Infezioni Correlate - Casa di Cura Dott. Pederzoli

Infezioni Correlate alle Pratiche Assistenziali
Maurizio Solbiati
Casa di Cura Pederzoli 17 Maggio 2011
Ignac Semmelweis
Infezioni Nosocomiali
(IO – HAI )
Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie
Infezioni Correlate alle Pratiche
Assistenziali
(ICPA – HCRI )
infezioni contratte dagli operatori sanitari
L’infezione si verifica in un paziente durante il
processo assistenziale in un ospedale o in
un’altra struttura sanitaria e che non era
manifesta né in incubazione al momento del
ricovero . Almeno 48 ore dopo il ricovero .
Ciò vale anche per le infezioni contratte in
ospedale , ma che si manifestano dopo la
dimissione e per le infezioni occupazionali tra
il personale della struttura
Stime sull’entità del fenomeno delle infezioni
sono difficili a causa della scarsa disponibilità
di dati
L’impatto delle infezioni all’interno degli
ospedali e nelle strutture territoriali è
sconosciuto in molti paesi
Nessun ospedale, nessun paese , nessun
sistema sanitario al mondo può dichiarare di
aver risolto il problema
Ogni istante , oltre 1,4 milioni di persone al
mondo sono affette da ICPA
Negli ospedali dei Paesi industrializzati : 510% dei pazienti acquisisce una o più
infezioni
Nei Paesi in via di sviluppo : il rischio è 2-20
volte maggiore e la proporzione di pazienti
affetti da ICPA può superare il 25%
Nelle Unità di terapia Intensiva , le ICPA
colpiscono circa il 30% dei pazienti e la
mortalità attribuibile può raggiungere e
superare il 45%
ITALIA : rischio di acquisire una
infezione nosocomiale
• Ogni anno si verificano 450.000 - 800.000
infezioni
( incidenza 5 - 8 % ) direttamente responsabili di
4.500 - 7.000 decessi
• Se si assume che il 25-30% siano prevenibili :
ogni anno sono potenzialmente prevenibili
135.000 - 210.000 infezioni
1.350 - 2.100 decessi
Oggi in Italia
• 25.000 decessi l’anno attribuibili ( cause dirette o
concause ) alla infezioni nosocomiali
• 6,8 pazienti / 100 contraggono una I.N.
• il numero delle giornate di degenza dovute alle
I.N. è di oltre 2,7 milioni di giornate = EURO
457.500.000
• decessi : 17 / 1000 posti letto
SPESA TOTALE ANNUA : 900 Milioni Euro
Sedi di Infezione
Batteriemie
Polmoniti
Ferita
IVU
%
0
10
20
30
40
Problemi per il Paziente
•
•
•
•
Aumento della degenza
Aumento dei trattamenti terapeutici
Aumento delle indagini diagnostiche
Sofferenze
Problemi per la Struttura e
per chi opera nella Struttura
•
•
•
•
Grandi numeri
Resistenze
Spreco risorse
Medico-legali
Aumento della Durata del Ricovero
• Medio
• ICU
: 7 giorni
: 35 giorni
• CDC
:
IVU
Ferita Chirurgica
Sepsi
Polmonite
1-4 g
7-8 g
7-21 g
7-30 g
Costi Massimi delle Infezioni Nosocomiali
per tipo di infezione, durata della
degenza e costi extra-ospedalieri
Euro
Infezioni Urinarie
Infezioni di Ferita Chirurgica
Polmonite
Sepsi
1.600
4.900
9.300-12.700
40.000
Dati Letteratura Internazionale 1977 - 2000
U.S.A.
0,7 - 7,9 % dei pazienti presenta una
infezione del sito operatorio ortopedico
costo rimozione di protesi infetta
6 settimane di terapia antibiotica
reimpianto protesico
= 50.000 - 84.000 dollari
costo terapia antibiotica domiciliare
esami di laboratorio
= 8.000 - 13.000 dollari
58.000 - 97.000 dollari
L’ANALISI DELLA SITUAZIONE ATTUALE CONSENTE
DI FORMULARE LE SEGUENTI CONSIDERAZIONI:
STENTA A DECOLLARE UN MODELLO
ORGANIZZATIVO CHE SIA IN GRADO DI GESTIRE
E COORDINARE TUTTE LE ATTIVITA’ DI
SORVEGLIANZA E CONTROLLO NELL’AMBITO
DELLE AZIENDE.
