Varicocele e infertilità - Urologia di Pisa

Varicocele ed infertilità
Università di Pisa
Cesare Selli
Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia
Varicocele: definizione
Tanagho E.A. – McAnich J.W.:
“Consiste nella dilatazione del plesso pampiniforme al di sopra del
testicolo”
Campbell M.F. – Harrison J.H.:
“Qualsiasi dilatazione e tortuosità abnorme delle vene del plesso
pampiniforme all’interno dello scroto”
Blandy J.:
“Alterazione patologica del drenaggio venoso testicolare”
Consensus Conference sul varicocele:
“E’ una situazione patologica causata da un’alterazione del drenaggio
venoso del testicolo con conseguente comparsa di varici del plesso
pampiniforme”
Premesse anatomiche
Drenaggio venoso testicolare
Vena spermatica
interna sinistra
Vena spermatica
interna destra
Vena iliaca esterna
Vena iliaca interna
Vena epigastrica inf. profonda
Vena epigastrica superficiale
Canale inguinale con
all’interno vena cremasterica,
deferenziale e testicolare
Vena cremasterica
Vena pudenda esterna
Vena deferenziale
Vena grande safena
Vena femorale
Vena spermatica
interna sinistra
Testicolo
Premesse anatomiche: il plesso pampiniforme
Il plesso pampiniforme o spermatico:
• dispositivo venoso a rete
• origina da rami venosi testicolari superficiali e profondi
• nel varicocele ha volume aumentato ed appare costituito
da seni venosi e vene tortuose
Suddivisibile essenzialmente in 2 gruppi largamente anastomizzati tra
di loro:
• Gruppo anteriore tributario della vena spermatica
• Gruppo posteriore da cui originano la vena deferenziale, la
cremasterica e la pudenda esterna
Premesse anatomiche
Plesso pampiniforme anteriore
Plesso pampiniforme anteriore:
•
Drena testicolo e testa dell’epididimo
•
Costituito da 3 - 9 tronchi venosi
•
Anastomosi con vene deferenziali e
cremasteriche
•
In stretto rapporto con arteria testicolare
•
Anteriormente al deferente
•
Decorre nel retroperitoneo per sboccare
a sinistra nella vena renale e a destra
nella cava
•
Nel tratto retroperitoneale può essere
costituita da più di un tronco venoso
Vena spermatica
interna sinistra
Vena spermatica interna
La vena spermatica interna nel tratto retroperitoneale contrae rapporti con:
• Grande psoas
• Uretere omolaterale
• Colon discendente a sinistra
• Ileo terminale a destra
Riguardo l’esistenza, il numero,
la posizione e la competenza
delle valvole delle vene
spermatiche i dati sono
tutt’altro che uniformi. Il ruolo di
tali valvole nella patogenesi del
varicocele sembra essere di
scarso significato.
Plesso pampiniforme posteriore
Plesso pampiniforme posteriore:
•
Dà origine alla vena deferenziale, alla
cremasterica ed alla pudenda esterna; tra
questi gruppi venosi esiste un’ampia rete
anastomotica
•
Costituito da 3-4 vene che provengono
principalmente dalla coda dell’epididimo
•
Situato posteriormente al dotto deferente
•
Limitato contributo al drenaggio venoso del
testicolo
Vena cremasterica
Vena pudenda esterna
Vena deferenziale
Plesso pampiniforme posteriore
• Vena deferenziale ascende nel funicolo con l’arteria omonima
e con il deferente e, tramite vene vescicali, drena nel plesso
vescico-prostatico e quindi nella ipogastrica
• Vene cremasteriche o spermatiche esterne, drenano
simmetricamente nella vena iliaca esterna (tramite la
epigastrica inferiore) o nella grande safena.
