Presenza dei recettori dei prodotti batterici (TLR4, CD-14) → aumentata suscettibilità alle infezioni; ◦ Espressione delle citochine proinfiammatorie (IL-1, TNF, IL-6) → aumentata suscettibilità alle infezioni; ◦ Espressione delle citochine antiinfiammatorie (IL-10) → inadeguata risposta compensatoria antiinfiammatoria. ◦ geni dei fattori della coagulazione,delle molecole di adesione,di NO della fibrinolisi L’ipotensione è un segno tardivo di shock settico. Il collasso cardiovascolare avviene come risultato di una serie di processi: le cascate infiammatorie attivate dall’infezione producono alterazioni cellulari e del microcircolo. La vasodilatazione e l’ incremento della permeabilità vascolare svolgono un ruolo chiave nella patogenesi: il risultato è comunque una ipovolemia relativa. L’aspetto clinico predominante nello shock settico è, infatti, l’insufficienza cardiocircolatoria che può coesistere con il danno multiorgano (fig. 1), la coagulopatia grave, il danno metabolico con acidosi e le turbe elettrolitiche. Clinicamente è possibile suddividere la condizione di shock in 3 stadi: compensato, scompensato e irreversibile. 10 L’attivazione dei meccanismi di compenso nella fase iniziale, vasocostrizione periferica e aumento delle resistenze vascolari permette di mantenere la PA entro range di normalità. L’output cardiaco viene conservato grazie all’incremento della frequenza cardiaca. I segni clinici in questa fase, sono il pallore, l’allungamento del tempo di riperfusione (refill > 2”), la tachicardia e la contrazione della diuresi, moderata irritabilità e stato confusionale, come espressione dell’ipoperfusione cerebrale. La vasocostrizione periferica determina una centralizzazione del circolo a salvaguardia degli "organi nobili",che permette pertanto il mantenimento di un sensorio integro,una diuresi sufficiente, una PA nella norma con un modesto rialzo della diastolica. Con l'esaurirsi dei meccanismi di compenso, vi è una diminuzione dell’output cardiaco con ulteriore riduzione della per fusione periferica e quindi dell’apporto di O2 e pertanto attivazione del metabolismo anaerobio, con accumulo di acido lattico e, quindi, acidosi sistemica (EB < -5, Ac. lattico > 2). In concomitanza,la clinica è caratterizzata da estremità diventano fredde e marezzate, polso piccolo e debole, peggioramento dell’oliguria fino all’anuria. Tutto ciò crea un deterioramento della perfusione cerebrale con conseguente irritabilità, sonnolenza e alterazione dello stato di coscienza. Nonostante permanga vasocostrizione periferica, insorge ipotensione. La mancata applicazione delle adeguate manovre rianimatorie innesca una condizione di shock irreversibile, cui segue la morte del paziente. Il coinvolgimento multiorgano si manifesta con l’edema polmonare da danneggiamento capillare e la disfunzione miocardia, il distress respiratorio da aggregazione piastrinica e dei neutrofili che occludono i vasi polmonari, l’aumento plasmatico dell’angiotensina, della renina e delle transaminasi, da ridotta perfusione renale ed epatica. Nel bambino lo shock settico è caratterizzato da una rapida evoluzione. La fase di shock caldo è difficilmente osservabile in età pediatrica ed è caratterizzata da febbre, cute calda, sensorio vigile, lieve contrazione della diuresi e modesta ipotensione. Con l’instaurarsi di meccanismi che determinano il passaggio allo shock freddo, si osserva un’ipotensione marcata, obnubilamento del sensorio, cute fredda, pallore oligo-anuria. Nel neonato le manifestazioni cliniche sono più gravi. Alla nascita l’acidosi e l’ipossia sepsiindotte, infatti, possono determinare un mancato calo delle resistenze polmonari e il mantenimento della pervietà del dotto di Botallo, con conseguente persistenza della circolazione fetale e sovraccarico del ventricolo destro, testimoniato da epatomegalia e rigurgito tricuspidalico. 