LE ATTIVITA’ APPAIONO FRAMMENTATE IN
QUANTO DELEGATE IN PARTE ALLA DIREZIONE
SANITARIA, IN PARTE A MEDICI SENZA UN
PRECISO MANDATO .
NE DERIVA UNA SCARSA EFFICACIA DAL PUNTO
DI VISTA OPERATIVO E LA DIFFICOLTA’ DI
COINVOLGIMENTO DEI DIPARTIMENTI E DELLA
COMPONENTE CLINICA CHE DOVREBBE ESSERE
PARTECIPE IN MODO ATTIVO SU TUTTI GLI
ASPETTI DELLA PREVENZIONE DEL RISCHIO
INFETTIVO.
NON IN TUTTE LE AZIENDE SONO STATE ISTITUITE
LE UNITA’ OPERATIVE, IN ALCUNE AZIENDE SONO
STATE SCELTE SOLUZIONI ALTERNATIVE
RISPETTO AL MODELLO PROPOSTO.
SI OSSERVA SPESSO LA MANCANZA DI FIGURE
QUALIFICATE E ADEGUATE PER LA GESTIONE
DEGLI ASPETTI INERENTI LA PREVENZIONE DEL
RISCHIO INFETTIVO.
I PROGRAMMI NON SONO SEMPRE REALIZZATI
NELL’OTTICA DEL RAGGIUNGIMENTO DI PRECISI
OBIETTIVI E MANCA SPESSO IL RICORSO AD UNA
CORRETTA IMPOSTAZIONE METODOLOGICA,
TALE DA CONSENTIRE LA DISPONIBILITA’ DI DATI
FACILMENTE ELABORABILI E STATISTICAMENTE
SIGNIFICATIVI.
NELLA QUASI TOTALITA’ DELLE AZIENDE NON
C’E’ EVIDENZA DELLA PRESENZA COMPLETA DEI
PROTOCOLLI RITENUTI ESSENZIALI E
RELATIVAMENTE A QUELLI PRESENTI MANCA LA
FASE DI VERIFICA DELLA LORO APPLICAZIONE.
UN ASPETTO ESTREMAMENTE CRITICO E’
RAPPRESENTATO DAL NON CORRETTO IMPIEGO
DEGLI ANTIBIOTICI A SCOPO PROFILATTICO CHE
CONDIZIONA:
UN NOTEVOLE DISPENDIO DI RISORSE;
L’EMERGENZA DI RESISTENZE BATTERICHE.
GLI ESITI DELLE ISPEZIONI EVIDENZIANO UNA
MARCATA TENDENZA AD UN USO IMPROPRIO
DEGLI ANTIBIOTICI ANCHE LADDOVE SONO
PRESENTI PROTOCOLLI DI POLITICA DEGLI
ANTIBIOTICI.
LE ATTIVITA’ DI FORMAZIONE
SONO TENDENZIALMENTE MOLTO CARENTI E
POCO STRUTTURATE E NON TENGONO CONTO
DEI REALI BISOGNI FORMATIVI ESISTENTI.
Non tutte le infezioni nosocomiali sono
un errore
Non avere un sistema di sorveglianza
attivo e multicentrico è un errore
Device-Associated Infections in the US
Device
Usage/Yr
Infection Risk
Central venous catheters
5 million
3% to 8%
Bladder catheters
Tens of millions
10% to 30%
Prosthetic heart valves
85,000
1% to 3%
Vascular grafts
450,000
2% to 10%
Cardiac pacemakers
400,000
1% to 5%
Cardiac assist devices
700
50% to 100
Joint prostheses
600,000
1% to 3%
Fracture fixators
2 million
5% to 10%
LOCALIZZAZIONE INFEZIONI
INFEZIONI
LOCALIZZAZIONE
OSPEDALIERE
OSPEDALIERE
Dati Studio
Studio Senic
Senic
Dati
8%
8%
12%
12%
6%
6%
46%
46%
28%
28%
UTI
UTI
SSI
SSI
POLM.