• Vena pudenda esterna drena nella grande safena o
direttamente nella vena femorale e quindi nella iliaca esterna
Epidemiologia
• Più frequente causa di infertilità maschile chirurgicamente correggibile
• Nel 90% dei casi è sinistro; 8% bilaterale; 2% destro
• Prevalenza del 2 - 2,5% in bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni;
aumento progressivo fino ai 15 anni
•Prevalenza del 15 – 16% intorno ai 15 anni di età. (Steno 1976, Oster
1978)
• Valori essenzialmente sovrapponibili a quelli riportati nella popolazione
adulta. Molto rara la comparsa del varicocele dopo i 18 anni
• Rilievo della diagnosi precoce di varicocele. Segni premonitori
patognomonici sono:
• testicolo sinistro in posizione più declive
• macchia bluastra (blue dot) alla radice dello scroto
Epidemiologia
• Danno progressivo anatomico e funzionale della gonade con entità del
danno proporzionale al tempo di esposizione
• In studi di istopatologia, fino a 12-13 anni, la presenza del varicocele
non altera l’istologia
• Successivamente modificazioni degenerative irreversibili: instaurarsi di
un’iperplasia o di una degenerazione secondaria delle cellule di Leydig
(adulti che non presentano miglioramenti dello spermiogramma)
• Le alterazioni istologiche del testicolo adolescenziale, sono meno gravi
di quelle dell’adulto. La prevenzione di un danno testicolare irreversibile
si basa su una diagnosi precoce e su un trattamento tempestivo
• Kann ha dimostrato come la correzione in età adolescenziale conduca
ad un recupero volumetrico del testicolo ipotrofico nell’80% dei casi
Fisiopatologia
Ipotesi patogenetiche:
1. Ostacolo interposto al flusso ematico
2. Insufficienza intrinseca del sistema venoso a mantenere il flusso
anterogrado
•
Teoria di Coolsaet (1980): “nutcracker phenomenon” prossimale
e distale associato alla presenza di valvole incompetenti
•
Teoria di Sigmund (1987): due tipi emodinamici. “Stop-type” in
cui il reflusso venoso viene bloccato da valvole competenti al di
sopra nel plesso pampiniforme al di sopra delle comunicanti.
“Shunt-type” in cui il reflusso venoso riesce a scendere al di
sotto dei livelli delle vene comunicanti per la presenza di valvole
incompetenti o assenza di valvole
•
Teoria di Shafik (1991): identifica 3 stadi della condizione nello
sviluppo del varicocele. Compensated stage, concealed stage e
manifest varicocele
Patogenesi del danno testicolare
1. Insufficiente ossigenazione del testicolo
2. Reflusso di cataboliti surrenalici
3. Alterazione dei valori termici endotesticolari
4. Alterata produzione androgenica testicolare
• più
accreditata sembra essere l’ipertermia
• rilevatori di temperatura ad ago hanno dimostrato aumento
significativo in pazienti affetti da varicocele
• il varicocele unilaterale è in grado di sviluppare un’elevazione
bilaterale della temperatura scrotale
Anamnesi
• Nel paziente affetto da varicocele primitivo l’anamnesi
generalmente è assai scarna
• Molti varicoceli venivano diagnosticati durante la visita di leva
• Un certo numero di pazienti arriva all’osservazione uroandrologica per infertilità di coppia
• Una minoranza di pazienti riferisce:
modesta sintomatologia gravativa o tensiva
aumento di dimensioni a carico dell’emiscroto
interessato specie in concomitanza di ponzamenti o sforzi
fisici in generale
Esame obiettivo
• Valutare: l’habitus dell’individuo, la distribuzione pilifera, lo sviluppo delle
ghiandole mammarie, dei caratteri sessuali secondari e dell’apparato
genitale esterno
• Esame obiettivo locale: riscontro delle ectasie venose endoscrotali
• Il reperto palpatorio relativo alle ectasie viene classicamente paragonato
alla sensazione di un “sacchetto di vermi”.
