Tutto quello che avreste voluto sempre sapere sulle radiazioni

primo piano
autore
A.O. Ospedale di Circolo di
Busto Arsizio (VA)
Stefania delle Canne
autore
Lorenzo Bianchi
Ospedale S. Giovanni
Calibita Fatebenefratelli,
Roma
Tutto quello che avreste
voluto sempre sapere sulle
radiazioni ionizzanti, ma non
avete mai osato chiedere...
Moltissimi sono i quesiti che
i pazienti sempre più spesso
sottopongono al fisico
medico. Per fugare ogni
dubbio e sgomberare il
campo da equivoci che,
talvolta, potrebbero
risultare anche pericolosi,
l’articolo spiega la funzione
di un recente progetto che
ha lo scopo di fornire
risposte, chiare ed
esaurienti, ai non addetti ai
lavori per comprendere
meglio quelle
problematiche che, a
volte, generano ansie
infondate a causa di una
mancata o superficiale
informazione
26
e-Health - n. 28 gennaio/febbraio 2014
L
avorando come fisici in ospedale spesso ci troviamo di fronte
a quesiti del tipo:
“Sottoporsi ad un’indagine radiologica è rischioso? Quanto
è rischioso?” - “È meglio una radiografia o una risonanza magnetica?” - “Una donna in stato di gravidanza può sottoporsi
ad un’indagine radiologica? Che rischi ci sono per il feto?”- “Un
bambino sottoposto ad un’indagine radiologica è esposto allo stesso
rischio rispetto ad un adulto sottoposto alla stessa indagine?”- “Sono
un portatore di pace-maker, posso sottopormi a radioterapia con fasci esterni?”-“Al temine di un’indagine di medicina nucleare sono ancora radioattivo?”
Questi sono solo alcuni esempi delle tante domande che le persone si pongono quando viene prescritta un’indagine oppure una
terapia basata sulle radiazioni ionizzanti. Domande alla quali non
sempre il medico che prescrive la prestazione sa rispondere, col risultato che il paziente, già preoccupato per il percorso che sta facendo all’interno del servizio sanitario, si carica di un ulteriore
fardello, legato ai dubbi e alle incertezze che in modo naturale nascono di fronte a qualcosa che non si conosce se non in maniera
superficiale.
Il fisico medico, dopo cinque anni di studio per ottenere la laurea magistrale in fisica e quattro anni di studio e tirocinio per specializzarsi in
fisica medica, diventa l’interlocutore naturale, in grado di effettuare
una stima della dose assorbita, di associare ad essa un rischio, e di partecipare con il medico specialista nella disciplina al processo di otti-
primo piano
mizzazione nell’impiego delle radiazioni ionizzanti sia a scopo diagnostico che terapeutico.
NASCITA DEL PROGETTO
L’Associazione Italiana di Fisica Medica (AIFM), che da tempo culla
l’idea di rendere disponibili alla popolazione le competenze e l’esperienza professionale dei Fisici medici in materia di qualità e sicurezza
nell’utilizzo degli agenti fisici in ambito medico, ha deciso di dare vita
alla rubrica on line Ilfisicomedicorisponde. Il progetto nasce ispirandosi ad iniziative condotte magistralmente già da alcuni anni dagli organismi più autorevoli in materia di radioprotezione che utilizzano il più
potente meccanismo di ampia diffusione delle informazioni in materia attualmente esistente: il WEB. Da tempo siti come quello di
IAEA_Rpop, Image Wisely, Image Gently, affrontano le varie tematiche
correlate, fornendo risposte esaustive alle domande che vengono
poste.
Lo scopo del progetto è essenzialmente quello di rendere un servizio
sociale, fornendo informazioni che siano comprensibili a persone
“non addette ai lavori”, ma pur sempre fondate su basi rigorosamente
scientifiche, dando la possibilità di comprendere meglio problematiche che a volte ingenerano ansie e paure, nella maggior parte dei casi
infondate, a causa di una mancante, errata o superficiale informazione.
