"Diossina, PCB e correlati: tossicologia e meccanismo d`azione"
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"Diossina, PCB e correlati: tossicologia e meccanismo d`azione"
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA Facoltà di Medicina Scuola di Specializzazione in SCIENZA DELL'ALIMENTAZIONE Indirizzo Nutrizione Applicata "Diossina, PCB e correlati: tossicologia e meccanismo d’azione" Esame di Analisi Chimica degli Alimenti, III° anno Docente Prof. Massimo Riofatti Specializzando dott. Fabrizio Moda ANNO ACCADEMICO 2003 1 Introduzione La diossina (2,3,7,8 tetracloro-dibenzo-diossina o TCDD) e composti correlati, rappresentano uno degli inquinanti ambientali più comunemente noti, anche ai non addetti ai lavori. Hanno contribuito a questo triste primato da un lato l’alta tossicità intrinseca del prodotto - un solo milionesimo di grammo è infatti sufficiente ad uccidere un maialino della guinea - dall’altro eventi eclatanti che hanno coinvolto emotivamente e politicamente gran parte della popolazione, come il massiccio uso del famigerato Agente Arancio come defogliante nella guerra del Vietnam o l’incidente di Seveso. Scopo di questa relazione è inquadrare il meccanismo d’azione e l’aspetto tossicologico delle diossine alla luce delle più recenti acquisizioni scientifiche. 2 Chimica Per diossina s’intende una famiglia di composti chimici correlati che presentano due anelli benzenici uniti da due atomi di ossigeno variamenti clorurati. Il capostipite della famiglia è la 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-diossina un solido incolore ed inodore, generalmente abbreviato con la sigla TCDD. È il composto maggiormente studiato e a cui, di solito, ci si riferisce. La determinazione di questi sostanze è sempre difficoltosa a causa sia della bassissima concentrazione, che va da ppb a ppt a ppq, sia per l’alto numero, 419 noti, di composti correlati alla diossina (PCDD, PCDF e PCB), da determinare nelle varie miscele. Il metodo generalmente seguito è l’accoppiamento della gascromatografia con la spettroscopia di massa a bassa e alta risoluzione e a tempo di volo1. La diossina si origina nei processi di combustione ove siano presenti carbonio, ossigeno e cloro. Non esiste una produzione industriale di diossina, ma questa viene prodotta soprattutto come impurità durante la produzione di alcuni erbicidi e germicidi o nell’incenerimento dei rifiuti urbani ed industriali. 3 Principali fonti delle diossine policlorurate Incenerimento di rifiuti urbani e di alcuni rifiuti industriali Di gran lunga la maggior fonte di diossina ambientale, da sola supera di molto tutte le altre emissioni messe assieme. È un tipo di inquinamento in forte diminuzione grazie alle nuove tecnologie di incenerimento2. Uso di erbicidi contenenti acidi 2,4,5triclorofenoli (2,4,5-T) Ora non più usato, ma anche il suo sostituto 2,4diclorofenossiacetico, seppur meno contaminato, sembra rappresentare un pericolo non trascurabile soprattutto per i cani che vivono in giardini trattati. Produzione ed uso di 2,4,5triclorofenolo nei conservanti per il legno Si sono avuti numerosi episodi di intossicazioni in animali a contatto con legno impregnato con pentaclorofenolo inquinato da diossina (stalle, cucce…), ora proibito, ma di cui ne esistono ancora grande quantità. Produzione ed uso di esaclorofene come germicida Impianti per la produzione di pasta di legno e carta Piccole quantità si formano durante la combustione del legno in presenza di cloro anche il focolare domestico non è sicurissimo. Esplosioni accidentali di trasformatori/condensatori con benzene clorurato e bifenili: Seveso. Scarico delle automobili con benzina al piombo Mescolatura asfalto Combustione olii residui:clamorosi alcuni episodi in ippodromi e maneggi dove era usato olio contaminato esausto al fine di controllare il sollevarsi della polvere. Smaltimento improprio di certi rifiuti chimici clorurati liquidi di percolazione di discariche Guerra chimica: Vietnam incidenti vari: Belgio 4 Tossicologia Un composto, caratteristiche: per avere caratteristiche tossiche