DOSSIER - ICTUS CEREBRALE

DOSSIER - ICTUS CEREBRALE
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie. Eppure
se ne parla sempre troppo poco. Prova di questo, è il fatto che la diffusione di questo disturbo
non accenna a diminuire: se, infatti, se ne parlasse molto, la gente capirebbe che l'ictus può
essere prevenuto semplicemente adottando le giuste regole di vita, e quindi la sua incidenza
diminuirebbe. Proprio partendo da questo presupposto numerosi e illustri medici hanno dato
vita a The Italian Stroke Forum, un forum permanente per la prevenzione e il trattamento
dell'ictus cerebrale. Da questa collaborazione è nato il progetto Spread, che contiene le linee
guida italiane per la prevenzione dell'ictus. Si tratta di un documento molto importante e
innovativo: vi hanno aderito quasi tutte le società mediche che raggruppano gli specialisti
interessati (neurologi, geriatri, cardiologi e cardiochirurghi, diabetologi, internisti, tanto per
citarne alcuni). Inoltre è stata fondata un’Associazione che si propone di “dar voce a chi non ha
voce”, a difesa di quanti sono stati colpiti dall’ictus ma con l’intento di promuovere anche le
conoscenze che conducono a una corretta prevenzione dell’ictus: ALICE, Associazione Lotta
all’Ictus Cerebrale. Per la Regione Lombardia il presidente è il Dr Roberto Sterzi.
Che cosa è l’ictus cerebrale?
Sulla base della definizione indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, l’ictus cerebrale
è caratterizzato dalla «comparsa acuta di segni clinici indicativi di un disturbo focale delle
funzioni cerebrali (per esempio: difficoltà nell’espressione o nella comprensione del linguaggio,
formicolii o perdita della forza da un lato del corpo, perdita della vista da un occhio o da un
lato del campo visivo), di durata superiore a 24 ore, non attribuibile ad altra causa apparente
se non a vasculopatia cerebrale.». Se dura meno di 24 ore si parla di TIA (dall’inglese
“Transient Ischaemic Attack”: attacco ischemico transitorio).
L’ictus ha come caratteristica l’improvvisa comparsa di un deficit neurologico. La subitaneità e
la gravità sono impliciti nel nome. Il termine ictus deriva infatti dal latino “colpo”; in inglese,
con lo stesso significato, viene indicato con “stroke”.
Cosa capita a chi è colpito da un ictus?
Questa persona improvvisamente si accorge di non riuscire a parlare nel modo corretto (non
trova le parole, le pronuncia in modo sbagliato, non comprende bene quanto gli viene detto),
sente dei formicolii o perde la sensibilità oppure perde la forza in meta corpo ( metà faccia,
braccio e gamba, dal lato destro o da quello sinistro). Oppure ancora, si rende conto di non
vedere bene in una metà del campo visivo, ossia di quella parte di spazio che abbraccia con
uno sguardo. Vi possono essere altri sintomi ancora come la maldestrezza, l’assenza di
equilibrio e le vertigini (sempre associate ad altri disturbi: una crisi vertiginosa isolata
difficilmente è causata da un ictus).
Quanti tipi di ictus esistono?
I principali tipi di ictus sono due: ischemici ed emorragici. Nel primo caso l’ischemia è dovuta
all’improvvisa chiusura di un vaso. Ciò si può verificare per diversi motivi. Nei casi più gravi si
verifica una trombosi in una grossa arteria, in genere la carotide. La causa della trombosi è
legata alle alterazioni della parete dei vasi. Il punto di partenza è infatti costituito dalle placche
di arteriosclerosi. Queste possono presentare alterazioni della parete sulle quali si depositano
le piastrine, che avviano poi il processo di coagulazione. Il coagulo così formato può occludere
completamente il vaso e si realizza in questo modo la trombosi. Dal coagulo incompleto
possono tuttavia staccarsi dei frammenti, emboli, che occludono vasi più piccoli e più distanti.
L’embolia è insieme alla trombosi un’altra importante causa di ischemia. Gli emboli possono
giungere anche dal cuore. Una delle principali malattie dell’eta senile è la fibrillazione atriale.