Lo stile è quello della risposta diretta all’interessato: per il Fisico medico, assunto negli ospedali pubblici nel ruolo sanitario, il paziente ha
un nome e un cognome, un volto, pertanto si cerca sempre di fornire,
nell’ambito di competenza, una consulenza il più possibile personalizzata.
STRUTTURA DEL PROGETTO: ARGOMENTI E GRUPPI DI ESPERTI
All’interno del sito AIFM (http://www.fisicamedica.it/aifm/01_home/index.php), direttamente dalla Home Page, si può accedere ad una sezione appositamente creata per i non addetti ai lavori, categoria di cui
fanno parte sia i pazienti, direttamente interessati, che la popolazione più in generale.
Gli argomenti sono organizzati in due sottosezioni, la prima dedicata ai pazienti, la
seconda alla popolazione in generale.
Gli argomenti dedicati ai pazienti sono
stati organizzati secondo una suddivisione
classica della fisica medica dedicata ai
campi:
• Radioterapia
• Radiologia
• Medicina nucleare
• Risonanza magnetica
Fra le domande ne
arrivano alcune di
carattere clinico o,
quantomeno, al
confine fra le
competenze del fisico
medico e quelle del
clinico. In tali casi i
coordinatori scelgono
se indirizzare
direttamente il
richiedente allo
specialista medico del
caso tramite
l’associazione di
riferimento, o
inoltrare comunque la
domanda al settore di
competenza,
suggerendo di
consultare il medico
specialista per
formulare un parere
congiunto
e-Health - n. 28 gennaio/febbraio 2014
27
primo piano
• Categorie speciali: Donne in gravidanza/allattamento e Bambini
Gli argomenti dedicati alla popolazione
in generale sono stati suddivisi in
• Laser
• Ultrasuoni
• Campi elettromagnetici
• Health Technology Assessment (HTA)
Per ciascun argomento sono state individuate, sulla base dell’esperienza maturata
negli anni, alcune FAQ; qui di seguito si riporta, a titolo di esempio, il gruppo di
FAQ relativo ad una delle categorie speciali (Esposizione alle radiazioni ionizzanti
in ambito pediatrico), con la risposta formulata dagli esperti.
Per meglio rispondere alle esigenze manifestate si è voluta dare la possibilità, a
chi accede e non trova la risposta cercata, di rivolgere le domande direttamente al gruppo di esperti nell’argomento di interesse. Le domande
vengono inviate in automatico all’indirizzo [email protected] e i
coordinatori le girano ai due referenti
del settore che si impegnano a fare avere
la risposta al richiedente entro una decina di giorni. Schematizzando il flusso
Il reclutamento del pool di esperti è avve-
28
e-Health - n. 28 gennaio/febbraio 2014
nuto attraverso una campagna di raccolta di adesioni nella quale si è tenuto conto, fin dall’inizio, della suddivisione nei settori di interesse secondo quanto descritto sopra. All’interno dei gruppi, che contano in media una decina di professionisti ciascuno, sono stati individuati i due
referenti che fanno da tramite fra il gruppo e i coordinatori della rubrica.
Ai gruppi è stata lasciata ampia libertà nelle modalità di trattazione degli argomenti e nel format adottato, dopo avere fissato poche regole ma
chiare.
In primo luogo, tenere sempre conto dei potenziali utenti della rubrica.
Pertanto, sia nelle introduzioni ai vari settori che nelle FAQ, priorità assoluta alla chiarezza espositiva e alla semplicità: l’uomo della strada
deve essere in grado di comprendere quanto riportato e pertanto, alle
domande, devono essere date in prima battuta risposte semplici, con
eventuali approfondimenti a seguire. Il tenore della risposta data, anziché tramite le FAQ, alle domande poste direttamente dagli utenti, può
invece essere modulato in funzione della qualità e dei contenuti delle domande stesse.
In secondo luogo, attenersi rigorosamente alla scientificità dell’informazione fornita: chiarezza e semplicità non devono assolutamente la-
primo piano
sciare spazio ad informazioni di origine dubbia e scarsa qualità scientifica. Per questo motivo non sono ammesse citazioni da fonti che, pur di
ampia diffusione e semplicità di consultazione, non siano dichiaratamente scientifiche e verificate. A titolo di esempio, senza nulla togliere
all’enciclopedia che a buon diritto si autodefinisce libera e collaborativa,
Wikipedia non può essere utilizzata come base alla quale attingere, a
meno che le fonti non siano esplicitamente citate e ne sia stata controllata la veridicità.