11 Definizione della disfunzione multiorgano secondo l’International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC) 2005. Disfunzione cardiovascolare Riduzione della pressione arteriosa < 5° P per l’età o valori di pressione sistolica < 2 SD per l’età. Nonostante la somministrazione ev di soluzione isotonica in bolo > 40ml/kg in un’ora. O Necessità di farmaci vasoattivi per mantenere la pressione arteriosa nei range di normalità per l’età (dopamina > 5 !g/kg/min o dobutamina, epinefrina o norepinefrina a qualsiasi dose). O Due dei seguenti elementi Acidosi metabolica inspiegabile: deficit di EB > 5mEq/L Lattati 2 volte superiori il limite di normalità Oliguria: diuresi < 0,5 mL /kg/h Tempo di riperfusione > 5”, Differenziale della temperatura corporea centro/ periferia > 3°C. Disfunzione respiratoria PaO2/Fi02 < 300 mmHg in assenza di cardiopatia cianogena o preesistente patologia respiratoria O PaCO2 > 65 torr o 20 mmHg > ai valori basali di PaCO2. O Necessità di FiO2> 50% per mantenere una SaO2 > 92% Necessità di ventilazione meccanica di tipo invasivo e non Disfunzione neurologica Punteggio della scala di Glasgow < 11 Cambiamento acuto dello stato mentale e riduzione del punteggio di Glasgow > 3 punti rispetto al valore 12 minimo patologico Disfunzione ematologica 3 DIAGNOSI La diagnosi di laboratorio si basa sul controllo di: emogasanalisi, emocromo con formula leucocitaria, glicemia, elettrolitemia, albuminemia, azotemia, creatininemia, lattati, piruvati ematici, parametri della coagulazione, osmolarità serica e urinaria, colture con antibiogramma (emocoltura, urinocoltura, coltura di cateteri o drenaggi e del liquor), proteina C reattiva (PCR). Tra le indagini strumentali l’Rx torace, l’ECG, le ecografie cerebrale, cardiaca e renale. PROTOCOLLO TERAPEUTICO Ogni ora di persistenza dello stato di shock aumenta di 2 volte il rischio di morte. Secondo le linee guida dell’American College of Critical Care Medicine, 75 min. è il tempo medio necessario per assicurare un adeguato supporto emodinamico e bloccare l’evoluzione dello shock e studi sperimentali e clinici sullo shock settico dimostrano che la rianimazione precoce con terapie di liquidi e inotropi migliora la sopravvivenza in un tempo-dipendente. E’ necessario il precoce riconoscimento dell’infezione. La terapia empirica antibiotica va iniziata entro 15’ dal sospetto diagnostico e si basa sull’associazione ampicillina/aminoglicoside, attiva su enterococchi, E. coli, Proteus, Klebsiella, Streptococchi, L. monocytogenes. L’associazione ampicillina/cefalosporina non si è dimostrata più efficace, tranne in casi di meningite da E. coli resistenti alla penicillina ed è sconsigliata come prima scelta per il rischio di resistenze e di sviluppare infezioni fungine. Un’efficace associazione è data da oxacillina o nafcillina + aminoglicoside. In caso di sepsi associata a meningite è possibile utilizzare la tripla associazione ampicillina/aminoglicoside/cefalosporina di 3a generazione. 13 Nelle infezioni da stafilococco una valida associazione è costitutita da vancomicina + aminoglicoside o teicoplanina + aminoglicoside. Il linezolid si è dimostrato efficace nei confronti dei gram positivi. In caso di batteri multiresistenti, i carbapenemici sono antibiotici efficaci contro Haemophilus influenzae, Enteobacteriacee, Pseudomonas. In caso di candidosi sistemica la terapia prevede l’utilizzo di amfotericina b e fluconazolo. La terapia antibiotica deve essere iniziata nel sospetto di sepsi prima di avere il risultato delle colture. Nel neonato, se alla nascita è presente liquido amniotico fetido, deve essere considerata nella copertura antibiotica iniziale una terapia per germi anaerobi (clindamicina, metronidazolo). L’impiego delle Immunoglobuline nel neonato, si basa sulla constatazione di effetti quali: ◦ Neutralizzazione delle tossine batteriche ◦ Modulazione della produzione di citochine ◦ Miglioramento della chemiotassi e della fagocitosi La terapia con fattori di crescita (G - CSF e GM - CSF) nel neonato è giustificata dall’immaturità del sistema immunitario. Il GM-CSF stimola la crescita e l’attività di neutrofili e monociti , promuove la produzione di IFNg ed IL 12 che migliorano la funzionalità dei neutrofili. Il G-CSF stimola neutrofili attiva il meccanismo di downregolation di IFNg. Le trasfusioni possono essere necessarie per ottenere un incremento del rilascio di O2 ai tessuti (Hb fetale), limitare la tachicardia già in atto come compenso, mantenere valori di Hb > 10 g/dl (raccomandati nella popolazione neonatale /pediatrica) e nel pretermine Hb > 13 g/dl La terapia trasfusionale si attua con l’impiego di emazie concentrate lavate e irradiate con Ht > 80% al dosaggio di 10-15 ml/kg Il plasma (PFC 10-15 ml/kg) si usa per : Correzione dei tempi di coagulazione Trattamento di sanguinamenti in atto Prevenzione di sanguinamenti prima di procedure interventistiche (CVC, interventi chirurgici) La trasfusione di piastrine è indicata per: Trattamento di sanguinamenti in atto 14 Prevenzione di sanguinamenti prima di procedure interventistiche (CVC, interventi chirurgici) L’Infusione di piastrine se il numero è < 50.000 limita il rischio di sanguinamento mentre invece è obbligatoria in caso di <30.000. Se i valori di PLT sono compresi tra 50000 e 99000, la trasfusione è eseguita in caso di sanguinamenti in atto. Complessi processi patologici scatenati dalle infezioni possono indurre comparsa di manifestazioni emorragiche, quali: l'iperfibinolisi primaria,la Poprpora Trombotica Trombocitopenica (TTP),Sindrome Uremico Emolitica (SEU) e la Coagualazione intravascolare disseminata(CID) che rimane l'evenienza più frequente. Nella TTP e nella SEU vengono consumate piastrine ma non fattori della coagulazione, nella CID si assiste a consumo di fattori della coagulazione e di piastrine ( PLT<50000,consumo di fibrinogeno e di ATIII,aumento di D-Dimeri, PTe aPTT alterati). Pertanto è necessario monitorare la coagulazione ogni 4-8 ore in caso di coagulopatia accertata,in base alla gravità (emocromo con conteggio piastrinico,PT,aPTT,fibrinogeno e D-Dimeri). La gestione della CID prevede l’utilizzo di plasma (10-15 ml/kg) che non solo aiuta a restaurare i ridotti livelli dei fattori della coagulazione e del fibrinogeno, ma anche della proteina C, proteina S e AT III. Nei soggetti con coagulopatia grave, basse dosi di eparina (10 u/kg/h) possono essere utilizzate senza rischio di sanguinamento. In numerosi casi viene riportata la terapia con proteina C coagulativa alla dose di 100 UI/kg seguiti da 50 UI/6h. Altri trattamenti comprendono la prostaciclina, l’AT III, l’attivatore tissutale del plasminogeno, soprattutto nei pazienti con ischemia periferica. Prevista la trasfusione di piastrine in caso di conta < 30.000/mm3 anche senza sanguinamento in atto; in caso di piastrine < 50.000/mm3 nella prima settimana di vita in un neonato con peso alla nascita < 1000gr, se presenti sanguinamenti maggiori (emorragia cerebrale di III-IV grado o emorragia polmonare) o minori (petecchie, sanguinamento nei siti di prelievo, secrezioni ematiche dal tubo endotracheale), in caso di piastrine < 100.000/mm3 se presenti sanguinamenti maggiori. The New American College of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support (ACCMPALS) Linee guida per il sostegno emodinamico dei neonati e dei bambini in stato di shock settico suggerire questo approccio terapeutico. ABCS: prima ora di rianimazione Durante la prima ora di rianimazione del paziente in stato di shock settico, è necessario: 15 1) Garantire la pervietà delle vie aeree, l’ossigenazione e la ventilazione. 