Questa malattia predispone alla formazione di emboli e costituisce un importante fattore di
rischio per l’ictus cerebrale. Altra causa di ischemia è costituita dalla chiusura di piccole arterie
che penetrano nella profondità del cervello (arterie perforanti). La conseguenza è una
“lacuna”, ossia un piccolo infarto che lascia un buco nella profondità del cervello. La
ripetizione di tanti ictus lacunari può condurre alla demenza vascolare. Le alterazioni delle
arterie perforanti possono essere la conseguenza di un’ipertensione di vecchia data o del
diabete. Queste due malattie costituiscono importanti fattori di rischio per tutti i tipi di ictus. In
particolare, l’ipertensione si associa alla rottura di piccoli vasi nella profondità del cervello ed è
quindi la principale causa delle emorragie cerebrali.
E’ una malattia grave?
Sì, l’ictus è una malattia grave. Costituisce, infatti, la terza causa di mortalità nei paesi
industrializzati e la prima causa di disabilità nell’età senile. La mortalità è ancora elevata e
varia dal 15% al 25%, a seconda delle condizioni cliniche. Oltre il 70% dei pazienti colpiti da
ictus muore o versa in condizioni di disabilità o di dipendenza nei successivi sei mesi. Il 15%
viene ricoverato in reparti di lungodegenza; nel 35% dei pazienti residua una grave invalidità e
una marcata limitazione nelle attività della vita quotidiana; il 20% necessita di assistenza per
la deambulazione; il 70% non riprende la precedente occupazione.
I numeri dell’ictus
L’incidenza dell’ictus aumenta progressivamente con l’età raggiungendo il valore massimo negli
ultra ottantacinquenni.
75 per cento: di tutti gli ictus colpisce le persone di oltre 65 anni.
130.000 (come una città di medie dimensioni) è il numero di nuovi ictus che, secondo le stime,
si manifestano ogni anno in Italia.
730.000: sono le persone italiane che sono state colpite da ictus
170.000: è il numero di nuovi casi di ictus che, secondo le stime, si manifesteranno all'anno
nel 2008
20 per cento: delle persone colpite da ictus muore durante la fase acuta
40 per cento: delle persone sopravvissute all'ictus ha un'invalidità grave
CHI RISCHIA DI PIÙ (I FATTORI DI RISCHIO CERTI)
Nel corso degli ultimi anni sono stati realizzati diversi studi su questo disturbo, che hanno
permesso di individuare quali sono i fattori di rischio più importanti.
Alcuni di questi fattori, come l'età, per esempio non possono essere modificati: l’incidenza di
ictus, infatti, aumenta con l’età e, a partire dai 55 anni, raddoppia per ogni decade. La maggior
parte degli ictus si verifica dopo i 65 anni.
La maggior parte delle condizioni che favorisce l'ictus comunque è invece ampiamente
modificabile. Vediamo più da vicino quali sono i fattori che, senza ombra di dubbio,
costituiscono un rischio molto elevato
1. Fumo di sigaretta predispone alle alterazioni delle arterie che conducono all’arteriosclerosi
e alle lesioni dei piccoli vasi all’interno del cervello, fa aumentare i globuli rossi creando un
aumento della viscosità del sangue, riduce l’ossigeno disponibile al cervello)
2. L'ipertensione arteriosa è forse il maggiore fattore di rischio per l’ictus cerebrale, perché
si associa a modificazioni delle arterie che predispongono sia alle trombosi che alle emorragie .
3. Alcune malattie del cuore, in particolare, la fibrillazione atriale si associano a formazione
di trombi dai quali possono partire emboli diretti al cervello
4. Il diabete mellito si associa a modificazioni delle arterie che predispongono alle trombosi)
5. La stenosi carotidea. La stenosi è un restringimento delle arterie dovuto alla presenza di
placche di arteriosclerosi. Queste placche alterano la parete e si possono ulcerare. Sulle
placche si possono accumulare le piastrine, le cellule del sangue preposte alla coagulazione,
che formano una sorta di scheletro del trombo
6. I Tia. Gli attacchi ischemici transitori o Tia sono è sempre sintomo di una malattia
cardiovascolare, che potrebbe causare un ictus.