L’INTERAZIONE CON I CLINICI PER DARE
UNA RISPOSTA A 360 GRADI
Come prevedibile, fra le domande ne arrivano alcune di carattere clinico
o, quantomeno, al confine fra le competenze del fisico medico e quelle
del clinico. In tali casi i coordinatori scelgono se indirizzare direttamente
il richiedente allo specialista medico del caso tramite l’associazione di riferimento, o inoltrare comunque la domanda al settore di competenza,
suggerendo di consultare il medico specialista per formulare un parere
congiunto. Lavorare in questo progetto non solo porta alla collaborazione all’interno dell’AIFM, ma è anche di stimolo a prendere contatto
con i professionisti che si riferiscono alle società scientifiche dell’area radiologica, e non solo; a volte le richieste provengono da medici che utilizzano la radiologia a complemento dell’esercizio clinico, quali ortopedici, pneumologi, cardiologi, urologi ecc.
VERSO LA CULTURA DELLA RADIOPROTEZIONE
Un particolare interesse viene manifestato da parte dei medici coinvolti
nei processi di diagnosi e cura che riguardano le categorie speciali, vale
a dire pazienti in età pediatrica e donne in gravidanza o allattamento.
Emerge, in taluni casi, un’evidente carenza culturale in materia di radioprotezione e purtroppo, a volte, solo quando l’eventuale evento avverso
si è manifestato o, comunque, un’azione a rischio è già stata portata a
termine. Non è affatto infrequente sentire di donne, in età fertile, sottoposte ad indagini radiologiche senza che sia stata fatta un’accurata
anamnesi, come previsto dai disposti di legge (Decreto Legislativo 26
maggio 2000, n. 187 Attuazione della direttiva 43/97/EURATOM riguardante la protezione sanitaria delle persone contro i pericoli delle radiazioni ionizzanti connesse a esposizioni mediche, allegato VI - Disposizioni
specifiche per le esposizioni durante la gravidanza e l’allattamento), volta
a stabilire l’eventuale stato di gravidanza. Pur essendo sconsigliato, non
è vietato in senso assoluto il sottoporre una gravida ad un’indagine radiologica o di medicina nucleare, purché se ne dia adeguata motivazione
che la giustifichi. Mentre la responsabilità della giustificazione è condivisa fra medico prescrivente e medico specialista (radiologo, medico nucleare,…), l’ottimizzazione (scelta dell’indagine che comporti minore
detrimento a parità di informazione diagnostica prodotta) è a carico del
medico specialista e del Fisico medico il quale esegue la stima della
dose al feto da confrontare con il vincolo di legge (1 mSv). Sulla base di
tale confronto, il medico specialista stabilisce il comportamento da
adottare e cosa comunicare alla paziente gravida.
Ed è qui che, a volte, emergono le maggiori lacune: ancora oggi, purtroppo, si verificano non pochi casi di donne che sottoposte a un’inda-
gine radiologica in gravidanza, ne decidono successivamente l’interruzione a seguito di informazione scorretta ricevuta
dal professionista a cui si rivolgono per
comprendere i rischi a cui è stato sottoposto l’embrione senza che, sulla scorta
delle conoscenze scientifiche e delle indicazioni fornite dalle società accreditate,
ve ne sia necessità. L’International Commission on Radiological Protection (ICRP),
nella sua pubblicazione n. 84 Pregnancy
and Medical Radiation, ritiene ingiustificata l’interruzione di gravidanza per dosi
fino a 10 volte quelle normalmente assorbite in un esame standard, ma tali raccomandazioni sono pressoché sconosciute
alla maggior parte dei medici dell’area
non radiologica, e a volte non prese in
considerazione anche da quelli afferenti all’area radiologica più orientati, a volte, alla
medicina difensiva.
