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3. Argomenti della Linea guida
Percorso del Paziente Chirurgico Programmato Anno 2008 INDICE PREMESSA I PRERICOVERO III GESTIONE DELLE AGENDE DI PRENOTAZIONE DEI RICOVERI CHIRURGICI IN ELEZIONE IX GESTIONE DEL PAZIENTE NEL BLOCCO OPERATORIO XVII MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA XXII MODULO PER LISTA OPERATORIA SETTIMANALE XXIII MODULO PER LISTA OPERATORIA GIORNALIERA XXIV LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA ELETTIVA XXV A cura di: Manuela Pioppo Donatella Bologni Simona Carosati Claudio Solfiti Responsabile Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo Direzione Medica Ospedaliera Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo In collaborazione con: Il Gruppo di Coordinamento dei Blocchi Operatori: Donata Matteucci Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale nuovo blocco operatorio” Sergio Falconi Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale operatorie ed emergenza” Elide Moretti Coordinatore Infermieristico dei Blocchi operatori del Polo Unico PREMESSA L’attivazione del nuovo Blocco Operatorio “Vittorio Trancanelli” composto da 11 sale rappresenta nella vita ospedaliera uno dei cambiamenti più significativi sotto ogni profilo: infrastrutturale, tecnologico, organizzativo e gestionale. Per tale motivo la Direzione dell’Azienda Ospedaliera di Perugia ha promosso un processo di riorganizzazione dell’area chirurgica con l’attivazione di gruppi di lavoro specialistici multidisciplinari che hanno prodotto questa procedura “Percorso del Paziente Chirurgico Programmato” articolata nelle varie fasi dell’iter di questo percorso: Prericovero; Gestione delle agende di prenotazione dei ricoveri chirurgici in elezione; Gestione del paziente nel blocco operatorio e Linee Guida per la valutazione properatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva. Il progetto di definizione della nuova procedura operativa trae le sue motivazioni da alcuni obiettivi “fondanti” quali: o Ribadire la centralità del paziente favorendo la riprogettazione dei processi assistenziali e attivando procedure predefinite di percorsi integrati e organizzati “orizzontalmente”; o Promuovere l’uniformità dei comportamenti clinico/assistenziali attraverso l’adozione di Linee Guida che rappresentano uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria e rispondono alla necessità sempre più impellente da parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica e sul principio di appropriatezza. Siamo certi che la diffusione di questa procedura ai professionisti, che sono impegnati quotidianamente nel trattamento del paziente chirurgico, e l’attuazione delle azioni concrete indicate in essa, possano garantire risultati positivi in termini di ottimizzazione dell’attività dell’ambulatorio anestesiologico del “Prericovero” e del corretto utilizzo delle sale operatorie. Ci auspichiamo pertanto il miglioramento della qualità assistenziale e del gradimento sia dei cittadini che degli operatori. Walter Orlandi Direttore Generale Prericovero Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 01 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Prericovero Rev 0/08 Pagina 1 di 4 Prericovero Oggetto La procedura definisce le modalità previste per l’ attivazione del prericovero centralizzato per l’ Azienda Ospedaliera di Perugia. Obiettivo della presente procedura è quello di definire il percorso organizzativo per l’ esecuzione del prericovero finalizzato all’ intervento chirurgico programmato che si applica dal momento della visita del chirurgo (in occasione della quale viene disposto l’intervento chirurgico) al momento della chiusura del prericovero. Modulistica x x x x Modulo per inserimento lista d’attesa Modulo per visita anestesiologica e richiesta esami preoperatori Modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure chirurgiche anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti Modulo per l’acquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti Attivazione del prericovero Il prericovero è parte integrante del ricovero (anche ai fini del riconoscimento economico delle prestazioni erogate) da attivare solo se, al termine del percorso diagnostico e di stadiazione della patologia in questione, viene presa la decisione di sottoporre il paziente alla terapia chirurgica elettiva. Il prericovero deve essere attivato, con procedure di prenotazione CUP in un periodo compreso tra 1 o al massimo 3 mesi della data presunta in cui il paziente potrà essere ricoverato per l’ intervento chirurgico. Ciò al fine di non perdere la validità degli esami, che dipende anche dal tipo di intervento chirurgico, e di diluire il numero di pazienti da esaminare ogni giorno. Nell’attivare un percorso di prericovero è, dunque, importante tenere conto dei seguenti fattori: x il prericovero va attivato non prima che si abbia la certezza di operare il paziente entro il termine massimo di 3 mesi, oltre il quale decade l’affidabilità degli esami eseguiti; x gli interventi di minimo impatto clinico e realizzabili in anestesia locale (effettuata dallo stesso chirurgo), dovranno essere eseguiti in regime ambulatoriale senza attivare la procedura di prericovero. V Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 01 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Prericovero Rev 0/08 Pagina 2 di 4 Il percorso del paziente chirurgico si compone di quattro momenti: 1. la visita chirurgica, in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e propone l’ intervento chirurgico ; 2. il primo accesso durante il quale il paziente, nello stesso giorno, riceve la visita anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti e al tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida aziendali sulla valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva; 3. il secondo accesso per l’ effettuazione di eventuali ulteriori accertamenti diagnostici/specialistici qualora dal primo accesso emerga la necessità di approfondimenti rilevanti ai fini del rischio operatorio; 4. il termine del prericovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione raccolta nel corso del prericovero viene fatta pervenire alla Struttura che effettuerà l’ intervento chirurgico; la documentazione relativa al prericovero costituirà, quindi parte integrante della documentazione clinica relativa al ricovero. Si analizzano più in dettaglio i quattro momenti: 1. Visita Chirurgica Il paziente viene valutato dal Chirurgo che pone l’indicazione all’intervento in chirurgia di elezione. Il Chirurgo compila e consegna al paziente il modulo aziendale di prenotazione CUP per visita anestesiologica dell’ambulatorio di prericovero in cui dovranno essere chiaramente indicati: x I dati anagrafici del paziente; x la diagnosi; x l’intervento chirurgico proposto; x le eventuali alternative alla modalità di esecuzione dell’intervento (Es. VDL o laparotomia); x eventuale richiesta nel modulo per esami specifici aggiuntivi da eseguire prima dell’intervento chirurgico x data presunta intervento La data presunta dell’intervento viene desunta in base ai tempi di attesa medi della struttura di appartenenza del chirurgo che effettua la visita. Inoltre, il Chirurgo dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo di chiarire la procedura prospettata: in questa occasione dovrà essere consegnato il modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure chirurgiche che dovrà essere riposto all’interno della cartella una volta firmato. VI Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 01 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Prericovero Rev 0/08 Pagina 3 di 4 2. Primo accesso Durante il primo accesso l’anestesista, con la visita anestesiologica preoperatoria, esegue l’anamnesi e l’ esame obiettivo. Il paziente riceve anche il prelievo e l‘ ECG da parte degli infermieri dell’ ambulatorio anestesiologico. L’anestesista esprimerà, quindi, un giudizio di idoneità o, in caso di patologie complesse o problematiche particolari, potrà richiedere eventuali visita cardiologica ed Rx del torace secondo le indicazioni delle linee guida aziendali, da eseguire nello stesso giorno e necessari per il completamento del giudizio finale. Le risposte di tali esami dovranno pervenire a distanza di due o tre giorni dall’ effettuazione . Prima di eseguire gli esami, il servizio anestesiologico verifica e acquisisce on line, gli accertamenti diagnostici già eseguiti dal paziente in tempi recenti nei servizi aziendali, evitando le inutili ripetizioni. Stabilisce inoltre le esigenze particolari per specifica chirurgia (Es.: predeposito/perdite ematiche/trasfusioni) o per situazioni cliniche patologiche del paziente come nel caso in cui fosse necessaria la presenza di una broncoscopia durante gli interventi, che può essere prevista dal chirurgo ma dovrà comunque essere valutata dall’Anestesista in sede di visita preoperatoria. Tale necessità dovrà essere segnalata in cartella per consentire, il giorno precedente l’intervento, di prendere accordi con lo Specialista. In questa sede l’Anestesista dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo di chiarire la procedura anestesiologica prospettata e dovrà consegnargli il modulo per l’acquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico che dovrà essere riposto all’interno della cartella una volta firmato. 3. Secondo accesso Si effettua nel caso in cui il chirurgo richieda, nell’apposito spazio previsto nel modulo per visita anestesiologica, esami aggiuntivi rispetto allo standard (es. TAC) da eseguire prima dell’ intervento chirurgico; o in caso di ulteriori accertamenti di esami diagnostici che si rendano necessari durante il primo accesso: è compito del medico anestesista programmare questi esami ulteriormente richiesti, previo accordo con il paziente. Tutte le risposte degli esami ematologici ed altri esami specialistici saranno inseriti e copiati nella cartella anestesiologica aperta nel primo accesso che, una volta terminato l’iter, dovrà essere consegnata all’ unità operativa chirurgica che ha inviato il paziente e registrata su apposito registro con la firma dell’operatore che la prende in consegna. VII Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 01 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Prericovero Rev 0/08 Pagina 4 di 4 4. Termine del prericovero A valutazione completata (anamnesi, esame obbiettivo, valutazione dei test eseguiti e delle visite specialistiche effettuate) ed in assenza di ulteriori necessità di approfondimenti, l’Anestesista darà il benestare all’intervento, indicherà il tipo di anestesia (oppure proporrà le alternative, peraltro previste nel consenso anestesiologico) lasciando, però, la scelta definitiva all’Anestesista che materialmente eseguirà l’intervento. Da questo momento, il nome del paziente verrà inserito nella lista di attesa dei pazienti “chirurgici” che viene gestita informaticamente dal software relativo alle liste d’attesa Importante La cartella anestesiologica inviata dall’ambulatorio del prericovero alla struttura chirurgica è indispensabile per accedere alla seduta operatoria . La lista operatoria sarà redatta settimanalmente dal referente responsabile della compilazione delle liste operatorie designato dal direttore della struttura complessa chirurgica, su un apposita griglia unica aziendale e confermata giornalmente con le eventuali modifiche. (MO 02; MO 03). Il rispetto dei tempi di consegna delle liste operatorie , la leggibilità e la completezza delle stesse vengono monitorati dal Coordinamento del blocco operatorio registrando i tempi di consegna della lista operatoria. (si veda la procedura gestione del paziente nel blocco operatorio) Si dovrà inoltre favorire: 1. la produzione di liste operatorie congruenti con le disponibilità delle risorse; 2. programmare gli interventi al fine di ottenere il completo utilizzo dei tempi di seduta operatoria e di evitare il prolungarsi dell’attività oltre i tempi di seduta operatoria previsti . VIII Gestione delle agende di prenotazione dei Ricoveri chirurgici in elezione X PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 1 di 6 Gestione delle agende di prenotazione dei Ricoveri chirurgici in elezione Il Piano Regionale di contenimento dei tempi d’attesa (PRTCA), prevede da parte delle Aziende Sanitarie l’adozione del regolamento per la gestione delle agende di prenotazione dei ricoveri ospedalieri programmabili, prodotta dall’ASSR. Con il presente documento l’Azienda Ospedaliera di Perugia adotta il regolamento per la gestione dei registri di ricovero (Agende di prenotazione dei ricoveri programmabili), recependo le indicazioni specifiche previste dall’Assessorato alla Sanità della Regione dell’Umbria. La Direzione Medica Ospedaliera che ha il compito di coordinare e verificare tutte le azioni legate alla gestione delle liste d’attesa ha predisposto alcune modifiche del registro informatizzato esistente e già in uso dal 2005, per la piena aderenza alle linee guida/criteri regionali. Si ribadisce che la programmazione nelle attività di ricovero chirurgico rappresenta un punto estremamente delicato dell’intero sistema di erogazione delle prestazioni, sia come supporto per una corretta gestione dell’attività di ricovero chirurgico e del blocco operatorio, sia come garanzia di trasparenza e soddisfazione per il cittadino. Criteri di gestione dei registri di prenotazione Per registro di prenotazione si intende lo strumento operativo che stabilisce il tipo di ricovero chirurgico e la relativa articolazione temporale di effettuazione . La prenotazione è la modalità operativa con cui, previa registrazione di tutti i dati utili richiesti dal sistema di gestione dell’attività, viene specificato all’utente il tempo individuato per il ricovero chirurgico. La data di prenotazione per gli interventi chirurgici deve essere regolata secondo criteri univoci (l’ordine cronologico e i codici di priorità fissati). MODULO LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA MODULO PERPER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CHIRURGICI.(MO 01) D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA (MO 01) La gestione delle prenotazioni così come definita, prevede quindi come elementi organizzativi: o La corretta tenuta di registri presso tutte le Strutture Complesse chirurgiche e le loro sub articolazioni; o La possibilità di inserimento di tutti i registri in un percorso “informatizzato” unico di struttura che garantisca l’inserimento univoco dei pazienti in lista d’attesa; o L’ individuazione da parte del Direttore di Struttura Complessa che è responsabile della tenuta delle agende di ricovero di un operatore amministrativo responsabile dell’inserimento materiale in agenda fermo restando la responsabilità del medico che ha effettuato la visita di assegnare al paziente la classe di priorità secondo criteri prestabiliti nel presente regolamento. XI PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 2 di 6 Il campo “Classe di priorità” va compilato in coerenza con le indicazioni nazionali di cui all’ Accordo Stato/Regioni 11 luglio 2002 composto da 7 elementi per la definizione clinica. Il dato qui inserito sarà poi trasferito nel corrispondente campo della SDO. o o o o o o o severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico) prognosi (quoad vitam, quoad veletudinem) tendenza al peggioramento a breve presenza di dolore e/o deficit funzionale implicazioni sulla qualità della vita casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore Attraverso l’individuazione di criteri clinici espliciti per la definizione delle priorità di accesso, con numerazione progressiva all’interno di ciascuno