• All’ispezione è possibile cogliere una “ptosi” del testicolo con
allungamento del rispettivo emiscroto per rilasciamento della muscolatura
termoregolatrice dartoica
• L’esame obiettivo da condurre in clino ed in ortostatismo, in condizioni di
riposo e durante Valsalva. Ectasie che si accentuano in ortostatismo o
dopo Valsalva depone per la diagnosi di varicocele primitivo; nel varicocele
secondario le variazioni posturali e quelle indotte dal Valsalva non
modificano il quadro obiettivo
• Valutazione dell’ipotrofia testicolare
Ipotrofia testicolare omolaterale
• L’ipotrofia testicolare omolaterale raggiunge il 93% nei pazienti
infertili; in una casistica di adolescenti (Steeno) fu riscontrata nel
34,4% dei varicoceli di II grado e nell’81,2% di quelli di III grado
• La riduzione del volume testicolare si spiega con quella degli
elementi cellulari del tubulo seminifero e con la riduzione del
diametro del tubulo stesso
• Riguardo al cut-off volumetrico differenziale tra le due gonadi per
poter affermare l’esistenza di ipotrofia si va da 0.5 a 2 cc
• La maggior parte degli Autori è concorde sull’esistenza di una
correlazione tra ipotrofia testicolare, alterazione della
spermatogenesi ed infertilità
• Quantificazione obiettiva originariamente effettuata mediante
orchidometro di Prader. Attualmente soppiantata dall’utilizzo
dell’ecografia
Classificazione obiettiva del varicocele (Dubin e Amelar)
• Varicocele subclinico: non riscontrato all’esame fisico, ma ai
successivi accertamenti strumentali
• I grado: varicocele evidenziabile alla palpazione solo con
Valsalva (evocabile)
• II grado: varicocele evidenziabile alla palpazione (palpabile)
• III grado: varicocele evidenziabile già all’ispezione (visibile)
Tale classificazione comunque non offre spunti di carattere
funzionale nè tanto meno predittivo
Non è detto quindi che un varicocele subclinico comporti
un’ipofertilità meno grave o più facilmente reversibile rispetto ad
un varicocele di maggiori dimensioni
Su tali assunti esiste qualche dissenso
Velocimetria Doppler
La velocimetria Doppler ad onda continua dei funicoli spermatici ha
rappresentato per molti anni indagine fondamentale nella diagnostica del
varicocele
oggi le capacità diagnostiche dell’eco-color-Doppler risultano
sicuramente superiori
Necessita di un operatore esperto
Classificazione di Dubin:
• grado 0: modesto e transitorio reflusso durante Valsalva (da
considerarsi reperto ai limiti della norma)
• grado I: reflusso che dura più a lungo del precedente, ma termina
prima della fine della manovra di Valsalva
• grado II: reflusso che dura per tutto il tempo della manovra di Valsalva
• grado III: reflusso presente già in condizioni basali e che si modifica
poco o nulla durante Valsalva (forme ipertese)
Altre metodiche diagnostiche
• Scintigrafia scrotale
• Termografia scrotale
• Termografia ad infrarossi
Ecotomografia ed eco-color-Doppler
Le domande che dovrebbe porsi l’ecografista che indaga un
varicocele:
1. C’è varicocele?
2. Qual’è l’entità del reflusso venoso?
3. C’è vera bilateralità?
4. Quante vene sono soggette a reflusso nel canale
inguinale?
5. In quali condizioni si trovano le gonadi e le altre strutture
delle borse scrotali?
6. E’ un varicocele primitivo o secondario?
7. Nei pazienti operati: c’è recidiva?
C’è varicocele?
• Con la sola ecografia la diagnosi è possibile dimostrando la presenza
nello scroto di vasi dilatati (> o = 3 mm) e tortuosi, o dilatabili con
Valsalva.
• L’impossibilità di valutare i flussi rende la metodica soggetta falsi
negativi e positivi
• L’eco-color-Doppler combinando il segnale colore con l’immagine in Bmode non lascia margini al dubbio diagnostico
• Fondamentale, per i gradi minori di varicocele, la dimostrazione del
reflusso prolungato con il Doppler pulsato; un vero varicocele deve
provocare un segnale di reflusso alla manovra di Valsalva di oltre 2
secondi. Reflussi di minore durata non sono riferibili a ritorno di sangue
dalle vene spermatiche
C’è varicocele?
Eco-color-Doppler
B-mode
Qual’è l’entità del reflusso venoso?
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
C’è vera bilateralità?