Che cos’è l’iperomocisteinemia?
L’omocisteina, presente normalmente nell’organismo, deriva dall’aminoacido essenziale
metionina,. Per difetti genetici si può accumulare in eccesso e questa condizione predispone all’
arteriosclerosi e di conseguenza all’ictus. Alcuni studi sembrano indicare che il supplemento
dietetico con acido folico può abbassare i livelli di omocisteina nel sangue e in tal modo
potrebbe ridurre il rischio di ictus. E’ attualmente in corso uno studio per valutare se la
supplementazione dietetica con vitamine, fra le quali l’acido folico, può davvero ridurre
l’incidenza di ictus.
I FATTORI DI RISCHIO PROBABILI
Oltre a quelli già indicati, gli studi hanno messo in evidenza anche la presenza di altri fattori di
rischio che, con ogni probabilità, concorrono al manifestarsi di questo problema. Tra questi i
principali sono:
— dislipidemia, tra cui l'ipercolesterolemia, cioè livelli alti di colesterolo nel sangue. Questo
favorisce la formazione di placche di grassi all'interno delle arterie: gli organi così ricevono
meno nutrimento.
— alcune cardiopatie (forame ovale pervio, aneurisma settale): tali difetti determinano una
anomala comunicazione fra la cavità destra e sinistra del cuore e predispongono alla
formazione e al passaggio “paradosso” di emboli.
— placche dell’arco aortico: si è visto che vale per l’aorta quanto si è detto per le stenosi
carotidee
— uso di contraccettivi orali: la pillola, soprattutto quando è associata al fumo di sigaretta
può favorire la trombosi e quindi l'ictus. In genere questo problema può riguardare le donne
dopo i 35 anni, ma anche le più giovani possono essere a rischio
— eccessivo consumo di alcool: Un moderato consumo di alcool, non superiore a due unità
giornaliere (1 unità=una lattina di birra o un bicchiere di vino o un bicchierino di superalcolico)
conferirebbe addirittura un effetto “protettivo” (si può quindi consigliare una piccola quantità
quotidiana di alcool) , associandosi a una minore incidenza di ictus, analogamente a quanto
dimostrato per la malattia coronarica. Tuttavia, il rischio di ictus aumenta progressivamente
con le dosi ulteriori e si triplica nei bevitori che superano le sette unità giornaliere.
— ridotta attività fisica: L’attività fisica moderata – circa 2.500 kCal per settimana,
equivalenti approssimativamente a camminare per circa due chilometri al giorno, o salire sei
piani di scale a piedi al giorno – è stata associata ad una riduzione dell’incidenza di ictus.
L’effetto sembra maggiore nei maschi. L’attività fisica intensa non sembra conferire una
protezione maggiore rispetto a quella moderata.8-12
— emicrania: sembra che le persone che sono affette da questo disturbo presentino più
frequentemente delle altre episodi di ictus. Si pensa che tutto sia da addurre a una costrizione
dei vasi durante l'episodio doloroso che, in qualche modo e soltanto in alcuni casi (magari
anche in presenza di altri fattori di rischio), comporterebbe la chiusura del vaso e la formazione
di un trombo.
— anticorpi antifosfolipidi: anticorpi che favoriscono la formazione di trombi
— fattori dell’emostasi Alterazioni della coagulazione
— infezioni: Diversi studi hanno dimostrato che un episodio infettivo di recente insorgenza è un
fattore di rischio per ictus ischemico. Sono in aumento le evidenze che bronchiti croniche,
infezioni croniche e possibili riacutizzazioni con agenti quali Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, Cytomegalovirus e infezioni del cavo orale possono essere associate
all’aumento del rischio per eventi ischemici cerebrovascolari. Anche la sifilide, la tubercolosi e
l’infezione da HIV possono predisporre ad ictus cerebrali.
— uso di droghe: eroina e cocaina
E' una malattia ereditaria?
