Chirurgia - 6a Shock emorragico

ASSISTENZA AL
PAZIENTE CON SHOCK
EMORRAGICO
LO SHOCK
Stato di insufficienza circolatoria periferica
che determina una ridotta perfusione
tissutale a livello sistemico e quindi un
inadeguato apporto di ossigeno e substrati
energetici alle cellule.
Il vero danno esistente nello shock è una disfunzione
acuta del metabolismo energetico delle cellule che non
riescono a far fronte alle loro necessità nutrizionali
ed a svolgere le loro attività metaboliche specifiche.
Dunque il problema principale dello shock non è la
semplice ipoperfusione tessutale ma è soprattutto il
danno metabolico cellulare che ad essa può conseguire.
discrepanza fra perfusione tessutale ed effettive richieste
da parte dei tessuti metabolicamente attivi.
LO SHOCK
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Possiamo individuare i seguenti tipi di shock:
Ipovolemico
Cardiogeno
Neurogeno
Settico
da ipersensibilità
da insufficienza endocrina
SHOCK IPOVOLEMICO
Costituisce la forma più frequente e
può essere suddiviso in due categorie:
•
IPOVOLEMICO ASSOLUTO
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IPOVOLEMICO RELATIVO
SHOCK IPOVOLEMICO ASSOLUTO
L’ipovolemia assoluta si ha quando c’è
una reale diminuzione della massa
totale di sangue circolante come nel
caso di profuse ed imponenti
emorragie, copiose perdite plasmatiche
(ustioni e schiacciamenti) o, infine,
perdite idroelettrolitiche per vomito,
diarrea, occlusioni intestinali
SHOCK IPOVOLEMICO RELATIVO
L’ipovolemia relativa si ha quando si instaurerà
un aumento della ampiezza della rete vasale a
seguito di lesioni del distretto arteriolocapillare come nelle tossinfezioni o negli stati
anafilattici. Lesioni dei centri e delle vie
nervose vasomotorie per inibizioni riflesse o
per azioni tossiche determinano il medesimo
quadro clinico
SHOCK EMORRAGGICO
Le cause più comuni di grave emorragia nei pazienti
chirurgici sono le seguenti:
• Emorragie da traumi chiusi od aperti: esterne o
interne da lesioni vascolari, emoperitoneo da rottura di
fegato, milza, emorragie associate a fratture ossee
scomposte, emotorace
• Emorragie spontanee patologiche: Rottura varici
esofagee, ulcera peptica, ulcera da stress, colite
ulcerosa, neoplasie, emorragia pancreatica
(pancreatite), rottura di aneurisma aortico, rottura di
gravidanza tubarica, ematuria, metrorragie, emottisi
• Emorragie post-chirurgiche: difetto di emostasi
intraoperatoria, Leak di anastomosi vascolare,
coagulopatia
Fisiopatologia dello shock
• Affinché si instauri lo stato di shock è necessario che la
perdita superi il 30% del volume ematico in un tempo
ridotto.
• Questa perdita determina una riduzione di del ritorno
venoso al cuore destro ( evidenziata dalla bassa PVC )
con conseguente riduzione del riempimento ventricolare
nella fase di diastole.
• Ne deriva una riduzione proporzionale della gittata
cardiaca con conseguente ipotensione arteriosa,
riduzione della perfusione tessutale e della velocità di
circolo.
• L’ipovolemia acuta causa una intensa e complessa
attivazione neuro-ormonale le cui finalità sono quelle di:
• Preservare la perfusione degli organi maggiormente
vitali
• Ripristinare una volemia adeguata
• Facilitare la mobilizzazione e l’utilizzo di substrati
energetici
Sintomatologia dello shock
• Il paziente presenterà un polso solitamente piccolo ,
molle, frequente ed associato ad ipotensione;
• La cute apparirà pallida con temperatura sub-normale,
essudata;
• Sarà agitato, astenico con un malessere non precisato;
• Presenterà tachicardia e tachipnea, Le vene superficiali
appariranno collassate
Assistenza al paziente in shock
Le nostre azioni sono volte ad:
METTERE IL PAZIENTE IN SICUREZZA
ARRESTARE L’EMORRAGIA
CORREGGERE L’IPOVOLEMIA
MONITORARE L’EVOLUZIONE DELLO SHOCK
Assistenza al paziente in shock
Posizionare il paziente supino con le gambe
sollevate, su un piano (Letto, barella, tavola);
Avvisare il medico o comunque attivare la catena dei
soccorsi (BLS);
Tentare di arrestare l’emorragia (se possibile)
Rilevare i parametri vitali (FC, FR, PA, SO2,
coscienza);
Iniziare il trattamento dello shock come segue.
Assistenza al paziente in shock
MONITORAGGIO
I pazienti trattati per shock emorragico di qualunque origine devono
essere sottoposti immediatamente ad una serie di procedure di
monitoraggio con lo scopo di :
• valutare l’efficacia della terapia rianimatoria
• controllare l’evoluzione dello shock
Inserire una grossa cannula endovena per prelievi ed infusioni
Inserire un catetere per la misurazione della Pressione Venosa
Centrale (PVC);
Inserire un catetere Foley per monitorare la diuresi;
Eseguire elettrocardiogramma
Pulsiossimetro per la saturazione arteriosa della emoglobina
Monitoraggio clinico
Misurazione frequente della PA
Controlli frequenti dei polsi arteriosi periferici
Assistenza al paziente in shock
AZIONI IMMEDIATE:
• Assicurare la pervietà delle vie aeree ed una adeguata
ventilazione (Somministrare ossigeno);
• Dopo l’inserzione della prima via venosa, inserire più
vie venose periferiche di grosso calibro eventualmente
anche con accesso chirurgico o con inserzione
percutanea di catetere venoso centrale
• Iniziare immediatamente l’infusione di adeguati volumi
(2000 ml) di liquidi cristalloidi e colloidi controllando
la PVC.
• Prelievi arteriosi per emogasanalisi
• Emotrasfusione (se possibile)
• Bicarbonato di sodio per correggere l’acidosi
metabolica