SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA CASISTICA OSPEDALIERA
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SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DELLA CASISTICA OSPEDALIERA
Regione Umbria P.A. Trento Ministero della Salute Progetto Mattoni SSN Misura dell’Appropriatezza 1.2 Analisi appropriatezza organizzativa “Valutazione comparativa dei sistemi di classificazione isogravità” Nolan, Norton Italia Regione Umbria P.A. Trento RIFERIMENTI Redatto da: Società: Verificato da: Società: Approvato da: Data Gruppo di Lavoro Ristretto Paolo di Loreto Regione Umbria Cabina di Regia 25.10.2006 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento VALUTAZIONE DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA: ANALISI DEI METODI BASATI SUI SISTEMI INFORMATIVI E SUI SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI ISO-GRAVITÀ A cura di Lazio Sanità: Riccardo Di Domenicantonio, Antonio Filocamo, Enrico Materia, con la collaborazione di : Donatella Canonico, Marilena Critelli, Teresa Esposito, Alessia Tiberio. Indice: 1. Introduzione pag. 5 2. La Scheda di Dimissione Ospedaliera e il Sistema Informativo Ospedaliero pag. 7 3. I sistemi di classificazione della casistica ospedaliera pag. 8 4. L’impiego dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa pag. 15 Valutazione dell’appropriatezza amministrativa con strumenti clinicalbased pag. 16 AEP e i determinanti dell’inappropriatezza dei ricoveri pag. 17 4.3. Valutazione dell’appropriatezza con i dati amministrativi pag. 17 4.3.1. Il metodo APPRO pag. 19 4.3.2. Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR) pag. 21 4.3.3. L’approccio dell’Emilia Romagna (Disease Staging) pag. 23 2 Regione Umbria 4.3.4. SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Risultati di studi sull’utilizzo dei sistemi di classificazione per la valutazione di appropriatezza basata sui dati amministrativi pag. 24 5. Indicazioni sull’utilizzo dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa pag. 25 5.1. Metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi pag. 25 5.2. L’utilizzo delle classificazioni iso-risorse e iso-gravità pag. 27 6. Bibliografia pag. 30 3 SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza Regione Umbria P.A. Trento Riassunto Nell’ambito del progetto mattone “Misura dell’appropriatezza”, è stata svolta una revisione della letteratura scientifica (ricerca su PubMed, riviste italiane non indicizzate, letteratura grigia), riguardante i metodi basati sui sistemi informativi e sui sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa. La prima parte del documento descrive e confronta i principali sistemi di classificazione della casistica ospedaliera, soffermandosi in particolare sui sistemi iso-gravità che hanno trovato maggiore impiego in Italia (APR-DRG, Disease Staging, PMC). La seconda parte, passa in rassegna i principali strumenti e metodi descritti in letteratura per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa della degenza ospedaliera. Vengono brevemente richiamati i metodi analitici basati sull’esame della cartella clinica (AEP, PRUO), quali modalità più diffuse per la misurazione dell’appropriatezza, riportando un’analisi dei vantaggi e dei limiti che caratterizzano questi strumenti. L’attenzione viene successivamente focalizzata sui metodi di valutazione dell’appropriatezza basati sui dati amministrativi, che rappresentano una peculiarità italiana e nei quali trovano impiego le classificazioni isogravità della casistica ospedaliera. Vengono descritte nel dettaglio, sia da un punto di vista metodologico che rispetto alle applicazioni ed ai risultati ottenuti, le esperienze riscontrate in letteratura: il metodo APPRO e la metodologia messa a punto dall’ASSR, che sono state sperimentate in ambito nazionale, ed il metodo basato sul Disease Staging che è stato impiegato in Emilia Romagna. Infine, nell’ultima parte del documento, sulla base della revisione effettuata, vengono formulate alcune indicazioni in merito all’impiego dei metodi basati sui dati amministrativi ed all’utilizzo al loro interno delle classificazioni iso-gravità: a) i metodi basati sui dati amministrativi si configurano come complementari ai metodi analitici clinical-based, e sono da preferire quando devono essere analizzati grandi volumi di ricoveri; b) l’impiego delle classificazioni iso-gravità sembra aggiungere capacità di predizione dell’inappropriatezza, anche se non appare possibile basare la valutazione d’appropriatezza solo sulla stadiazione per gravità; c) sembra conveniente impiegare le classificazioni iso-gravità maggiormente sperimentate in Italia (APR-DRG, Disease Staging) che, quindi, offrono garanzie di robustezza rispetto ai dati che le alimentano; d) migliori risultati sembrano perseguibili utilizzando le misure relative fornite da queste classificazioni (peso relativo di sottoclasse di gravità del sistema APR-DRG, RD Scale del Disease Staging). 4 Regione Umbria 1. SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Introduzione Ambito di riferimento Il presente documento rappresenta lo svolgimento di una delle attività definite nell’ambito del progetto “Misura dell’appropriatezza” (All. 1). Tale progetto si colloca in un’iniziativa più ampia costituita da 15 progetti di ricerca inseriti in una cornice strategica unitaria, supportata dal Ministero della Salute e dalle Regioni e denominata progetto “Mattoni del SSN”. Il documento è stato redatto dall’Unità Operativa Valutazione Esterna dell’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, in quanto responsabile del milestone 1.2.2 “Evoluzione del sistema di valutazione dell’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ordinari”. In dettaglio il documento rappresenta lo svolgimento dell’attività definita nel piano di progetto come: − “Analisi dei metodi basati sui sistemi informativi e di classificazione dei pazienti per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa” (milestone 1.2.2.1). Obiettivi Uno degli obiettivi specifici del progetto mattone “Misura dell’appropriatezza” consiste nella definizione di una proposta metodologica tesa a perfezionare gli strumenti già disponibili per la valutazione ed il miglioramento dell’appropriatezza ospedaliera. In relazione a tale scopo gli obiettivi specifici del presente lavoro sono: − Effettuare un’analisi delle esperienze nazionali ed internazionali sul tema della valutazione dell’appropriatezza organizzativa, concentrando l’attenzione - dato l’utilizzo sempre più esteso dei dati derivanti dai flussi amministrativi - sulle possibilità offerte dai diversi sistemi di classificazione dei pazienti esistenti. − Descrivere e confrontare le principali caratteristiche dei più usati sistemi di classificazione dei pazienti, rivolgendo particolare attenzione ai sistemi iso-gravità, in grado di aggiungere capacità discriminativa alla valutazione di appropriatezza. − Definire, sulla base delle esperienze esaminate, una serie di raccomandazioni utili per orientare gli utenti nell’utilizzo dei sistemi di classificazione per la valutazione di appropriatezza organizzativa e per lo sviluppo di nuove metodologie basate sull’utilizzo combinato dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione iso-gravità. Metodologia applicata 5 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento E’ stata effettuata una ricerca nella letteratura scientifica utilizzando i seguenti approcci: - Ricerca su banca dati Pubmed: Parole chiave: appropriateness, hospitals, case-mix, information system, patients classification Criteri: solo articoli con abstract in inglese, data di pubblicazione successiva all’anno 1990, esclusione dei termini ambulatory, intensive care units, rehabilitation - Ricerca di informazioni su testi di riferimento - Citazioni ulteriori nell’ambito degli articoli selezionati - Riviste italiane non indicizzate in Pubmed - Letteratura grigia disponibile presso gli autori 6 Regione Umbria 2. SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento La Scheda di Dimissione Ospedaliera e il Sistema Informativo Ospedaliero La SDO rappresenta il supporto informativo del nuovo sistema di finanziamento dell’attività ospedaliera che prevede la remunerazione in base al numero ed alla complessità dei ricoveri effettuati - misurata con il sistema DRG - secondo tariffe definite a livello regionale (Taroni 1996). Nel suo assetto attuale, la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) è stata definita dal DM 380/00 che ha aggiornato il suo contenuto informativo minimo ed il relativo flusso dei dati (tabella 1). Tabella 1 – Informazioni presenti nella scheda di dimissione ospedaliera (DM 380/00). INFORMAZIONI ANAGRAFICHE − − − − − − − − − − − − DENOMINAZIONE DELL’OSPEDALE DI RICOVERO; NUMERO DELLA SCHEDA; COGNOME E NOME DEL PAZIENTE; SESSO; DATA DI NASCITA; COMUNE DI NASCITA; STATO CIVILE; COMUNE DI RESIDENZA; CITTADINANZA; CODICE SANITARIO INDIVIDUALE; REGIONE DI RESIDENZA; AZIENDA UNITÀ SANITARIA LOCALE DI RESIDENZA; INFORMAZIONI SUL RICOVERO − − − − − − − − − − − − − − − − − − − REGIME DI RICOVERO; DATA DI RICOVERO; UNITÀ OPERATIVA DI AMMISSIONE; ONERE DELLA DEGENZA; PROVENIENZA DEL PAZIENTE; TIPO DI RICOVERO; TRAUMATISMI O INTOSSICAZIONI; TRASFERIMENTI INTERNI; UNITÀ OPERATIVA DI DIMISSIONE; DATA DI DIMISSIONE O MORTE; MODALITÀ DI DIMISSIONE; RISCONTRO AUTOPTICO; MOTIVO DEL RICOVERO IN REGIME DIURNO; NUMERO DI GIORNATE DI PRESENZA IN RICOVERO DIURNO; PESO ALLA NASCITA; DIAGNOSI PRINCIPALE DI DIMISSIONE (CODICI ICD-9-CM); DIAGNOSI SECONDARIE (CODICI ICD-9-CM); INTERVENTO CHIRURGICO PRINCIPALE O PARTO (CODICI ICD-9-CM); ALTRI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE O TERAPEUTICHE (CODICI ICD-9-CM). Da allora, il sistema informativo ospedaliero (SIO) ha avuto un forte impulso ed ha compiuto sorprendenti progressi, sia in termini di copertura e sistematicità di rilevazione (Ministero della Salute 2004), sia per il suo crescente utilizzo, oltre che nell’ambito del sistema di finanziamento e come base informativa per finalità programmatorie, in attività di valutazione di differenti dimensioni dell’assistenza ospedaliera, quali l’efficienza e la valutazione economica, l’esito (efficacia) dell’assistenza, l’equità e l’appropriatezza organizzativa dei ricoveri (AA.VV. 2003). 