POLM.
DUI
DUI
BATTER.
BATTER.
SENIC STUDY
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection
Control: >30% delle ICA sono prevenibili
Variazioni relative di IO in un periodo di 5 anni
30%
Senza programmi di controllo 26%
20%
10%
14%
19%
18%
9%
LRTI
SSI
UTI
BSI
Total
0%
-10%
-20%
-30%
-40%
-27%
-35%
-31%
-35%
Con programmi di controllo
-32%
Secondo i dati forniti dallo studio SENIC
Statunitense, le infezioni maggiormente
prevenibili sono:
- le infezioni delle vie urinarie in pazienti
cateterizzati (31%)
- le infezioni della ferita chirurgica (35%)
La definizione del fenomeno rappresenta la
premessa per poter documentare l’entità delle
infezioni ospedaliere .
Infatti la disponibilità di interventi efficaci di
prevenzione e controllo comporta scelte
condizionate dalla frequenza dell’evento e dalla
tipologia dei fattori di rischio
Le informazioni su qualità ed entità del problema
consentono di identificare le priorità e di attuare
scelte di prevenzione razionale ed efficienti
30%-40% of all Nosocomial
Infections are Attributed to
Cross Transmission
Alcuni punti chiave per affrontare le ICPA
• Sorveglianza epidemiologica costante
sulle infezioni
sui microrganismi sentinella
sulle antibiotico resistenze
• Presenza di atti di indirizzo (linee guida, protocolli,
procedure)
correttezza della stesura
diffusione con metodologia appropriata
verifica dell’impatto concreto
revisione periodica
• Formazione
Specifica sul problema
Comunicazione
Leadership e management
• Le ICPA vanno affrontate a tutti i livelli della rete
assistenziale
CDC 1986 :
definizione di “sorveglianza epidemiologica”
“la sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica
e
progressiva
(ongoing),
l’analisi
e
(continued)
l’interpretazione dei dati sulla salute essenziali alla
pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in
Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica
diffusione a quanti ne hanno necessità.
L’obiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il
controllo. Un sistema di sorveglianza comporta una capacità
funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati
necessari ai programmi di salute pubblica”
Un sistema di sorveglianza può…
IDENTIFICARE
Descrivere la frequenza …infezioni “evitabili”
e il trend delle infezioni
Soddisfare
standard/norme
…epidemie
Difendere l’ospedale in
questioni medico-legali
…indicatori di potenziali
problemi
Sensibilizzare il
personale
…procedure/ pratiche
scorrette
QUALE SORVEGLIANZA?
Le variabili in gioco
• ORIENTATA AL PAZIENTE
• BASATA SUL LABORATORIO
•TUTTO L’OSPEDALE
•SOLO REPARTI A RISCHIO
•TUTTE LE INFEZIONI
•QUALCHE INFEZIONE
•VARIABILI DI PROCESSO
•CONTINUATIVA
•PUNTUALE RIPETUTA
•PERIODICA; A ROTAZIONE
Fonti informative per la sorveglianza
Costi?
Valenza
Informativa?
• Dati del laboratorio
• Dati della farmacia
• SDO
• Documenti di reparto:cartella clinica,
grafico della temperatura, quaderno
terapie, cartella infermieristica,
registro di sala operatoria
Approcci alla sorveglianza:
tutto l’ospedale - tutte le infezioni
– Estesa a tutto l’ospedale: tutte le
infezioni per tutti i pazienti.