dei livelli organizzativi di erogazione (le Strutture Complesse e le Strutture Semplici), si arriverà ad assegnare, secondo le indicazioni condivise a livello nazionale, l’attribuzione del paziente ad una delle quattro classi di priorità valide per il ricovero di tipo chirurgico ma anche per il ricovero di tipo medico : Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno CLASSE DI PRIORITA' PER IL RICOVERO CLASSE A CLASSE B CLASSE C CLASSE D INDICAZIONI Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti, o comunque da recare grave pregiudizio alla prognosi Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che presentano intenso dolore, o gravi disfunzioni, o grave disabilità ma che non manifestano la, tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto di diventare emergenti né possono per l'attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che presentano minimo dolore, disfunzione o disabilità, e non manifestano tendenza ad aggravarsi né possono per l'attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi Ricovero senza attesa massima definita per i casi clinici che non causano alcun dolore, disfunzione o disabilità. Questi casi devono comunque essere effettuati almeno entro 12 mesi Ciascun medico dovrà comunicare all’ operatore amministrativo responsabile della struttura complessa di appartenenza via fax, via mail o direttamente i dati per l’inserimento dei pazienti in agenda, tramite la modulistica allegata che ritornerà al prescrittore con indicazione della data e la firma di recepimento della richiesta a convalida dell’inserimento nella agenda di prenotazione. XII PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 3 di 6 L’agenda sarà conservata presso la segreteria di ciascuna Struttura Complessa . L’ amministrativo della Struttura Complessa individuato o il suo sostituto sono responsabili della gestione quotidiana, dell’inserimento dei dati e della conservazione. Il Direttore della Struttura Complessa o suo delegato sono responsabili della tutela dell’accesso e della riservatezza, e della verifica periodica delle liste. La tabella sottostante definisce i soggetti che possono avere accesso ai dati fra i quali o gli incaricati delle direzioni sanitarie e delle regioni, che hanno il compito di vigilare e verificare sul rispetto dei principi di equità, trasparenza, efficienza ecc. CHI Direzione Medica di Presidio Incaricati Regione MMG e PLS Cittadini A QUALE SCOPO Verifica rispetto dei principi di equità, trasparenza, efficienza, compresi gli aspetti applicativi delle priorità di accesso Valutazione e verifica rispetto dei principi di equità, trasparenza, efficienza, compresi gli aspetti applicativi delle priorità di accesso Verifica rispetto principi equità e trasparenza per i propri assistiti Verifica rispetto principi equità e trasparenza per i propri diritti COME QUANDO QUALI CAMPI Accesso archivio Trimestralmente/mensilmente Tutti Accesso archivio Trimestralmente Tutti Accesso archivio Su richiesta Tutti i campi relativi al proprio assistito Accesso archivio Su richiesta Posizione in graduatoria per classe di priorità Tutti i campi relativi a se stesso Posizione in graduatoria per classe di priorità XIII PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 4 di 6 L’ accettazione della richiesta di prenotazione sarà seguita dall’ emissione e rilascio all’assistito di un modulo a stampa, quale riscontro dell’avvenuta prenotazione, completo perlomeno delle seguenti informazioni: - generalità dell’assistito - tipo di prestazione/ricovero/intervento programmato - data, ora e sede di prenotazione - tempo presunto di erogazione e sede specifica di effettuazione della prestazione - numero d’ordine progressivo Relativamente ai dati da inserire nel registro, si riporta un elenco di informazioni articolato in due parti, la prima inerente i dati del paziente, e la seconda contenente altre informazioni di tipo gestionale. Per ogni informazione è stato riportato un giudizio di rilevanza, distinguendo tra quelle considerate essenziali e quelle ritenute potenzialmente utili. Alcune delle informazioni sotto elencate sono già presenti nella SDO: per la compilazione di queste si dovranno seguire le stesse regole utilizzate in quella scheda. Informazioni inerenti al paziente a) Nome cognome b) Codice fiscale c) Sesso d) Data di nascita e) Residenza f) Numero telefono g) Persona da informare (nome e telefono) h) Diagnosi o sospetto diagnostico i) Classe di priorità di accesso j) Note cliniche particolari Informazioni gestionali k) Nome del medico prescrittore l) Tipo di percorso/intervento previsto (diagnostico, terapeutico, chirurgico, …) m) Data di prescrizione della richiesta da parte del prescrittore n) Data di inserimento del paziente nella agenda di prenotazione o) Data prevista per il ricovero p) Data reale del ricovero q) Motivi eventuale esclusione/cancellazione, anticipazione o spostamento nella lista r) Modalità di accesso (visita in ambulatorio divisionale, prescrizione di specialista esterno, visita al PS, visita privata, …) XIV Rilevanza Essenziale Essenziale Essenziale Utile Utile Essenziale Essenziale Essenziale Essenziale Utile Rilevanza Utile Utile Essenziale Essenziale Essenziale Essenziale Essenziale Utile PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 5 di 6 Oltre ai dati identificativi del paziente, la registrazione del sesso risulta importante non solo a scopi di elaborazioni statistiche, ma anche per la necessità di gestione del reparto, specie quando nomi stranieri non permettono l’identificazione del genere. Il numero di telefono del paziente o della persona da informare sono essenziali per una buona gestione delle liste, sia per lo svolgimento delle eventuali attività di controllo o ripulitura , sia per informazioni su spostamenti o problemi organizzativi. Il nome del prescrittore è riferito al medico (MMG, specialista ambulatoriale esterno, …) che ha firmato la richiesta a seguito della quale il paziente è stato preso in carico dalla struttura, che è solitamente diverso da quello che è preposto alla accettazione della richiesta ed all’inserimento del paziente nella agenda (specialista del reparto ospedaliero). La data da inserire al campo m) è quindi quella contenuta nella richiesta (proposta) di ricovero. Per data di inserimento del paziente nella agenda (campo n) si deve invece intendere la data in cui lo specialista del reparto conferma la necessità di ricovero chirurgico e provvede all’inserimento del paziente nella agenda di prenotazione. Può accadere che, specie in casi in cui i tempi di attesa siano lunghi, stabilita la necessità di ricovero per un paziente, in una prima fase egli non venga materialmente inserito in agenda, ma solo in una qualche forma di “pre-lista” di candidati all’intervento, e venga invece inserito nella agenda solo al momento in cui si renda con precisione disponibile un posto letto o una seduta operatoria. La data relativa alla identificazione del bisogno (momento della convalida dello specialista), è anche quella che dovrà essere utilizzata per la compilazione del campo “data di prenotazione”, previsto nel nuovo modello della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO). Anche la data prevista per il ricovero (campo o) può essere indicata inizialmente in modo approssimativo, o come periodo orientativo in cui si prevede di poter ricoverare il paziente. La data prevista può essere definita usando criteri espliciti, quali il tempo medio di attesa per quel tipo di ricovero con quella classe di priorità nei precedenti sei mesi. La data reale del ricovero viene precisata nel campo p), già esistente oggi nelle SDO. Se le date dei campi o) ed p) sono diverse, ciò dovrà essere sinteticamente motivato nel campo q), dove andrà anche motivata la eventuale cancellazione (per risoluzione del problema, mancata presentazione, esigenze