deve possedere tre persistere nell’ambiente ed accumularsi nell’organismo possedere un elevato potenziale tossico essere assunto in quantità significative Fra tutte le diossine quelle che soddisfano tutti i requisiti sono quelle sostituite nelle posizioni 2,3,7,8. La maggior parte delle altre diossine è rapidamente eliminata o attraverso la via biliare previa polarizzazione epatica o direttamente dalla via intestinale. Data la presenza di un gran numero di sostanze correlate, è stata adottata una scala di fattori di equivalenza tossica (TEF) sviluppata dal WHO3. La principale via di contaminazione è quella alimentare e, fra tutti gli alimenti, sembra avere un ruolo importante il pesce, e in diversi studi la frequenza di consumo di pesce è stata significamene correlata al contenuto ematico di diossina e congeneri4. Nell’episodio belga, ovviamente, gli alimenti cardine per la contaminazione sono stati i polli e le uova. Un alimento importante per il monitoraggio dell’inquinamento da diossina e PCB è il burro. A tal riguardo, l’Italia è uno dei paesi che destano le maggiori preoccupazioni5. Nei ratti sembra esserci una dose minima, sotto la quale non si osserva alcun effetto oncogeno di 10 ng/Kg pv/die (dieci miliardesimi di grammo per kilogrammo), mentre la DL50 varia enormemente da specie a specie ma anche da una razza all’altra, addirittura nello stesso ceppo proveniente da allevamenti diversi. Nella cavia maschio, la specie più sensibile, è 8000 volte minore di quella del criceto dorato. La morte da intossicazione da diossina è comunque caratterizzata da perdita pressoché totale del grasso corporeo, da atrofia timica e da epatomegalia. Recentemente alcune delle più importanti agenzie internazionali (Environmental Proctetion Agency E.P.A. statunitense, Science Advisory Board S.A.B. statunitense, World Health Organization W.H.O., Food Standard Agency inglese), hanno valutato il rischio tumorale per l’uomo della diossina inferiore al rischio non tumorale, definiscono un valore limite di “nessun effetto avverso osservato” di 13 ng/Kg di carico corporeo e propongono una dose giornaliera assorbibile di sicurezza tra 1 e 10 pg/Kg/die6 (un picogrammo è la mille miliardesima parte di un grammo, 10-12 g). 5 Meccanismo d’azione La diossina agisce legandosi ad un recettore citoplasmatico detto “Aryl Hydrocarbon Receptor” o AhR. Il legame TCDD-AhR provoca il rilascio da AhR della proteina regolatrice inibitoria Hsp90, una health shock protein, (oltre ad un polipeptide simil chaperone detto p23), e la migrazione del complesso nel nucleo dove, legato il fattore ARNT (Ah Receptor Nuclear Traslocator), induce la trascrizione di geni specifici. Si tratta di un fattore di trascrizione del tipo base elicaloop-elica (bHLH). Questi geni, denominati DRE (Dioxin Responsive Elements), situati nelle adiacenze del gene CYP1A1 che regola le sintesi del citocromo microsomiale P-450 (un sistema genico inducibile deputato alla biotrasformazione ed eliminazione dei componenti tossici ambientali)7, sono implicati nei meccanismi di differenziazione e divisione cellulare, nel metabolismo di alcuni ormoni come quelli tiroidei e di alcuni fattori di crescita. Il tipo di geni trascritto dipende dal tipo di miscela diossina, dall’affinità di questi di unirsi al recettore AhR (ne esistono 3 isoforme), dalla concentrazione dell’inquinante, dalle modalità di esposizione e dai tipi cellulari maggiormente coinvolti, nonché dalla variabilità biologica della risposta metabolica individuale. Nell’uomo la TCDD è forse il più potente promotore tumorale noto, non agisce cioè direttamente come sostanza cancerogena, ma favorisce la progressione tumorale una volta che la cellula sia stata a contatto con dosi subcancerogene di un cancerogeno vero. 6 La diossina non provoca la mutazione, ma se questa interviene la amplifica. La cancerogenesi da TCDD è un processo complesso, che varia a seconda della dose, dell’organo bersaglio, della miscela di diossine, dalla via si somministrazione. È stata anche dimostrata un’azione anticancerogena in diversi casi. Per capire