– Mirata: tutte le infezioni per tutti i
pazienti di gruppi selezionati (es.
tutte le infezioni per tutti i pazienti
in chirurgia)
Obiettivi della sorveglianza attiva
Aumentare la percezione del
problema e identificare possibili
aree problematiche
Confermare l’ esistenza di criticità
Analizzare i motivi alla base dei
problemi riscontrati
Gastmeier P, ICHE
La sorveglianza attiva…sorveglia:
Infezioni endemiche (prevalenza)
Infezioni endemiche correlate a
procedure invasive (incidenza)
Pratiche di assistenza non standard
(prevalenza; audit)
Approcci alla sorveglianza:
mediante il laboratorio
- Identificazione delle epidemie
e di patogeni sentinella
- Andamento delle
antibioticoresistenze
-Andamento di alcune
infezioni
Sorveglianza basata sul laboratorio
E' condizionata da accuratezza dei dati di
laboratorio, utilizzo del laboratorio da parte dei
reparti; disponibilità di un sistema informatizzato.
La scelta di sorvegliare ALCUNE infezioni può
garantire buona SENSIBILITA’ (UTI, batteriemie).
Sorveglianza
sulla base di indicatori clinici
Quali indicatori:
infezioni vie urinarie per 1000 gg di C. vescicale
batteriemie per 1000 gg di CVC
polmoniti per 1000 giorni di ventilazione assistita
(aggiustati per gravità clinica del paziente)
Quali reparti:
tutte le ICU, inclusa la terapia intensiva neonatale
tutte le chirurgie
Modalità di rilevazione dei dati:
visita periodica in reparto da parte della ICI
rilevazione continua o per alcuni mesi l’anno
Sorveglianza di processo
(delle pratiche assistenziali)
Sceglie pratiche assistenziali
notoriamente associate ad un aumento
di rischio
Effettuata più volte; ripetuta nel
tempo
PARTE DA UN DATO DI CONOSCENZA DEL
PROBLEMA
PER
INTRODURRE
UNA
CORREZIONE E MISURARE LA RIDUZIONE DI
FREQUENZA
Fonti informative per la sorveglianza
Costi?
Valenza
Informativa?
• Dati del laboratorio
• Dati della farmacia
• SDO
• Documenti di reparto:cartella clinica,
grafico della temperatura, quaderno
terapie, cartella infermieristica,
registro di sala operatoria
Uso dei dati della farmacia
Prontuario ospedaliero
Commissione Farmaco-Terapeutica
Sottocommissione antibiotici
Richiesta motivata
Sorveglianza dell’uso di antibiotici (DDD)
Posti
Prontuario
letto osp.
< 150
22
151-500
50
> 500
97
CFT
29
48
75
CA
8
14
35
90%
50%
18%
41%
12%
Richiesta
Uso atb.
motivata
(DDD)
18
5
44
12
58
19
Il Servizio di Farmacia
ha alcune caratteristiche peculiari:
è trasversale a tutte le UO e rappresenta un punto di
confluenza delle richieste
possiede dati interessanti relativi ai consumi (per
ospedale, per UO, per singolo paziente )
può funzionare da sentinella anche per problematiche
correlate al controllo delle infezioni (richieste anomale,
incremento dei consumi di farmaci o dispositivi, etc),
è “di frontiera” tra l’area sanitaria e quella
amministrativa.
Ci può essere controllo delle
infezioni senza sorveglianza?
“Ci può essere controllo delle infezioni senza
sorveglianza,
ma chi lo pratica senza misurare..
…farà un viaggio nello spazio senza
strumentazioni, incapace di conoscere la
propria rotta, la probabilità di errore, la
direzione del viaggio e in che momento del
viaggio si trova.”
R.Wenzel 1988.
IVU associate al cateterismo vescicale
• Rappresentano il 40 % delle infezioni
nosocomiali
• Entro il 5° giorno nel 27 % dei pazienti
• Tra il 7° e l’8° giorni nel 50 %
• Dopo il 30° giorno nell’85%
Molti pazienti ospedalizzati o in lungo
degenze sono cateterizzati
Cateteri vescicali
Vendita : 96 milioni anno
Principali tipi :
Nelaton
Tiemann
Foley
O’Neil
• Lattice
• Silicone
Possono essere in :
gomma
lattice
silicone
plastica ( PVC )
vetro
acciaio inossidabile
Durata della cateterizzazione
Prevalenza di batteriuria / giorno
% di pazienti
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
giorni
9 10 11 12 13 14
Urethral Catheters: Lost in Place?