2) Mantenere la circolazione (normale perfusione e pressione) 3) Mantenere la frequenza cardiaca nei range di normalità per l’età In modo da ottenere Riduzione del tempo di refill < 2” Normalizzazione delle pulsazioni estremità calde diuresi > 1mL/kg/h miglioramento dello stato di coscienza normalizzazione della pressione arteriosa gradiente SaO2 pre e post-duttale < 5% e SaO2 > 95% Il Monitoraggio del paziente prevede la valutazione di parametri quali: Temperatura Pulsossimetria pre e post duttale Pressione arteriosa centrale Elettrocardiografia continua Ph arterioso Diuresi 1) Per mantenere pervie le vie aeree e garantire un’adeguata ventilazione, può essere necessario intubare e ventilare meccanicamente il bambino e tale decisione si basa sulla valutazione delle condizioni cliniche e della dinamica respiratoria. 2) E’ indispensabile reperire rapidamente un accesso vascolare, preferibilmente un catetere arterioso e/ o venoso ombelicale. In alternativa un catetere arterioso e venoso centrale periferici. Valutare la necessità di un accesso intraosseo nel caso in cui non sia possibile reperire altro accesso venoso. Il primo passo prevede l'infusione di liquidi come supporto circolatorio (perdite tramite febbre sudorazione e tachipnea, minor assunzione di liquidi,edema,vasodilatazione e danno endoteliale con disfunzione del microcircolo): di boli cristalloidi (preferibilmente soluzione fisiologica) rapidi di 10 mL/kg nei neonati e 20ml/kg nei bambini ogni 5-10’ fino a 60 ml/kg nei primi 15', monitorando la 16 possibile insorgenza di epatomegalia o dispnea. Si può impiegate anche PFC 10-15ml/kg soprattutto in caso di turbe coagulative,ridotta pressione differenziale e non responsività ai cristalloidi. In caso di shock settico refrattario ai fluidi ( 60 ml/kg) è necessario iniziare la terapia con farmaci inotropi/vasopressori previa intubazione a salvaguardia anche del possibile edema polmonare. I farmaci Inotropi si dividono in base al loro effetto (inotropo e/o vasopressore): Effetto inotropo esclusivo: Dobutamina; Effetto inotropo e vasopressorio: Adrenalina (a basse dosi), Noradrenalina, Dopamina (dosaggio intermedio); Effetto inotropo e vasodilatatore: inibitori delle fosfodiesterasi (Milrinone, Enoximone), calcio sensibilizzanti (Levosimendan). Nel neonato,dove prevale lo shock freddo con spesso compromissione cardiaca, si inizia una terapia combinata a sostegno di circolo di dopamina ( 5 µg/kg/min) e dobutamina (5µg/kg/min); nei casi non responsivi, si ricorre all’epinefrina (0,05-0,3 µg/kg/min). L’epinefrina a dosi molto basse, possiede azione di vasodilatazione e inotropa, ad alte dosi possiede un effetto vasocostrittore. Determina, però, un’aumentata produzione di lattati perché ne riduce il metabolismo. Nel bambino,in cui prevale lo shock caldo,si inizia terapia con Dopamina (5 µg/kg/min) e successivamente si valuta l'inserimento di altri farmaci in base allo stato di compromissione. Nel neonato la somministrazione di fluidi va effettuata con maggiore cautela in quanto lo espone al rischio di: Emorragia cerebrale Permanenza di dotto arterioso pervio Sovraccarico ventricolare (shunt sin-dx dal dotto) Terapia dell’ipertensione polmonare persistente (PPHN) 17 In caso di PPHN l’iperossigenazione e/o l’alcalinizzazione metabolica (fino a ph 7,50) con bicarbonato di Na (NaHCO3) o trometamina rimane un’importante strategia rianimatoria durante lo shock. Si può applicare anche un’iperventilazione moderata fino al raggiungimento di una SaO2 del 100% e gradiente di SaO2 pre e post duttale < 5%. Spesso necessaria la sedazione con Fentanyl o la paralisi con bloccanti neuromuscolari per ridurre