personali del paziente, variazione del quadro clinico, decesso ecc.). Criteri per la verifica e il controllo della corretta tenuta dei registri di prenotazione La verifica periodica della corretta gestione delle agende e dei tempi di attesa per i ricoveri permette la valutazione dell’efficienza organizzativa del reparto, e la congruità con gli obiettivi funzionali e di produttività fissati. Fondamentale diventa prevedere la verifica, con cadenza perlomeno trimestrale, da parte dei direttori di dipartimento e di presidio, dei tempi di attesa per le diverse tipologie di ricovero. La Direzione Medica di presidio deve garantire una attività di vigilanza continua, in particolare relativamente all’utilizzo corretto, trasparente ed appropriato delle agende; tale attività di vigilanza deve avvenire con precise responsabilità e modalità operative. Devono essere definite le procedure e le responsabilità sul controllo della qualità dei dati, con particolare riferimento alla congruenza delle classi di priorità assegnate ai pazienti e dei tempi di effettiva erogazione. Vanno periodicamente valutate la sensibilità e la specificità dei criteri utilizzati per l’attribuzione alle diverse classi di priorità. XV PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in Elezione Rev 0/08 Pagina 6 di 6 Le informazioni derivate dalle attività di verifica devono essere periodicamente portate a conoscenza dei prescrittori e dei decisori. È opportuno ricordare che il DPCM 19/5/1995 prevede la possibilità di svolgere azioni di controllo sulle agende di prenotazione anche da parte di soggetti esterni, in particolare i MMG. Pertanto, la configurazione delle agende, siano essi supporto cartaceo od informatico, deve prevedere la possibilità dello svolgimento di questi controlli nel rispetto della normativa sulla privacy, ovvero rendendo verificabili i dati inerenti i criteri e le date di prenotazione, senza però rendere accessibili i dati di identificazione del paziente. Da segnalare l’importanza di effettuare la verifica periodica delle liste ( delle disponibilità dei pazienti prenotati, pulizia delle liste per eventuali cancellazioni, anticipazioni, posticipazioni). Per la valutazione della corretta tenuta delle agende di prenotazioni saranno utilizzati i seguenti indicatori: 1. 2. 3. 4. 5. n° persone in attesa/procedura/reparto tempo medio di attesa/procedura/reparto n° persone in attesa/procedura/reparto/classe di priorità tempo di attesa medio/procedura/reparto/classe di priorità n° persone prenotate/procedura/reparto/classe di priorità nel periodo (mese) 6. n° ricoveri/procedure effettuate nel periodo (mese) distinti per classe di priorità confrontati con i dati dell’indicatore 5 (fonte dei dati agenda di prenotazione) 7. % di SDO con data di prenotazione inserita 8. tempo di attesa medio/procedura/reparto (fonte dati SDO) XVI Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 03 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio Rev 0/08 Pagina 1 di 5 Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio SCOPO x standardizzare e regolamentare i tempi di presentazione delle liste operatorie x favorire la produzione di liste operatorie congruenti con la disponibilità di risorse x programmare gli interventi al fine di ottenere il corretto utilizzo dei tempi di seduta operatoria x programmare gli interventi al fine di evitare nei limiti del possibile il prolungarsi dell’attività oltre i tempi previsti Per consentire una programmazione corretta delle sedute operatorie, al fine ottimizzare lo svolgimento dell’attività chirurgica, si rende necessario adottare le seguenti modalità operative: 1. Istituire un Gruppo di Coordinamento dei blocchi operatori per garantire il corretto avvio dell’attività, composto dal medico anestesista responsabile del blocco operatorio, dal coordinatore infermieristico del blocco, dai referenti medici della DMO per i Dipartimenti Ospedalieri. 2. Inviare da parte del Coordinamento a tutte le strutture chirurgiche il piano settimanale delle sedute chirurgiche attribuite in relazione alle disponibilità dei Medici Anestesisti, dell’equipe infermieristica, della consistenza delle liste d’attesa di ogni Struttura Complessa chirurgica e in base all’orario di funzionamento dei blocchi operatori che è il seguente: ore 8:00 - 14:00; ore 14:00 - 19:00. 3. Inviare da parte di ogni Struttura Complessa chirurgica al Coordinamento il programma operatorio settimanale il giovedì precedente. Il programma operatorio verrà stilato dal direttore della Struttura Complessa o da suo delegato nell’apposito modello MO 02 allegato, traendo i nominativi dalla lista d’attesa secondo il criterio della priorità clinica e della organizzazione della sala operatoria. Gli interventi chirurgici andranno ordinati in modo da facilitare le operazioni di ricondizionamento tra un intervento e l’altro, rendendo più efficiente la sanificazione della sala e la sterilizzazione del campo operatorio. 4. Compilare ad opera del Responsabile di Struttura Complessa o suo delegato la lista giornaliera degli interventi il giorno precedente, riempiendo le parti del modello MO 03 allegato, ed apportando eventuali variazioni, in casi eccezionali e motivati, rispetto alla lista settimanale. La lista giornaliera dovrà essere inviata al Coordinamento del Blocco Operatorio di afferenza. 5. Rinviare ad opera del Coordinamento al Responsabile della Struttura Complessa le liste non complete soprattutto in riferimento alla mancanza del nome del paziente, della tipologia dell’intervento, dell’indicazione del secondo operatore e della firma del Responsabile della compilazione della lista operatoria, per il completamento, al fine di permettere l’approvazione del programma e la conseguente apertura della sala. Vengono qui di seguito individuati gli indicatori applicabili per il monitoraggio e la verifica del corretto utilizzo dei Blocchi Operatori, anche in riferimento alle liste operatorie e sulla base di tempi standard forniti dalla letteratura dei più frequenti interventi chirurgici: XVII Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 03 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio INDICATORI VALORE OTTENUTO Rev 0/08 Pagina 2 di 5 VALORE ATTESO Rispetto tempistica liste operatorie Rispetto dei tempi di consegna Lista settimanale Lista giornaliera >= 95% >= 95% Discordanza programmato/effettuato Differenza tra n. interventi programmati inseriti nella lista giornaliera e interventi effettuati <=1 Tempi di Utilizzo Blocco Operatorio Utilizzazione del complesso operatorio: ore di attività/ore disponibili) >=85% Nel blocco operatorio verranno inoltre implementate le seguenti raccomandazioni Ministeriali : Raccomandazione n. 1 RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO E DELLA PROCEDURA XVIII Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 03 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio Rev 0/08 Pagina 3 di 5 Raccomandazione n. 2 RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI GARZE, STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL’INTERNO DEL SITO CHIRURGICO A tal fine lo strumentista effettuerà la conta dei materiali da usare ed usati e apporrà la propria firma nello spazio riservato alla registrazione di tali evidenze nel registro operatorio. XIX Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 03 XX Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio Rev 0/08 Pagina 4 di 5 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale Santa Maria della Misericordia PR CH P 03 Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio Rev 0/08 Pagina 5 di 5 Raccomandazione n. 3 RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0 IN SALA OPERATORIA Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre che: • cognome e nome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e richiesta; • il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla ST, sia compatibile con il gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente da trasfondere. Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno chiedere al paziente il nome ed il cognome immediatamente prima di effettuare la trasfusione. Particolare attenzione va sempre posta nella gestione della persona assistita in condizioni di urgenza ed emergenza. Inoltre, ai fini della tracciabilità della trasfusione : x l’operatore che esegue la trasfusione deve sempre registrare nella cartella clinica l’avvenuta trasfusione con l’indicazione della presenza o assenza di reazioni avverse, apponendo la propria firma; x notificare l’avvenuta trasfusione alla ST, attraverso la specifica modulistica; x segnalare alla ST ogni eventuale evento avverso. XXI PR CH P 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale S. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Rev 0/08 MO 01 Modulo perper la richiesta di inserimento nella lista d’attesa Modulo la richiesta di inserimento nella per la chirurgia programmata lista operatoria per gli interventi chirurgici Pagina 1 di 1 MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO D’ATTESA LA CHIRURGIA PROGRAMMATA NELLA LISTA PER OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CHIRURGICI Il sottoscritto Prof./Dott. ________________________________________________________ dichiara che il /la signore/a _______________________________nato il _____________, residente in ______ ____________________________, (PV) _________, Via ______________________,N._______, - è affetto/a da: ________________________________________________________________; necessita di essere sottoposto ad intervento chirurgico di : _____________________________________________________________________________ Il sottoscritto propone pertanto che venga inserito nella lista di attesa della S.C./del Dipartimento di _____________________________sezione __________________ Classe di priorità: Classe A Classe B Classe C Classe D Data _________ Firma del medico ____________________________, S.C. _________________ ************************************************************ Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________ DICHIARA DI ESSERE STATO/A INFORMATO/A dal Dr./Prof _______________________________della Struttura di ________________________ - della patologia da cui è affetto; - dell’intervento chirurgico necessario per il trattamento di tale patologia ; - delle altre possibilità di trattamento di tale patologia; - dei rischi e delle possibili sequele del trattamento chirurgico proposto e di quelli alternativi. CIO’ PREMESSO CHIEDE di essere inserito/a in lista di attesa per la effettuazione di tale intervento ed autorizza il personale dell’ Azienda a contattare il/la sottoscritto/a per informazioni al numero telefonico ________________________ o all’indirizzo sopra indicato ed al trattamento dei dati ai sensi del D.L. 196/2003. Data _______________ Firma del paziente ______________________________ Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno XXII XXIII N. CARTELLA PRE RICOVERO NOME E COGNOME INTERVENTO CHIRURGHI 1° OPERATORE 2°OPERATORE DURATA PRESUNTA INTERVENTO SANGUE PARTICOLARI TECNOLOGIE/ ATTREZZATURE DAL ____/____/____ AL ____/____/____ Rev 1/08 Pagina 1 di 1 N.B. Compilare tutti i campi e consegnare il Giovedì della settimana precedente IL RESPONSABILE DELLA COMPILAZIONE ________________________________ N. LISTA DI ATTESA LISTA OPERATORIA SETTIMANALE STRUTTURA COMPLESSA DI ___________________________ PR CH P 03 MO 02 Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale S. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato Modulo per lista operatoria settimanale PR CH P 03 MO 03 N. CARTELLA PRE RICOVERO NOME E COGNOME DIAGNOSI INTERVENTO DEL ____/____/____ DURATA PRESUNTA INTERVENTO SANGUE PARTICOLARI ATTREZZATURE Rev 1/08 Pagina 1 di 1 N.B. Compilare tutti i campi e consegnare entro le ore 13:00 del giorno che precede l’intervento IL RESPONSABILE DELLA COMPILAZIONE ___________________________ N. SDO LISTA OPERATORIA GIORNALIERA CHIRURGHI 1° OPERATORE 2°OPERATORE Azienda Ospedaliera di Perugia Ospedale S. Maria della Misericordia Percorso Paziente Chirurgico Programmato. Modulo per lista operatoria giornaliera STRUTTURA COMPLESSA DI _____________________________ N. LISTA DI ATTESA XXIV Linee guida per la valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Anno 2008 INTRODUZIONE PREMESSA L’ adozione di Linee Guida (LG) rappresenta uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e, come sottolineato anche dal Piano Sanitario Nazionale 2006/2008, risponde alla necessità sempre più impellente da parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica. In un tale contesto assumono particolare rilevanza tutti gli strumenti, comprese le Linee Guida che, nel loro insieme, “ rappresentano l'elaborazione sistematica di indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard raccomandati, nel rispetto del principio di appropriatezza, con l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti nel prendere decisioni, migliorare la qualità delle cure sanitarie e ridurre la variabilità nella pratica clinica e negli outcomes." (PSN 2006/2008) La stesura delle prime Linee Guida Aziendali, risalente al 1996, era connessa al Progetto T.R.I.P.S.S. (Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei Servizi Sanitari), avviato nell’ambito della Collaborazione Cochrane Italiana, fra una ventina di Aziende Sanitarie, con lo scopo di sviluppare gli strumenti metodologici e pratici per promuovere interventi di documentata efficacia nelle proprie realtà operative. Il presente lavoro è nato proprio dalla necessità di aggiornare le preesistenti “Linee Guida Aziendali per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Preoperatori” anche in previsione della riorganizzazione dell’area chirurgica e dell’attivazione del nuovo Blocco Operatorio comprensivo di 11 sale. Si è partiti dal presupposto che la valutazione preoperatoria è il processo che ha lo scopo di valutare l’elegibilità del paziente all’anestesia, fornendo elementi utili a definire una corretta strategia anestesiologica individualizzata. Tale valutazione permette di inquadrare adeguatamente il paziente nelle “fasce di rischio”, promuovendo l’ utilizzo appropriato dei servizi diagnostici: interventi inappropriati abbassano il livello di sicurezza dell’operatore e consumano risorse improprie. Per la revisione delle ormai datate LG aziendali è stato individuato un apposito Gruppo di Lavoro Multidisciplinare aziendale che, dopo l’analisi ed il confronto della letteratura scientifica disponibile, ha espresso parere unanime su le Linee guida per la “Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva” redatte nel 2005, dal Gruppo di Lavoro dell’ Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR). Il gruppo di lavoro aziendale ha ritenuto infatti che queste LG elaborate da esperti delle principali società scientifiche del settore e condivise in particolare da chirurghi, anestesisti e medici di medicina generale, rappresentasse una sintesi completa ed esaustiva della letteratura revisionata. Emilio Duca Direttore Sanitario XXVI Le basi scientifiche consultate dal gruppo di lavoro sono state: 1. Azienda Ospedaliera di Perugia, Progetto T.R.I.P.S.S - Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei servizi Sanitari: “ Linee Guida per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Pre-Operatori”, 1996 2. Ospedale Niguarda di Milano: Linee guida brevi “Valutazione Anestesiologica ed esami preoperatori”, 1996. 3. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: “ Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva. Linee guida nazionali di riferimento”, 2005. 