Training Level
Proportion
Unaware
95% CI
Medical Student
18%
8-32%
Intern
22%
13-34%
Resident
28%
20-38%
Attending
38%
26-45%
(Saint S, Wiese J, Amory J, et al. Am J Med 2000)
Kunin CM : Le possibili scelte
tecnologiche alternative alla
cateterizzazione vescicale
Chest 2001
I ricercatori sono scettici circa la reale
volontà di innovazione in questo settore,
dal momento che i loro sforzi si scontrano
con la visione del problema di molte
amministrazioni ospedaliere che
considerano la cateterizzazione urinaria
utile a mantenere bassi i costi di degenza
Education-based prevention of CRI
Primary bacteremia
Educational module
/1’000 catheter-days - 10-pages self-study module
14
- guidelines for maintenance
of CVCs in a surgical ICU
- exposed nurses 49/56 (88%)
MD 3/10 (30%)
12
10
8
6
4
2
0
11.6
11.9
8.9
66% decrease
p<0.001
cost saving:
$120’000 -1’800’000/year
5.1
3.6
2.4
I-1998 II-1998 I-1999 II-1999 I-2000 II-2000
Coopersmith et al CCM 02;30:59-64
Education-based prevention of CRI
Impact 30 months after the implementation
of an education-based
Incidence densities
global preventive strategy
/1’000 patient-days
12
10
8
11.3
9.2
8.2
6
4
3.1
2
0
* P < 0.05
1996
1997
-67%
-68%
-63%
-64%
3.8*
3.3*
2.6*
1.2*
1997
Reduction
BSI
clinical sepsis
I- bacteremia
insertion site
1999
-81%
-89%
-90%
-74%
2.1*
1.0*
0.9*
0.8*
1999
Eggimann et al. ICAAC 2001
PIETRE MILIARI nella lotta contro
le infezioni di ferita chirurgica
• Semmelweis 1847 - 1861 : Handwashing
• Bergman 1882 : quali novità in chirurgia? Oggi
ci laviamo le mani prima dell’intervento
• Lister 1867 : spray di acido carbolico sul
campo operatorio e disinfezione degli strumenti
chirurgici
• 1889 : guanti (inizialmente per proteggere le
mani dagli antisettici)
• Fleming 1928 : scoperta degli antibiotici
Profilassi perioperatoria
•
•
•
•
•
Antisepsi
Asepsi
1940
1960 : primi tentativi con gli antibiotici
1960 : Burke precisa il timing
1964 : classificazione degli interventi a seconda del rischio
crescente di infezione
• 1964
sperimentazioni corrette e definizione delle
guidelines
• 1985
2000 : singoli ricercatori richiamano
l’attenzione sulla tipologia dei pazienti e sull’incremento
delle resistenze batteriche
Nonostante i miglioramenti delle tecniche
chirurgiche e la profilassi antibiotica , e le
ricerche in questo campo
le infezioni postchirurgiche rimangono un
importante problema per morbidità e
mortalità
Recenti indagini retrospettive hanno
dimostrato che la frequenza delle infezioni
postchirurgiche non è complessivamente
diminuita
• attualmente vengono operati soggetti un
tempo ritenuti inoperabili per l’elevato
rischio infettivo postoperatorio
• elevata frequenza delle pratiche
endoscopiche ed assistenziali invasive ,
nonché l’alto rischio di infezioni da germi
ospedalieri “difficili”
L’essersi mantenuti sul tasso di infezioni di
diversi anni fa , in una situazione di questo
tipo, non può essere considerato un
insuccesso.