la pressione polmonare, nei soggetti ventilati non responsivi alla terapia. La somministrare ossido nitrico (NO) si è dimostrato il solo vasodilatatore polmonare efficace nel trattamento del PPHN reversibile. L’ECMO rimane la terapia di scelta per i pazienti con PPHN refrattaria e sepsi. Il ruolo degli steroidi è controverso. A favore vi è l’effetto antinfiammatorio (inibisce attivazione cell. endoteliali; riduce attivazione complemento; riduce attivazione, adesione, aggregazione granulociti; riduce capillary leak) e gli effetti emodinamici (aumenta pressione arteriosa) Studi degli anni 80 mostrano la risoluzione dello shock e l’aumento della sopravvivenza utilizzando dosi sovrafisiologiche di metilprednisolone (>30 mg/kg) e desametasone (>6mg/kg). L’impiego di steroidi a basse dosi, invece, determina il ripristino della funzione surrenalica in caso di insufficienza. Stabilizzazione: dopo la prima ora L’obiettivo è di mantenere adeguate frequenza cardiaca, per fusione, pressione e garantire una SaO2 venosa centrale > 70% Al fine di ottenere Refill capillare < 2“ Normalizzazione delle pulsazioni estremità calde diuresi > 1mL/kg/h normale stato di coscienza normale pressione arteriosa SaO2 periferica > 95% Gradiente tra SaO2 pre e postduttale < 5% 18 SaO2 centrale venosa > 70% Assenza di shunt ds/sx, rigurgito tricuspidalico o insufficienza ventricolare destra all’esame ecocardiografico Necessario, anche in questa fase, il monitoraggio continuo del paziente mediante la valutazione di: Pulsossimetria Ph arteriosa elettrocardiogramma continuo Pressione arteriosa continua intraarteriosa Temperatura Glicemia e calcemia Diuresi Pressione venosa centrale e SaO2 L’ipovolemia, secondaria alla perdita di liquidi, può persistere per giorni. In caso di Hb > 12g/dL i cristalloidi sono i fluidi di Ia scelta, in caso di Hb < 12g/dL si infondono globuli rossi concentrati (10-15 ml/kg). La reattività vascolare polmonare tende a ridursi dopo 5 giorni di vita. Nei bambini con pressione polmonare sovrasistemica, l’insufficienza del ventricolo destro può accompagnare lo shock. In questo caso le terapie inotrope e vasopressorie possono essere meno efficaci. La vasodilatazione del circolo polmonare è prioritaria. La dose di NO che fornisce i migliori risultati è generalmente di 20 ppm. In neonati con una scarsa funzione ventricolare sinistra e normale pressione arteriosa, possono essere utilizzati nitrovasodilatatori o inibitori della fosfodiesterasi di tipo III, attentamente monitorati a causa della loro tossicità. Nei neonati con shock refrattario, una volta esclusa la presenza di versamento pericardico, pneumotorace, emorragia, ipoadrenalismo, ipotiroidismo, errori congeniti del metabolismo o cardiopatia cianotica ostruttiva, bisogna pendere in considerazione l’ECMO. La sopravvivenza attesa è del 80%. Molti centri ritengono che lo shock refrattario alla terapia applicata o una PaO2 < 40 mmHg possono essere indicazione all’ECMO. Quando c’è vasodilatazione possono essere necessari flussi > 110 mL/kg. Durante il trattamento l’ipotensione persistente secondaria a vasodilatazione può richiedere dopamina o epinefrina. 19 L’insufficienza multiorgano che s’instaura nello shock scompensato e irreversibile, necessita di un monitoraggio e di terapie adeguate. L’oliguria può rispondere alla terapia con espansori di volume e strategie per migliorare l’output cardiaco. A volte è necessaria una restrizione idrica al 70% del fabbisogno, con lo scopo di ridurre lo stravaso extravascolare. La furosemide è il farmaco di prima scelta in caso di oligo-anuria. In caso di anuria persistente la dialisi peritoneale può risultare efficace. In caso di ipertensione endocranica, secondaria all’insorgenza di edema cerebrale, è necessario garantire adeguata ventilazione