la complessità di quanto sopra, basti pensare che il recettore AhR è lo stesso implicato nella risposta all’indolo 3 carbinolo, presente nelle crocifere come il cavolo o i cavoletti di Bruxelles. In questo caso, però, pare si abbia solo un’azione anti estrogenica, utile in quei tipi di tumore dove sono gli estrogeni a svolgere azione promovente. Il ruolo fisiologico del recettore AhR non è ancora noto. È stato riportato che AhR interagisce fisicamente con il prodotto dell’oncogene del retinoblastoma. La diossina è in grado di causare una forte deplezione epatica di vitamina A, provocandone una rapida escrezione nelle feci e nelle urine, vitamina anch’essa coinvolta nei processi di differenziazione cellulare. Molti degli effetti di intossicazione da diossina sono infatti sovrapponibili a quelli da ipovitaminosi A: ritardo nell’accrescimento, cheratosi, lesioni epiteliali, immunosoppressione, ipofertilità e problemi teratologici8. 7 Tossicologia clinica Le principali manifestazioni da intossicazione da diossina comprendono la cloracne, l’endometriosi, l’infertilità maschile, malformazioni fetali e cancro. La cloracne La cloracne è una manifestazione dermatologica simile all’acne giovanile, ma che si può manifestare in qualunque parte del corpo e a qualsiasi età in seguito all’esposizione di diossina. È spesso accompagnata da gravi sfigurazioni, dolori alle articolazioni, mal di testa, affaticamento, irritabilità e stanchezza cronica. La malattia può protrarsi, nei casi più gravi, anche 30 anni. Descritta nel 1897, è stata la prima manifestazione patologica storicamente collegata all’esposizione al tossico, o meglio, di sostanze clorurate, da cui il nome, anche se si dovrà aspettare il 1953 per l’accertamento definitivo. Questa patologia insorge per livelli di accumulo compresi tra i 96 e i 3.000 ng/Kg p.v., circa 7 volte più alti rispetto all’accumulo medio di un abitante statunitense. 8 Endometriosi L’endometriosi si instaura quando frammenti di tessuto endometriale si impiantano fuori della cavità uterina. Gli innesti si sviluppano nel peritoneo, ma anche vicino alle ovaie, sulle tube di Falloppio, sulla cervice, nella vagina, nella vescica, sui legamenti uterosacrali, sull’intestino e molto raramente in regioni lontane, come i polmoni, le braccia o le coscie. Questi tessuti ectopici rispondono ogni mese alla normale azione ormonale come farebbero nel tessuto uterino, ispessendosi, sfaldandosi e sanguinando. I prodotti di questa azione, non potendo essere allontanati naturalmente, restano in loco, risultando responsabili di aggregati ematici, di formazioni cistiche e trombi. Appena il ciclo si ripete queste lesioni possono accrescersi e svilupparsi al punto da causare ostruzioni o adesioni con organi vicini, infiammazioni e contribuendo all’infertilità. Non causano degenerazione tumorale. Negli animali da esperimento l’associazione è dimostrata, nell’uomo meno, anche se l’integrazione dei vari studi sembra appoggiare questa ipotesi9. 9 Infertilità maschile L’esposizione alla diossina riduce i livelli di testosterone già a una dose di accumulo di soli 17 ng/Kg, valori facilmente riscontrabili anche in soggetti non esposti professionalmente. La diminuita conta spermatica sembra essere correlata all’azione simil-estrogenica della diossina, lo stesso motivo chiamato in causa nell’endometriosi femminile. Dopo l’incidente di Severo e a 15 anni di distanza, ancora si registrano un eccesso di nascite di bambini di sesso femminile che maschile, soprattutto negli uomini che al tempo dell’incidente si trovavano nella fase puberale o pre-puberale. Si sono contati, infatti, 50 figli maschi su 81 femmine contro gli attesi 106 su 100. dato il tempo trascorso, sembra che anche piccolissime quantità di diossina siano capaci di procurare questo effetto. La diossina colpisce con effetti teratogeni in particolar modo l’apparato riproduttivo maschile. 