Trauma Journal Club numero 10 - Italian Resuscitation Council

TJC
Anno 4 Numero 10, Agosto 2014
In questo numero
✦
Analgesia
✦
Immobilizzazione
✦
Decompressione PNX
✦
Case report
✦
Ecografia
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Italian Resuscitation Council
PreOspedaliero
Editoriale
Questo numero del TJC è nato in una riunione della
commissione trauma durante i lavori per la progettazione del
nuovo corso PTC. Sfruttando il grande lavoro svolto da alcuni
membri della commissione per la revisione del PTC si è
pensato e deciso di dedicare un numero della rivista al
soccorso extra-ospedaliero, con l'intento che fa da filo
conduttore del TJC degli ultimi due anni: fornire un aiuto o
almeno uno stimolo alla riflessione sui principali problemi
nella gestione del paziente traumatizzato. Ne è uscito un
numero che affronta argomenti particolarmente dibattuti in
letteratura che hanno tutti una grande rilevanza nella pratica
clinica quotidiana.
Sono state sintetizzate le linee guida sulla analgesia nella fase
pre-ospedaliera che forniscono una serie di raccomandazioni
che in alcuni casi possono sembrare banali ma sono spesso
disattese, quali, misurare il dolore per combattere la
oligoanalgesia.
Vi e n e p r e s e n t a to u n a r i v o l u z i o n e d e l co n ce t to d i
immobilizzazione del paziente traumatizzato:
dall’immobilizzazione della colonna si passa alla limitazione
dei movimenti della colonna, in quanto la colonna non può
essere realmente immobilizzata.
Il case report pone l'attenzione alla analisi della cinematica
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del trauma.
Decompressione del pneumotorace iperteso un argomento sempre presente nella formazione del
personale sanitario in traumatologia. Anche in questo caso la letteratura ci porta a fare delle riflessioni
per modificare dei capisaldi del comportamento raccomandato nel trattamento del paziente.
Lesioni da decubito legate all'immobilizzazione addentrandoci in un ambiente pressochè sconosciuto
ma facendo delle riflessioni fisiopatologiche che non fanno una piega.
L'uso dell'ecografo nel setting extra-ospedaliero è un altro argomento da guerra di religione, ci sono
tifoserie opposte quasi da derby calcistico ecografo sì sempre e ovunque, mentre per altri l’ecografo è
un giochino costoso e che rischia di far perdere tempo, non volendo entrare direttamente nel merito
della diatriba, l'articolo riportato ci fornisce un'istantanea dell'utilizzo dell'ecografia nel soccorso
extraospedaliero nel nord’america.
Buona lettura a tutti!
Dott. Luca Delpiano,
Torino
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INDICE
Editoriale________________________________________________________________________ p.1
1. Raccomandazioni per il trattamento analgesico del traumatizzato nel soccorso preospedaliero_______________________________________________________________________ p4
2. Il mito del collare _______________________________________________________________ p8
3. Quanto è importante la valutazione della cinetica del trauma? _______________________ p14
4. Quanto deve essere lungo il catetere per eseguire la decompressione con ago di un
pneumotorace iperteso____________________________________________________________ p17
5. La corretta distribuzione della pressione sulla superficie dei supporti è efficace per prevenire
le lesioni da pressione? ___________________________________________________________ p20
6. Ecografia nell’extra-ospedaliero perche?___________________________________________ p23
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1.
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Raccomandazioni per il trattamento
analgesico del traumatizzato nel soccorso
pre-ospedaliero
Sintesi a cura di Dott.ssa
Concetta Pellegrini, Benevento
AN EVIDENCEBASED GUIDELINE
FOR PREHOSPITAL
ANALGESIA IN
TRAUMA
AN EVIDENCE-BASED GUIDELINE FOR PREHOSPITAL ANALGESIA IN TRAUMA
Marianne Gausche-Hill, MD, Kathleen M. Brown, MD, Zoë J. Oliver, MD, CCFP (EM),
Comilla Sasson, MD, MS, Peter S. Dayan, MD, MSc, Nicholas M. Eschmann, EMT-P, MS
(Epidemiology), Tasmeen S. Weik, DrPh, MPH, Benjamin J. Lawner, DO, EMT-P, FAAEM,
Ritu Sahni, MD, MPH, Yngve Falck-Ytter, Joseph L. Wright, MD, MPH, Knox Todd, MD, MPH,
Eddy S. Lang, MDCM, CCFP (EM)
ABSTRACT
Background. The management of acute traumatic pain is a
crucial component of prehospital care and yet the assessment
Prehosp Emerg Care Downloaded from informahealthcare.com by 95.245.178.55 on 05/14/15
For personal use only.
and administration of analgesia is highly variable, frequently
Introduzione
Received June 19, 2013, from the David Geffen School of Medicine at
suboptimal, and often determined by consensus-based reUCLA, Los Angeles, California, USA, and Harbor–UCLA Medical
gional protocols. Objective. To develop an evidence-based
Torrance, California, USA. Revision received September 8,
IlCenter,
trattamento
del
dolore
acuto
post-traumatico
è trauuna
guideline (EBG)
for the clinical management of acute
2013; accepted for publication September 9, 2013.
Gausche-Hill M, Brown KM,
matic pain in adults and children by advanced life supCo-authors: Kathleen M. Brown, MD, Children’s National Mediport (ALS) providers in the prehospital setting. Methods.
componente
cruciale
del(EM),trattamento
preospedaliero, benchè
cal Center, Washington, DC; Zoë
J. Oliver, MD, CCFP
UniOliver ZJ et al. Prehosp Emerg
We recruited a multi-stakeholder panel with expertise in
versity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada; Comilla Sasson,
acute pain management, guideline development, health inMD, MS, Department of Emergency Medicine, University of Colformatics, and emergency
medical services (EMS)
outcomes
laorado,sua
e la
somministrazione
di analgesici
rimanga
Care 2014;18(S1):25-34.
Aurora,valutazione
Colorado; Peter S. Dayan, MD,
MSc, Columbia
Uniresearch. Representatives of the National Highway Traffic
versity College of Physicians and Surgeons, New York, New York;
Safety Administration (sponsoring agency) and a major chilNicholas M. Eschmann, EMT-P MS (Epidemiology), City of Kenosha
molto
variabile, spesso sub-ottimale
e regolata da protocolli
Fire Department, Kenosha, Wisconsin; Tasmeen S. Weik, DrPh,
dren’s research center (investigative team) also contributed
MPH, Health Resources and Services Administration/Maternal and
to the process. The panel used the Grading of RecommenPrehosp Emerg Care IF
Child
Health
Bureau,
Rockville,
Maryland;
Benjamin
J.
Lawner,
dations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)
regionali.
DO, EMT-P FAAEM, Department of Emergency Medicine, Unimethodology to guide the process of question formulation,
versity of Maryland School of Medicine and Baltimore City Fire
evidence retrieval, appraisal/synthesis, and formulation of
Baltimore, Maryland;
Ritu Sahni, MD,articolo
MPH, Oregon
LDepartment,
’obiettivo
di
questo
è
quello di
fornire
delle
linee
recommendations.
The process
also adhered
to the National
Health and Sciences University and Oregon EMS and Trauma SysPrehospital Evidence-Based Guideline (EBG) model process
tem, Portland, Oregon; Yngve Falck-Ytter, MD, AGAF, Case Western
approved
by
the
Federal
Interagency
Council
for
EMS
guida
americane,
basate
per il trattamento anddel
University, Cleveland,
Ohio; Joseph L. Wright,
MD, MPH,sull’evidenza,
George
the National EMS Advisory Council. Results. Four strong
Washington University School of Medicine and Public Health
and Child Health Advocacy Institute, Children’s National Medidolore
acutoDC;post-traumatico
cal Center, Washington,
Knox Todd, MD, MPH, Department in adulti e bambini soccorsi da
of Maryland, Baltimore, MD; Richard Alcorta, Maryland Institute for
of Emergency Medicine, University of Texas, MD Anderson Cancer
EMS, Baltimore, MD; Douglas Floccare, Maryland Institute for EMS,
Center, Houston, Texas; and Eddy S. Lang, MDCM, CCFP (EM), UniBaltimore, MD; Michael
Maryland Institute
Baltisquadre di emergenza in un setting preospedaliero,
escludendo dal trattamento
i Millin,
pazienti
confor EMS,
ritardo
versity of Calgary and Alberta Health Services, Calgary, Alberta,
more, MD;Richard Hunt, Centers for Disease Control, Atlanta, GA;
Canada.
Cathy Gotschall, NHTSA, Washington, DC; Drew Dawson, NHTSA,
mentale, con trauma cranico e allergici aiAuthor
narcotici.
Washington, DC.
contributions: MGH, ZO, PD, CS, NE, BL, and RS appraised
the literature and reported their findings to the review panel. KB,
This research was funded through a Cooperative Agreement beTW, JW, and EL designed the methodologies for the EBG and gave
tween
Children’s National
Center and the National
HighUn panel di esperti, dopo revisione einputgrading
della
letteratura,
è
arrivato
a Medical
suggerire
quattro
into the final recommendations. EL and YFY provided guidway Traffic Safety Administration [DTNH22–09-H-00282]. Suppleance regarding GRADE processes. All authors contributed to the
mental funding was provided by the EMS for Children Program of
manuscript.
Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Serraccomandazioni forti e tre raccomandazioni
deboli che andremo ora adthe
elencare.
vices Administration.
Review panel members: Eddy Lang, University of Calgary, Calgary, AB, Canada; Marianne Gausche-Hill, Harbor-UCLA Medical
The views contained in this article are those of the authors and not
Center, Torrance, CA; Kathleen Brown,che
Children’s
National MediUna raccomandazione “forte” indica un comportamento
dovrebbe
essere
adottato
in molti
necessarily those
of the National Highway
Traffic Safetysetting
Adminiscal Center, Washington, DC; Tasmeen Weik, Health Resources and
tration.
Services Administration, Washington, DC; Daniel Spaite, University
The authors
report no conflicts of interest.