per migliorare la funzione miocardica (quindi della perfusione cerebrale). Possono essere somministrate soluzioni saline ipertoniche o mannitolo (0,2-0,5 g/kg) dopo adeguato trattamento dello shock. La glicemia può essere elevata o bassa, più comune l’ipocalcemia. Sono raccomandati 4-8 mg/kg/ min di glucosio, un’introduzione giornaliera di proteine di 2-3 g/kg/die e un ristretto apporto di lipidi a favore della somministrazione di acidi grassi essenziali. La precoce nutrizione enterale ha dimostrato di migliorare l’outcome dei pazienti critici e deve essere iniziata non appena il paziente diventa emodinamicamente stabile. I dati attuali suggeriscono un mirato uso della terapia corticosteroidea a quei soggetti con persistente richiesta di supporto inotropo senza segni di shock irreversibile. Nei VLBW è stata documentata una buona risposta a dosi di 1 mg/kg/8h di idrocortisone. Terapie emergenti Nello shock intrattabile non responsivo alla catecolamine, una valida risorsa è data dalla terlipressina (vasopressina-tricicl-lisina) un analogo sintetico della vasopressina con emivita di 6 ore, durata d’azione compresa tra 2 e 10 ore. La sua azione vasocostrittiva sul sistema cardiovascolare è più potente dell’angiotensina 2 o dell’epinefrina. Nella pratica clinica si somministrano boli intermittenti di 1-2 mg con incremento della PA entro 10-20’ e mantenimento per 5 ore. Il Levosimendan è un vasodilatatore con effetti inotropi, ha un’emivita di 1 h e durata 20 d’azione di 4 giorni. Il dosaggio è di 6-12 mcg, seguito da infusione continua a 0,05-1 mcg/kg/min per 24 ore. Lo shock settico nel neonato pretermine La condotta terapeutica dei nati al di sotto delle 32 settimane di età gestazionale, con peso alla nascita < 1000 gr è influenzata dalla peculiare riposta emodinamica e da molteplici fattori. L’evidenza ecocardiografica di una riduzione della funzionalità ventricolare destra e sinistra, conduce all’utilizzo di espansori di volume e inotropi per migliorare la gittata cardiaca, la contrattilità e la pressione arteriosa. Il relativo deficit ormonale tiroideo, paratiroideo e surrenalico può necessitare di terapia a base di ormoni tiroidei, calcio o idrocortisone L’immaturità dei meccanismi termogenetici richiede una particolare attenzione delle misure di riscaldamento. Le ridotte riserve di glicogeno e di massa muscolare per la neoglucogenesi richiedono il mantenimento di adeguati livelli di glicemia. Un altro fattore aggravante è rappresentato dalla persistenza della pervietà del dotto arterioso, responsabile, in caso di rapida infusione di fluidi, di shunt sx/ds, di insufficienza cardiaca congestizia e sovraccarico ventricolare. Figura 2 Algoritmo della rianimazione in caso di shock settico neonatale secondo l’American College of Critical Care Medicine – graded evidence. 2002 0-5 min 5 min Riconoscere la riduzione di perfusione, la cianosi, la presenza di RDS mantenere la pervietà delle vie aeree, stabilire un accesso vascolare secondo le linee del NRP Infondere in bolo 10 cc/kg sol. cristalloide isotonica o colloide fino a 60 cc/kg correggere l’ipoglicemia e l’ipocalcemia, Iniziare l’infusione di prostaglandine fino ad esclusione di cardiopatia dotto-dipendente 21 15 min Shock responsivo agli espansori di volume no si Osservazione in UTIN Stabilire un accesso venoso e arterioso Infondere dopamina e dobutamina Shock non responsivo ai fluidi, resistente alla dopamina Infondere epinefrina Alcalinizzazione sistemica in caso di PPHN e acidosi Shock resistente alle catecolamine 60 min Adottare terapie sulla base dei dati ecocardiografici e della pressione arteriosa e venosa centrale Shock freddo PA normale Insufficienza ventricolare sx SaO2 venosa centrale < 70% Vasodilatatori o inibitori delle fosfodiesterasi di tipo III Shock