10 Sistema immunitario Il sistema immunitario rappresenta uno dei targhet della diossina10. Molte evidenze sperimentali su animali da laboratorio indicano un’attività immunosoppressiva a carico della serie bianca su topi e scimmie Rhesus già a concentrazioni normalmente riscontrabili nelle popolazioni normali dei paesi industrializzati (10 ng/Kg pv). Si riscontrano una diminuzione della secrezione immunoglobulinica e una minor resistenza alle infezioni batteriche, virali e parassitarie. Nell’incidente di Severo, Baccarelli et al. , trovano una significativa diminuzione delle IgG nella popolazione maggiormente esposta rispetto a quella residente nelle zone circostanti e nessuna variazione per quel che concerne le IgA, IgM e i componenti C3 e C4 del complemento. 11 11 Diabete È una questione dibattuta. Alcuni autori riscontrano un certo aumento di incidenza, altri assolutamente niente. Il gruppo di Bertazzi12 ha trovato una correlazione positiva nell’incidente di Severo tra esposti alla contaminazione e non, soprattutto nelle donne (RR=2.4, CI al 95% da 1.2 a 4.6). Longnecker e Michalek13 trovano una correlazione un po’ minore tra i veterani del Vietnam impegnati o meno nelle operazioni di defogliazione donne (RR=1.7, CI al 95% da 1.0 a 2.91). Nessuna correlazione, sempre su veterani dell’Orange Agent, sono stata invece trovate dal gruppo di Michalek14 e da quello di Steenland15. Calvert et al16. Non trovano alcuna relazione statisticamente significativa tra lavoratori esposti al rischio e gruppo di controllo. Stesso risultato, sempre su lavoratori esposti, è stato ottenuto dal gruppo di Steenland17. Questi dati contrastanti potrebbero essere la conseguenza del diverso tipo di miscele diossineche prese in considerazione (Severo, Vietnam, industriali), del diverso tipo di intossicazione, acuta o cronica o dovute alle diverse caratteristiche genetiche di popolazione. Per l’indurre del diabete sembrano necessari livelli di accumulo piuttosto alti, almeno di100 ng/Kg pv o più. 12 Distruttori endocrini Le diossine fanno anche parte di un gruppo di svariate migliaia di sostanze chimiche note come distruttori endocrini (sostanze attive sui sistemi ormonali). Largamente diffuse nell’ambiente si accumulano nell’organismo, concentrandosi nei tessuti e fluidi ricchi di grasso come il tessuto adiposo e il latte materno. Un aspetto di particolare importanza è rappresentato dal fatto che il rischio maggiore si configura per l’organismo in via di sviluppo durante la gravidanza. In questa fase della vita alcuni ormoni materni promuovono e regolano lo sviluppo e l’attività del SNC, immunitario e riproduttivo del feto18. I distruttori endocrini possono portare a certe malformazioni alla nascita o in età successive. In pratica il nascituro è a contatto diretto con diossina e congeneri in quanto la placenta ne è permeabile, poi subisce in maniera più pesante della madre il danno ormonale della stessa (maggiore suscettibilità), ed infine si assorbe il carico diossinico attraverso il latte materno. Fra i sistemi ormonali maggiormente colpiti, quello sessuale e tiroideo. Il legame della diossina col recettore AhR porta alla ubiquitinazione dello stesso e quindi l’avvio alla degradazione proteasomica, l’emivita del recettore ne risulta fortemente ridotta. Il legame diossina-AhR porta alla degradazione via ubiquitinaproteasomi del recettore alfa per gli estrogeni (ERalfa) in linee cellulari di cancro mammario umano, e gli autori suppongono meccanismi simili in altre distruzioni endocrine mediate dal recettore AhR19. L’incidenza di cancro al seno è stata dimostrata nello studio SWHS (RR 2.1, IC al 95% da 1.0 a 4.6)20. 