7 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Rispetto ad altre metodologie, la valutazione dell’assistenza a partire dai dati amministrativi risulta interessante e con notevoli potenzialità perché, impiegando informazioni immediatamente disponibili, relative al processo e all’esito dell’assistenza, raccolte attraverso il sistema informativo ospedaliero in modo sistematico e relativamente uniforme, permette di valutare grandi volumi di ricoveri con impiego relativamente basso di risorse. Una sua diffusione, con la predisposizione di sistemi robusti, consentirebbe alle attività di valutazione di diventare un processo continuo e costante, applicabile sia a livello centrale (Ministero e Regioni) che periferico (strutture erogatrici), in grado di monitorare in maniera riproducibile i fenomeni e di orientare l’erogazione dell’assistenza verso obiettivi di qualità. In queste attività vengono spesso impiegati sistemi di classificazione della casistica ospedaliera che, a partire dalle informazioni contenute nella SDO, permettono di aggregare in gruppi omogenei per determinate caratteristiche i ricoveri con il duplice scopo di aggiungere contenuto informativo e favorire le attività di analisi. 3. I sistemi di classificazione della casistica ospedaliera Concettualmente l’ospedale può essere considerato come un’unità produttiva multiprodotto, con un numero di linee di produzione che approssima tendenzialmente il numero di pazienti trattati, in conseguenza della variabilità delle caratteristiche cliniche dei singoli pazienti e dell’ampia gamma di strategie assistenziali possibili (Taroni 1996). Su questa base, i sistemi di classificazione nascono come sistemi di misura del prodotto ospedaliero in grado di aggregare i ricoveri in un numero relativamente ridotto di raggruppamenti clinicamente significativi ed omogenei per determinate caratteristiche. Quindi, permettono di standardizzare la casistica prodotta da un ospedale. In virtù di questa loro caratteristica generale, diversi sistemi di classificazione hanno trovato utilizzo nell’ambito dei sistemi di finanziamento a prestazione e nell’ambito delle attività di valutazione dell’efficienza operativa e della qualità dell’assistenza. In queste attività di valutazione, i sistemi di classificazione offrono un valido contributo ai fini di una valutazione comparativa tra diversi reparti o ospedali. Nella tabella 2 sono riportati i principali sistemi di classificazione proposti in letteratura e che possono essere applicati sull’intera casistica ospedaliera, non vengono invece riportate le classificazioni rivolte a categorie specifiche di pazienti. Tra queste ultime, vale la pena comunque menzionare i vari sistemi messi a punto per la classificazione dei pazienti in età pediatrica, neonatale e perinatale dimessi dai reparti di terapia intensiva, quali Pediatric Risk of Mortality (PRISM) (Pollack 1996), Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP) e la sua estensione perinatale (SNAP-PE). Per alimentare tali sistemi non sono sufficienti i dati della SDO ma è necessario ricorrere alle informazioni contenute in cartella clinica. Un ulteriore sistema che impiega dati clinici e che ha avuto una notevole diffusione è l’APACHE, di cui esistono differenti versioni e che è 8 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento indirizzato alla classificazione dei pazienti in età adulta dimessi dai reparti di terapia intensiva in gruppi omogenei per il rischio di mortalità (Becker 1995). Inoltre, negli ultimi anni, hanno trovato impiego, soprattutto nelle metodologie di risk adjustment per la valutazione di esito, alcuni indicatori particolari, denominati di comorbidità, che permettono di valutare la gravità clinica dei pazienti a partire dai dati amministrativi, in particolare dalle diagnosi secondarie della SDO. I principali indicatori di comorbidità sono il Charlson Comorbidity Index, che classifica i pazienti con malattie croniche, calcolando in base alle diagnosi secondarie un punteggio correlato al rischio di mortalità (D’Hoore 1993 e 1996) e l’indice proposto da Elixhauser, che identifica un insieme più ampio di comorbidità che producono impatti diversificati in funzione della specifica condizione clinica che ha determinato il ricovero (Elixhauser 1998). 9 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Tabella 2 – Principali sistemi di classificazione dei ricoveri in ospedali per acuti (da I. Iezzoni 2003, modificata) Caratteristica di raggruppamento Dati utilizzati Categorie finali mutuamente esclusive Numero di categorie finali Computerized Severity Index (CSI) Gravità clinica Dati clinici SI 820 Livelli da 1 a 4 per ogni singola malattia Livelli da 1 a 4 relativi al grado di compromissione complessivo del paziente Horn 1991; McGuire 1991; Averill 1992; Iezzoni 1992; Horn 1996. Medical Illness Severity Grouping System (MedisGroups) Gravità clinica Dati clinici SI 67 Livelli da 0 a 4 per l’ammissione, 3 livelli per la degenza. Probabilità di morte da 0 a 1 Brewster 1985; Iezzoni 1988; Steen 1993; Steen 1994. Risorse necessarie SDO NO 831 Peso relativo al consumo di risorse assorbite Young 1982; Young 1984; Young 1985; Young 1994. Gonnella 1990; Gonnella 1984; Conklin 1984; Gonnella 1984; Conklin 1984; Naessens 1992; Yuen 1995; Markson 1991. Fetter 1980; Vladeck 1984. Sistema di classificazione Patient Management Categories (PMC) Disease Staging (DS) Diagnosis-Related Groups (DRG) All Patient Diagnosis Related Groups (AP-DRG) Yale Refined DRG (R–DRG) Livelli, pesi relativi e scale continue di gravità Gravità clinica SDO NO 596 4 stadi evolutivi per ciascuna patologia Scala di durata della degenza attesa Scala di consumo atteso di risorse in base alla gravità Scala di probabilità di morte Risorse assorbite SDO SI 492 Peso relativo al consumo di risorse assorbite Gravità clinica SDO SI 641 Gravità clinica SDO SI 1.194 All Patient Refined Diagnosis Related Groups (APR DRG) Gravità clinica SDO SI 322 + 35 Severity Refined Diagnosis Related Groups (S-DRG) Gravità clinica SDO SI 652 - Riferimenti bibliografici Muldoon 1999. 3 livelli per i ricoveri medici 4 livelli per i ricoveri chirurgici Health Systems Management Group, School of Organization and Management Yale University 1989; Freeman 1991 e 1995; Edwards 1994; Averill 1997. 4 livelli di gravità e 4 livelli di probabilità di morte possibili per ciascuno dei 322 APR-DRGs Peso relativo al consumo di risorse assorbite in base alla gravità Edwards 1994; Goldfield 1996. 3 livelli di gravità Edwards 1994; Leary 1997. 