• I vasi di destra potrebbero dilatarsi a causa delle comunicanti fra
i due lati. In questo caso la correzione del varicocele sinistro
comporterebbe la risoluzione anche del controlaterale
• Il vero bilaterale viene riconosciuto studiando il reflusso venoso
non solo a livello scrotale, ma anche nel corrispondente canale
inguinale
• la presenza di vasi con segnale di reflusso all’interno del canale
inguinale di destra esclude con sicurezza l’ipotesi di un varicocele
da collaterali prepubici o trans-settali
• non è ovviamente possibile invece riconoscere varicoceli di
destra derivanti da comunicanti a livello lombare
Situazione del contenuto delle borse scrotali
• Valutazione
del volume testicolare
• Lo studio ecostrutturale del testicolo è importante; grossolane
alterazioni della stessa, possono essere mascherate da valori
volumetrici normali (azoospermia secretoria)
• Studio degli epididimi e deferenti prossimali dato che talvolta
sono sede di patologia concomitante (malformazioni, ostruzioni,
processi flogistici)
E’ un varicocele primitivo o secondario?
Il sospetto di un varicocele secondario insorge per:
• forme prevalenti a destra
• rapida comparsa
• rapido accrescimento
Sarà pertanto necessario indagare alla ricerca di eventuali cause
ostruttive delle vene spermatiche:
• logge renali (neoplasie renali)
• retroperitoneo (grossolane tumefazioni linfonodali)
• fegato (Sindrome di Budd-Chiari)
Nei pazienti operati c’è recidiva?
Solo mediante eco-color-Doppler si può valutare con certezza:
• persistenza di varicocele (dimostrazione di quadro ECD
invariato rispetto al precedente esame)
• recidiva di varicocele (dimostrazione di varicocele di
grado minore rispetto al precedente controllo
L’ipotonia delle vene soggette per lungo tempo a reflusso,
determina spesso una stasi ematica, con varicosità non
facilmente distinguibili dal varicocele recidivante. Nella
persistenza o nella recidiva il color-Doppler consente di
evidenziare il reflusso
Venografia spermatica
• la venografia spermatica è un’indagine relativamente semplice
da eseguire, priva di effetti collaterali gravi che consente di
comprendere l’anatomia venosa del testicolo e, secondo alcuni
Autori, di classificare il varicocele dal punto di vista
etiopatogenetico
• non è proponibile come indagine diagnostica di primo livello
• consigliabile la sua esecuzione routinaria intraoperatoria in
corso di legatura venosa
• i vantaggi che questa indagine offre (comprensione
dell’anatomia, visualizzazione dei vasi collaterali nel varicocele
persistente) secondo alcuni Autori sono alla base della scelta
delle tecniche di correzione angiografica del varicocele
Esame del liquido seminale
• consente di valutare la presenza di un danno alla
spermatogenesi nel paziente con varicocele
• non tutti i pazienti che presentano varicocele evidenziano un
deterioramento dei parametri seminali
• uno studio prospettico ha evidenziato in 2 anni il passaggio in
una condizione patologica nel 33% di un gruppo di giovani
adolescenti con varicocele sinistro
• lo spermiogramma risulta alterato nel 60 – 70 % dei pazienti con
varicocele
• la presenza di dispermia è in relazione con gli anni di
persistenza del varicocele
Esame del liquido seminale
• più severa è la dispermia meno probabile è il miglioramento dei
parametri seminali dopo la correzione
• l’azoospermia non sempre è diretta conseguenza del varicocele;
è necessario indagare eventuali concause
• la maggior parte degli studi propende per la presenza di
alterazioni seminali aspecifiche
• molto numerosi sono gli studi che attestano il miglioramento dei
parametri seminali dopo correzione del varicocele
• significativi miglioramenti all’esame seminale vengono
documentati in una percentuale oscillante dal 40 al 60% dei
pazienti sottoposti a correzione, con pregnancy rate di circa 50%
Esame del liquido seminale
• i miglioramenti più significativi e costanti sono quelli relativi al
numero ed alla morfologia degli spermatozoi
• la mobilità appare migliorata in una percentuale minore di casi
• esistono studi che negano miglioramenti significativi dei