The authors
alone are re- in
o protocolli, una raccomandazione “debole”
unS. Dayan,
suggerimento
che
dovrebbe
essere
preso
of Arizona, Phoenix,è
AZ; Peter
Columbia University Colsponsible for the content and writing of the paper.
lege of Physicians and Surgeons, New York, NY; Yngve Falck-Ytter,
University Hospitals/Case and VA Medical Center, Cleveland, OH;
The study was undertaken as part of the response by the Federal
considerazione solo dopo aver analizzato
fattori
legati
al
contesto,
alle
politiche locali ed ai diversi
Stephen Thomas, University of Oklahoma, Tulsa, OK; Ritu Sahni,
Interagency Committee on EMS. The authors acknowledge Jaclynn
Oregon Health Sciences University, Portland, OR; Zoe Oliver, UniHaymon and Rinal Patel for their project management support, and
versity of Manitoba, Winnipeg, MB, Canada; Matthew Erskine, UniRichard Alcorta as the Maryland Institute for Emergency Medical
pazienti.
versity of Calgary, Calgary, AB, Canada; Comilla Sasson, UniverServices Systems (MIEMSS) project liaison.
sity of Colorado, Aurora, Colorado; Nicholas M. Eschmann, City of
Kenosha Fire Department, Matthew Erskine, University of Calgary,
Calgary, AB, Canada; Joseph Wright, Children’s National Medical
Center, Washington, DC; Jon Mark Hirshon, National Study Center
for Trauma and EMS, Baltimore, MD; Benjamin Lawner, University
Address correspondence to Kathleen M. Brown, MD, Children’s National Medical Center, 111 Michigan Avenue NW, Washington, DC
20010, USA. e-mail: [email protected]
doi: 10.3109/10903127.2013.844873
Raccomandazioni:
25
1. misura il dolore nella valutazione generale del paziente;
2. considera tutti i pazienti con dolore acuto post traumatico eleggibili per l’analgesia,
indipendentemente dal tempo di trasporto (raccomandazione forte, supportata da evidenza di
bassa qualità);
3. utilizza una scala appropiata per l’età per valutare il dolore:
A. < 4 anni: considera di poter utilizzare una scala osservazionale, come la FLACC
(faccia, braccia, gambe, pianto, consolabilità- faces,legs,arms, cry, consolability) o la
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) (raccomandazione
debole con evidenza di qualità molto bassa)
B. 4-12 anni: considera di poter utilizzare una scala self-report, come la Wong Baker
Faces, la Faces Pain Scale (FPS) o la Faces Pain Scale Revised (FPS-R)
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8.
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C. >12 anni: considera di poter utilizzare una scala di autovalutazione (self-report scale) ,
come la Numeric Rating Scale (NRS) (raccomndazione debole supportata da evidenza
di qualità moderata)
utilizza analgesici narcotici per pazienti con dolore da moderato a severo (raccomandazione
forte con evidenza di qualità moderata). Considera: morfina ev (0,1mg/kg) o fentanyl ev o in (1,0
microgrammi/kg).
usa particolare cautela in pazienti con:
• GCS<15
• Ipotesi
• Allergici agli oppiacei
• Ipossici (SpO2< 90%) dopo ossigeno massimale
• segni di ipoventilazione
• senza accessi venosi
(raccomandazione debole, evidenza scarsa)
rivaluta tutti i pazienti a cui hai somministrato analgesici con una scala appropiata per l’età ogni
5 minuti; la comparsa di sedazione o di altri effetti collaterali dovrebbe precludere ulteriori
somministrazioni. (raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata)
dai dosi aggiuntive se il paziente lamenta ancora dolore significativo. (raccomandazione forte,
evidenza bassa qualità)
se dai dosi aggiuntive utilizza metà della dose iniziale. ( raccomandazione debole, evidenza di
qualità molto scarsa).
Discussione:
Perche è importante misurare il dolore?
Ancora oggi risulta evidente che esiste una sottostima del dolore e conseguente terapia
(oligoanalgesia) in ambito pre-ospedaliero.
Il controllo del dolore prevede dei benefici che superano il semplice miglioramento del discomfort
del paziente, come per esempio:
nel trauma cranico o in pazienti con pregresso infarto del miocardio consente il controllo della
frequenza cardiaca e della pressione arteriosa;
nel trauma toracico con fratture costali o volet il controllo del dolore permette di ridurre la fatica
respiratoria ed aumentare l’ossigenazione.
Questo il razionale alla base della prima forte raccomandazione data dal panel di esperti: misura il
dolore, utilizzando quando possibile delle scale di autovalutazione.
La valutazione ed il trattamento del dolore dovrebbe essere influenzata dalla durata del trasporto?
Non esistono studi di buona qualità che possano rispondere direttamente a questo quesito, ed è
evidente che il problema maggiore è rappresentato dai trasporti brevi.
Vale la pena anche in questi pazienti somministrare analgesici?
Nel formulare le loro raccomandazioni gli esperti hanno dato grossa importanza al sollievo precoce
dal dolore, e minore importanza alle risorse richieste per somministrare analgesici, per esempio un
accesso venoso, disponibilità di farmaci e addestramento necessario.
Dal momento che è stato ampiamente dimostrato che per i pazienti con fratture il sollievo dal dolore
si ottiene più velocemente quando l’analgesia si somministra in un setting pre-ospedaliero, il panel di
esperti ritiene fortemente che il trattamento pre-ospedaliero del dolore migliora l’outcome dei
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pazienti, indipendentemente dalla carenza di letteratura forte.
Questo il razionale alla base della seconda forte raccomandazione: tutti i traumatizzati con dolore
sono eleggibili di analgesia indipendentemente dai tempi di trasporto.
Su quali basi si raccomanda l’utilizzo di scale per la valutazione del dolore?
Il panel di esperti ha esaminato la letteratura alla ricerca di una scala di misurazione del dolore
accurata e realistica anche in ambito preospedaliero.
Il principale punto di interesse riguardava la capacità di misurare in modo valido l’intensità del
dolore, altri outcomes importanti valutati (in ordine decrescente) erano:
la riproducibilità della scala quando valutata da altri osservatori e in diversi momenti, la capacità della
scala di riflettere le modifiche del dolore in relazione al trattamento, la facilità di utilizzo della scala,
la capacità di identificare un valore soglia per cui iniziare una terapia.
Valutate le differenze di comunicazione e comprensione legate all’età, il panel ha diviso i pazienti in
tre sottopopolazioni:
meno di 4 anni, tra 4 e 12 anni e più di 12 anni.
Solo nel primo sottogruppo è consigliato l’utilizzo di scale osservazionali, per gli altri due scale di
autovalutazione.
Quali sono le basi che suggeriscono l’utilizzo di morfina e fentanyl per il controllo del dolore preospedaliero?
Il panel ha revisionato la letteratura per cercare quale classe di analgesici fosse efficace e sicura.
Benchè in letteratura ci siano articoli sull’utilizzo dell’ossido nitrico, metossiflurano, tramadolo,
nalbufina e ketamina, gli esperti si sono focalizzati solo su farmaci narcotici che sono disponibili
routinariamente per gli equipaggi delle Squadre di Emergenza americane (Emergency Medical
System-EMS).
Particolare enfasi è stata data alle vie di somministrazione (endovenosa o intranasale) vista il loro
rapido inizio di azione rispetto alla via orale o intramuscolare.
Tra gli outcomes considerati importanti c’erano:
la riduzione del dolore e la prevalenza di importanti effetti collaterali come ipotensione,
ipoventilazione, allergie, ipossia, alterato stato di coscienza, mentre effetti collaterali minori erano la
nausea, il prurito, l’alterazione del gusto.
La qualità della letteratura esaminata era moderata riguardo la scelta di morfina o fentanyl, la via di
somministrazione e la dose iniziale.
La maggior parte delle limitazioni riguardavano la popolazione pediatrica sia perché meno frequente
che perché spesso esclusa dagli studi.
Quali sono le basi che suggeriscono la ripetizione della dose di analgesici?
Spesso una dose singola di un qualsiasi analgesico non riesce ad eliminare completamente il dolore.
Le quantità da risomministrare ed i tempi a cui farlo varia in relazione al farmaco ed alla via di
somministrazione scelta.
In media tra 2 e 5 minuti, 2’ per i boli di morfina negli adulti e 5-10’ per il fentanyl nei bambini.
A parte le differenze riscontrate in letteratura, sembra fondamentale stressare la rivalutazione
frequente del paziente: ogni circa 5’ sembra essere l’intervallo più sicuro e più frequente.
Quali sono le barriere all’implementazione ed alla valutazione di queste Lineeguida?
Le barriere all’implementazione delle Linee guida sono sia di ordine logistico che legate al sistema
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organizzativo.
Le prime prevedono, per esempio, la necessità di incannulare un accesso venoso se si decide di
somministrare la morfina, manovra che potrebbe essere difficoltosa soprattutto nella popolazione
pediatrica.
Problema, che ovviamente non sussiste per il fentanyl grazie alla possibilità si somministrarlo per via
intra-nasale.
Altro problema logistico potrebbe riguardare la rivalutazione del dolore ogni 5’, soprattutto quando le
squadre di emergenza si trovano ad affrontare più responsabilità contemporaneamente.
Le limitazione relative al sistema organizzativo rispecchiano la realtà americana dove le squadre di
emergenza richiedono una direttiva medica online prima di somministrare analgesia.
Quali sono i punti di forza e di debolezza delle Lineeguida?
Queste Linee guida rappresentano uno dei primi tentativi di “graduare” le raccomandazioni per
l’analgesia pre-ospedaliera.
Il grosso limite è che la mancanza di studi randomizzati controllati o reviews sistematiche. Ossia
l’assenza di una buona letteratura, impedisce nella maggior parte dei casi di fornire delle
raccomandazioni di buona qualità.
Conclusioni:
Le Linee guida evidence-based offrono una guida alle squadre di emergenza per creare dei protocolli
per la valutazione ed il trattamento del dolore in ambito pre-ospedaliero.
L’obiettivo è di sottolineare l’importanza del trattamento del dolore anche per migliorare l’outcomes
dei nostri pazienti.
A cura di Dott.ssa Concetta Pellegrini, Benevento
Commento
Gran parte della letteratura emergente riduce il ruolo dell’accesso venoso pre-ospedaliero nel
trauma alla somministrazione di anlgesici e sedativi.