10 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Questi sistemi differiscono in primo luogo in quanto classificano i pazienti in relazione alla gravità delle loro condizioni (sistemi iso-gravità) oppure secondo la quantità di risorse assorbite dal profilo di cura ricevuta durante il ricovero, e quindi anche relativamente ai costi dell’assistenza (sistemi iso-risorse). Ai fini di un inquadramento generale dei sistemi di classificazione vanno peraltro prese in considerazione le seguenti caratteristiche: i dati utilizzati dal sistema (dati della SDO, altre informazioni cliniche recuperabili in cartella clinica); il numero di categorie finali; il numero di livelli di gravità clinica interni alle categorie; la possibilità di valutare il rischio di morte; la capacità del sistema di essere esaustivo e di produrre categorie mutuamente esclusive. Inoltre, una caratteristica importante posseduta solo da alcuni sistemi (CSI, MedisGroups) deriva dalla possibilità di attribuire un punteggio di gravità in vari momenti del ricovero e consiste nella possibilità di valutare la qualità e l’esito dell’assistenza. Di seguito, verranno approfonditi i sistemi di classificazione che hanno trovato maggiore impiego in Italia in questi ultimi anni: il Disease Staging, il sistema APR-DRG, il PMC. Non viene descritto, invece, il sistema HCFA-DRG che, avendo trovato largo impiego per il finanziamento a prestazione dell’attività ospedaliera, è ormai ampiamente conosciuto. Patient Management Categories (PMC) Il PMC è un sistema di classificazione iso–risorse in cui tramite le informazioni contenute nella SDO i pazienti vengono attribuiti a 831 categorie (PMC). Differentemente dal DRG, un paziente può essere assegnato a più PMC in base alla presenza di differenti condizioni cliniche. Ogni PMC è caratterizzata da un profilo assistenziale, denominato Patient Management Paths, che è definito a priori come il profilo di cura ottimale e, quindi, riflette l’assistenza sanitaria necessaria a quella condizione clinica. Le PMC sono a loro volta raggruppate in 47 moduli (diseases modules). Il sistema permette di assegnare ad ogni PMC un valore che riflette i costi attesi per il profilo di cura ottimale (Relative Cost Weights). Il costo di ogni PMC, che è calcolato in base alle tariffe dei servizi inerenti alla componente diagnostica e a quella terapeutica, rappresenta un indicatore sintetico delle risorse necessarie al trattamento. Disease Staging Il Disease Staging descrive la gravità clinica dei pazienti, identificando gruppi di pazienti omogenei per tale caratteristica con prognosi e bisogni di assistenza simili, nonché profili di cura analoghi e risultati del trattamento sovrapponibili. Il sistema creato inizialmente consisteva nello sviluppo di criteri medici per la stadiazione per gravità dei pazienti, utilizzando le informazioni contenute nelle cartelle cliniche; in seguito è stata messa a punto una 11 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento versione che utilizza i dati della SDO, nella quale i criteri clinici sono stati trasformati nei corrispondenti codici o gruppi di codici ICD-9-CM. I criteri del Disease Staging definiscono stadi di gravità per specifici problemi medici, laddove la gravità è definita quale "rischio di fallimento organico o di morte". Il processo di stadiazione è la classificazione in ordine d'importanza delle complicanze e delle modificazioni fisiopatologiche che sono riscontrate sul paziente in base all'organo o apparato specifico ed all'eziologia del problema. Il Disease Staging utilizza 596 categorie diagnostiche relative a 23 sistemi o apparati, all'interno delle quali è possibile compiere il processo di stadiazione per gravità, che comporta l’attribuzione ad uno degli stadi riportati in tabella 3. Inoltre, all'interno degli stadi, per parte delle categorie, sono previsti dei substadi che permettono un’ulteriore differenziazione per gravità clinica. La logica di attribuzione del sistema è progettata per permettere di prendere in considerazione la presenza di tutte le condizioni morbose eventualmente segnalate nella SDO e di ricondurre tali condizioni a una o più categorie diagnostiche corrispondenti. Il sistema lavora principalmente con le diagnosi segnalate nella SDO; sulla base della diagnosi principale individua la categoria diagnostica principale, che è quella che ha determinato il ricovero del paziente, ed eventuali altre categorie diagnostiche, se sono presenti patologie concomitanti non correlate con la categoria diagnostica principale. Quindi, il software restituisce sia per la categoria diagnostica principale che per le eventuali categorie non correlate lo stadio e l’eventuale sottostadio di gravità identificato. Tabella 3 – Stadi di gravità previsti dal Disease Staging Stadi Descrizione 0 Significativi fattori di rischio per specifiche patologie ma per i quali non si sono manifestate modificazioni fisiopatologiche (es. parto normale, storia di carcinoma) 1 Problemi di gravità minima a livello della sede di insorgenza della malattia 2 Malattia con diffusione locale o loco-regionale con un rischio maggiore rispetto allo stadio 1 3 Interessamento di più organi o con complicanze sistemiche, prognosi più grave 4 Morte E' importante sottolineare che per ciascuna categoria diagnostica il numero ed il significato degli stadi sono differenti. Inoltre, essendo gli stadi variabili ordinali non continue, non è possibile calcolare il valore medio degli stadi di più ricoveri per esprimere la gravità media di un gruppo di pazienti come non è possibile confrontare frequenze di ricoveri attribuiti ai medesimi stadi, ma di malattie diverse. Per ovviare alle suddette problematiche e per definire complessivamente la gravità di un ricovero, quando siano presenti molteplici condizioni morbose, il sistema fornisce inoltre degli indici, le cosiddette scale di utilizzo atteso di risorse, che descrivono quanto la gravità della condizione clinica del paziente ha inciso 12 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento sull'utilizzazione delle risorse, e la scala di mortalità, che esprime la probabilità di morte durante il ricovero (tabella 4). Le scale, calcolate empiricamente da un archivio di oltre 15 milioni di ricoveri in ospedali per acuti negli Stati Uniti, sono espresse come percentuali relativizzate al valore medio osservato nella popolazione di riferimento e possono essere aggregate per gruppi di pazienti. Tabella 4 – Scale relative previste dal Disease Staging Scala Significato LOS-Scale Esprime l'impatto atteso sulla durata della degenza della complessità dell'assistenza richiesta, espressa come proporzione della durata della degenza complessivamente osservata nell'archivio da cui il modello è stato derivato. RD-Scale Esprime il consumo atteso di risorse di un particolare ricovero rispetto al complesso di ricoveri considerati. RD-DRG Scale Esprime il consumo atteso di risorse di ciascun ricovero attribuito ad un determinato DRG, relativamente al consumo medio di risorse atteso per il complesso di ricoveri attribuiti allo stesso DRG. Mort Scale Esprime la probabilità di morte durante il ricovero. Il Disease Staging fornisce inoltre alcuni indicatori di qualità dell'assistenza che possono essere utilizzati per segnalare la frequenza di complicanze insorte durante il ricovero e la frequenza di ricoveri ripetuti. Questi indicatori vengono restituiti dal software e per la loro determinazione vengono impiegate anche le informazioni relative agli interventi chirurgici. Un’applicazione particolare della classificazione Disease Staging, che sembra interessante ai fini delle valutazioni di appropriatezza, ma richiede l’impiego del manuale, è quella che conduce alla valutazione della tempestività del ricovero, che può essere classificato come precoce, tempestivo o tardivo. Il manuale del Disease Staging individua per ciascuna categoria diagnostica lo stadio e l’eventuale substadio al di sotto del quale il ricovero può essere considerato precoce, cioè che non necessita di assistenza ospedaliera per acuti ma potrebbe essere trattato in diversi setting assistenziali. Il Disease Staging ha trovato, in questi anni, impiego in vari studi condotti in Italia. Le esperienze effettuate focalizzano l’attenzione sulla valutazione delle performance tra reparti nel trattare un sottoinsieme particolarmente omogeneo di pazienti attraverso l’analisi comparativa della durata della degenza e della degenza pre-operatoria (Antonioli 1995, Rosito 1996, Dell’Angelo Custode 1997, ASSR 2003, , Fiorini 2004, Manzoli 2004). Nell’ambito di un recente studio per valutare l’effetto potenziale della ridefinizione della quota capitaria nella regione Umbria, il Disease Staging è stato utilizzato per l’identificazione di gruppi di pazienti a maggiore gravità clinica e a maggior assorbimento di risorse (Yuen 2003). 13 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento All Patient Refined DRG (APR – DRG) Il sistema APR-DRG nasce come evoluzione del sistema DRG, per sviluppare un sistema di classificazione adeguato anche per i pazienti in età pediatrica e neonatale ed incorporare nel sistema una misura di gravità clinica. A questo scopo, rispetto ai DRG, vengono utilizzate anche le informazioni relative al peso alla nascita per i pazienti in età neonatale e la durata (in giorni) di un’eventuale ventilazione meccanica (3M 1999). Il sistema APR-DRG ridefinisce la struttura delle categorie finali ed aggiunge due ulteriori descrittori divisi in 4 livelli differenti. Il primo descrittore, denominato rischio di morte, colloca i pazienti in quattro diversi sottogruppi in base alla probabilità dell’evento morte, il secondo, definito come gravità della malattia, è articolato in quattro sottogruppi di gravità clinica (minore, moderata, maggiore ed estrema). L’attribuzione dei ricoveri medici o chirurgici al gruppo finale appropriato prevede in sintesi due fasi. Nella prima fase ogni paziente viene assegnato ad un raggruppamento di base, definito essenzialmente in funzione della diagnosi principale e dell’intervento chirurgico, riunificando, quindi, i DRG che si differenziano per età o per complicanze in 382 APR-DRG di base, nella versione 12.0. Nella seconda fase, ciascun APR-DRG viene ulteriormente suddiviso nei sottogruppi che riflettono il rischio di morte e la gravità della malattia. In questa fase assumono grande importanza