L'ictus è una malattia ereditaria? A questa risposta gli scienziati oggi non sanno dare una
risposta precisa, poiché il ruolo dei fattori genetici nella determinazione del rischio di ictus non
è tuttora definito. Probabilmente è più corretto dire che si eredita un certa predisposizione a
essere colpiti da questo disturbo: alcuni fattori di rischio infatti (come l'ipertensione arteriosa)
sono spesso presenti nelle persone che fanno parte dello stesso gruppo famigliare.
COME PREVENIRLO
La prevenzione nei confronti dell'ictus, così come viene definita dalla nuove linee guida italiane,
è primaria e secondaria: la prima riguarda le persone che non sono mai state colpite da questo
disturbo, mentre la seconda viene effettuata su quelle persone già vittime di Tia e o ictus ed è
di competenza specialistica. La prevenzione primaria è quella che tutti noi possiamo mettere in
atto per salvaguardare la nostra salute.
1) L'informazione innanzi tutto
La prima regola per prevenire l'ictus è essere informati della malattia. Purtroppo infatti questo
disturbo e i fattori di rischio che lo possono causare, non sono molto "pubblicizzati". Ecco
perché gli organismi e le associazioni che hanno aderito allo Spread si sono impegnate a
diffondere la conoscenza non soltanto dei fattori di rischio, ma anche delle regole per la
prevenzione dell'ictus.
2) Smettere di fumare
Una buona norma per prevenire l'attacco ischemico è smettere di fumare. Come abbiamo già
detto il fumo è nemico della circolazione del sangue e del cuore e favorisce il crearsi delle
placche all'interno delle arterie. Anche se l'ictus è un problema tipico della terza età, questo
non vuol dire comunque che i giovani possono fumare senza problemi: i danni del fumo infatti,
anche se si manifestano più in là con gli anni, cominciano a instaurarsi molto prima, cioè in età
giovanile.
3) Ridurre l'alcool
Che l'eccessiva assunzione di alcol faccia male, è cosa nota a tutti. Il nodo della questione però
è stabilire a quanto ammonti questa "eccessiva assunzione": per prevenire l'ictus invece non
bisognerebbe bere più di 2 bicchieri di vino al giorno. Per paradossa piccole quantità di vino,
specie se rosso, riducono il rischio di ictus.
4) Fare attività fisica
Sono soprattutto gli uomini a trarre beneficio da una moderata attività fisica nel campo della
prevenzione dell'ictus: lo confermano gli studi effettuati negli ultimi anni. Per ottenere una
protezione nei confronti di questo disturbo sono sufficienti due o tre sedute settimanali (l'ideale
sarebbe tutti i giorni) di attività aerobica, come il nuoto, la corsa, le bicicletta o di semplici
camminate.
5) Tenere sotto controllo la pressione arteriosa
L'ipertensione va scoperta e curata (con gli appositi farmaci) il prima possibile, anche perché,
in questo modo, si riduce di molto il rischio di ictus: questa regola vale per tutti, giovani e
anziani, uomini e donne.
Anche la riduzione dell’apporto di sale nella dieta (non aggiungere sale a tavola, evitare cibi
salati) permette di ridurre la pressione arteriosa. Questa misura dietetica è indicata soprattutto
nei pazienti anziani ipertesi.
I valori limite, secondo le linee guida 1999 dell’OMS sono 130-85 in giovani, adulti e diabetici e
140-90 negli anziani.
6) Attenzione al colesterolo
Mangiare cibi semplici, freschi e poco grassi, favorendo frutta, verdura, carni bianche e pesce e
praticare un po' di attività fisica: sono questi i segreti per mantenere il colesterolo al di sotto
dei livelli di guardia. Il trattamento dell’ipercolesterolemia con le statine (che cosa sono?una
nuova classe di farmaci) al fine di prevenire l'ictus è indicato per ora solo nei pazienti
coronaropatici, cioè che hanno una malattia a carico delle coronarie.
7) Curare il diabete
Come abbiamo visto il diabete non curato può contribuire all'insorgenza dell'ictus. Ecco perché
questa malattia va curata con scrupolo, seguendo le indicazioni del medico. Se esistono altri
fattori di rischio e la persona ha più di 30 anni, potrebbe essere indicata l'assunzione di acido
acetilsalicilico (aspirina) come forma di prevenzione.