freddo/caldo PA normale Insufficienza ventricolare destra PPHN SaO2 venosa centrale <70% Shock freddo PA bassa Espansori di volume e epinephrina Ossido nitrico Shock refrattario ECMO 22 Meningiti La meningite è l'espressione clinica ed anatomo-patologica di un'infiammazione delle leptomeningi (aracnoidi,pia madre) provocata dall'azione diretta di un agente infettivo.Il processo infiammatorio si estende nello spazio subaracnoideo lungo l'encefalo ed il midollo spinale e coinvolge regolarmente i ventricoli. La meningite neonatale è presente nel 15% dei casi di sepsi come risultato della batteriemia. La maggior parte delle meningiti si verificano in età <5anni,con il maggior rischio sotto l'anno d'età. I neonati sono a più rischio di sepsi e meningiti a motivo di carenze del sistema immunitario(umorale,cellulare e fagacitario). L'eziologia può essere infettiva (virus,batteri,rickettsie,spirochete,protozoi ed elminti) e non infettiva ( tumori e cisti,farmaci,malattie sistemiche,iatrogene,miscellanee).Vi sono diversi criteri di classificazione: in base al decorso (fulimnanti,acute,sub-acute,ricorrenti,decapitate);in base all'aspetto liquorale (liquor limpido e liquor torbido); all'aspetto dell'essudato ( sierosa,sierofibrinosa,purulenta,fibrinopurulenta,emorragica). La via di diffusione più frequente è rappresentata dalla via ematogena,ma vi può essere il passaggio per contiguità e neuronale. Nei bambini vi è più di frequente la colonizzazione della mucosa del naso-faringe,l'invasione locale col superamento delle barriere difensve (metallo proteasie/o diapedesi) con successiva invasione del circolo ematico. Al superamento della BEE segue la rapida replicazione del germe con liberazione di componenti di parete o di membrana (ac.Teicoici ed endotossine) e la liberazione di citochine (TNF,IL-1B,6,8 e 10) capaci di stimolare altri mediatori e di attivare i recettori di superficie leucocitari:la pleiocitosi neutrofila è l'elemento fondamentale con adesione dei neutrofili stessi alle cellule dell'endotelio vascolare (requisito necessario alla penetrazione,mediata inoltre da glicoproteine trans-membrana come ICAM1e2, integrine CD11e18 e selectine ELAM-1). Nel neonato la meningite è spesso causata da tesmissione verticale durante il travaglio ed il parto si verifica più frequentemente nei giorni successivi alla nascita ed è più comune nei neonati prematuri di neonati a termine. I fattori di rischio per lo sviluppo della meningite neonatale comprendono: basso peso alla nascita (<2500g),parto pretermine (<37 sett), IA<7 al 5',rottura prematura delle membrane(>18 ore)travaglio prolungato, infezione materna peripartum (del tratto urinario,colonizzazione GBS,inadeguata profilassi materna per GBS,malattie materne durante la gravidanza ed in prossimità del parto,febbre materna,corioamnioite).La meningite neonatale si verifica in circa 0,3 per 1000 nati vivi, è strettamente associata a sepsi, che è 5 volte più comune. Diverse sono le modalità di presentazione in base all'età di insorgenza:se nel neonato 23 prevale l'aspetto settico,nel bambino al contrario prevalgono i segni meningei. Nella forma precoce neonatale(48ore di vita),la sintomatologia spesso è sfumata:irritabilità o torpore, difficoltà all'alimentazione,instabilità della temperatura corporea,apnee,bradicardia,ipotensione,disfunzione epatica;nella forma più tardiva la sintomatologia è già più prettamente neurologica con possibile comparsa di convulsioni,fontanella bombata,opistotono,a volte segni focali come deviazione dello sguardo,emiparesi,agitazione o coma. Nel bambino,oltre ai segni di compromissione generale, possono essere presenti segni meningei(segno di Brudzinski,il segno del tripode,la rigidità nucale, il decubito a cane di fucile,l'opistotono),cefalea,mialgie,vomito. La