i codici delle diagnosi secondarie, alcune procedure non chirurgiche, l’età e l’effetto di interazione tra tutti questi fattori (Averill 1997). E’ importante sottolineare che l’utilizzo di 4 sottoclassi ha permesso a parte delle diagnosi secondarie non considerate complicanti nel sistema DRG di essere comprese nella classe moderata. Inoltre, nel sistema APR-DRG la definizione della gravità della malattia e del rischio di morte è specifica per ciascun gruppo finale, in quanto la rilevanza attribuita ad una diagnosi secondaria varia per ciascuna patologia ed esistono specifiche combinazioni di diagnosi la cui interazione è in grado di accrescere la severità della malattia o il rischio di morte. La versione 15.0 del sistema consta di 322 categorie finali cui vanno sommate le 35 categorie per pazienti in età neonatale che complessivamente sono in grado di generare 1.422 combinazioni di APR-DRG e sottoclasse. Nella versione 15.0 sono state introdotte molteplici modificazioni a carico del processo di attribuzione dei descrittori di severità della malattia e di rischio di morte; in particolare è stato modificato l’impatto di alcune diagnosi secondarie che indicano eventi avversi in seguito a trattamento di tipo medico o a interventi chirurgici (complicanze intra-ospedaliere). Queste modifiche, introdotte al fine di non classificare come maggiormente remunerativo un ricovero con bassa qualità dell’assistenza, possono risultare utili anche nella valutazione dell’appropriatezza organizzativa che viene, di regola, effettuata sulla base delle condizioni del paziente all’ammissione. Più in dettaglio, affinché le complicanze intraospedaliere non influenzino il processo di attribuzione sia della sottoclasse di severità che di rischio di morte, ai codici compresi nelle categorie 997 (altre complicazioni di protesi, impianti e innesti interni), 998 (altre 14 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento complicazioni di interventi, non classificati altrove) e 999 (altre complicazioni di cure mediche non classificate altrove) della classificazione ICD-9-CM è stato associato il livello più basso di tali descrittori (3M 1998). Il sistema degli APR-DRG è aggiornato ogni tre/cinque anni dalla società produttrice. Attualmente, l’ultima versione prodotta, disponibile negli Stati Uniti, è la versione 20.0 che, rispetto alla versione precedente, contiene delle modifiche riguardanti sia la logica ordinatoria delle categorie di base che il processo di attribuzione dei descrittori severità della malattia e rischio di morte. La versione 20.0 rispetto alla 15.0 presenta un numero finale di raggruppamenti inferiore; consiste infatti di 288 DRG consolidati e 28 raggruppamenti neonatali, che comportano 1.258 combinazioni di APR-DRG e sottoclasse. Inoltre, è stata introdotta un’eccezione per la logica di attribuzione basata sulla diagnosi principale, rappresentata dal cosiddetto processo di “rerouting” (logica di reinstradamento), previsto in presenza di una definizione molto ampia della diagnosi principale o di una sequenza non chiara fra la diagnosi principale e la secondaria o da un intervento chirurgico non specifico. La logica di reinstradamento utilizza informazioni quali le diagnosi secondarie, le procedure e a volte l’età (3M 2003). In questi anni, gli APR-DRG sono stati sperimentati e valutati, in Italia, in indagini di vario tipo e con finalità differenti, che hanno interessato numerosi ospedali. Una delle esperienze a riguardo ha comportato l’applicazione del sistema APR-DRG ad un campione di circa mezzo milione di ricoveri in un gruppo di 15 ospedali italiani (3M 1999, Lorenzoni 2000), allo scopo di confrontare la validità dell’APR-DRG rispetto al sistema DRG tramite indicatori generali di performance dei sistemi di classificazione (es: riduzione della varianza nella durata della degenza). La stessa base dati è stata ulteriormente analizzata (De Marco 2002) per valutare la capacità predittiva della mortalità intraospedaliera del sistema APR-DRG nell’ambito di alcune patologie specifiche. Un’esperienza di valutazione della mortalità ospedaliera, in termini di andamento temporale e confronto tra unità operative simili, è stata svolta utilizzando indicatori di complessità assistenziale derivanti sia dalla classificazione DRG (peso medio, percentuale di casi classificati in DRG complicati) che APR-DRG (peso medio, percentuale di casi classificati nelle sottoclassi 3 e 4 dei descrittori severità della malattia e rischio di morte) (Ciccone 1999). In altri studi è stata misurata la capacità classificatoria del sistema APR-DRG nell’ambito della caratterizzazione della casistica neonatale tra diversi ospedali (Fantini 2002, Fantini 2003). Più di recente il sistema di classificazione APR-DRG è stato utilizzato nell’ambito di uno studio per la valutazione dei bisogni assistenziali e di ipotesi di revisione e rimodulazione della rete ospedaliera nella regione Piemonte (De Filippis 2004). 15 Regione Umbria 4. SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento L’impiego dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa 4.1 Valutazione dell’appropriatezza amministrativa con strumenti clinical-based Negli ultimi trent’anni, numerosi studi hanno valutato l’efficienza organizzativa dell’assistenza ospedaliera, misurando, in casistiche di vario tipo in diversi paesi, proporzioni di giornate di degenza inappropriate comprese tra 24% e 69% (McDonagh 2000, Hensher 1999). Anche se sono state impiegate diverse metodologie per valutare e misurare la necessità ed il corretto utilizzo dell’assistenza ospedaliera, gli strumenti più comunemente accettati sono i cosiddetti utilization review, che garantiscono una maggiore riproducibilità dei risultati rispetto ad altri approcci meno strutturati, quali quelli basati sul giudizio di professionisti (Restuccia 1995, McDonagh 2000). Si tratta, in generale, di strumenti diagnosi-indipendenti che utilizzano set di criteri espliciti ed obiettivi, relativi sia alle condizioni cliniche del paziente che alle prestazioni mediche ed infermieristiche erogate durante la degenza, il cui riscontro sulla documentazione clinica permette di formulare un giudizio di appropriatezza sulla giornata di ammissione in ospedale e/o sulle singole giornate di degenza. Esempi di utilization review sono: Standardized Medreview Instrument (SMI) (Strumwasser 1990), l’Intensity Severity Discharge (ISD) (Strumwasser 1990, DeCoster 1997), il Delay Tool (DT) (Selker 1989, Strumwasser 1990), l’Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) (Gertman 1981), il Managed Care Appropriateness Protocol (MCAP) (Restuccia 1995). Comunque, solo pochi tra gli strumenti impiegati nelle valutazioni di appropriatezza sono stati adeguatamente testati per la validità e la riproducibilità dei risultati (McDonagh 2000). Diversi studi hanno valutato positivamente AEP riguardo la percezione della sua adeguatezza a misurare l’appropriatezza da parte di professionisti sanitari e la riproducibilità dei risultati tra operatori differenti (Smeets 2000, Gertman 1981, Restuccia 1987, Apolone 1991, Bentes 1995, Kaya 1998). Inoltre, Strumwasser ha confrontato le caratteristiche di tre strumenti (AEP, ISD e SMI) evidenziando una relativa superiorità di AEP rispetto agli altri (Strumwasser 1990). Pochi studi, invece, hanno riguardato direttamente la validità di AEP nel misurare l’appropriatezza delle giornate di degenza; ciò deriva soprattutto dall’assenza di un gold standard con il quale testare altri strumenti (McDonagh 2000). Comunque quando AEP è stato valutato, confrontando i suoi risultati con il giudizio espresso da un panel di medici, ha mostrato un grado di accordo limitato analogamente ad altri strumenti utilization review (Kalant 2000). In ogni caso, AEP è sicuramente il metodo che ha ottenuto il maggior consenso da parte degli operatori ed è stato ampiamente utilizzato, oltre che negli Stati Uniti, anche in altre nazioni (Lang 1999, Panis 2002, Sangha 2002, Lorenzo 1995, Bentes 1995, Kaya 2000, Paldi 1995). Anche la versione italiana di AEP, nota come PRUO (Protocollo di revisione dell’utilizzo dell’ospedale) (Lattuada 2001), ha trovato ampio utilizzo nel nostro Paese dove, allo stato attuale, rappresenta il metodo di 16 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento riferimento per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa (Angelillo 2000, Apolone 1997, Fellin 1995, Trianni 2001, Lattuada 1998, Castaldi 2002, Capalbo 2004). 