13 Sistema nervoso Significativi aumento di tutti gli indici di rischio per neuropatia periferica nei veterani del Vietnam sono stati determinati da Michalek et al.21. A livello comportamentale sono stati registrati un eccesso di casi di ansietà, depressione e altre difficoltà psicologiche22. In generale, gli individui maggiormente esposti risultano essere i neonati per la suscettibilità del loro stato ed il passaggio transplacentare prima e col latte poi degli inquinanti. È stata riscontrata immaturità motoria e iporiflessia alla nascita e un diminuito score psicomotorio fino ai due anni di età. Questi ed altri indici alterati sono stati tutti ampiamente dimostrati su diversi animali da laboratorio. Per quanto molte altre ricerche siano indispensabili, una base biochimica di queste alterazioni sembra essere una diminuzione di dopamina nei gangli della base e nella corteccia prefrontale23. Nelle scimmie uistiti il livello di accumulo in grado di ridurre le capacità di apprendimento in soggetti giovani sono di 42 ng/Kg pv. 14 Cancro A 20 anni da Severo è stato riscontrato un eccesso di mortalità per tutte le forme di cancro considerate assieme (RR=1.3, CI al 95% da 1.0 a 1.7). Considerate isolatamente risultano maggiormente aumentato il cancro al retto (RR=2.4, CI al 95% da 1.2 a 4.6), al polmone (RR=1.3, CI al 95% da 1.0 a 1.7), Hodgkin’s (RR=4.9, CI al 95% da 1.5 a 16.4), linfomi non-Hodgking’s (RR=2.8, CI al 95% da 1.1 a 7.0) e leucemia mieloide (RR=3.8, CI al 95% da 1.2 a 12.2)24. È stato riscontrato un aumento di incidenza nel cancro al fegato nella popolazione vietnamita residente nella zona della via Ho Chi Minh rispetto alla popolazione di Hanoi25. In una recente meta-analisi è stato riscontrato un aumento della mortalità da cancro in lavoratori professionalmente coinvolti26. 15 Casi eclatanti Incidenti industriali gravi 1949 fu il primo incidente industriale registrato ufficialmente in un impianto della Monsanto in West Virginia (USA). 1953 manifestazioni di cloracne furono risolte con l’eliminazione del TCDD dal processo produttivo della BASF, in Germania. 1960 è la volta della Dow Chemical, sempre negli USA. 1963 in Olanda (uno dei paesi attualmente più inquinati con l’Italia) un incidente coinvolge la Phillips Duphar. 1968 un incidente coinvolge la Colite Chemical Productions (UK). 1976 Seveso 1999 Polli alla diossina in Belgio. Armi chimiche in guerra: 1961-1972 guerra USA-Viet Nam 16 Vietnam Si sa, guerre pulite non ne esistono, ci sono guerre che si vincono e che si perdono, guerre combattute da paesi amici o nemici, guerre che ci rendono orgogliosi e altre che preferiamo dimenticare. Succede così che passano alla storia come grandi condottieri Alessandro detto il Magno o Giulio detto il Cesare e come giuda Hitler o Stalin. La guerra del Vietnam certo non fece eccezione, ma alcuni aspetti particolari la resero in un modo che il termine diretto di sporca un tantinello le si può attanagliare. D’altronde con la coscienza non si scherza, e gli stessi statunitensi dovettero aspettare le gesta di Rambo per riscattare l’orgoglio nazionale. Uno degli aspetti più inquietanti fu l’indiscriminato uso di armi chimiche come i famigerati Napalm e l’Agent Orange, situandosi in tal modo a metà strada tra i primi esperimenti di bombe chimiche lanciate dall’aviazione degli italiani in terra d’Africa alla conquista del suo impero e lo spauracchio di massa del terrorismo integralista di questi anni. Durante la Guerra del Vietnam (1961-71) ci fu la più grande disseminazione di erbicidi nota nella storia. Secondo fonti ufficiali sette milioni di litri di erbicida ad alta contaminazione diossinica furono lanciate nella foresta sud-vietnamitica, soprattutto attorno alla cosiddetta via di Ho Chi Ming, nel tentativo di spezzare la fondamentale arteria di comunicazione militare del paese, per pulire i perimetri delle installazioni militari e per distruggere le riserve alimentari del nemico. Fonti meno inattendibili parlano di quantitativi circa doppi, ma molto più probabilmente i litri furono circa 75 milioni27. 17 Almeno 2.1 milioni di vietnamiti vennero direttamente spruzzati con queste sostanze, almeno 4.8 milioni vi assistettero da vicino28. Questi defoglianti sono passati alla storia col nome di Agent Orange, dal colore dei fusti da 208 litri che li contenevano. Operation Ranch Hand è il nome della sezione dell’aviazione addetta alla defogliazione, i cui veterani che sparsero il 95% degli erbicidi sono ancora oggi oggetto di studio. 