Da qui l’interesse per questo articolo che, nonostante i limiti, ha tre grossi meriti:
mettere l’accento sulla necessità di misurare il dolore e poi trattarlo, spesso non conosciamo
l’entità di un fenomeno perché non lo misuriamo;
secondo sottolineare come il controllo del dolore, non solo, impatta sul controllo dei parametri
fisiologici (frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiartoria) ma anche su
outcomes a distanza dei nostri pazienti;
terzo ed ultimo fornisce uno strumento semplice da utilizzare e da poter adattare ai diversi
sistemi otganizzativi.
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Il mito del collare
Sintesi a cura di Dott. Alberto
Adduci, Torin0
Myth of Collar
Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP,
FAAEM, EMT-P. Emercency
Physician, Professor of
Emergency Medicine –
University of Nevada e Dale
Carrison, DO, FACEP, FACOEP
Professor and chairman of the
Department of Emergency
Medicine at the University of
Nevada
JEMS, Febbraio 2015
Introduzione Negli ultimi 5 anni abbiamo visto
cambiamenti significativi nel trattamento
del paziente traumatizzato con potenziali
lesioni spinali. Siamo passati rapidamente
dall’utilizzo di tecniche di immobilizzazione piuttosto complesse al non fare praticamente nulla.
Pochi dei recenti progressi nel mondo preospedaliero sono stati così significativi e “rivoluzionari”, tali
da provocare spesso inquietudine sia nel personale preospedaliero che nel personale intraospedaliero.
Si dice che il primo passo verso il cambiamento sia la consapevolezza; il secondo è l’accettazione.
“Per migliorare bisogna cambiare, per essere perfetti bisogna cambiare spesso” diceva Churchill.
Quindi il cambiamento può essere buona cosa.
Pochi anni fa i sistemi di soccorso preospedaliero hanno abbandonato le tavole spinali corte e i
metodi più arcaici di movimentazione dei pazienti traumatizzati. Ma negli ultimi anni, sulla spinta di
diversi studi volti a dimostrare l’inefficacia delle tecniche di immobilizzazione spinale (e in alcuni casi
anche la loro pericolosità), anche le tecniche più utilizzate sono state riconsiderate e in alcuni casi
sostituite con metodi meno “invasivi”.
Numerosi studi hanno iniziato a evidenziare che i metodi di immobilizzazione precedentemente
utilizzati erano inefficaci e in alcuni sistemi di emergenza territoriale in USA si è iniziata ad adottare
la sola immobilizzazione cervicale senza tavola spinale. E’ attualmente questa la migliore strategia? E’
una tecnica sufficientemente efficace?
IMMOBILIZZAZIONE CERVICALE
Sorprendentemente, in alcune agenzie EMS della California (USA) uno tra i primi protocolli a essere
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drammaticamente modificato negli ultimi tempi riguarda proprio il collare cervicale, con la
sostituzione del collare cervicale rigido con uno morbido. Coloro che sono coinvolti nel soccorso
preospedaliero da più anni ricordano l’avvento dei collari cervicali rigidi in sostituzione dei collari
morbidi in precedenza utilizzati (fine anni ’80). Ma quali sono state le ragioni che all’epoca ci hanno
portato a considerare i collari rigidi come più efficaci nella stabilizzazione della colonna?
Queste ragioni si basavano sulle seguenti affermazioni:
1. I pazienti traumatizzati possono avere una colonna cervicale instabile.
2. I movimenti della colonna cervicale possono arrecare ulteriori danni oltre a quelli già prodotti
dal trauma iniziale.
3. L’applicazione di un collare cervicale rigido o semirigido può prevenire movimenti pericolosi
della colonna.
4. L’immobilizzazione spinale è una manovra pressoché esente da rischi e quindi può essere
applicata a un largo numero di pazienti senza pericoli, spesso a titolo precauzionale.
1 – QUALE PAZIENTE HA UNA LESIONE INSTABILE DELLA COLONNA
CERVICALE?
Le lesioni instabili della colonna cervicale esistono, anche se sono piuttosto rare: negli USA si stimano
12.000 nuovi casi ogni anno e la maggior parte di queste dovute a incidenti stradali. Negli ultimi anni
il numero di pazienti con tetraplegia da lesione cervicale è diminuito e nei pazienti coscienti e stabili
l’incidenza di lesioni della colonna cervicale è terribilmente bassa.
I criteri NEXUS e Canadian C-spine Rules furono sviluppati per aiutare il medico ad individuare
quali pazienti con possibile lesione della colonna meritassero le indagini radiologiche.
Se il paziente non necessitava di indagini allora non necessitava nemmeno di immobilizzazione:
questa è stata la base dello sviluppo dei criteri di immobilizzazione della colonna adottati anche nel
soccorso preospedaliero.
Ultimamente il termine “immobilizzazione della colonna” è stato sostituito dal più corretto
“limitazione dei movimenti della colonna” (Spinal Motor Restriction - SMR) accettando che la
colonna vertebrale non può essere realmente immobilizzata.
L’introduzione di un protocollo di immobilizzazione della colonna nella stato del Maine ha ridotto di
oltre il 50% le immobilizzazioni. Tale protocollo ha mancato di individuare una sola lesione instabile
della colonna in oltre 32.000 pazienti traumatizzati esaminati.
L’utilizzo di criteri di SMR negli USA negli ultimi anni ha nettamente ridotto le indicazioni alla
“spinalizzazione “ dei pazienti traumatizzati anche se molti degli operatori sono stati riluttanti
nell’adottare tali cambiamenti.
Quando si è poi rivolta l’attenzione alle ferite penetranti si è notato che era prassi abituale
immobilizzare completamente anche questa tipologia di pazienti. In realtà le lesioni spinali da trauma
penetrante sono piuttosto rare. Anzi, immobilizzare i pazienti con lesioni penetranti ne peggiorava la
prognosi sensibilmente; e quando presenti, tali lesioni alla colonna erano facilmente evidenziabili
dalla valutazione clinica della vittima e raramente i sintomi miglioravano in seguito.
Da queste considerazioni è derivato il protocollo di limitazione all’immobilizzazione della colonna nei
pazienti vittima di trauma penetrante dell’American College of Surgeons (ACS) e del Pre Hospital
Trauma Life Support (PHTLS).
2 - IL COLLARE LIMITA IL PEGGIORAMENTO DEL DANNO?
Si è sempre insegnato che qualunque movimento della colonna in un paziente con una lesione spinale
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potesse realmente incrementare il danno, provocando lesioni secondarie. Ma in realtà non ci sono
dati che supportano tale teoria.
Anzi al contrario ci sono un paio di considerazioni in supporto del contrario: Primo: l’iniziale
meccanismo di lesione che ha prodotto il danno spinale è generalmente significativo e i semplici
movimenti durante il soccorso è improbabile che siano altrettanto violenti. Inoltre la naturale
risposta al trauma grave provoca una sorta di splint naturale dovuto alla contrattura muscolare del
collo e alla difesa antalgica che di fatto limita i movimenti di una eventuale lesione.
3 - IL COLLARE PREVIENE MOVIMENTI PERICOLOSI?
Come affermato prima, non ci sono evidenze che ulteriori movimenti della colonna cervicale possano
provocare altri danni. Ma se anche questo fosse vero, l’immobilizzazione completa della colonna
cervicale richiede che il rachide possa essere bloccato in tutti gli assi di movimento. Questo è molto
difficile data l’ampia escursione di movimento del collo: 45° in flesso-estensione anteroposteriore, 80°
in rotazione laterale e 45° in flessione laterale. Posizionare un collare cervicale rigido a un paziente
non ne limita affatto tutti i movimenti. Siccome il collo è attaccato al tronco, ogni movimento di
quest’ultimo si trasmette al collo anche se questo è fermamente immobilizzato nel collare. In
definitiva, è impossibile immobilizzare la colonna cervicale senza l’immobilizzazione dell’intero
corpo.
Non c’è assolutamente alcuna evidenza che un collare sia in grado di immobilizzare la colonna
cervicale (anche gli immobilizzatori di tipo Halo posizionati correttamente nel postoperatorio dai
neurochirurghi, consentono ancora una escursione di 4° di movimento).
Uno studio del 1998 dimostrava che i collari rigidi usati comunemente in ospedale (collari tipo Aspen)
limitavano in qualche modo i movimenti della colonna ma senza immobilizzarla. Questo condusse gli
autori ad affermare che “l’immobilizzazione cervicale è un mito”. I collari cervicali preospedalieri
sono ancora meno efficaci dei collari Aspen.
4 - IL COLLARE È INNOCUO?
Si è più volte sostenuto che il posizionamento del collare sia una manovra relativamente innocua e
che i benefici presunti sovrastino i possibili rischi. Abbiamo sempre detto: “nel dubbio, si deve
immobilizzare la colonna”. Probabilmente questo deriva dall’impostazione dell’EMT National
Standard Curriculum americano (1984) che aveva livellato verso il basso la preparazione dei
soccorritori, preferendo insegnare l’immobilizzazione acritica di ogni paziente traumatizzato
piuttosto che insegnare a valutare clinicamente quale paziente immobilizzare e quale invece no. Così
la semplice presenza di un paziente traumatizzato diventava la sola indicazione all’immobilizzazione
della colonna. Questa virtuale paralisi del giudizio ha condotto alla situazione attuale in cui la smania
di immobilizzazione non fa fare distinzione tra le vittime di convulsioni o di piccole cadute o di
incidenti a bassa energia (trasformando piccoli incidenti stradali con i cinque occupanti di un veicolo
sofferenti per lievi dolori alla colonna in un incubo logistico per i soccorritori che necessitano di molti
presidi e molti mezzi per immobilizzarli e trasportarli tutti).
Inizialmente il consiglio di immobilizzare “solo in caso…” si basava su alcune ragionevoli
considerazioni ma ora diversi studi hanno dimostrato che l’immobilizzazione della colonna cervicale,
in particolare con i collari cervicali rigidi, è una pratica pericolosa per diverse ragioni.
Queste ragionevoli considerazioni includono:
•
Il collare cervicale interferisce con la gestione delle vie aeree: Ci sono numerosi studi che
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segnalano l’interferenza del collare nella corretta gestione delle vie aeree. Un collare correttamente
posizionato per esempio riduce l’apertura della bocca del 25% e oltre. Paradossalmente non è stato
documentato un solo caso in cui l’intubazione tracheale abbia causato un peggioramento di una
lesione cervicale mentre sicuramente si è verificato che un paziente traumatizzato sia morto per
l’insuccesso nella gestione delle vie aeree a causa della preoccupazione sulla stabilità della colonna.