4.2 AEP e i determinanti dell’inappropriatezza dei ricoveri Uno dei limiti evidenziati per gli strumenti utilization review è quello di richiedere l’impegno di personale esperto (medici o infermieri) che revisioni la documentazione clinica dei ricoveri, comportando, quindi, un certo costo per ogni episodio valutato che preclude la possibilità di verificare numeri elevati di ricoveri (Hunter 1997). Anche al fine di ottimizzare le risorse impiegate e guidare nella scelta dei ricoveri da verificare per l’appropriatezza, negli ultimi anni si sono diffusi studi che, attraverso tecniche statistiche di analisi multivariata, hanno cercato di mettere in relazione l’appropriatezza della degenza ospedaliera misurata con AEP, o con altri utilization review, con variabili disponibili routinariamente dal sistema informativo. In questi studi sono state trovate associazioni statisticamente significative tra il rischio di inappropriatezza e il sesso femminile (Sangha 2002), l’età del paziente (Sangha 2002, Angelillo 2000, Chopard 1998), la durata della degenza (Sangha 2002), il reparto o disciplina (Panis 2003, Angelillo 2000), la posizione della giornata valutata all’interno del ricovero (Paldi 1995, Sangha 2002, Chopard 1998), l’inappropriatezza della giornata di ammissione (Angelillo 2000), il numero di comorbidità presenti (Sangha 2002), il tasso di occupazione dei posti letto (Paldi 1995). Da questi studi, comunque, non sembrano emergere associazioni tra caratteristiche del ricovero o del paziente e l’appropriatezza della degenza, con riproducibilità tale da farle ritenere valide anche al di fuori delle casistiche esaminate. Un approccio più strutturato e su casistiche di maggiore consistenza è stato tentato in alcune esperienze effettuate in Svizzera ed in Canada. Halfon ed Eggli hanno proposto un utilizzo dei dati del sistema informativo ospedaliero come screening per i giorni di degenza inappropriati, verificando su 1163 pazienti di due reparti (neurologia e chirurgia) la capacità di tre diversi modelli di predire l’inappropriatezza misurata con AEP. I migliori risultati (sensibilità 67% e 79%, nei due reparti, specificità 67%) sono stati ottenuti con un modello che stima come inappropriate le giornate di degenza che si collocano oltre ad un valore soglia AP-DRG specifico, ricavato con tecniche di benchmarking. La capacità predittiva aumenta escludendo le giornate di degenza in reparti di terapia intensiva o subintensiva, le giornate di degenza con intervento chirurgico e quelle che le precedono o seguono, e le giornate di degenza dei ricoveri conclusi con decesso del paziente (Halfon 2001). In uno studio canadese, la valutazione tramite ISD di 3904 ricoveri ha permesso di identificare alcune caratteristiche dei ricoveri (durata della degenza, età del paziente, categoria diagnostica, modalità di ammissione) sulla base delle quali è possibile selezionare i campioni di ricoveri da valutare analiticamente, ed ottimizzare l’impegno di risorse (DeCoster 1997). 4.3 Valutazione dell’appropriatezza con i dati amministrativi 17 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Comunque, anche in virtù della rilevanza acquisita dall’appropriatezza organizzativa, diversi sono stati gli approcci che hanno cercato di utilizzare i dati del sistema informativo ospedaliero non solo per guidare l’applicazione dei metodi analitici ma anche, in alcuni casi, per giungere ad una valutazione di appropriatezza sulla sola base dei dati amministrativi, permettendo così l’analisi di grandi volumi di ricoveri con risorse e tempi minimi. L’individuazione di ricoveri inappropriati in regime di ricovero ordinario, per prestazioni potenzialmente eseguibili a livello ambulatoriale o di ricovero diurno, è stata tentata nel Nord America utilizzando le diagnosi principali di dimissione, come quelle proposte dal Medicare Core Editor (Taroni 1997), o i DRG (Roos 1989, Carter 1989) come indicatori indiretti di ricoveri inappropriati. In quest’ultimo caso il rischio di ricovero inappropriato viene messo in relazione inversa con l’intensità del consumo di risorse assistenziali. Anche in Italia, con l’entrata a regime del sistema informativo ospedaliero, sono stati eseguiti alcuni tentativi di valutare l’appropriatezza dei ricoveri attraverso i dati riportati sulla scheda di dimissione. Con l’ausilio della classificazione PMC (Patient Management Categories) è stato possibile individuare la casistica ospedaliera suscettibile di trattamento ambulatoriale (Tonelli 1997). Integrando approcci diversi di valutazione, sono stati anche identificati, su casistiche italiane limitate, i DRG a più alto tasso di inappropriatezza secondo il PRUO (Trianni 1996). Più recentemente il DPCM 29/11/01 di definizione dei LEA ha fornito nell’Allegato 2C un elenco di 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza se erogati in regime ordinario, che rappresenta un chiaro esempio di individuazione di aree ad alta probabilità di inappropriatezza sulla base della classificazione DRG ed, in particolare, del peso relativo associato ai DRG che viene considerato un indicatore di complessità assistenziale ed assorbimento di risorse. La stessa strada è stata percorsa nell’accordo tra le Regioni che ha regolamentato la tariffa unica convenzionale per la compensazione della mobilità interregionale individuando tra i DRG tre gruppi particolari, tra cui due (DRG esclusi dai LEA e DRG sentinella) considerati a rischio di inappropriatezza e come tali disincentivati (Conferenza dei Presidenti delle Regioni 2003). Anche in questo caso, l’individuazione dei gruppi di DRG è avvenuta principalmente sulla base del peso relativo (tabella 5). 18 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Tabella 5 – Raggruppamenti di DRG previsti nella Tariffa Unica Convenzionale Raggruppamento N° di DRG Peso relativo medio DRG inclusi nell’Allegato 2C DPCM 29/11/01 43 0,73 DRG sentinella 53 1,02 Altri DRG 321 1,16 DRG ad alta complessità 72 4,89 Totale 489 1,65 Le esperienze di valutazione dell’appropriatezza organizzativa, a partire dai dati del sistema informativo ospedaliero maggiormente significative sono rappresentate dal metodo APPRO e dalla metodologia basata sul Disease Staging messa a punto dall’Agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR); tali metodologie, anche in virtù dell’entrata in vigore del DPCM 29/11/01, sono state applicate sull’insieme dei ricoveri ospedalieri italiani (Fortino 2002, ASSR 2003). Accanto a queste, si colloca l’approccio impiegato in Emilia Romagna e sperimentato sulla casistica di questa regione (Fiorini 2004). Tutte queste metodologie effettuano un approccio combinato impiegando sia il sistema DRG che le classificazioni iso-gravità, e presentano l’indubbio vantaggio di permettere la valutazione di grandi volumi di attività con impiego minimo di risorse e di non necessitare di campionamento e, quindi, di inferenza statistica. D’altro canto, è possibile individuare alcuni limiti nella qualità della compilazione e codifica della SDO che deve essere tale da riflettere effettivamente l’assistenza erogata e da consentire il corretto funzionamento delle classificazioni iso-gravità. Lavorando sui dati amministrativi, la regione Piemonte ha impiegato una metodologia che conduce alla valutazione degli ospedali, tramite un indice di appropriatezza (Ripa 2002). 4.3.1 Il metodo APPRO Il metodo è stato concepito, presso l’Agenzia di Sanità Pubblica della Regione Lazio, con l’obiettivo di valutare il comportamento delle strutture ospedaliere nell’erogare prestazioni a bassa complessità assistenziale a casistiche di pazienti clinicamente non gravi, ipotizzando ragionevolmente che in questi casi il ricovero ordinario rappresenti una modalità organizzativa di norma inappropriata (Baglio 2001). In quest’ottica, il metodo adotta il punto di vista del soggetto committente e suddivide i ricoveri ospedalieri in due categorie: in una vengono accomunati, sulla base delle analogie di finanziamento, i ricoveri in day hospital ed i ricoveri ordinari di 0-1 giorno di degenza; nell’altra categoria entrano, invece, i ricoveri ordinari con degenza superiore ad 1 giorno, considerati potenzialmente inappropriati. Il comportamento del soggetto erogatore viene valutato attraverso il calcolo della proporzione di ricoveri potenzialmente inappropriati sul totale dei ricoveri ed il confronto con dei valori di riferimento. La figura 1 riporta le quattro fasi del metodo APPRO. 