4. The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association: “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery” Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 17, 2007. Published by Elsevier Inc. 2007. XXVII Gruppo di lavoro aziendale composto da: medici anestesisti, chirurghi, cardiologi, radiologi; laboratoristi biologi; coordinatori infermieristici. Dr. Fabio Angeli Struttura Complessa di Cardiologia Dr. Giacomo Antonini Struttura Complessa di Chirurgia Generale Dr. Angelo Baldoni Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia Dr. Giovanna Bebi Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2 Dr. Maurizio Bentivoglio Struttura Complessa di Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare Dr. Anna Boanelli Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1 Dr. Carlo Boselli Struttura Complessa Chirurgia Generale e Oncologica Dr. Giuseppe Bufalari Struttura Complessa Radiologia 1 Dr. Carlo Cagini Struttura Complessa Clinica Oculistica CPSE Elio Ceccarini Responsabile SIOTER per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Dr. Paolo Corneli Struttura Complessa Radiologia 2 Dr. Daniela Damiani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1 Dr. Roberto Ercolani Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2 Dr. Carla Ferri Servizio di Patologia Clinica ed Ematologia CPSE Mario Marinelli Responsabile SIOTER per il Dipartimento Emergenza e Accettazione Dr. Donata Matteucci Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2 Dr. Luigi Mearini Struttura Complessa Clinica Urologica Dr. Egisto Molini Struttura Complessa Clinica Otorinolaringoiatrica Dr. Massimo Monacelli Struttura Complessa di Chirurgia Toracica Dr. Giuseppe Rinonapoli Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica Dr. Antonia Semeraro Struttura Complessa di Chirurgia Toracica Coordinamento : Dr. Manuela Pioppo Referente per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche Dr. Simona Carosati Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo Maggio 2008 XXVIII Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva Linee guida nazionali di riferimento 1 2 Indice Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1. Premessa 1.1 Descrizione del contesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 1.2 Esplicitazione delle criticità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 2. Metodologia 2.1 Costituzione del gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . .15 2.2 Definizione dell'obiettivo della Linea guida e del campo di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 2.3 Metodologia di revisione della letteratura . . . . . . . . . . .17 2.4 Elaborazione delle raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . .17 2.5 Realizzazione del processo di consenso . . . . . . . . . . . . .18 2.6 Stesura Linea guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Argomenti della Linea guida Ruolo della preparazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . .23 Chi deve fare la valutazione preoperatoria? . . . . . . . . . .24 Valutazione del rischio cardiologico perioperatorio . . .25 Quando deve essere fatta la valutazione preoperatoria? .32 Criteri per la scelta degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Esami presi in considerazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Quale regime assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Validità temporale degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Eventuali evidenze di benefici delle Linee guida in termini di costi ed efficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 3.10 Definizione del percorso assistenziale . . . . . . . . . . . . . .44 3 3 4. Allegati 4.1 Classificazione ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 4.2 Classificazione delle complessità delle procedure chirurgiche (NHS National Institute for clinical Excellence, 2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 4.3 Forza delle Raccomandazioni (PNLG - Manuale Metodologico, ASSR/ISS, 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 4 4 Presentazione Negli ultimi anni, l' affermarsi della medicina basata sulle prove e la necessità di razionalizzare l' erogazione delle prestazioni sanitarie ha fatto avvertire anche nel nostro paese il bisogno di disporre di strumenti per valutare la reale efficacia, e quindi l' appropriatezza, dei sempre più numerosi interventi diagnostici. Ciò anche al fine di assicurare un uso più razionale delle risorse sanitarie. La Conferenza Stato-Regioni ha individuato tra i compiti istituzionali dell' ASSR, l' elaborazione di Linee guida cliniche e clinico-organizzative ed il decreto del Ministro della Salute del 30 giugno 2004, con il quale è stato attivato il Sistema Nazionale Linee guida, individua nell' Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) la sede del Comitato organizzativo per l’elaborazione di Linee guida; in quest' ottica l' ASSR ha costituito un gruppo di lavoro che, sulla base del manuale metodologico “ Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica” , ha elaborato il presente testo di “Linee guida per la valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva” . L’intento di tale lavoro è sia di migliorare il coordinamento tra le diverse professionalità che interagiscono nella valutazione preoperatoria del paziente, ma soprattutto di promuovere l' appropriatezza delle indagini preoperatorie ed il contenimento della spesa. L' obiettivo primario che si attende infatti dall' utilizzo di questo documento è una riduzione del numero di esami inappropriatamente richiesti ed eseguiti con conseguente spreco di risorse ed 5 5 allungamento dei tempi di attesa. Nell'auspicare un' ampia diffusione di questo documento, ringrazio vivamente tutti quelli che hanno contribuito alla sua elaborazione e mi auguro che possa essere un utile strumento di lavoro e di guida per tutti coloro che sono impegnati, a diverso titolo, nel trattamento dei pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva. Il Direttore dell' Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali Laura Pellegrini 6 6 Gruppo di lavoro Prof. Roberto Bernabei (Policlinico Gemelli, Roma) Dott. Alessandro Boccanelli (Presidente ACOI - Associazione Cardiologi Ospedalieri Italiani) Prof. Giuseppe Cucchiara (Ospedale Fatebenefratelli - Isola Tiberina, Roma) Dott. Marsilio Francucci (Ospedale Santa Maria, Terni) Prof. Ermanno Leo (Istituto Nazionale dei Tumori, Milano) Dott. Roberto Mazzarella (Ospedale Giovanbattista Grassi, Roma) Dott. Giorgio Carlo Monti (Segretario nazionale Società italiana di medicina generale - SIMG) Prof. Francesco Nicosia (Ospedale Sant' Andrea, La Spezia Rappresentante SIAARTI - Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva) Dott. Livio Paganelli (Ospedale San Camillo - Forlanini, Roma) Prof. Vito Peduto (Ospedale di Perugia - Rappresentante SIAARTI) Prof. Domenico Poddie (Ospedale di Ravenna) Dott. Bruno Rusticali (ASSR - Coordinatore Linee guida) Dott. Alberto Spanò (Azienda Ospedaliera Asl Roma B) Dott. Antonio Villani (Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma - Rappresentante SIAARTI) Dott. Massimo Zeuli (ASSR) Collaboratori: Dott. Carlo Buonomo Segreteria organizzativa ASSR: Sig.ra Chiara Giuliano 7 7 8 1. Premessa 9 10 1. Premessa 1.1 DESCRIZIONE DEL CONTESTO La definizione maggiormente citata di Linea guida, ripresa nel Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG), afferma che “le Linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche”. Questa Linea guida non va confusa con altri strumenti proposti per migliorare la pratica clinica, come i protocolli, generalmente usati in contesti di ricerca e maggiormente vincolanti, o i percorsi diagnostico-terapeutici, che dovrebbero rappresentare la traduzione operativa delle Linee guida in una specifica struttura assistenziale. Questo documento non rappresenta infatti una direttiva che ciascun medico è vincolato ad applicare ad ogni paziente, ma è piuttosto una guida elaborata da esperti di diverse discipline sulla base delle migliori prove scientifiche esistenti, in grado di esplicitare i benefici ed i rischi di possibili alternative, lasciando agli operatori ed alle preferenze dei pazienti, opportunamente informati, la responsabilità delle decisioni. L'obiettivo è quindi di proporre uno strumento che promuova una maggiore chiarezza nei rapporti tra servizi, operatori e pazienti. 