Le infezioni dei Tessuti Molli a rapida evoluzione

Le infezioni dei Tessuti Molli
a rapida evoluzione
Gestione di
Pronto Soccorso
Infezioni dei tessuti molli
Rapidità/Gravità
dell’evoluzione
Caso clinico
(donna di 32 anni senza precedenti problemi di salute)
1° accesso – 3 gennaio 2008 (arrivo in PS con mezzi propri ore 10.00)
•
•
•
•
•
Anamnesi: dolore alla spalla e braccio sn insorti dopo trauma da
incidente stradale (31 dicembre), riferito episodio influenzale
intercorrente in via di risoluzione.
Es. Obiettivo: discreta impotenza funzionale ai movimenti dell’arto
coinvolto, rigidità del collo
Accertamenti eseguiti:
- RX spalla sn. Emicostato sn e rachide cervicale: negativi
- Consulenza ortopedica
Diagnosi di dimissione: trauma distorsivo del rachide cervicale e
della spalla sn
Terapia prescritta: FANS e Corticosteroidi
Caso clinico
2° accesso – 5 gennaio 2008 (trasportata in PS dal 118 ore 06.00)
•
•
•
Anamnesi: dal giorno precedente nausea e vomito ed insorgenza di
intenso dolore ed arrossamento emitorace sn sotto l’ascella
Es. Obiettivo: Importante stato di sofferenza, ABC normale, t.c.
normale; esantema scarlattiniforme diffuso infiltrato e dolente
all’emitorace sin. Lieve stato di disidratazione.
Accertamenti eseguiti:
- Esami ematici: GB 3200, creatinina 117, Na 131, Proteina C >250
- RX torace: trama affastellata in sede retrocardiaca (inspessimento
dei tessuti molli alla base toracica sn)
- Consulenza Infettivologica (ore 11.30): eruzione allergica, sospetto
focolaio broncopneumonico
Caso clinico
2° accesso – 5 gennaio 2008 (rientro dalla consulenza infettivologica
ore 14.00)
La paziente rimasta sempre stabile dal momento dell’accesso, lucida ed
orientata, in grado di assumere indifferentemente la posizione eretta e di
recarsi autonomamente ai servizi, è stata riinviata dall’infettivologo in PS per
una valutazione ortopedica prima del ricovero in infettivologia
•
Durante la consulenza ortopedica la paziente si è improvvisamente
“sentita male” precipitando in uno stato di shock rapidamente
ingravescente con CID conclusosi con il decesso alle ore 18.00.
•
Una TAC toraco addominale eseguita durante la fase rianimatoria
evidenziava un importante inspessimento dei tessuti molli di tutta la
parete toraco addominale sinistra
Caso clinico
Esami eseguiti post mortem:
• Esami culturali: Streptococco beta emolitico gruppo A
• Riscontro autoptico: Fascite necrotizzante estesa a tutta la parete
toraco addominale sinistra dalla base del collo al piccolo bacino,
spalla e braccio sinistro con ampio coinvolgimento muscolare in tutte
le sedi interessate
Diagnosi
Fascite e miosite necrotizzante estesa del tronco e braccio sinistro
con sindrome da shock tossico
da streptococco beta emolitico gruppo A
Fascite necrotizzante
•
Infezione acuta ad evoluzione necrotica colliquativa a partenza dalle
fasce e dal tessuto sottocutaneo con possibile, variabile
coinvolgimento del tessuto muscolare
•
Colpisce prevalentemente ma non esclusivamente pazienti “fragili”
(diabetici. Vasculopatici, immunodepressi ecc,)
•
Possibile interessamento di ogni settore del corpo (arti, tronco, capo),
nella sede di un recente trauma aperto (estensione di un’infezione
locale) od in un area indenne (contaminazione batteriemica?)
•
Distinguibile, in base ai germi responsabili, in:
- Tipo 1: etiologia mista da anaerobi ed aerobi facoltativi
- Tipo 2: da streptococchi gruppo A
•
Evoluzione rapida in shock settico / tossico > Mortalità elevata
•
Richiesta di un trattamento medico e chirurgico specifico e complesso
Fascite necrotizzante - Mortalità
La mortalità, considerando le
fasciti necrotizzanti in
generale è praticamente
costante in assenza di un
trattamento adeguato, ed
anche in caso di cure
appropriate, varia fra il 20 e
40%.