18 Seveso L’episodio di Seveso è stato il maggior incidente industriale noto ad aver esposto una popolazione civile alla contaminazione di diossina. Attorno alle 12:00 di sabato 10 luglio 1976 un’esplosione in un reattore dell’ICMESA, un’industria chimica vicino a Meda, sparse nell’atmosfera una delle più tossiche sostanze prodotte dall’uomo: la diossina, in un quantitativo che a seconda delle fonti varia da circa 1 a 30 Kg (un mille miliardesimo di grammo/Kg/die è la dose di assunzione ritenuta sicura). Il vento da sud sparse la nube tossica in un’area di sei Km di lunghezza e uno di larghezza. L’evento prese internazionalmente il nome di disastro di Seveso, dal nome del paese maggiormente colpito. Oltre a Seveso (17.000 persone), furono colpite Meda (19.000), Desio (33.000) e Cesano Maderno (34.000). Restrizioni furono operate anche a Barlassina (6.000) e a Bovisio Masciago (11.000). La Brianza si ritrovò in ginocchio. Anche in questo caso il connubio autorità-ICMESA impiegarono tutto il tempo che ritennero opportuno prima di ammettere la gravità della situazione. La flemma fu degna della migliore tradizione teatrale partenopea (se dieci giorni vi sembran pochi). Va anche ricordato che successivamente le cose presero una piega civile: gli operai furono riassunti, fu instaurato un programma di assistenza e monitoraggio sanitario degno di questo nome, ci furono ampie bonifiche e la creazione di un parco pubblico nella zona dell’incidente. A proposito di civiltà, risulta che uno dei primi morti a causa dell’incidente dell’ICMESA sia stato il direttore della fabbrica ucciso dalle Brigate Rosse. 19 Belgio Per un banale incidente (?), in Belgio nel gennaio del 1999 scoppiò il caso dei polli alla diossina. Un silos di farine animali fu contaminato con 100 litri di bifenili policlorurati fra cui diversi grammi di diossina. L’incidente fu scoperto quando i polli avvelenati cominciarono a morire contemporaneamente nelle fattorie che avevano ricevuto il mangime contaminato. Il ritardo con cui queste informazioni furono rese pubbliche contribuirono non poco a creare sconcerto fra la popolazione. Fortunatamente sembra che solo gli abitanti delle circa 30 fattorie che avevano abitualmente consumato i prodotti del loro lavoro abbiano ricevuto un aumento del carico corporeo di diossina29. 20 Conclusioni Rispetto a molti altri animali l’uomo sembra essere meno esposto ai rischi derivanti dall’esposizione acuta di diossina e PCB e certamente non si può essere che contenti di ciò. Gli effetti a lungo termine risultano essere, però, anche per noi molto dannosi e alcuni degli effetti tossici cominciano a manifestarsi a dosi di accumulo simili a quelle riscontrabili nei lavoratori professionalmente esposti e vicine a quelle della popolazione generale urbana. La gravità delle conseguenze della contaminazione diossinica per la nostra vita e per quella dei nostri figli, unità alla difficoltà umana di valutare e preoccuparsi per un rischio lontano nel tempo, fanno di questi tossici dei pericoli tanto seri quanto di scarso impatto sociale, se non per i casi da prima pagina di giornale. L’elastico emotivo passa dunque da un estremo all’altro, dall’isteria collettiva del caso clamoroso (incidente industriale, inceneritore), all’indifferenza totale in tutto il tempo restante. Serve dunque un approccio pragmatico, dove la conoscenza dei dati e dei pericoli non siano appannaggio di troppe poche persone, dove lo scarto tra padroni del vapore e ignoranza non sia invalicabile. 21 Bibliografia Elenco dei siti internet usati nella ricerca: www.ncbi.nlm.nih.gov www.poultry.it www.abb.com www.users.libero.it/ubik.ubik/rela2.htm www.anisn.it www.ilmanifesto.it/MondeDiplo/LeMonde-archivio/Marzo-2002/02031m05.01.html www.zadig.it/news2000/amb/0606dios.htm www.francesco.bottaccioli.it/Articoli/Fino%20al%202001/distruttori_endocrini.htm www.unu.edu/unupress/unubook/uu211e/uu211e09.htm 1 Eljarrat E, Barcelo D: Congener-specific determination of dioxins and related compounds by gas chromatography coupled to LRMS, HRMS, MS/MS and TOFMS. J Mass Spectrom 2002 Nov;37(11):1105-17. 2 Domingo JL: Human health risks of dioxin for populations living near modern municipal solid waste incinerators. 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