•
Il collare cervicale aumenta la pressione intracranica: È stato chiaramente dimostrato che un
collare cervicale anche correttamente posizionato può aumentare la pressione endocranica. Questo è
particolarmente pericoloso poiché la maggior parte dei pazienti con trauma vertebrale ha un trauma
cranico associato, su cui in incremento della pressione endocranica è devastante. La causa è semplice:
un collare correttamente stretto può impedire il deflusso di sangue dalle vene giugulari senza
impedire l’afflusso di sangue al cervello attraverso le arterie carotidi e vertebrali. Siccome la scatola
cranica è virtualmente inestensibile, questo porta inevitabilmente a un aumento della pressione
intracranica. Questo incremento, che si manifesta in modo variabile, è stato ben documentato in
letteratura.
•
Il collare cervicale aumenta i movimenti della colonna nelle lesioni cervicali alte: Le lesioni
cervicali alte sono le lesioni della colonna più catastrofiche; riguardano le vertebre da C1 a C4 e
l’articolazione atlanto-occipitale (tra cranio e colonna). L’applicazione di un collare cervicale rigido
provoca la separazione tra C1 e C2, e quindi una trazione sul midollo cervicale più alto. Questo è stato
evidenziato sia in vivo che su cadavere, dimostrando che l’applicazione del collare provoca un
allontanamento di 7,3 mm (± 4,0 mm) tra C1 e C2. Quindi un collare può realmente peggiorare le
condizioni del paziente in caso di una lesione cervicale alta.
•
Il collare cervicale causa ulcere da decubito: Anche se raramente nella fase preospedaliera del
soccorso, il collare cervicale rigido può provocare ulcere da decubito conseguenti alla pressione sui
tessuti, provocando dolore per il paziente e rischio di infezioni secondarie.
•
Il collare cervicale è scomodo: Non è un mistero che i collari siano scomodi. Ecco perché il
principale obiettivo di una corretta gestione dei pazienti traumatizzati in pronto soccorso è quello
di rimuoverli il più rapidamente possibile dalla tavola spinale e dal collare.
•
Il collare cervicale aumenta il fabbisogno di indagini radiologiche: La componente
preospedaliera e intraospedaliera del soccorso al traumatizzato stanno diventando sempre più
integrate, con la consapevolezza che ciò che viene iniziato in strada viene poi proseguito anche in
pronto soccorso. L’applicazione di un collare cervicale rigido provoca fastidio al paziente. Anche il
posizionamento sulla spinale è fastidioso. Dopo poco tempo qualsiasi paziente lamenterà dolore
alla colonna cervicale con conseguente contrattura muscolare.
Quando il paziente verrà visitato
in Pronto Soccorso alla ricerca di segni di lesione alla colonna secondo le linee guida NEXUS o
Canadian C-spine Rules (tra i quali vi sono il dolore alla pressione sui processi spinosi e le
contratture muscolari), questo immancabilmente risulterà positivo all’esame obiettivo, quindi
necessitante di indagini radiologiche. La maggior parte delle volte i pazienti che non lamentavano
dolore alla digitopressione mediale sulla scena, dopo essere immobilizzati con collare e spinale
anche per poco tempo, ad una visita successiva hanno riferito di provare dolore.
Italian Resuscitation Council
Trauma Journal Club
pag 11
TJC
Anno 4 Numero 10, Agosto 2014
•
Il collare cervicale induce un falso senso di sicurezza: Una volta assicurata la colonna con i
dispositivi, il soccorritore ritiene che il paziente sia al sicuro e che possa essere mosso con facilità.
Questo si basa sulla convinzione, che ora sappiamo essere non esatta, che la colonna sia
efficacemente e stabilmente immobilizzata con tali presidi.
2015 E OLTRE…
I cambiamenti nei protocolli di immobilizzazione spinale stanno iniziando a diffondersi. Ma siccome
questi cambiamenti sono “rivoluzionari” rispetto alla pratica precedente, in molti sistemi EMS tali
cambiamenti sono stati introdotti a piccoli passi. Alcuni hanno provato a ridurre l’uso della spinale,
altri hanno abolito l’uso dei fermacapo. Altri utilizzano il solo collare rigido posizionando prima
possibile il paziente su una barella con materassino morbido, oppure certe organizzazioni hanno
iniziato a sostituire i collari cervicali rigidi con collari morbidi come unico dispositivo di
immobilizzazione della colonna.
E ormai noto che gli attuali dispositivi di immobilizzazione della colonna non garantiscono una reale
immobilizzazione, e che i collari cervicali rigidi provocano i numerosi problemi elencati
precedentemente. Un collare cervicale morbido non immobilizza la colonna ma serve come
promemoria al paziente di limitare i movimenti del collo.
Quindi il collare morbido garantisce la stessa (scarsa) immobilizzazione di un collare rigido, ma è
molto più confortevole per il paziente. Questa era la teoria alla base dell’introduzione dei collari
morbidi 30 o 40 anni fa e questa teoria sembra ancora avere un senso oggi.
Uno studio del 2010 (ma non effettuato in ambito preospedaliero) ha paragonato i collari cervicali
rigidi con quelli morbidi misurando i movimenti di flessione, estensione, flessione laterale e
rotazione. I movimenti di testa e collo registrati con i due tipi di dispositivi non sono risultati
significativamente differenti, pur essendo di entità minore con i collari rigidi.
CONCLUSIONI
Ci sono voluti 20 anni per sviluppare le necessarie evidenze scientifiche per arrivare a cambiare
l’attuale pratica clinica sull’immobilizzazione spinale. Per anni la nostra pratica clinica è stata guidata
più dalla paura di peggiorare una lesione della colonna, dalla paura di misconoscere una lesione della
colonna e dalla paura di contenziosi medico-legali piuttosto che dall’evidenza scientifica.
E durante questi 20 anni abbiamo fatto stare scomodi i pazienti, a volte li abbiamo anche lesionati e
complicato le loro cure (oltre che a renderle più costose). Alla fine anche in questo caso si potrebbe
dire che il cliente (paziente) ha sempre ragione… anche fuori dall’ospedale!
Ma è importante però sottolineare che non dobbiamo affatto abbandonare i nostri presidi di
movimentazione dei pazienti. C’è ancora un ruolo limitato della tavola spinale nelle tecniche di
estricazione rapida, le barelle a cucchiaio rimangono buoni sistemi per caricare e spostare pazienti
così come i materassi a depressione rimangono ottimi dispositivi di movimentazione e allo stato
attuale delle conoscenze sono forse il miglior presidio per garantire l’immobilizzazione della colonna.
Quindi attenzione a non “buttare via il bambino con l’acqua sporca”. E’ sempre nostro dovere fornire
la miglior assistenza ai pazienti in base alle evidenze scientifiche attuali, ancor meglio se i nostri
pazienti possono essere curati con il minor disagio per loro.
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Anno 4 Numero 10, Agosto 2014
A cura di Dott. Alberto Adduci, Torino
Commento
A quanti di noi viene l’orticaria sentendoci rispondere “abbiamo sempre fatto così” di fronte a
una qualche istanza di cambiamento?
Ricordo ancora troppo bene le facce dei vecchi soccorritori stagionati a cui raccontavamo i
prodigi della tavola spinale comparata alla povera barella a cucchiaio. Quelle facce dicevano
“abbiamo sempre fatto così e non ci sembra di aver fatto male!”. Forse avevano ragione.
Con gli anni e l’esperienza ci siamo accorti tutti che la nostra colonna vertebrale non era quel
delicato swarovski che volevano farci credere. Tutti ci siamo trovati di fronte a interventi dal il
cui contesto ci ha obbligati scendere a compromessi tra i protocolli di immobilizzazione
riportati sui libri e talune situazioni in cui quei protocolli era più facile disattenderli che
rispettarli per poter ottenere il miglior risultato possibile per il paziente.
Da anni, nei corsi sul trattamento del traumatizzato nel preospedaliero, sono stati introdotti i
criteri per porre la non indicazione al posizionamento di presidi di immobilizzazione della
colonna. Immancabilmente durante queste lezioni le espressioni poco convinte degli astanti
dimostravano che in situazioni di dubbio tutti avrebbero sempre preferito immobilizzare.
Alcune volte le espressioni sono orgogliose, come di chi vede confermate le proprie
consuetudini, altre volte si nota la faccia di chi vede crollare le proprie convinzioni, altre volte
l’espressione è di chi si adegua, altre di chi si oppone, etc etc. Ognuno di noi reagisce in modo
unico davanti a una novità.
Le evidenze forti sulla inutilità e anche pericolosità del collare cervicale devono essere
stemperate con una cauta proposta formativa, non dogmatica ma pragmatica, in cui alla
domanda “Che cosa si deve fare di fronte a un paziente con bla bla bla….”, segua la risposta:
“Dipende!”.
In quel “Dipende” c’è l’analisi del contesto di intervento, delle abilità degli operatori, dei presidi
a disposizione e delle condizioni del paziente. Lo stesso paziente con lo stesso traumatismo
della colonna può correttamente ricevere trattamenti molto diversi a seconda che sia in ambito
civile, in ambiente ostile, sotto il fuoco nemico, soccorso da un MSA o un MSB, con poco o
tanto tempo a disposizione, etc
Mi piace concludere queste considerazioni, che in realtà vorrei diventassero stimolo per
raccogliere le impressioni dei lettori, citando Machiavelli, che così scriveva:
“ Niente è più difficile da maneggiare, meno probabile dall’avere successo, o più pericoloso da
gestire che proporsi come chi vuole realizzare un nuovo ordine. Quelli che traevano beneficio
dal vecchio ordine gli sono nemici e quelli che potranno godere dei benefici del nuovo gli sono
tiepidi difensori.”
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3. Quanto è importante la valutazione della
cinetica del trauma?.