•
Pazienti anziani, pluripatologici,
con depressione immunitaria
•
Coesistenza di shock settico
tossico (nelle forme ad etiologia
streptococco)
Mortalità > 70%
Coinvolgimento del tronco ed
aree non amputabili
Ampio interessamento
muscolare
Mortalità > 90 95 %
•
Questi valori medi sono per altro
ampiamente superati
nei casi riportati a fianco
•
Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche
Necessità di una diagnosi precisa e tempestiva
• Scarsità ed aspecificità della sintomatologia
d’esordio
• Incidenza rara
Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche
Sintomi d’esordio
Dolore locale
Arrossamento e gonfiore locale con
dolore sproporzionato e più esteso
rispetto alla lesione obiettiva
Comparsa di crepitio (limitatamente
alle forme da anaerobi) e bolle
emorragiche
Colorito prima rosso e poi cianotico
della cute con comparsa di aree di
anestesia locale
Esantema scarlattiniforme
Infezione locale
Sepsi
Sepsi severa
Shock settico / tossico
Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche
Casi diagnosticati
in Pronto Soccorso
• Incidenza:
0,43 – 0,56 casi /100.000 abitanti /
anno
1 caso / 200.000 abitanti anno
Regno Unito: 500 casi / anno
Stati Uniti d’America: 1500 casi / anno
Diagnosi errate:
60 – 85 %
Rangaswamy 2001
14,3 %
Wong
2004
14,6 %
Rieger
2007
37,5 %
Hsiao
2008
38,3 %
Su
2008
67,0 %
Frazee
2008
57.4 %
Padova 2001 - 2007
20.9 %
Fascite necrotizzante – Difficoltà diagnostiche
Azienda Ospedaliera di Padova (480.000 abitanti)
Accessi al Pronto Soccorso per Fascite Necrotizzante
(1/1/2001 – 31/12/2001)
• Pazienti: 26 (deceduti: 6)
Incidenza: 0,52 casi / 100.000 abitanti anno
Mortalità: 23%
• Shock settico / tossico: 9
(deceduti: 6 – gravi esiti invalidanti: 2)
Mortalità: 66%
• Diagnosi in Pronto Soccorso 6 (5%
40%)
National Fundation for Necrotizing Fasciitis:
Perché sono così numerosi i casi di errore/ritardo diagnostico?
Perché i sintomi iniziali simulano molte altre affezioni minori.
Nessuno dei sintomi è esclusivo di questa malattia e, finchè il
paziente non sta così male da apparire evidentemente critico,
molti sanitari non prendono in considerazione la possibilità di
una fascite necrotizzante.
Per quanto questa malattia sia in aumento nel mondo, rimane
ancora così poco comune che molti servizi di Pronto Soccorso
possono non averne mai visto un caso prima.
Fascite Necrotizzante – Diagnosi differenziale
Patologie infiammatorie / traumatiche
• Tromboflebite
• Erisipela
• Cellulite
• Borsite
• Artrite
• Tendinite
• Piede diabetico
• Ascesso / flemmone
• Contusione / distosione
• Ferita (infetta)
• Sindrome compartimentale
•
Linee guida e score
specifici?
Sono applicabili
in caso di
patologie rare
•
Linea guida comune?
Infezioni – percorso diagnostico
Infezione
SIRS
Clinica
Anamnesi
Obiettività
Proteina C
Procalcitonina
- FC > 90 / m’
- FR > 20 / m’,
o pCo2 < 35
- TC < 36° > 38°
- GB < 4.000
o > 12.000
-(Iperglicemia,
Alterazione
Sensorio)
Infezione
localizzata
Ipoperfusione - Danno d’organo
sepsi
- Ipossiemia
- Creatinina
- Bilirubina
- Alterazione
coagulazione
- Piastrine
- Iperlattacidemia
- Marezzatura
- Ipotensione
Sepsi
severa
Ipotensione
non responsiva
alla
correzione
volemica
Shock
settico
Infezioni – percorso diagnostico
Clinica
Anamnesi
Obiettività
Proteina C
Procalcitonina
Infezione
localizzata
Infezione
batterica
+
SIRS
Sepsi
+
Ipoperfusione
o danni
d’organo
Sepsi severa
+
Ipotensione
sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Nelle infezioni in generale l’attivazione d’urgenza delle procedure diagnostiche
e terapeutiche generali e specifiche scatta dalla sepsi severa
Infezioni -
Sepsi severa
Procedure diagnostiche e terapeutiche generali:
• Monitoraggio FC, FR, PA, SO2
• Emoculture, culture liquidi biologici
• Integrazione volemica
• Terapia antibiotica ad ampio spettro
Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche:
Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo
• Imaging,
• Attivazione competenze specialistiche
• Terapia
In base agli organi / apparati coinvolti
Fascite Necrotizzante – percorso diagnostico
In caso di:
- particolare fragilità del paziente: depressione immunitaria, neutropenia,
diabete mellito ecc.