11 11 1.2 ESPLICITAZIONE DELLE CRITICITÀ La stesura di questo documento ha come fine la razionalizzazione dell' assistenza non solo incrementandone l' efficienza, ma l' efficacia, l' appropriatezza e l' equità. Ci si propone infatti di fornire uno strumento da utilizzare come base per operare decisioni di politica sanitaria sulle priorità e nell' organizzazione dei servizi, con particolare riferimento ad interventi che mirino al contenimento della spesa sanitaria senza inficiare qualità ed equità dell' assistenza. Altro aspetto, non secondario, è quello della condivisione delle scelte diagnostico-terapeutiche tra i diversi operatori sanitari ed il riconoscimento del loro ruolo nell' attività di implementazione dei cambiamenti laddove necessari. 12 12 2. Metodologia 13 14 2. Metodologia 2.1 COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO Nella redazione di queste Linee guida si è scelto di coinvolgere un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti riconosciuti, anche in rappresentanza delle principali società scientifiche di competenza, che fossero responsabili della produzione di raccomandazioni per la pratica clinica ivi riportate. Ciò si è reso necessario al fine di garantire una valutazione dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi, oltre ad una più corretta integrazione della dimensione organizzativa, gestionale ed economica. 2.2 DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO DELLA LINEA GUIDA E DEL CAMPO DI APPLICAZIONE Obiettivi: • individuare evidenze scientifiche utili per definire il ruolo degli esami preoperatori nella chirurgia elettiva ed in gruppi selezionati di pazienti con determinate condizioni di comorbidità; • sviluppare raccomandazioni per i clinici, da usare come guida, per l' uso degli esami preoperatori non direttamente correlati alla patologia da trattare e/o alla tipologia di intervento previsto nei soggetti ASA1 e ASA2 e nei sog15 15 getti ASA3 con le seguenti condizioni di comorbidità: cardiovascolare, respiratoria e renale. Quesiti: 1. Ruolo della valutazione preoperatoria finalizzata a valutare l'idoneità del paziente all'intervento chirurgico (è sempre importante la valutazione preoperatoria?). 2. Chi deve fare la valutazione preoperatoria? (ruolo del chirurgo e dell'anestesista). 3. Valutazione del rischio cardiaco perioperatorio. 4. Timing valutazione anestesiologica (quando deve essere fatta tale valutazione). 5. Criteri per la scelta degli esami preoperatori (grading chirurgico ed anestesiologico). 6. Quali esami effettuare. 7. Quale regime assistenziale preferire per la valutazione preoperatoria (ambulatoriale o ricovero). 8. Validità temporale degli esami effettuati (criteri per la validazione di esami effettuati in precedenza). 9. Individuazione dei potenziali benefici degli esami di screening in termini di costo-beneficio (efficacia). 10. Definizione di un percorso assistenziale coerente con i contenuti della Linea guida. Aspetti non coperti dalla Linea guida La presente Linea guida non fornisce raccomandazione per: • la valutazione clinica preoperatoria (modalità di raccolta dell' anamnesi e di effettuazione dell'esame obiettivo), ad eccezione che per la valutazione del rischio cardiologico; • il management clinico complessivo del paziente prima dell' intervento o nel follow-up; • la terapia di condizioni morbose identificate con gli esami preoperatori; • la valutazione dei pazienti affetti da particolari condizioni morbose, mediante indagini direttamente correlate al tipo di patologia; • la valutazione psicologica del paziente. 16 16 2.3 METODOLOGIA DI REVISIONE DELLA LETTERATURA Sono state analizzate dieci Linee guida disponibili, per ognuna delle quali è stata effettuata una valutazione metodologica e dei contenuti secondo una check-list predeterminata. I risultati dell' analisi sono poi stati discussi ed analizzati dall'intero gruppo di coordinamento. 2.4 ELABORAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI Si è scelto di utilizzare per queste Linee guida uno schema italiano sviluppato dal Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modena ed adottato nel Manuale Metodologico del Programma Nazionale Linee guida "Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica" (www.pnlg.it) sviluppato dalla ASSR in collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (vd allegato). Tale schema prevede un "grading" in base al quale la decisione di raccomandare o meno l' esecuzione di una determinata procedura può dipendere da diversi fattori tra cui la qualità delle prove scientifiche a favore o contro, il peso assistenziale dello specifico problema, i costi, l' accettabilità e la praticabilità dell' intervento. La classificazione di una raccomandazione secondo la gradazione A, B, C, D, E non rispecchia solo la qualità metodologica delle prove disponibili: ci possono essere casi, infatti, in cui anche in presenza di una prova di efficacia di tipo I la raccomandazione sarà di tipo B, o anche C, qualora esista una reale incertezza sulla fattibilità e impatto della procedura. Analogamente, in alcuni casi selezionati, può essere presente una raccomandazione di grado « A » pur in assenza di prove di tipo I o II, in particolare quando il contenuto della raccomandazione riguarda questioni non affrontate con disegni 17 17 di studio randomizzati. Questo schema differenzia infatti chiaramente il livello di prova dalla forza delle raccomandazioni cercando di utilizzare le due dimensioni in modo relativamente indipendente pur nell'ambito della massima trasparenza. Per una comprensione più immediata e chiara delle informazioni riportate si è scelto pertanto di rappresentare solo il grado delle raccomandazioni per le varie procedure ed in particolare di indicare solo il grado « A ». 2.5 REALIZZAZIONE DEL PROCESSO DI CONSENSO Il gruppo di lavoro ha operato sulla base dell'analisi delle principali Linee guida esistenti sull'argomento (identificate sia su segnalazione dei partecipanti sia tramite ricerca sui siti Internet) e della letteratura identificata attraverso la banca dati Medline. La ricerca sistematica delle fonti è aggiornata al marzo 2005. Attraverso incontri multidisciplinari dedicati ai singoli argomenti affrontati sono state identificate e concordate le raccomandazioni principali dopo aver esaminato il contenuto delle principali Linee guida, gli studi più rilevanti e dopo aver discusso l'esperienza personale dei componenti del gruppo di lavoro e le ipotizzate implicazioni organizzative delle diverse raccomandazioni. 2.6 STESURA LINEE GUIDA Una volta raccolte e valutate le prove il gruppo di lavoro ha provveduto ad una prima stesura della Linea guida e delle raccomandazioni. Questa bozza è stata fatta circolare tra tutti coloro che hanno contribuito al progetto per eventuali commenti. La bozza è stata quindi rivista e cambiata sulla base dei commenti ricevuti e problemi e opinioni ulteriori sono stati esaminati durante l'ultima riunione plenaria del 18 18 gruppo di lavoro con i rappresentanti delle società scientifiche. Infine, si è cercato di presentare tale documento in una forma sintetica e il più possibile schematica che ne renda facile e rapida la consultazione. 