Case report
A cura di CPSE Matteo Berton, Verona
8.16 Missione: Incidente stradale
moto contro furgone, vittima sbalzata
nel campo, NON COSCIENTE, in
arrivo mezzo di terra MSI
8.19 Inizio servizio
In volo viene condiviso l’evento con
l’equipaggio sanitario
8.28 Arrivo sul Posto
Scena: Giovane adulto adagiato in un
fossato di erba, non presenza di
acqua.
Quick Look
Accessibilità: Atterraggio a poche decine di metri dalla vittima, nessun ostacolo per raggiungerla,
qualche ciuffo di erba alta nulla di più.
Vitalità: Vittima sveglia, senza casco, muove la testa, parla normalmente, non lamenta dolore
Cute: Rosea, normotermica
Emorragie: Nessuna emorragia evidente
Aiuto: Nessun aiuto necessario per la gestione del ferito
Gestione dell’infortunato (ABCDE)
A: Un soccorritore viene dedicato al mantenimento manuale del rachide cervicale, si inizia a
rimuovere la giacca tecnica da moto e lo zaino ancora indossato dal paziente che impedisce il
posizionamento del colare cervicale. Visualizzando il collo non ci sono segni di allarme di un PNX
iperteso (giugulari piane e trachea in asse). In due soccorritori si posiziona il collare cervicale e si
mantine cmq l’immobilizzazione manuale, vista la poszione non rettilinea del corpo ancora coricato
nel fossato. Si chiede di portare bombola ossigeno e maschera con reservoir.
B: Alla valutazione del respiro il paziente si presenta eupnoico, nessun dolore alla palplazione, ventila
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bilateralmente sui quattro campi polmonari, 24 FR, 97 SpO2 in aria ambiente;
C: nessuna emorragia evidente, FC 75, PA 120/70. Incannulata via venosa (14G) infusione di
Cristalloidi a goccia lenta.
D: GCS 15.
E: Alla prima valutazione è evidente una frattura esposta avambraccio Dx che procura dolore al
paziente riferito da continuamente dallo stesso appena arrivati sul posto, viene detersa, coperta con
telo sterile e immobilizzata con stecca a decompressione.
Infusione di 50gamma di fentanil ev per il dolore.
Secondary Survey
Testa: Alla valutazione esterna della teca cranica nessuna ferita e nessun affossamento rilevato, nessun
sanguinamento da naso e orecchie, segni di frattura della base cranica (ematoma mastoideo e
periorbitale) assenti, occhi aperti pupille isocoriche isocicliche fotoreagenti, GCS 15.
Collo: Nessuna lesione, esame obbiettivo neurologico periferico negativo, sente e muove ovunque.
Torace: Alla seconda valutazione del torace la stessa è sovrapponibile alla valutazione in primary,
(100% SpO2) in ossigenoterapia.
Addome: Alla valutazione visiva e alla palpazione sui quattro quadranti no si rileva nessuna anomalia.
Bacino: Alla valutazione vivisa le creste iliache sono in asse, alla pressione e alla compressione del
bacino non si evince nessun cedimento nessuna dolorabilità.
Genitali: A livello genitale nessun segno di lesione o sanguinamento
Arti inferiori: Alla valutazione degli arti inferiori li troviamo in asse nessun segno di frattura sia
visivamente che alla palpazione.
Arti superiori: Fx esposta avambraccio dx già immobilizzato.
Il pz viene immobilizzato su scoop exl65 con dispositivi di fissaggio completi.
Anamnesi e Valutazione dell’accaduto:
Anamnesi: Il paziente che rimane sempre cosciente e collaborante ci riferisce che non assume nessun
tipo di farmaco, nessuna ospedalizzazione recente
Mechanism of injury
La dinamica dell’accaduto è riportata in
questa immagine:
E’ evidente l’impatto e la deformazione
del furgone e la distruzione della moto.
In più si conviene con la polizia locale sul
posto che non c’è praticamente nessun
segno di frenata ed il rettilineo da dove
arrivava la moto era superiore ai 500 mt.
Il ferito lo abbiamo trovato nel fosso a
circa 8-10 mt dal punto di impatto
Ospedale:
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Si decide, vista la dinamica, di centralizzare il pz, si comunica con la Centrale Operativa descrivendo
un pz sveglio con 15 GCS, 100% di saturazione in aria ambientenessuna difficoltà nella meccanica
respiratoria 24 atti/min, parametri emodinamici stabili 120/70 mm/Hg 70 FC, muove e sente tutti e 4
gli arti, Fx esposta avambraccio dx.
8.51 Partenza dal posto
Durante il volo di rientro vesro l’ospadale parametri stabili nessuna variazione dalla valutazione fatta
sul posto.
9.00 Arrivo in ospedale
Il pz viene accolto in ambulatorio in codice Giallo, non viene attivata la shock room.
Oltre alle consegne di routine, si segue l’algoritmo ATMIST viene mostrata la foto dell’impatto.
Si nota da subito che l’atteggiamento dei sanitari nell’ambulatorio cambia ed effettivamente si nota
una maggior attenzione al ferito che in un primo momento, vista la non criticità emodinamica e
respiratoria, veniva considerato non grave.
Una domanda contiua a girare per le nostre teste, ma tutta l’energia cinetica di quel motocilista,
considerata l’elevata velocità, una volta impattato contro il furgone, dov’è finita?
Considerazioni inerenti l’intervento
• I tempi di soccorso (circa 40 minuti in totale) sono stati contenuti grazie alla velocità di
intervento con l’eisoccorso e la distanza dalla base non eccessiva, dalla presenza sul posto di due
equiope contemporaneamente che hanno lavorato su un unico paziente. In questo modo sia la
gestione che l’immobilizzazione è risulata efficace e tempestiva.
• La centralizzazione primaria è stata fatta solo perchè sul posto è intervenuto l’elicottero,
altrimenti il pz sarebbe stato accompagnato in un ospedale periferico vista la stabilità nei
parametri e la “sola” fx esposta dell’avambraccio.
• Non ci sono protocolli rigidi che “impongono” la centralizzazione primaria ai mezzi di terra, per
l’elisoccorso è più “semplice” vista la presenza del trauma center du solito nella stessa località
della base di strazionamento.
Take home message
In ogni intervento di soccorso dove si da ovviamente la priorità alla primary survey & resuscitation ci
si deve SEMPRE ricordare, prima di lasciare il luogo dell’intervento, di valutare attentramente la
dinamica dell’evento.
In un pz instabile o responder la centralizzazione primaria viene fatta probabilmente a prescindere da
altri fattori.
In un pz stabile che non necessita di interventi salvavita sul posto, potrebbe essere fondamentale la
valutazione della dinamica per capire se questa potrebbe essere predittiva considerando l’energia
cinetica che si è dissipata sul corpo dell’infortunato durante l’impatto.
E L’energia cinetica?
La risposta al nostro interrogativo dove fosse finita l’energia di quel motociclista c’è stata data dopo
qualche ora dalla diagnostica e dalla valutazione del pz.
La frattura esposta di arto superiore, subito evidente, è uno dei segni chiari di energia che si è
dissipata nel corpo durante l’urto, questo deve ancora di più far porre ai soccorritori l’attenzione sulla
possibilità di centralizzare il paziente per la dinamica dell’evento.
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Bilancio lesionale
Fx Esposta Avambraccio dx
Trauma Renale destro con ischemia dell’organo
Frattura del corpo vertebrale C7 no lesione mielica
4. Quanto deve essere lungo il catetere per
eseguire la decompressione con ago di un
pneumotorace iperteso?.
Sintesi a cura di Dott. Luca
Delpiano, Torino
Sufficient Catheter
Length for
Pneumothorax Needle
Decompression: A
Meta-Analysis
Brian M. Clemency, DO;
Christopher T. Tanski, MD, et
all. Online publication: April 10,
2015
ORIGINAL RESEARCH
Sufficient Catheter Length for Pneumothorax
Needle Decompression: A Meta-Analysis
Brian M. Clemency, DO;1 Christopher T. Tanski, MD, MSEd;2 Michael Rosenberg, EMT-P;3
Paul R. May, MA;1 Joseph D. Consiglio, PhD;4 Heather A. Lindstrom, PhD1
1. University at Buffalo, Department of
Emergency Medicine, Buffalo, New York
USA
2. State University of New York Upstate
Medical University, Department of
Emergency Medicine, Syracuse
New York USA
3. University at Albany, School of Public
Health, Albany, New York USA
4. John Carroll University, Department of
Mathematics and Computer Science,
Cleveland, Ohio USA
Correspondence:
Brian M. Clemency, DO
Department of Emergency Medicine
Erie County Medical Center
462 Grider St.
Buffalo, New York 14215 USA
E-mail: [email protected]
Conflicts of interest/funding: The authors
have no conflicts of interest to report. There
was no external funding for this meta-analysis.
Keywords: needle decompression;
pneumothorax; prehospital; thoracostomy
Abstract
Introduction: Needle thoracostomy is the prehospital treatment for tension pneumothorax.
Sufficient catheter length is necessary for procedural success. The authors of this study
determined minimum catheter length needed for procedural success on a percentile
basis.
Methods: A meta-analysis of existing studies was conducted. A Medline search was
performed using the search terms: needle decompression, needle thoracentesis, chest
decompression, pneumothorax decompression, needle thoracostomy, and tension pneumothorax. Studies were included if they published a sample size, mean chest wall thickness,
and a standard deviation or confidence interval. A PubMed search was performed in a
similar fashion. Sample size, mean chest wall thickness, and standard deviation were found
or calculated for each study. Data were combined to create a pooled dataset. Normal
distribution of data was assumed. Procedural success was defined as catheter length being
equal to or greater than the chest wall thickness.
Results: The Medline and PubMed searches yielded 773 unique studies; all study abstracts
were reviewed for possible inclusion. Eighteen papers were identified for full manuscript
review. Thirteen studies met all inclusion criteria and were included in the analysis. Pooled
sample statistics were: n = 2,558; mean = 4.19 cm; and SD = 1.37 cm. Minimum
catheter length needed for success at the 95th percentile for chest wall size was found to be
6.44 cm.
Discussion: A catheter of at least 6.44 cm in length would be required to ensure that 95%
of the patients in this pooled sample would have penetration of the pleural space at the site
of needle decompression, and therefore, a successful procedure. These findings represent
Level III evidence.
Clemency BM, Tanski CT, Rosenberg M, May PR, Consiglio JD, Lindstrom HA.