parametri seminali e della pregnancy rate dopo correzione del
varicocele
• AUA raccomanda l’esecuzione di almeno due esami dei
parametri seminali
Biopsia testicolare
• il prelievo di tessuto testicolare può essere effettuato attraverso
un’incisione chirurgica, con agobiopsia o con agoaspirato, mono o
bilateralmente
• diversi studi confermano che l’istologia testicolare risulta alterata
bilateralmente in pazienti affetti da varicocele sinistro
• uno studio istologico esaustivo dovrebbe prevedere il prelievo
da entrambe le gonadi
• nella pratica clinica, la biopsia testicolare e l’esame morfologico
del materiale prelevato vengono riservati quasi esclusivamente a
casi di azoospermia in cui si ponga la diagnosi differenziale tra
una causa primitiva testicolare ed una causa ostruttiva suscettibile
di trattamento chirurgico
Infertilità associata a varicocele
• il varicocele clinicamente manifesto o subclinico si osserva in
una percentuale variabile dal 30 al 40% dei maschi infertili, contro
un’ incidenza del 15% nella popolazione generale
• meccanismi alla base dell’infertilità non sono noti. Le ipotesi più
plausibili sono:
aumento della temperatura testicolare
compressione dei dotti escretori intratesticolari da
parte delle vene ectasiche
reflusso di metaboliti tossici
Quadri anatomopatologici associati ad infertilità
• Sertoli cell-only syndrome: caratterizzata da azoospermia e di
radi da oligospermia. Tubuli rivestiti esclusivamente da cellule di
Sertoli con occasionali spermatogoni
• Ialinizzazione tubulare: ialinosi tubulare in assenza di cellule
germinali e di Sertoli; azoospermia
• Lesioni diffuse della spermatogenesi: lesioni del
compartimento basale e/o luminale
• Lesioni focali della spermatogenesi (atrofia mista): testicolo
con variabile distribuzione lobulare di tubuli rivestiti da sole cellule
di Sertoli e tubuli con spermatogenesi completa o incompleta
• Anomalie delle cellule germinali nell’infertilità: spermatogoni
giganti, spermatogoni dislocati, megalospermatociti, spermatidi
multinucleati e spermatidi malformati
Indagine morfologica testicolare
Pasqualotto. Fertil Steril 2005
Indagine morfologica testicolare
Lo studio di Pasqualotto evidenzia i seguenti risultati:
• incremento del volume testicolare nei pazienti con aplasia delle
cellule germinali; non in quelli con arresto maturativo
• la concentrazione spermatozoaria aumenta solo in pazienti con
aplasia delle cellule germinali
• incremento della pregnancy-rate nel gruppo affetto da arresto
maturativo (più del 50%), senza miglioramento dei parametri
seminali
Quindi anche se la correzione del varicocele non migliora i
parametri seminali convenzionali, in qualche modo la qualità del
seme migliora con pregnancy rate > del 50% nei pazienti con
arresto maturativo
Terapia
Indicazioni alla correzione
Nella gestione di un’infertilità di coppia il trattamento può essere
proposto inconfutabilmente quando sussistano tutte le seguenti
condizioni:
• varicocele palpabile all’esame obiettivo
• la donna non ha problematiche di fertilità
• presenza di anomalie dei parametri seminali
• Un uomo che abbia in futuro desiderio di procreare, con varicocele
palpabile ed alterazioni dei parametri seminali costituisce anch’egli un
candidato alla correzione
• Un adolescente con varicocele e ridotto volume testicolare dovrebbe
sottoporsi a correzione
• Un giovane con varicocele e normali parametri seminali dovrebbe
essere seguito con spermiogramma ogni 1-2 anni
• Un adolescente con varicocele, ma normale volumetria testicolare
dovrebbe sottoporsi a misurazioni della volumetria e/o spermiogramma
annualmente
Trattamento del varicocele
Esistono essenzialmente due approcci terapeutici:
1. Terapia chirurgica:
•
Retroperitoneale
•
Convenzionale inguinale
•
Laparoscopica
•
Microscopica inguinale o subinguinale
2. Embolizzazione percutanea
Nessuna di queste modalità terapeutiche si è
dimostrata superiore alle altre per quanto riguarda
l’incremento della fertilità
Confronto tra le varie tecniche
Tecnica
Risparmio
dell’arteria
Idrocele
(%)
Fallimento
(%)
Morbilità
associata
Retroperitoneale
No
7
15-25
No
Convenzionale
inguinale/subing.