- rischio di insufficienza di un organo vitale coinvolto: cuore, polmoni,
cervello
- particolare virulenza : fascite necrotizzante
l’attivazione d’urgenza delle procedure diagnostiche e terapeutiche
generali especifiche scatta possibilmente dall’infezione locale e
comunque dalla sepsi.
Infezione
localizzata
sepsi
Sepsi
severa
Shock
settico
Fascite Necrotizzante -
Sepsi
Procedure diagnostiche e terapeutiche generali:
• Monitoraggio FC, FR, PA, SO2
• Emoculture
• Correzione volemica
• Terapia antibiotica:
Clindamicina 600 mg X 3 + Beta lattamico 2-3 g X 4 + Gentamicina
Procedure diagnostiche e terapeutiche specifiche:
Identificazione ed eradicazione del focolaio infettivo
• Imaging: ecografia, TAC, RMN
• Biopsia cutanea
• Attivazione del Chirurgo per:
Visualizzare le strutture interessate, rimuovere il tessuto necrotico, ridurre la
compressione locale
LRINEC Score
•
Segni infezione batterica
Proteina C reattiva - Procalcitonina
•
Sirs
FC > 90 / m’
FR > 20 / m’, pCo2 < 35
TC < 36° > 38°
GB < 4.000 o > 12.000
(Iperglicemia)
•
Danno d’Organo
Ipossiemia
Creatinina
Bilirubina
Alterazione coagulazione
Trombocitopenia
Iperlattacidemia
•
LRINEC Score
Proteina C reattiva > 150
Globuli Bianchi
15.000 - 25.000
> 25.000
Emoglobina
11 – 13,5 g/dl
< 11 g/dl
Natriemia < 135 meq/l
Creatininemia > 1,6 mg/dl
Glicemia > 180 mg/dl
Sepsi severa
4
1
2
1
2
2
2
1
Infezioni – percorso diagnostico
Esame clinico
Proteina C
Procalcitonina
SIRS
Suggestivo di
Fascite
Necrotizzante
Natura
batterica
FC > 90 / m’
FR > 20 / m’o pCo2 < 35
TC < 36° > 38°
GB < 4.000 o > 12.000
(Iperglicemia,
Alterazione sensorio)
Obiettività
valutazione
Fans
Corticosteroidi
Ecografia ?
Domande
• Quale è la reale affidabilità del personale medico
relativamente a:
- Capacità di una valutazione esente da assunti pregiudiziali?
- Capacità di una valutazione oggettiva di entità e sede del dolore?
• Sono questi aspetti migliorabili con la formazione?
Domande
• Quali informazioni dà il LRINEC score oltre
all’identificazione di una infezione dei tessuti molli già in
fase di sepsi severa?
• Quale è la reale affidabilità della Proteina C reattiva e
Procalcitonina nell’escludere una Fascite Necrotizzante,
considerando
- i tempi di latenza ?
- l’influenza della terapia immunodepressiva e della neutropenia?
Domande
• Quale è l’affidabilità dell’ecografia dei tessuti molli
nell’identificazione di lesioni a livello del tessuto
sottocutaneo e della fascia profonda?
• E’ addestrabile in questo senso il personale di Pronto
Soccorso?
• Quale è il suo valore predittivo positivo nell’identificazione
di una patologia così rara come la Fascite Necrotizzante
di fronte alla frequenza di quelle da cui deve essere
differenziata?