Sufficient catheter length for pneumothorax needle decompression: a meta-analysis.
Prehosp Disaster Med. 2015;30(3):249-253
Abbreviations:
ATLS: Advanced Trauma Life Support
IV: intravenous
Tipologia di studio: Metaanalisi
Received: November 20, 2014
Accepted: February 8, 2015
doi:10.1017/S1049023X15004653
Online publication: April 10, 2015
Introduction
Tension pneumothorax is a life-threatening condition that requires immediate intervention. It occurs in 0.2% to 1.7% of prehospital trauma cases and is a well-established cause of
preventable mortality in chest injury patients.1,2 While the definitive treatment of this
condition is via tube thoracostomy, temporizing treatment includes needle decompression
of the pleural space.3 This procedure is within the scope of practice for a paramedic.
A retrospective comparison of needle versus tube thoracostomy in the prehospital setting
found that overall mortality was similar.4
Due to anatomic differences, the chest wall thickness that must be traversed by the
catheter is variable. Insufficient catheter length is a potential cause of procedural failure.1,5,6
It can be difficult in the loud and chaotic out-of-hospital environment to hear the rush of
air. If a paramedic inserts a catheter of insufficient length to the hub, he or she may assume
mistakenly that the pneumothorax is not present or has been decompressed successfully.
There is no consensus for optimum catheter length for needle decompression. Advanced
Trauma Life Support (ATLS) guidelines recommend the use of a standard 5 cm catheter
in the second intercostal space at the midclavicular line for needle decompression.
However, they note that this will reach the pleural space only 50% of the time as opposed to
Introduzione
Il pneumotorace iperteso è una condizione potenzialmente letale che richiede un intervento
immediato. Si verifica in una percentuale variabile tra 0.2-1.7% dei traumi nella fase preospedaliera, ed
è una delle cause di morte evitabile nei pazienti con trauma toracico. Mentre il trttamento definitivo
June 2015
Prehospital and Disaster Medicine
consiste nel posizionamemento di un tubo
toracostomico in trattamento temporaneo
prevede la
decompressione con ago. Date le variabilità anatomiche lo spessore della parete toracica che deve
essere attraversata dall’ago è molto variabile, quindi l’insufficiente lunghezza dell’ago può essere causa
di fallimento della procedura. Non c’è un consenso in letteratura sulla lunghezza ottimale dell’ago per
la decompressione del pnx iperteso. Le linee guida della ATLS (Advanced Trauma Life Support)
raccomandano l’uso di un catetere standard da 5 cm inserito nel secondo spazion intercostale sulla
linea emiclaveare. Sottolineano comunque che dovrebbe essere sufficiente a raggiungere lo spazio
intercostale nel 50% dei casi, rispetto al 90% dei successi con un catetere di 8 cm. Le linee guida
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dell’International Trauma Life Support raccomandano l’uso di un catetere di lunghezza almeno
compresa tra 6 e 9 cm per l’apporccio anteriore. Infine il testo del corso Prehospital Trauma Life
Support menziona l’utilizzo di un catetere di 8 cm per un diametro di 10-16 gauge. Il materiale
disponibile per la decompressione con ago varia da sistema a sistema. I cateteri considerati standard
per l’accesso venoso di diametro 14-16 gauge hanno una lunghezza compresa tra 3.2 e 4.4 cm. I
cateteri per incannulamento venoso hanno dimostrato una percentuale di successo compreso tra
50-65%.
Numerosi studi hanno esaminato lo spessore della gabbia toracica intesa come diatanza tra la cute e lo
spazio pleurico.
Questa meta-analisi fa una revisone della letteratura contemporanea per determinare la lunghezza del
catetere necessaria a penetrare nello spazio pleurico rispetto a vari percentili di spessore della gabbia
toracica.
Obiettivi
Misurare la lunghezza del catetere da utilizzare nella decompressione con ago del pneumotorace
iperteso post traumatico
Materiali e metodi
E’ stata eseguita una meta-analisi degli studi pubblicati in lingua inglese che misuravano lo spessore
della parete toracica al secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare. Sono stati inclusi gli studi
che riportavano la media dello spessore della parete toracica, e una deviazione standard o l’intervallo
di confidenza o infine le informazioni sufficienti a calcolare questi valori. E’ stata effettuata una
review di 773 studi di questi 13 hanno rispettato i criteri di inclusione e sono stati utilizzati nella metaanalisi.
Risultati
Il pool di pazienti in cui è stato misurato lo spessore della parete toracica era di 2558 la media pesata e
la deviazione standard dello spessore della parete toracica erano rispettivamente di 4,19 cm e 1,37 cm.
Il catetere da 5 cm raccomandato dall’ATLS se posizionato in modo ottimale sembra essere
sufficiente nel 72% dei casi. Un catetere di 6,44 cm sarebbe necessario per attraversare la parete
toracica nel 95% dei pazienti di questo campione. Il Cochrane Q test non ha dimostrato
etereogenicità significative tra gli studi inclusi (P=.410)
Questa meta-analisi rispetta le linee guida PRISMA sulla trasparenza delle raccomandazioni. I dati
riportati rappresentano un livello III di evidenza. Un catetere di lunghezza pari a 6,44 cm è
significtivamente più lungo di un catetere standard per l’accesso venoso, ed è anche più lungo rispetto
alla minima lunghezza raccomandata nei protocolli e nelle linee guida quali l’ATLS. Una
raccomandazione prudente basata su questi dati è di usare un catetere almeno lungo 6,5cm.
Considerata l’aumento della prevalenza dell’obesità, c’è da aspettarsi che la distanza necessaria ad
attraversare la parete toracica continui ad aumentare. L’utilizzo di un catetere di lunghezza
appropriata ad attraversare la parete toracica è fondamentale, quindi è necessario scegliere un
catetere di lunghezza appropriata. Ci vuole però cautela per evitare di provocare danni iatrogeni
(emotorace, tamponamento cardiaco, lesione dell’arteria polmonare) che possono derivare dall’uso di
un ago troppo lungo. L’introduzione nella pratica clinica di cateteri più lunghi dovrebbe essere
accompagnata da opportuna formazione sul fatto che non in tutti i pazienti è richiesto l’inserimento
dell’ago alla massima profondità. Vengono riportate significative discrepanze nella misurazione dello
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spessore della parete toracica misurata con l’ecografia o con la TC anche all’interno della stessa
struttura.
Limitazioni
Questa meta-analisi ha numerosi limiti importanti. Questa meta-analisi è limitata ai dati pubblicati ed
è quindi soggetta a un bias di popolazione, nella analisi statistica viene data per scontata una normale
distribuzione dello spessore della parete toracica che non può essere data come assodata.
Conclusioni
Basandosi su questo modello statistico è necessario un catetere lungo 6,44 cm per attraversare la
parete toracica e penetrare nel cavo pleurico nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare
del 95% dei pazienti. Una lunghezza del catetere appropriata è necessaria ma non sufficiente a
garantire il successo della manovra.
A cura di Dott. Luca Delpiano, Torino
Commento
Per rispondere alla domanda del titolo: quanto deve essere lungo il catetere per effettuare la
decompressione con ago di un pneumotorace iperteso? Questa meta-analisi ha cercato di
misurare quanto è spessa la parete toracica al secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare
e gli autori dell'analisi statistica hanno concluso che è necessario un catetere ben più lungo di
quello normalmente utilizzato per l'accesso venoso periferico, che è il device maggiormente
utilizzato nella stragrande maggioranza dei servizi di soccorso pre-ospedaliero. In tutte le
occasioni, corsi convegni in cui si parla di trauma si parla di pneumotorace iperteso, a ragione in
quanto è una delle lesioni potenzialmente letali più comuni nel paziente traumatizzato. Negli
ultimi anni la letteratura si è interrogata molto sulle manovre salvavita: decompressione con
ago, posizionamento di drenaggio toracostomico, minitoracotomia. L'aritcolo riportato ci
induce a far vacillare alcune certezze quali un agocannula 14G nel secondo spazio intercostale
sulla linea emiclaveare e tutto è risolto.
Inoltre ci ricorda che l'attrezzatura in dotazione ai mezzi di soccorso extraospedaliero deve
essere rivista in maniera critica nel tempo per essere adeguata alle evidenze scientifiche più
recenti per evitare di avere i mezzi carichi di attrezzature obsolete.
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5. La corretta distribuzione della pressione
sulla superficie dei supporti è efficace per
prevenire le lesioni da pressione?
International Journal of Nursing Studies 49 (2012) 345–359
Sintesi a cura di CPSE Claudio
Tacconi, Bologna
Contents lists available at SciVerse ScienceDirect
International Journal of Nursing Studies
journal homepage: www.elsevier.com/ijns
Preventing pressure
ulcers—Are pressureredistributing support
surfaces
Review
Preventing pressure ulcers—Are pressure-redistributing support surfaces
effective? A Cochrane systematic review and meta-analysis§
Elizabeth McInnes a,*, Asmara Jammali-Blasi a, Sally Bell-Syer b, Jo Dumville c, Nicky Cullum d
a
Nursing Research Institute – St Vincents and Mater Health Sydney & Australian Catholic University, National Centre for Clinical Outcomes Research (NaCCOR),
Level 5, Delacy Building, 379 Victoria St Darlinghurst, NSW 2010, Australia
Cochrane Wounds Group, Department of Health Sciences, University of York, Heslington, York YO10 5DD, UK
Department of Health Sciences, University of York, Heslington, York YO10 5DD, UK
d
School of Nursing, Midwifery and Social Work, University of Manchester, Room 6.326, Jean McFarlane Building, Oxford Road, Manchester M13 9PL, UK
b
c
McInnes , Jammali-Blasi ,BellSyer , Dumville , Cullum
International Journal of Nursing
Studies 49 (2012) 345–359
Journal of Nursing Studies
IF 2.901
A R T I C L E I N F O
A B S T R A C T
Article history:
Received 27 July 2011
Received in revised form 11 October 2011
Accepted 18 October 2011
Objectives: To undertake a systematic review of the effectiveness of pressure redistributing
support surfaces in the prevention of pressure ulcers.
Design: Systematic review and meta-analysis.