19 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Figura 1 – Le quattro fasi del metodo APPRO (Di Domenicantonio 2004) Fase 1. Selezione della casistica DRG / procedure a bassa complessità assistenziale a rischio di inappropriatezza Fase 2. Individuazione dei ricoveri a gravità minima Esclusione degli episodi di ricovero caratterizzati da - decesso - abnorme durata della degenza (oltre soglia DRG-specifica) - sottoclasse di gravità e/o rischio di morte > 1 secondo il sistema di classificazione APR-DRG Fase 3. Calcolo dei valori osservati locali e delle soglie di riferimento per ciascun DRG Definizione del valore osservato per ciascun istituto come percentuale di ricoveri ordinari standard (degenza > 1 giorno e < soglia DRG-specifica) sul totale della casistica a gravità minima N° di ricoveri ordinari standard a gravità minima Valore osservato = -- x 100 N° totale di ricoveri a gravità minima in regime ordinario e di DH La soglia di riferimento per ciascun DRG può essere fissata in base ad un determinato percentile della distribuzione del valore osservato per istituto oppure calcolando, con la stessa formula usata per i singoli istituti, il valore osservato per DRG sulla casistica complessiva di tutti i soggetti erogatori in esame Fase 4. Calcolo del numero di ricoveri ordinari a gravità minima giudicati inappropriati La quota di dimissioni giudicata inappropriata per singolo DRG è calcolata come segue: Quota eccedente % = (valore osservato locale %) – (valore soglia di riferimento %) N° di ricoveri inappropriati = (quota eccedente %) * (n° totale di ricoveri a gravità minima) Tre elementi caratterizzano la metodologia APPRO: l’utilizzo delle sole informazioni contenute negli archivi informatici delle schede di dimissione ospedaliera (SDO); l’impiego del sistema DRG e della classificazione APR-DRG per selezionare casistiche a gravità minima; l’individuazione di soglie di riferimento e delle conseguenti quote eccedenti per istituto (Materia 2004). Le soglie rappresentano i valori di riferimento rispetto ai quali vengono valutate le strutture ospedaliere; queste non sono individuate su base normativa bensì vengono ricavate sulla base della tendenza, osservata nel contesto in esame, a trattare le casistiche selezionate in un determinato livello assistenziale. L’impiego delle soglie conferisce flessibilità al metodo, poiché, in funzione degli obiettivi, per il loro calcolo possono essere adottati approcci più o meno cautelativi che, di conseguenza, determinano diversi livelli di inappropriatezza tollerata (Materia 2004). APPRO non considera analiticamente i singoli episodi di ricovero, ma valuta globalmente l’insieme dei ricoveri, pertanto dalla sua applicazione è possibile ricavare, per ciascuna struttura e per ciascun DRG 20 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento analizzato, la quota eccedente il valore soglia e conseguentemente un numero di ricoveri ordinari inappropriati, che però non sono singolarmente identificabili. Il metodo APPRO, all’inizio sperimentato su una casistica di DRG ridotta (Baglio 2001), ha trovato utilizzo nel Lazio per identificare gli episodi di ricovero da sottoporre a controlli analitici mirati di appropriatezza (Filocamo 2003) e per identificare le soglie di ammissibilità per i ricoveri ordinari assegnati a 49 DRG al di sopra delle quali si applicano disincentivi tariffari (DGR 864/02). Inoltre, il metodo APPRO ha trovato impiego in uno studio condotto dal Ministero della Salute allo scopo di calcolare soglie nazionali di ammissibilità, misurare i valori regionali e proporre alle Regioni una metodologia utilizzabile per l’identificazione delle soglie regionali di ammissibilità per i 43 DRG dell’Allegato 2C del DPCM 29/11/01 (Fortino 2002). 4.3.2 Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR) L’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) ha messo a punto una metodologia di valutazione dell’appropriatezza organizzativa che si fonda sull’impiego della classificazione iso-gravità Disease Staging. All’atto pratico, con questo metodo, viene verificata l’effettiva necessità del ricovero ordinario in considerazione delle condizioni cliniche del paziente, partendo dal presupposto che i ricoveri inappropriati sono in gran parte attribuibili ai più bassi livelli di gravità. Quindi questa metodologia si propone di individuare i ricoveri a maggiore rischio di inappropriatezza, isolando sia quei pazienti che, in base allo stadio della patologia, possono trovarsi in uno stato di gravità maggiore e pertanto presentano un maggiore rischio di sviluppare complicazioni, che quelli che, pur non presentando complicazioni rispetto alla patologia principale, hanno un rischio di mortalità alto o molto alto determinato dalla gravità delle patologie concomitanti (ASSR 2002). Le informazioni fornite dal Disease Staging che vengono impiegate sono quelle relative agli stadi di gravità ed alla scala di mortalità. Inoltre, trovano utilizzo anche altre informazioni ricavabili dalla SDO, quali il DRG, il regime del ricovero, la durata della degenza e l’esito del ricovero. In figura 2 vengono riassunti i principali passi che caratterizzano la metodologia dell’ASSR. 21 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Figura 2 – Il metodo basato sul Disease Staging (ASSR) Selezione casistica - Ricoveri ordinari per acuti - 43 DRG Allegato 2C del DPCM 29/11/01 - Esclusione delle degenze incongruenti e dei ricoveri con pazienti deceduti Applicazione del Disease Staging - Attribuzione stadio di gravità 1-3 (ed esclusione dei casi di non attribuzione) - Attribuzione scala di mortalità Classificazione dei ricoveri DRG chirurgici - Appropriati = ricoveri con stadi di gravità 2 e 3 e ricoveri con rischio di mortalità alto o molto alto - Quasi appropriati = ricoveri con stadio di gravità 1 e degenza di 0-1 giorno - Inappropriati = ricoveri con stadio di gravità 1 e degenza > 2 giorni DRG medici - Appropriati = ricoveri con stadi di gravità 2 e 3 e ricoveri con rischio di mortalità alto o molto alto - Inappropriati = ricoveri con stadio di gravità 1 Questa metodologia è stata applicata dall’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali per analizzare le schede di dimissione ospedaliera di tutto il territorio nazionale (ASSR 2002, ASSR 2003). 22 Regione Umbria 4.3.3 SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento L’approccio dell’Emilia Romagna (Disease Staging) Lo studio, svolto dall’Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, ha come obiettivo di individuare i profili di appropriatezza delle diverse forme di assistenza ospedaliera sviluppando criteri espliciti a rilevanza clinica, derivabili dalle informazioni contenute nella SDO. Tali criteri sono stati elaborati combinando le definizioni dei DRG con le informazioni sulla gravità clinica dei pazienti derivanti dalla classificazione del Disease Staging e con le valutazioni di un panel di clinici. L’intento è, quindi, quello di focalizzare maggiormente la valutazione di appropriatezza sui problemi clinici, che dovrebbero diventare oggetto di attenzione specifica da parte di attività sistematiche di audit clinico. Figura 3 – L’approccio dell’Emilia Romagna Selezione casistica − Ricoveri ordinari per acuti − 43 DRG Allegato 2C del DPCM 29/11/01 − DRG riferibili a malattie e/o infezioni polmonari (DRG 88-91), a malattie dell’osso (DRG 245), ad altre diagnosi del sistema muscolo-scheletrico (DRG 256), nonché all’insufficienza cardiaca (DRG 127) − DRG appartenenti alla stessa famiglia clinica dei DRG precedenti da cui si differenziano per la presenza di patologie concomitanti o complicanze − Selezione dei ricoveri di pazienti con età compresa tra 16 e 64 anni Classificazione dei ricoveri Criteri generali − Ricoveri inappropriati: condizioni per cui è clinicamente appropriata la gestione in regime diurno o ambulatoriale (gruppo 1) − Ricoveri tardivi: condizioni per le quali l’ospedalizzazione è necessaria, ma le complicanze si sarebbero potute evitare mediante un ricovero tempestivo o un trattamento ambulatoriale più efficace (gruppo 5) − Ricoveri appropriati: condizioni che per le caratteristiche del paziente prevedono un ricovero ordinario per obiettivi specifici e con durate di degenza diversificate (gruppi 2, 3 e 4) Ricoveri medici Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo 5 Ricoveri chirurgici Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 4 Gruppo 5 Segni o sintomi non specifici o malattie croniche trattabili in day hospital o ambulatorio Segni o sintomi non specifici, ma che per la presenza di patologie concomitanti relative al sistema nervoso centrale, cardiovascolare o respiratorio in stadio 2 o 3 possono richiedere un ricovero per osservazione (1/2 giorni) Ricovero necessario per un periodo di osservazione (2/4 giorni) Ricovero necessario Ricovero necessario, ma prevenibile attraverso un trattamento più efficace e/o tempestivo Limitata gravità della malattia e basso rischio della procedura permettono il trattamento in ambulatorio L’intervento chirurgico potrebbe essere svolto in ambulatorio, tuttavia per la presenza di patologie concomitanti in stadio 2 o 3 è necessario un periodo di osservazione Non utilizzato Ricovero necessario in base al tipo di intervento e/o alla gravità della malattia Ricovero necessario, ma prevenibile attraverso un trattamento più efficace e/o tempestivo Indicatori utilizzati − Proporzione di ricoveri ordinari giudicati appropriati (gruppi 2, 3 e 4) sul totale dei ricoveri ordinari − Caratteristiche dei ricoveri definiti inappropriati o tardivi (gruppi 1 e 5) rispetto alla durata della degenza e all’età dei pazienti. 23 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento La peculiarità dell’approccio impiegato dall’Emilia Romagna, che è stato utilizzato per la valutazione dell’attività ospedaliera regionale dell’anno 2002 (Fiorini 2004), consiste principalmente nell’integrare le informazioni derivanti dai sistemi di classificazione con il giudizio di panel di professionisti. Ciò ha consentito una classificazione dei ricoveri maggiormente dettagliata rispetto alla definizione restrittiva di appropriato o non appropriato, cui normalmente si perviene. 