La corretta informazione alla popolazione
diventa inoltre un aspetto fondamentale
quando incidenti associati ad esposizioni
radiologiche vengono divulgati, spesso in
modo allarmistico, da parte dei mezzi di
informazione generando paure e diffidenze nei confronti delle procedure radiologiche.
È fondamentale
comprendere che una
corretta valutazione
dosimetrica non può
essere generalizzata
ma deve essere
sempre
individualizzata in
base alle impostazioni
dell’esame e alle
caratteristiche del
singolo paziente
e-Health - n. 28 gennaio/febbraio 2014
29
primo piano
In questo caso il paziente a cui sia stato
prescritto un esame radiologico è indotto
a richiedere una valutazione precisa sul livello di rischio di sviluppo di tumori a
causa dell’esame eseguito, in particolare
nel caso di pazienti pediatrici.
In questi casi la correttezza della comunicazione con il paziente è fondamentale in
quanto deve essere chiaro che non è mai
possibile fornire un dato certo di rischio di
induzione di tumore, bensì solo una stima
dell’aumento della probabilità di incidenza
rispetto a quella naturale.
Il paziente deve essere sempre consapevole che ciò che conta è il rapporto beneficio/rischio, che per esami radiologici
giustificati e adeguatamente ottimizzati è
sicuramente a favore del primo.
Circa la valutazione del rischio dobbiamo
pertanto respingere con fermezza l’illusione che a tali lacune culturali si possa
sopperire unicamente con l’ausilio di strumenti informatici, tipo sistemi esperti o
presunti tali. La necessità di rispondere ai
suddetti quesiti, ha visto infatti lo sviluppo
di siti web o addirittura di App accattivanti e di facile utilizzo atti a fornire rapide valutazioni di dose e di rischio associati ai più vari tipi di esame radiologico. Va
sempre ricordato che il dato fornito attra-
Il paziente deve
essere sempre
consapevole che ciò
che conta è il
rapporto
beneficio/rischio, che
per esami radiologici
giustificati e
adeguatamente
ottimizzati è
sicuramente a favore
del primo
30
e-Health - n. 28 gennaio/febbraio 2014
verso questi mezzi potrebbe anche essere attendibile nel valore, ma totalmente fuorviante dal punto di vista concettuale: il fattore di rischio ha
senso ed è applicabile ad una popolazione, mentre perde completamente di significato quando lo si voglia applicare al paziente singolo.
È fondamentale comprendere che una corretta valutazione dosimetrica
non può essere generalizzata ma deve essere sempre individualizzata in
base alle impostazioni dell’esame e alle caratteristiche del singolo paziente.
Tali valutazioni possono essere eseguite solo da figure professionali la
cui formazione in materia di radioprotezione del paziente sia adeguata,
riconosciuta e certificata. Il Fisico medico è la figura professionale a cui
il Decreto Legislativo 187/00, che rappresenta il recepimento della Direttiva Europea in materia di radioprotezione del paziente (97/43/ EURATOM), attribuisce in via esclusiva i compiti rivolti al processo di ottimizzazione e valutazione della dose, poiché in possesso dell’adeguata
formazione in materia di radioprotezione del paziente. Tali competenze
sono state ribadite a livello nazionale dall’Istituto Superiore di Sanità
(ISTISAN 07/26, ISTISAN 10/41), principale organo tecnico-scientifico del
Servizio Sanitario Nazionale.
Per le considerazioni fatte sopra riteniamo che Ilfisicomedicorisponde,
pur con i limiti che presenta nella fase attuale, possa costituire uno strumento valido sia per fornire risposte immediate a domande che quotidianamente vengono poste, sia per contribuire alla diffusione di una cultura della radioprotezione, che porti gradualmente gruppi sempre più
ampi nella popolazione e addetti ai lavori ad una maggiore consapevolezza riguardo a temi come appropriatezza, detrimento, rapporto beneficio/rischio, e a un approccio equilibrato ad una tecnologia che sicuramente non è da demonizzare, ma nemmeno da prendere con troppa
leggerezza, con l’auspicio che ciascuno giochi, in questa partita, il ruolo
che gli compete.
■