Data sources: Cochrane Wound Group Specialised Register, The Cochrane Central Register
of Controlled Trials, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE and EBSCO CINAHL. The reference
sections of included trials were searched for further trials.
Review methods: Randomised controlled trials and quasi-randomised trials, published or
unpublished, which assessed the effects of support surfaces in preventing pressure ulcers
(of any grade), in any patient group, in any setting compared to any other support surface,
were sought. Two reviewers extracted and summarised details of eligible trials using a
standardised form and assessed the methodological quality of each trial using the
Cochrane risk of bias tool.
Results: Fifty-three eligible trials were identified with a total of 16,285 study participants.
Overall the risk of bias in the included trials was high. Pooled analysis showed that: (i)
foam alternatives to the standard hospital foam mattress reduce the incidence of pressure
ulcers in people at risk (RR 0.40, 95% CI 0.21–0.74) and Australian standard medical
sheepskins prevent pressure ulcers compared to standard care (RR 0.48, 95% CI 0.31–0.74).
Pressure-redistributing overlays on the operating table compared to standard care reduce
postoperative pressure ulcer incidence (RR 0.53, 95% CI 0.33–0.85).
Conclusions: While there is good evidence that higher specification foam mattresses,
sheepskins, and that some overlays in the operative setting are effective in preventing
pressure ulcers, there is insufficient evidence to draw conclusions on the value of seat
cushions, limb protectors and various constant low pressure devices. The relative merits of
higher-tech constant low pressure and alternating pressure for prevention are unclear.
More robust trials are required to address these research gaps.
! 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Keywords:
Pressure ulcer
Prevention
Review
Hospital equipment
Meta-analysis
Ti p o l o g i a s t u d i o : re v i s i o n e
sistematica e Metanalisi
Introduzione: Le ulcere da pressione
What is already known about this topic?
Pressure
ulcers are areas ofe
localised
damage to the skin
sono ferite croniche in aree localizzate che coinvolgono cute e tessuto! and
sottostante
si sviluppano
underlying tissue due to pressure, shear or friction.
! Pressure ulcers may affect those who are medically
prevalentemente in pazienti colpiti da patologie invalidanti, neurologicamente
compromesi
o con
compromised, obese,
pregnant and the elderly.
mobilità ridotta. Età avanzata, alimentazione inadeguata, obesità e postura scorretta sono stati citati
come ulteriori fattori di rischio. In Europa il rischio di insorgenza delle lesioni da pressione varia
dall’8 al 26 % sui pazienti ospedalizzati, e, di tutte le lesioni, il 70% supera il grado II.
Oltre ad avere un impatto negativo sulla qualità di vita del paziente, le lesioni da pressione hanno un
alto impatto sia sui costi di trattamento che sui tempi di degenza ospedaliera.
Al fine di evitare l’insorgenza di tali patologie, il mercato offre una serie di prodotti (interfacce da
applicare a contatto col paziente) che vanno a coadiuvare il lavoro di cambio di postura fatto dagli
operatori.
§
This review is an abridged version of a Cochrane Review previously
published in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 4,
doi:10.1002/14651858.CD001735.
* Corresponding author. Tel.: +61 02 8382 3793; fax: +61 02 8382 3792.
E-mail address: [email protected] (E. McInnes).
0020-7489/$ – see front matter ! 2011 Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.10.014
Obiettivo di questo studio è quello di esaminare se la ridistribuzione della pressione attraverso
l’utilizzo di presidi appositi riduce l'incidenza delle ulcere da pressione rispetto all’uso di superfici di
appoggio standard.
Materiali e metodi
E’ stato utilizzato il metodo PRISMA per valutare l’arruolabilità degli studi.
Criteri di ammissibilità: sono stati analizzati tutti i trial randomizzati controllati che misuravano
l’incidenza delle lesioni da pressione confrontando letti, materassi, coprimaterassi e cuscini in
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qualsiasi ambiente, in qualsiasi popolazione clinica, di qualsiasi età e con qualsiasi condizione. Gli
studi che hanno usato solo misure soggettive di esito (ad esempio, la condizione della pelle '' migliore
'' o '' peggiore '') sono stati esclusi, così come sono state escluse le prove con la sola registrazione
dell’outcome. La ricerca è avvenuta consultando le seguenti librerie: Cochrane Library, Ovid
MEDLINE (1950 - 2010); Ovid EMBASE (1980–2010) e EBSCO CINAHL (1982-2010). I dati
estratti da ogni studio includevano: caratteristiche del paziente (età, sesso, rischio di base, eventuali
ulcere esistenti), setting di cura, variabili di base dello studio (descrizione degli interventi, il numero
di pazienti randomizzati a ogni intervento, descrizione di eventuali comorbidità, il periodo di followup, i risultati e i presidi utilizzati).
Sono stati identificati cinquantatré studi randomizzati ammissibili con un totale di 16.285
partecipanti allo studio.
Le prove sono state classificate in due insiemi: quelle che hanno valutato presidi antidecubito
”lowtech” e quelle che hanno considerato presidi "high-tech". Questo sistema di classificazione è
comunemente utilizzato, per esempio nelle linee guida cliniche nazionali (Istituto Nazionale per
l'Eccellenza Clinica, 2003).
Ventitré studi hanno valutato presidi low (medicazioni a schiuma, pelle di pecora, supporti in silicone,
cuscini in poliuretano). Le altre prove hanno valutato superfici di supporto ad alta tecnologia
(dispositivi a ridistribuzione della pressione, letti a perdita d'aria e letti fluidi).
Tre RCT che hanno confrontato i presidi utilizzati in sala operatoria hanno visto esserci un outcome
migliore (definito come assenza di lesioni di pressione) per i pazienti su cui sono stati utilizzati
cuscini a gel o a cessione di aria piuttosto che per i pazienti su cui è stato utilizzato il tavolo
operatorio classico.
Mancano però studi che abbiano messo a confronto fra loro i vari presidi da quelli ad alta a quelli a
bassa tecnologia. Inoltre mancano decscrizioni approfondite di quali effettivamente sono le situazioni
su cui il presidio specifico va ad agire (per esempio azione sulla riduzione dell’attrito o sulla riduzione
della pressione di carico).
Il rischio di bias negli studi inclusi era alto. Mentre gli studi recenti hanno migliorato la segnalazione
di alcuni
dettagli dello studio, i difetti metodologici comuni comprendono la mancanza di oscurabilità, la
mancanza di comparabilità di base, alti tassi di abbandono.
Altri difetti includono mancata segnalazione di ulcere da pressione presenti all’ingresso nello studio,
assenza di descrizione dettagliata degli interventu posturali effettuati sui pazienti.
In termini di bias di pubblicazione, è importante notare che molti degli studi identificati avevano
ricevuto il finanziamento da parte dei produttori.
Conclusioni
Una gamma di prodotti quali materassi a bassa pressione e ridistribuzione di pressione, pelli di
pecora, e superfici hi tech sono efficaci nel prevenire ulcere da pressione. Tuttavia, i meccanismi fisici
dell’uno o dell’altro presidio che concorrono a limitare i danni da pressione risultano poco chiari.
Studi futuri dovrebbero affrontare le carenze di cui sopra e raccogliere dati sugli aspetti delle
prestazioni delle attrezzature in termini di affidabilità.
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A cura di CPSE Claudio Tacconi, Bologna
Commento
Durante il soccorso preospedaliero del paziente traumatizzato vengono utilizzati dei presidi
(vedi collari cervicali, barelle rigide) che vanno ad aumentare la pressione di carico su aree
limitate delle cute del paziente. E’ anche vero che, in molte situazioni, sia nel preospedaliero
che nelle prime ore di trattamento intraospedaliero le priorità di trattamento fanno si che la
mente e le mani dell’operatore siano rivolte ad altri pensieri e venga trascurato il rischio di
insorgenza di lesioni da pressione.
A tutt’oggi, finchè il paziente non viene ricoverato in una unità di degenza o presso una sala
operatoria (dotate entrambi di sistemi ad alta tecnologia per la riduzione della pressione sulla
cute) , non riceve trattamenti particolari che riducano il rischio di insorgenza di lesioni da
decubito.
Nel politraumatizzato grave, oltre al presidio stesso che concorre a generare il danno, ci sono
altri fattori che aumentano in maniera esponenziale il rischio di lesioni da pressione: i periodi
anche prolungati di ipotensione che generano ipoperfusione dei tessuti cutanei, l’ipotermia, la
sedoanalgesia e l’obbligo di una postura supina fino a screening radiologico.
La revisione presa in considerazione ed analizzata non ci offre un prodotto efficace ed efficiente
ma cita una serie di presidi che utilizzati contestualmente riducono in maniera importante il
rischio di procurare lesioni. Vero anche che, ad oggi, non ci sono studi che prendano in
considerazioni pazienti (traumatizzati e non ) durante il trattamento in pronto soccorso;
pertanto, non sappiamo effettivamente se e in quanto tempo effettivamente un paziente
immobilizzato possa sviluppare una lesione cutanea ma sappiamo per certo che esistono tutti i
fattori che ne possano predisporre l’insorgenza.
Quello che ci sentiamo di dire, visti i dati emersi dai vari studi, è di incoraggiare l’utilizzo già
nella fase di ammissione in ospedale di presidi a bassa tecnologia (quali cuscini a gel,
medicazioni a schiuma) posizionati sotto i punti di maggior pressione generati dai presidi di
immobilizzatione del rachide (glutei, scapole, talloni, occipite) e in tutte le eree in cui viene
posizionato un presidio “bloccante” (vedi per esempio la zona clavicolo sternale quando viene
messo in sede un collare cervicale).
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6. Ecografia nell’extra-ospedaliero perche?.
Sintesi a cura di Dott. Marco
Marcello Garbarino, Torino
Use of prehospital
ultrasound in North
America: a survey of
emergency medical
services medical
directors
Taylor et al. BMC Emergency Medicine 2014, 14:6
http://www.biomedcentral.com/1471-227X/14/6
RESEARCH ARTICLE
Use of prehospital ultrasound in North America:
a survey of emergency medical services medical
directors
John Taylor1,2*, Kyle McLaughlin3, Andrew McRae3, Eddy Lang3 and Andrew Anton3,4
Abstract
Background: Advances in ultrasound imaging technology have made it more accessible to prehospital providers.