Fattori di rischio di infezioni postoperatorie
inerenti all’
all’intervento
• Accertati
depilazione preoperatoria
durata dell’intervento
tipo di intervento
profilassi antibiotica scorretta
• Probabili interventi chirurgici combinati, entità del trauma
chirurgico , uso di materiali estranei , emotrasfusioni
• Possibili
tipo di doccia ( bagno ) preoperatoria , intervento
d’urgenza, uso di drenaggi, ora in cui si effettua l’intervento
• Improbabili mancato cambio del bisturi durante l’intervento
La mano prende e la mano da
The inanimate environment
is a reservoir of pathogens
The pathogens are ubiquitous
X represents a positive Enterococcus
culture
The inanimate environment
is a reservoir of pathogens
Recovery of MRSA, VRE, C.diff CNS and GNR
Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75
Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197
Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002
Walther et al. Biol Review, 2004:849-869
The inanimate environment is
a reservoir of pathogens
Recovery of MRSA, VRE, CNS. C.diff and GNR
Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75
Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197
Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002
Walther et al. Biol Review, 2004:849-869
Raccomandazioni per migliorare le strategie
del management del controllo delle infezioni
• Monitorare le attività di controllo delle infezioni
• La sorveglianza è cruciale ( % e trends delle I.N. )
• quali livelli assitenziali forniti dal personale sono
appropriati ?
• Diretto coinvolgimento del responsabile dell’unità
operativa
• Il programma annuale per il controllo delle
infezioni deve essere scritto, approvato ed
appropriatamente finanziato
Trasferire gli interventi efficaci
nella pratica
• Attivare meccanismi per stimolare il cambiamento
individuale ed organizzativo
• Le opinioni, gli atteggiamenti personali , le
conoscenze , oltre agli aspetti organizzativi ,
economici e sociali, sono importanti per
influenzare il comportamento professionale
• Ogni tentativo di cambiamento dovrebbe basarsi
su una attenta valutazione dei fattori
potenzialmente capaci di determinarlo
Effective Heatlh Care
Trasferire gli interventi efficaci
nella pratica clinica
• Gli interventi complessi , cioè quelli che mirano
alla rimozione degli ostacoli o dei vincoli, hanno
maggiore probabilità di successo, rispetto agli
interventi mirati ad un solo aspetto del problema
• Le strategie efficaci richiedono investimenti
adeguati e persone con conoscenze e capacità
idonee
• Ogni approccio sistematico al miglioramento della
pratica professionale dovrebbe comprendere un
piano di monitoraggio e valutazione e specifici
interventi per mantenere e rinforzare i
cambiamenti
Effective Heatlh Care
Trasferire gli interventi efficaci nella
pratica clinica : il Consenso dipende da
• Se il problema è percepito come significativo da
coloro che devono cambiare il proprio
comportamento
• L’entità del legame con la politica sanitaria e se
ciò avrà sostegno da parte degli incaricati allo
sviluppo di tale politica
• Se i problemi principali associati al cambiamento
possono essere esercitati
• Se ci sono personaggi chiave od organizzazioni
che si oppongono fermamente al cambiamento
Effective Heatlh Care
Trasferire gli interventi efficaci nella
pratica clinica : il Consenso dipende da
• Dalla natura di parte degli interessati di parte
coinvolti nel cambiamento proposto o nello status
quo
• Dalle implicazioni del cambiamento in termini di
risorse necessarie
• Dall’esistenza di un divario significativo tra ciò che
le persone dicono pubblicamente del
cambiamento e ciò che sono effettivamente
pronte a fare perché esso avvenga
Effective Heatlh Care
Influenza della consulenza infettivologica sulle
abitudini prescrittive e sulla selezione di patogeni
multiresistenti
ICU
antibiotic prescribed
antimicrobial expenditure
decreased isolation
-38.1%
-44.8%
p<0.05
Stenotrophomas m., MDR Pseudomonas a., Candida spp.
Lemmen SW et al. Infection 2000;28:384-7
CABGs - coronary artery bypass graft surgery
108 casi di infezione :
costo totale ospedaliero
costo totale antibiotici
Costo medio per paziente
1.299.082 dollari
42.270 dollari
12.419 dollari
31.597 dollari / paziente se infezione profonda sternale
Adam W. 2006