4.3.4 Risultati di studi sull’utilizzo dei sistemi di classificazione per la valutazione di appropriatezza basata sui dati amministrativi La ricerca di studi che abbiano valutato la capacità dei metodi basati sui dati amministrativi di misurare l’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri ha condotto all’identificazione di tre sole esperienze riguardanti il confronto tra i risultati ottenuti applicando il metodo APPRO e il PRUO (Di Domenicantonio 2004, Morgagni 2004, Volpe 2004). I risultati di tali studi indicano concordemente che i livelli di inappropriatezza individuati con APPRO sono inferiori a quelli di PRUO. Un ulteriore elemento emerso da uno di questi studi, basato sulla valutazione di soli due DRG (39 e 183), consiste nel fatto che non si sono evidenziate associazioni significative tra gravità del ricovero misurata con il sistema di classificazione APRDRG e l’appropriatezza del ricovero valutata con PRUO, seppure tale risultato potrebbe essere stato influenzato dalle particolari modalità di codifica della SDO praticate negli istituti di ricovero dove si è svolto lo studio (Di Domenicantonio 2004). Si ritiene utile riportare al proposito, i risultati non ancora pubblicati di uno studio effettuato presso l’ASP del Lazio su casistiche limitate, che possono offrire elementi di ulteriore approfondimento dell’argomento. Oggetto dello studio è un campione di tutti i ricoveri ordinari (vari DRG), effettuati in un trimestre in una struttura ospedaliera. Il campione, costituito selezionando casualmente una giornata di degenza per ciascun ricovero, per un totale di 557 giornate, è stato valutato applicando il PRUO. Utilizzando un modello di regressione logistica è stato valutato l’effetto di alcune caratteristiche dei ricoveri ricavabili dalla SDO e delle informazioni derivanti dall’applicazione dei sistemi di classificazione APR-DRG e Disease Staging nei confronti della valutazione di appropriatezza con PRUO. I risultati delle analisi hanno indicato che, al netto dell’effetto di alcune caratteristiche rilevabili dalla SDO (sesso, età, degenza, reparto), esiste un’associazione positiva tra l’appropriatezza della giornata di degenza valutata con PRUO e le variabili peso relativo del DRG, peso relativo dell’APR-DRG e RD Scale del Disease Staging (odds ratio statisticamente significativi rispettivamente di 1,58; 3,15; 2,49). Risultati simili sono stati ottenuti analizzando i descrittori forniti dai sistemi di classificazione APR-DRG e Disease Staging in forma di variabili ordinali non continue, utilizzando lo stesso approccio; è stato infatti calcolato per la gravità e il rischio di morte APR-DRG e gli stadi Disease Staging un odds ratio pari 24 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento rispettivamente a 1,80 e 1,49 nei confronti delle corrispondenti categorie di riferimento (livello minimo dei descrittori rischio di morte e gravità APR-DRG, stadi 1 e 2 della malattia per il Disease Staging). Per misurare la capacità discriminatoria del modello sono stati confrontati i valori della statistica c di vari modelli. I risultati dell’analisi indicano che, l’introduzione delle variabili continue (Peso relativo del DRG, Peso relativo dell’APR-DRG, RD Scale del Disease Staging) conduce ad un miglioramento della capacità discriminatoria del modello maggiore rispetto ai descrittori ordinali non continui (livello di rischio di morte e gravità APR-DRG, stadi della malattia per il Disease Staging). 5. Indicazioni sull’utilizzo dei dati amministrativi e dei sistemi di classificazione per la valutazione dell’appropriatezza organizzativa 5.1 Metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi La revisione della letteratura effettuata ha evidenziato pochissime esperienze di valutazione dell’appropriatezza organizzativa basata sui dati amministrativi, e tutte riferite alla realtà italiana. Al contrario, negli ultimi venti anni numerosi sono gli studi, sia italiani che internazionali, che hanno utilizzato diversi strumenti analitici basati su criteri espliciti (utilization review), anche se pochi di questi sono stati analizzati in termini di validità (McDonagh 2000). Tra questi, AEP, la cui versione italiana è conosciuta come PRUO, è il metodo più diffuso e, anche se comunemente riconosciuto come valido ed altamente riproducibile, quando è stato confrontato con il giudizio di panel di medici ha mostrato un grado di accordo limitato (Strumwasser 1990, Kalant 2000). E’ stato giustamente osservato che l’introduzione di nuovi strumenti per valutare l’appropriatezza organizzativa dell’attività di ricovero è resa difficile dall’assenza di un gold standard con cui testare i nuovi metodi (McDonagh 2000). Da questo punto di vista, il più utilizzato è il giudizio di panel o di singoli medici riguardo al quale è stata, peraltro, evidenziata una limitata riproducibilità dei risultati (Restuccia 1995). A ciò si possono aggiungere le difficoltà correlate alla natura multifattoriale dell’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri che può dipendere dai comportamenti dei medici, dalle caratteristiche e aspettative del paziente, dall’organizzazione della struttura ospedaliera, dall’attivazione di livelli alternativi all’ospedale all’interno del servizio sanitario, dal coordinamento tra questi e l’ospedale ed, infine, dagli incentivi presenti nel sistema di finanziamento (Cislaghi 2003). Ne deriva che qualsiasi metodo che intenda valutare e misurare l’appropriatezza difficilmente riesce a cogliere appieno le varie dimensioni del fenomeno ma tende a focalizzarne alcune, in funzione dei propri obiettivi e dell’approccio che utilizza. Sulla scorta di queste considerazioni si può tentare di dare una risposta all’interrogativo, che è lecito porsi, sull’effettiva utilità dei metodi basati sui dati amministrativi rispetto ai metodi analitici, maggiormente diffusi e sperimentati. 25 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento In assenza di studi che abbiano prodotto dati di riferimento, è possibile ricorrere ad un confronto sulle caratteristiche ricavabili dalla conoscenza generale dei metodi, come riportato in tabella 6. 26 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Tabella 6 – Confronto tra metodi analitici e metodi basati sui dati amministrativi Metodi analitici Metodi basati sui dati amministrativi Oggetto della valutazione Giornata di degenza Insieme di ricoveri Validità Moderata Mai testata Riproducibilità dei risultati Buona / Elevata Elevata Costi Elevati Contenuti Tempo di disponibilità dei risultati Misurabile in mesi Misurabile in ore Inferenza all’universo di riferimento SI NO Induzione effetti indesiderati Sulla pratica clinica Sulla cartella clinica Sulle modalità organizzative Sulla compilazione e codifica della SDO Fonti di distorsione Campionamento Qualità cartella clinica Qualità / Caratteristiche della SDO I metodi analitici, richiedendo la revisione della documentazione clinica da parte di personale esperto, presentano un alto costo medio per ricovero valutato. Di conseguenza è possibile analizzare un numero limitato di ricoveri, se non a fronte di un impegno rilevante di risorse. Vi è dunque la necessità di effettuare un campionamento e di ricorrere all’inferenza statistica per estendere i risultati alla popolazione di riferimento, con i limiti insiti in questo approccio. Al contrario, i metodi basati sui dati amministrativi, lavorando su database con procedure informatiche, permettono di analizzare volumi pressoché illimitati di ricoveri con un impegno modesto di risorse, senza quindi bisogno di selezionare un campione. D’altro canto, i metodi analitici offrono una maggiore capacità di valutazione, ricorrendo al dettaglio informativo della cartella clinica e giudicando la singola giornata di degenza, con la possibilità, quindi, di formulare nei confronti del singolo ricovero anche una valutazione di appropriatezza parziale. Questa capacità è sicuramente inferiore nei metodi basati sui dati amministrativi che, in linea generale, analogamente a quanto viene fatto nella valutazione di esito, tendono ad individuare gruppi di ricoveri omogenei per rischio di inappropriatezza, sui quali formulare una valutazione attraverso le sole informazioni presenti nella SDO con le possibili distorsioni che possono generarsi in presenza di bassa qualità della scheda di dimissione (Ciccone 1999, Kashner 1998, Cardo 2003, Rosati 2004, Quan 2004). Inoltre, anche queste valutazioni risentono dell’impossibilità, già evidenziata nel risk adjustment, di distinguere tra comorbidità presenti all’ammissione e complicanze manifestatesi durante il corso del ricovero (Mitchell 1994, Pine 1999). Per quanto riguarda la validità dei metodi, è stato detto precedentemente delle difficoltà che si pongono nel verificarla. In questa fase, si ritiene pertanto che la validazione di uno strumento debba obbligatoriamente essere basata sull’analisi della logica e della ragionevolezza dei criteri che stanno alla base dei metodi. Naturalmente, le due famiglie di metodi non si pongono necessariamente in alternativa tra di loro, ma possono essere complementari in funzione dell’approccio che si privilegia e degli obiettivi che ci si pone. E’ 27 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento possibile pensare che i metodi analitici siano irrinunciabili nelle valutazioni interne alle strutture ospedaliere ed in tutte le analisi che intendono concentrare l’attenzione sull’inefficienza determinata dai comportamenti e dalle pratiche cliniche o dai collegamenti interni all’ospedale e nei confronti di servizi extraospedalieri (lungodegenze, assistenza domiciliare, RSA, etc.). Al contrario, nell’ottica propria di un ente regolatore con compiti di pianificazione e programmazione, che privilegia un approccio tendente a valutare comparativamente le modalità organizzative dell’assistenza ed i comportamenti derivanti dagli incentivi insiti nel sistema di finanziamento, i vantaggi presenti nei metodi basati sui dati amministrativi superano d’importanza i limiti legati alla minore capacità valutativa. Pertanto, analogamente a quanto sviluppato in altri settori della ricerca sanitaria, quali la valutazione di esito e la valutazione dell’errore medico (Miller 2001), è ragionevole che anche nel campo della valutazione dell’appropriatezza organizzativa, pur con le dovute cautele derivanti dai limiti sopra descritti, si sperimentino ed implementino metodi che sfruttano la disponibilità corrente dei dati amministrativi. 