diagnosi è strettamente legata all'esecuzione della puntura lombare con esame chimico fisico e colturale del liquor (controindicazioni:distress respiratorio,aumentata pressione intracranica,discoagulopatie,infezioni in sede di puntura). glucosio proteine leucociti neutrofili eritrociti Normale 40-80 20-50 0-6 0 0-2 M. batterica >30 >100 >1000 >50 0-10 M.virale >30 50-100 100-500 <20 0-2 Non esiste un riferimento univoco nell'interpretazione dei reperi liquorali del neonato,in quanto i valori variano in base ai giorni di vita e all'età gestazionale;sicuramente nel neonato sano si riscontra maggior contenuto in cellule rispetto al bambino più grande,con presenza di polimorfonucleati da probabile irritazione meningea avvenuta durante il travaglio. Il prematuro mostra in condizioni normali una concentrazione di proteine molto più elevata rispetto ai neonati a termine,mentre il numero di leucociti e la concentrazione di glucosio sono simili ai bambini. Protocollo diagnostico della meningite Glicemia prima della rachicentesi+emocromo+funzionalità epatica+indici di flogosi Puntura lombare per esame chimico fisico e colturale del liquor Emocoltura Urinocoltura Sierologia indicata da anamnesi Ecoencefalo RMN o TAC 24 I germi che possono causare meningite in epoca neonatale,si distinguono a seconda del periodo di insorgenza:le forme ad insorgenza precoce (entro le 72 ore di vita) sono più frequentemente sostenute da GBS,E.Coli,Listeria,HSV-1-2,Enterovirus; le forme tadive sono causate spesso da Gram negativi (Klebsiella,Pseudomonas,Serratia,Encterobacter) Streptococco pneumoniae,Stafilococco aureo ma anche da GBS, E.Coli,Candida,HSV. Nei bambini i germi più comuni sono la Neisseria,lo S.Pneumoniae,l'H.influenzae e il bacillo tubercolare. Neonati Terapia antibiotica empirica Ampicillina+Cafotaxime Bambini e lattanti Cefotaxime o Ceftriaxone Adulti Cefalosporina di III generazione o Pennicillina G 25 BIBLIOGRAFIA 1.L. Decembrino, M. Stronati Shock settico. Manuale di infettivologia neonatale 2009; 309-320. 2.Carcillo JA, Fileds AI Task Force Committee Members. Clinical practice parameetrs for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30(6): 1365-1378. 3. De Oliveira CF, De Oliveira DSF, Gottschald AFC et al. ACCM/PALS haemodinamic support guidelines for paediatric septic shock: an outcomes comparison with and without monitoring central venous oxygen saturation. Intensive Care Med 2008; 34(6): 1065-75. 4.Goldstein B, Giroir B, Randolph A et al. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6(1): 2-8. 5.Kermorvant .Duchenim E., Rabilloud M et al. Outcome and prognostic factors in neonates with septic shock. Pediatr Crit Care Med 2008; 9 (2): 186-191 6.Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA et al. Early reversal of pediatric-Neonatal septic shock by Community Physicinas is associated with improved outcome. Pediatrics 2003; 112: 793-799. 7.Lechner E, Moosbauer W, Pinter M et al Use of levosimendan, a new inodilator, for postoperative myocardial stunning in a premature neonate. Pediatr Crit Care Med 2007; 8(1): 61-63. 8.Matok I, Vard A, Efrati O et al. Terlipressin as rescue therapy for intractable hypotension due to septic shock in children. Shock; 2005: 23(4): 305-310. 8. Roberts I, Murray NA. Neonatal Thrombocytopenia. Arch Dis Child Fetal Neonatal ed 2003; 88: F359-F364 9. Rodrìguez-Nunez A, Fernandez-Sanmartin M, Martinon-Torres F et al. Terlipressin for catecholamine-resistant septic shock in children. Intensive Care Med 2004; 30: 477-480. 10.Sparrow A, Willis F. Management of septic shock in childood. Emergency Medicine Australasia 2004; 16: 125-134. 11.Stronati M, Borghesi A. Le infezioni nosocomiali in epoca neonatale. Rivista di Infettivologia Neonatale. 26 Aprile 2008: numero speciale. 27