No
3-30
5-15
No
Laparoscopica
Sì
12
5-15
Sì
Percutanea
Sì
0
15-25
Sì
Microscopica
inguinale/subing.
Sì
0
1.0
No
Approccio retroperitoneale
Approccio retroperitoneale
•
incisione a livello dell’anello inguinale interno
•
esposizione dell’arteria spermatica interna e delle vene a
livello retroperitoneale vicino all’uretere
•
a questo livello sono presenti solo una o due grosse strutture
venose
•
a questo livello l’arteria testicolare è ben distinta dalle vene
•
elevata percentuali di recidive (fino al 15%)
•
elevata insorgenza di idroceli postoperatori (7 – 33%)
Metodica laparoscopica
Metodica laparoscopica
•
In pratica è un approccio retroperitoneale
•
L’ingrandimento consentito dalla metodica consente la
visualizzazione ed il risparmio dell’arteria testicolare e dei
linfatici
•
L’incidenza delle recidive è simile a quella delle tecniche
retroperitoneali a cielo aperto
•
Possibili complicanze:
Lesioni intestinali
Lesioni vascolari
Lesioni ad organi parenchimatosi
Emboli d’aria
Peritoniti
•
Solo in mani esperte può essere considerata una valida
alterantiva alle metodiche a cielo aperto
Approccio inguinale e subinguinale
Approccio inguinale e subinguinale
•
Consente al chirurgo di estrarre il funicolo e di identificarne più
facilmente gli elementi costituenti
•
Consente l’accesso alle vene spermatiche esterne ed alle
vene del gubernaculum
•
L’introduzione di tecniche di microchirurgia ha consentito una
sostanziale riduzione dell’incidenza di idroceli, azoospermia e
atrofia testicolare
Approccio inguinale/subinguinale
Embolizzazione percutanea
•
Consiste nell’embolizzazione
percutanea delle vene
spermatiche interne con
reflusso
•
Generalmente comporta meno
dolore rispetto all’approccio
classico
•
E’ richiesta comunque
esperienza ed abilità in
tecniche di radiologia
interventistica
Complicanze
• idrocele (3 – 33%; da ostruzione linfatica)
• recidiva (0.6 – 45% dopo correzione chirurgica; l’approccio
microchirurgico riduce le recidive)
• danno/legatura dell’arteria testicolare (atrofia testicolare e/o
compromissione spermatogenesi)
• dolore ed intorpidimento scrotale per un periodo variabile di
tempo
• infezione della ferita
Risultati
• Il trattamento chirurgico risolve più del 90% dei varicoceli
• i risultati dell’embolizzazione percutanea sono variabili e
dipendono dall’esperienza e abilità del radiologo
• la maggior parte degli studi al riguardo riportano un
miglioramento dei parametri seminali nella maggior parte dei
pazienti
• quindi seppur indicando l’efficacia del trattamento del varicocele
sulla fertilità, non è ancora possibile giungere ad una chiara
conclusione
Risultati
Nella gestione della coppia infertile la correzione del varicocele
dovrebbe essere presa in considerazione perchè:
• è stato dimostrato che incrementa i parametri seminali in molti
uomini
• può incrementare la fertilità
• i rischi legati alla correzione sono limitati
Follow-up
• Dopo la correzione il paziente deve essere rivalutato per una
possibile persistenza o recidiva; in questo caso è consigliata la
venografia alla ricerca del sito del reflusso persistente
• spermiogramma da eseguire ad intervalli di 3 mesi almeno
durante il primo anno dopo l’intervento o fino a concepimento
avvenuto
• Altre metodiche di riproduzione assistita devono essere prese in
considerazione in coppie dove persiste l’infertilità anche dopo
correzione del varicocele
Varicocele ed infertilità
Università di Pisa
Cesare Selli
Cattedra e Scuola di Specializzazione in
Urologia