5.2 L’utilizzo delle classificazioni iso-risorse e iso-gravità In letteratura sono stati riscontrati tre metodi descritti nella sezione 3.3 del documento, che si pongono l’obiettivo di valutare l’appropriatezza organizzativa dei ricoveri ospedalieri a partire dai dati amministrativi e sono stati sperimentati ed applicati a casistiche consistenti di ricoveri. Ciò che accomuna i metodi, oltre ai dati impiegati ed all’obiettivo, è l’impiego integrato di classificazioni iso-risorse e iso-gravità della casistica ospedaliera, per selezionare e raggruppare i ricoveri. Le principali differenze sono riconducibili, invece, al sistema di classificazione iso-gravità che viene impiegato ed al riferimento scelto per stimare l’appropriatezza. Tutti e tre i metodi impiegano sia il sistema DRG che una classificazione iso-gravità per individuare gruppi di ricoveri omogenei per il rischio di inappropriatezza. Questo approccio sembra logico poiché è possibile, da un punto di vista teorico, affermare che l’appropriatezza organizzativa di un ricovero è correlata sia alla sua complessità assistenziale che alla gravità clinica del paziente. Quindi, l’impiego di una classificazione iso-gravità introduce un ulteriore elemento di garanzia in una valutazione che non può entrare nel dettaglio dell’assistenza prestata durante il ricovero. Diverse classificazioni iso-gravità hanno trovato, in questi anni, largo utilizzo negli studi di risk adjustment, creando la consapevolezza che non esiste un sistema in grado di assicurare performance superiori agli altri per tutti gli scopi e gli ambiti di utilizzo (Iezzoni 1995, AHRQ 2002). Ad esempio, la capacità dimostrata dalle classificazioni nel predire la mortalità intraospedaliera varia con le diverse condizioni patologiche in studio (tabella 7). 28 SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza Regione Umbria P.A. Trento Tabella 7 – Confronto tra classificazioni iso-gravità per la predizione della mortalità intraospedaliera (statistica c) *, (da Iezzoni 1997). Sistema di Classificazione IMA Bypass aortocoronarico Polmonite Stroke PMC 0,82 0,80 0,79 0,73 APR-DRG 0,84 0,83 0,78 0,77 Disease Staging 0,86 0,77 0,80 0,74 * Valuta la capacità discriminatoria del modello, rappresentando la percentuale di volte in cui i pazienti deceduti hanno un maggiore rischio di morte. Dalla revisione effettuata sulle classificazioni della casistica ospedaliera, non sembrano emergere per nessuno dei sistemi basati sui dati della SDO caratteristiche strutturali tali da renderlo preferibile agli altri nelle valutazioni di appropriatezza, né esistono in tal senso studi sperimentali in grado di orientare nella scelta. In questo quadro, risulta preferibile il ricorso a quelle classificazioni, quali l’APR-DRG ed il Disease Staging, che hanno trovato maggiore impiego in Italia, e che, pertanto, offrono garanzie di robustezza rispetto alla qualità dei dati che le alimentano oltre a risultare più familiari agli “attori” della sanità. Infine, la logica classificatoria generale alla base dei sistemi e le fasi dei singoli processi di attribuzione dei ricoveri sono spiegate in maniera dettagliata tramite manuali esaustivi, contribuendo a renderli sistemi aperti. Entrambe queste classificazioni presentano dei punti di forza che possono renderle preferibili in contesti e situazioni specifici. APR-DRG offre il vantaggio di essere una classificazione esaustiva, che conduce a raggruppamenti mutuamente esclusivi, che riflettono la struttura dei DRG, ormai ben conosciuta e condivisa dagli amministratori della sanità. Inoltre, sembra possedere una migliore capacità di classificazione dei pazienti neonatali. Il Disease Staging, invece, avendo alla base gli stessi concetti della stadiazione impiegata in oncologia e facendo riferimento alla progressione ed evoluzione di una patologia, meglio si presta ad essere compreso ed accettato dai clinici e favorire quindi la promozione dell’appropriatezza in tali ambienti. Inoltre, permette di valutare la tempestività del ricovero rispetto all’evoluzione della patologia principale. Sebbene necessitino di essere verificati su casistiche più ampie e differenti, i risultati presentati precedentemente nel paragrafo 3.3.4 suggeriscono alcune indicazioni aggiuntive per l’utilizzo dei sistemi di classificazione iso-gravità e le valutazioni di appropriatezza a partire dai dati amministrativi. Nei modelli di regressione utilizzati, l’introduzione dell’informazione derivante dalle classificazioni isogravità conduce ad un miglioramento, seppur modesto, della capacità predittiva dell’appropriatezza organizzativa misurata con PRUO, rispetto alle sole informazioni ricavabili dalla SDO. 29 Regione Umbria SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Appaiono più utili allo scopo i descrittori dei ricoveri che hanno valore relativo (peso relativo delle sottoclassi di gravità del sistema APR-DRG e RD scale del Disease Staging) rispetto agli approcci che impiegano i livelli di gravità (sottoclassi APR-DRG, stadi del Disease Staging). Questi possono, invece, essere preferibili quando si analizzano casistiche omogenee appartenenti allo stesso raggruppamento principale (APR-DRG e Categorie diagnostiche). Non sembrano esserci differenze sostanziali nella capacità predittiva dell’appropriatezza organizzativa da parte delle due classificazioni utilizzate. Il complesso degli elementi raccolti nel presente documento, siano essi derivanti da esperienze riscontrate in letteratura nel campo della valutazione di appropriatezza, o indicazioni più generali sull’utilizzo dei sistemi di classificazione iso-gravità, sono presentati principalmente per orientare gli utenti verso un utilizzo il più possibile razionale dei metodi basati sui dati amministrativi esistenti e per fornire una conoscenza di base utile per perfezionare e sviluppare nuovi metodi. Il quadro emerso suggerisce che i metodi basati sui dati amministrativi necessitano di essere ulteriormente sperimentati e validati. I sistemi di classificazione, in particolare quelli iso-gravità, possono aggiungere capacità discriminatoria nelle valutazioni di appropriatezza ma, poiché la gravità clinica è solo una delle dimensioni dell’appropriatezza, devono necessariamente essere accolti in metodologie più complesse. Proprio la natura multifattoriale dell’appropriatezza organizzativa e le oggettive difficoltà alla sua misurazione introducono elementi d’incertezza nelle valutazioni, comunque esse vengano effettuate. Ciò suggerisce il ricorso ad un approccio cautelativo che tenti d’inglobare nel processo di valutazione i vari elementi in grado di determinare l’inappropriatezza e relativizzi i giudizi rispetto al contesto nel quale viene prestata l’assistenza. In tale ottica, è quindi necessario sviluppare metodi di valutazione in cui trovino spazio anche altri elementi (valutazioni cliniche, benchmarking, fattori sociali), tra cui quei fattori extraclinici che sono in grado di influenzare il ricorso al ricovero (condizioni socioeconomiche, residenza, età). 30 Regione Umbria 6. SSN – Mattone 7 – Misura dell’Appropriatezza P.A. Trento Bibliografia − 3M Health Information Systems - Italia. Progetto di valutazione degli APR DRG sui dati di attività ospedaliera italiana. Milano, 1999. − 3M Health Information Systems. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. Definition Manual. Version 12.0. Wallingford, CT, 1995. − 3M Health Information Systems. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. Definition Manual. Version 15.0. Wallingford, CT, 1998. − 3M Health Information Systems. All Patient Refined Diagnosis Related Groups. Definitions Manual. Version 20.0. Wallingford, CT, 2003. − AA.VV. 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