Little is known about how ultrasound is being used in the prehospital environment and we suspect that it is not
widely used in North America at this time. We believe that EMS system characteristics such as provider training,
system size, population served, and type of transport will be associated with use or non-use of ultrasound. Our
study objective was to describe the current use of prehospital ultrasound in North America.
Methods: This study was a cross-sectional survey distributed to EMS directors on the National Association of EMS
Physicians (NAEMSP) mailing list. Respondents had the option to complete a paper or electronic survey.
Taylor et al. BMC Emergency
Medicine 2014, 14:6
Results: Of the 755 deliverable surveys we received 255 responses from across Canada and the United states for an
overall response rate of 30%. Of respondents, 4.1% of EMS systems (95% CI 1.9, 6.3) reported currently using
ultrasound and an additional 21.7% (95% CI 17, 26.4) are considering implementing ultrasound. EMS services using
ultrasound have a higher proportion of physicians (p < 0.001) as their highest trained prehospital providers when
compared to the survey group as a whole. The most commonly cited current and projected applications are
Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST) and assessment of pulseless electrical activity (PEA) arrest. The
cost of equipment and training are the most significant barriers to implementation of ultrasound. Most medical
directors want evidence that prehospital ultrasound improves patient outcomes prior to implementation.
BMC Emergency Medicine
Tipologia studio
Inda gine trasversale mediante
questionario
sottoposto
all’attenzione dei Direttori del
Servizio di Emergenze Sanitarie.
Open Access
Conclusions: Prehospital ultrasound is infrequently used in North America and there are a number of barriers to its
implementation, including costs of equipment and training and limited evidence demonstrating improved
outcomes. A research agenda for prehospital ultrasound should focus on patient-important outcomes such as
morbidity and mortality. Two commonly used indications that could be a focus of standardized training programs
are the FAST exam, and assessment of PEA arrest.
Keywords: Ultrasonography, Emergency medical services
Background
Ultrasound is a form of medical imaging that is portable,
non-invasive and does not expose the patient to ionizing
radiation. Healthcare providers that use ultrasound are
able to obtain immediate anatomical, diagnostic and functional information on their patients. In recent years, ultrasound machines have decreased in size and cost while
producing images of enhanced quality. These advances
have made ultrasound more accessible to prehospital care
providers.
There is evidence that prehospital ultrasound may be
beneficial in diagnosis and management of critically ill
patients [1,2] and may be useful in as many as one sixth
of medical and trauma EMS missions [3]. EMS providers
can be trained to interpret ultrasound scans with a high
degree of accuracy in a relatively short period of time
[4-6]. For example, prehospital focused abdominal sonography for trauma (FAST) exams have the potential to
provide valuable information in abdominal trauma with
Introduzione
* Correspondence: [email protected]
University of Calgary MD program, #108 1990 West 6 Avenue, Vancouver,
BC V6J 4V4, Canada
Negli ultimi anni si registra un crescente
dell’ecografia
University utilizzo
of British Columbia Department
of Emergency Medicine, nel soccorso extra ospedaliero in
Vancouver, Canada
Full list of author information is available at the end of the article
relazione alla rapidità di acquisizione di immagini utili alla diagnosi ed ad un primo trattamento del
paziente. La riduzione delle dimensioni e dei costi dei dispositivi ne favoriscono la diffusione. La
letteratura dimostra quanto l’ecografia nella fase extra ospedaliera risulti utile nella diagnosi precoce
di lesioni da trauma addominale, arresto cardiaco da PEA, tamponamento cardiaco, pneumotorace,
aneurisma aorta addominale, e nella valutazione dello stato volumetrico (diametro della vena cava
inferiore e pressione vene giugulari). Permangono perplessità in merito alla ritardata ospedalizzazione
conseguente all’uso dell’ecografia ed alla mancanza di dati correlati ad un miglioramento dell’esito
finale del paziente (morbidità e mortalità) conseguente all’utilizzo dell’ecografia nella fase extra
ospedaliera.
1
2
© 2014 Taylor et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative
Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided the original work is properly credited.
Obiettivo
Lo studio si propone di disegnare un quadro realistico dell’utilizzo dell’ecografia nella fase extra
ospedaliera nel Servizio di Emergenze Sanitarie del Nord America, ovvero Stati Uniti e Canada,
mediante la diffusione di un accurato questionario.
Materiali e metodi
Il lavoro consiste in un’indagine trasversale mediante estrapolazione di dati contenuti in un
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questionario inviato per posta elettronica ai Direttori dei Servizi di Emergenza Sanitaria del Nord
America previa autorizzazione della Associazione Nazionale Medici del Servizio Emergenze Sanitarie
(NAEMSP). Il questionario è composto da due sezioni: una relativa alla descrizione dello specifico
servizio di emergenze sanitarie, l’altra relativa all’utilizzo dell’ecografia nella fase extra ospedaliera.
Risultati
Dei 766 questionari inviati, solo 222 (30%) hanno ricevuto risposta completa. Da questi 222
questionari emerge l’utilizzo dell’ecografia nella fase extra ospedaliera in 9 (4,1%) centri, tutti
statunitensi. Da questi 222 questionari è possibile estrapolare le seguenti caratteristiche degli EMS:
50,7% appartenenti al sistema pubblico
54,5% distribuiti in un territorio misto urbano - rurale, con una popolazione compresa tra 100000 e 1
milione di abitanti (47,3%)
95% dei trasporti avviene con mezzi di terra, mentre il 36,5% con elicotteri
52% dei trasporti all’ospedale più vicino si sviluppa in un arco di tempo di 10 - 20 minuti, così come
un trasporto presso un centro di terzo livello (38,2%)
67,9% personale paramedico iscritto al Registro Nazionale dei Tecnici di Emergenze Sanitarie
(NREMT)
Nei 213 centri che non utilizzano l’ecografia nella fase pre ospedaliera, le principali cause consistono
nei costi elevati dei dispositivi (89,4%) e nella difficoltà di formazione del personale (73,7%). Il 72%
circa dei Direttori di tali centri ritiene utile una maggiore evidenza in letteratura relativa all’utilizzo
dell’ecografia.
Conclusioni
L’abbattimento dei costi dei dispositivi registrato negli ultimi anni non risulta sufficiente per una
universale diffusione dell’ecografia nella fase pre ospedaliera, quanto meno nel Nord America.
Sebbene in Europa l’ecografia stia divenendo uno strumento indispensabile per il medico d’urgenza,
nei medici/paramedici nord americani si riscontrano problemi di costi e formazione. L’utilizzo
dell’ecografia nella fase extra ospedaliera risulta utile nella valutazione di traumi addominale (FAST) e
nella diagnosi di arresto cardiaco da PEA.
Il numero limitato di risposte costituisce un bias non trascurabile che induce a ridurre ulteriormente
il reale utilizzo dell’ecografia nella fase extra ospedaliera a circa 1,2% dei centri.
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A cura di Dott. Emiliano Cingolani, Roma
Commento
Questo articolo costituisce la piu' recente survey presente in letteratura sull'uso dell'eco preospedaliero negli Stati Uniti, non sono disponibili attualmente dati italiani pubblicati
I dati riportati evidenziano come l'ecografia preospedaliera sia poco utilizzata nei servizi degli
Stati Uniti ( la utilizza circa il circa il 4% dei servizi di emergenza che hanno risposto alla
survey), e' probabile che la situazione italiana non sia molto diversa.
Lo scarso utilizzo della metodica e' in contrasto con la potenzialità delle sue applicazioni.
Nell’ambito delle primary del trauma grave può avere una utilità diagnostica in associazione
all'esame clinico come strumento per supportare la decisione di intraprendere un trattamento
direttamente sulla scena ( es decompressione del pnx iperteso, pericardiocentesi nel
tamponamento cardiaco) o supportare la scelta del mezzo di trasporto (elicottero o ambulanza)
ed indirizzamento (centralizzazione primaria o secondaria). In questa ultima ottica l’ecografia
amplifica la sua utilità se utilizzata in soccorsi in zone rurali e disagiate.
I motivi alla base della sua scarsa diffusione sono:
• costo degli apparecchi portatili e costo dell’addestramento del personale
• utilizzo quasi esclusivamente riservato ai medici non sempre presenti nelle equipe di
soccorso (cio' spiega tra l'altro la scarsa diffusione nel Nord America)
• potenziale ritardo nel trasporto in ospedale dovuto all’esecuzione dell’esame, in un
momento storico in cui tutta la letteratura sembrerebbe orientata verso la riduzione dei
tempi preh.
• mancanza di evidenze scientifiche che l’utilizzo dell’eco preospedaliera possa diminuire
mortalità e mortalità dei pazienti traumatizzati.
Emerge la necessita' di dati italiani che fotografino la reale situazione del nostro paese.
Al di là della povertà delle evidenze bibliografiche, peraltro comune in traumatologia, e'
auspicabile che la metodica ecografica in futuro accresca la sua diffusione nell'ambito dei servizi
di emergenza attraverso l'aumento degli apparecchi disponibili, della formazione degli operatori
e l'estensione dell'utilizzo, ove possibile, alla professionalita' infermieristica, figura prevalente
sui mezzi di soccorso.
Approfondimenti
-Does prehospital ultrasound improve treatment of the trauma patient? A systematic review Henrik Jørgensen European
Journal of Emergency Medicine 2010, Vol 17 No 5
-Prehospital Emergency Ultrasound: A Review of Current Clinical Applications, Challenges, and Future Implications Mazen J.
El Sayed and Elie Zaghrini Emergency Medicine International Volume 2013, Article ID 531674, 6 pages
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Redazione
Direttore Responsabile
Walter Cataldi
Direttore di redazione
Luca Delpiano
Vicedirettore di redazione
Nadia Depetris, Concetta Pellegrini
Comitato di redazione
Matteo Berton, Emiliano Cingolani, Simona Frigerio, Paolo Gardois, Paola Perfetti,
Claudio Tacconi
Hanno collaborato a questo numero
Alberto Adduci, Matteo Berton, Emiliano Cingolani, Luca Delpiano, Marco Marcello Garbarino,
Concetta Pellegrini, Claudio Tacconi.
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La rivista è scaricabile gratuitamente all’indirizzo
http://www.ircouncil.it/ptc/trauma-journal-club
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