19 19 20 3. Argomenti della Linea guida 21 22 3. Argomenti della Linea guida 3.1 RUOLO DELLA VALUTAZIONE PREOPERATORIA La valutazione pre-operatoria è funzionale ad ottenere informazioni diagnostiche e prognostiche supplementari alla storia clinica con l'obiettivo di: • fornire informazioni che possono confermare o mettere in dubbio l'iter diagnostico-terapeutico previsto (management clinico). Identificare condizioni non manifeste che possono richiedere trattamenti prima dell'intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o anestesiologica; • ridurre il danno o aumentare il beneficio modificando, se necessario, il percorso clinico; • aiutare a valutare il potenziale rischio (prevedere la possibilità d'informare il paziente di un potenziale aumento del rischio); • prevedere le possibili complicanze post-operatorie; • stabilire dei riferimenti di base utilizzabili per una ulteriore valutazione post-operatoria; • stabilire l'opportunità di effettuare screening non correlati con l'intervento chirurgico. La valutazione preoperatoria è ritenuta sempre necessaria quando sia prevista una prestazione anestesiologica. La valutazione può invece essere omessa nei casi di pazienti apparentemente sani, candidati ad interventi in anestesia locale o "sedazione" come le procedure odontoiatriche, dermatologiche, endoscopiche. 23 23 Condivisione delle dichiarazioni dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) • test di laboratorio di routine o esami diagnostici di screening non sono necessari prima della valutazione anestesiologica; • il singolo anestesista dovrebbe richiedere esami quando, a suo giudizio, possono influenzare le decisioni dei clinici rispetto al rischio chirurgico/anestesiologico ed al management clinico del paziente; • i test preoperatori effettuati di routine (con l'obiettivo di scoprire una malattia od un disordine in un paziente asintomatico) non forniscono un contributo importante per la valutazione ed il trattamento preoperatorio del paziente, da parte dell'anestesista; • un uso selettivo dei test preoperatori basato sulla anamnesi, esame clinico, tipo ed invasività della procedura chirurgica ed anestesiologica aiuta il management del paziente. 3.2 CHI DEVE FARE LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA? La scelta e la condotta dell'atto anestesiologico sono di esclusiva competenza del medico anestesista (Legge 9 agosto 1954, n. 653), che decide la tecnica di anestesia e la preparazione alla procedura, in funzione della propria valutazione e della procedura programmata, in considerazione delle preferenze del paziente e delle indicazioni del chirurgo. La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari prima di procedure diagnostico-terapeutiche richiedenti l'intervento di un medico anestesista deve essere presa dal medico anestesista stesso caso per caso, sulla base di indicazioni cliniche comprese l'età del paziente, i fattori di rischio e il tipo di procedura chirurgica. 24 24 3.3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOLOGICO PERIOPERATORIO Le principali cause di complicazioni cardiache e morte nel corso di chirurgia non cardiaca sono rappresentate dalla cardiopatia ischemica, dallo scompenso cardiaco e dalle aritmie. 3.3.1 Considerazioni generali I problemi principali con cui si confronta il cardiologo consulente sono legati alla relativamente povera letteratura, che annovera Linee guida basate sul consenso più che sulla evidenza, al crescente ricorso alla chirurgia nell'anziano, alla necessità di operare scelte tra diverse metodiche diagnostiche. L’impegno cardiaco varia considerevolmente nei diversi tipi di intervento. Si può classificare il rischio cardiaco (incidenza combinata di morte cardiaca e infarto non fatale) relativo al tipo di intervento da eseguire come segue (vd Tabella 1). 3.3.2 Valutazione clinica del rischio cardiologico Anamnesi La storia clinica deve evidenziare eventuali malattie cardiovascolari preesistenti (vd Tabella 2). In particolare, va identificata la presenza di angina pectoris attuale o pregressa, di infarto miocardico pregresso o recente, scompenso cardiaco, storia di impianto di pacemaker o defibrillatore, storia di ipotensione ortostatica. Devono inoltre essere indagati i principali fattori di rischio vascolare ed eventuali malattie associate (arteriopatia periferica, insufficienza cerebrovascolare) diabete mellito, insufficienza renale, malattie polmonari croniche, valvulopatie. Nei cardiopatici noti, deve essere indagata qualsiasi variazione recente di sintomi o di terapia. 3.3.3 Esame obiettivo L'esame obiettivo generale e cardiovascolare deve essere particolarmente attento per rilevare la presenza di segni di 25 25 Rischio cardiaco perioperatorio negli interventi di chirurgia non cardiaca* Interventi maggiori urgenti, specialmente nell' anziano Rischio alto Chirurgia aortica e vascolare maggiore (rischio cardiaco Chirurgia vascolare periferica > 5%) Interventi chirurgici di lunga durata, con perdita importante di liquidi e sangue Chirurgia Rischio medio Chirurgia (rischio cardiaco Chirurgia < 5%) Chirurgia Chirurgia carotidea del capo e del collo addominale e toracica ortopedica prostatica Procedure endoscopiche (rischio cardiaco Interventi superficiali Chirurgia della cataratta < 1%) Chirurgia del seno Rischio basso Tabella 1 disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, valvulopatie. All'esame generale va verificata la presenza di cianosi, pallore, dispnea da attività minime come la conversazione o lo svestirsi, stato nutrizionale, obesità, deformità scheletriche, tremori, ansia. L'esame vascolare deve prevedere la valutazione dei polsi carotidei e periferici, la palpazione dell'aorta addominale, l'ascoltazione per eventuali soffi vascolari, la valutazione delle vene giugulari e di eventuale presenza di reflusso epato-giugulare. Deve essere ricercata la presenza di stasi polmonare e/o di edemi declivi. L'ascoltazione cardiaca è mirata alla valutazione di disturbi *Per rischio cardiaco si intende l' incidenza combinata di morte cardiaca e di infarto miocardico non fatale 26 26 Predittori clinici di aumentato rischio cardiovascolare perioperatorio (rischio di morte, infarto miocardico, scompenso cardiaco) Rischio clinico alto Sindromi coronariche acute: - infarto miocardico acuto o recente* -angina instabile o grave (Classe Canadese III-IV) Scompenso cardiaco Aritmie gravi: -blocco a-v di grado avanzato -aritmie ventricolari complesse e sintomatiche in presenza di cardiopatia organica -aritmie sopraventricolari ad elevata frequenza ventricolare Rischio clinico intermedio Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II) Infarto miocardico pregresso (rilievo anamnestico o presenza di onde Q) Insufficienza cardiaca in condizioni di compenso o pregressa Diabete mellito (in particolare insulino-dipendente) Insufficienza renale Età avanzata ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, anomalie del tratto ST-T) Ritmo diverso dal sinusale (p. es. fibrillazioRischio clinico basso ne atriale) Ridotta capacità funzionale (difficoltà a salire un piano di scale con un peso modesto) Storia di ictus Ipertensione arteriosa non controllata Tabella 2 * > 7 gg < 30 gg 27 27 del ritmo e della presenza di toni aggiunti (terzo o quarto tono) o soffi da valvulopatie. La presenza di stenosi aortica va sempre ricercata, in particolare negli anziani, perché aumenta considerevolmente il rischio operatorio. L'anamnesi o la obiettivazione di valvulopatie deve fare porre particolare attenzione alla profilassi delle possibili complicanze endocarditiche legate alla procedura chirurgica non cardiaca. Il prolasso della mitrale e l'insufficienza mitralica postreumatica sono condizioni particolarmente predisponenti alla endocardite batterica in caso di batteriemia postchirurgica. Il reperto di una anomalia cardiovascolare può rendere indicate ulteriori indagini, particolarmente se si tratta di dati obiettivi di riscontro recente o che suggeriscono l'aggravamento di patologie preesistenti. 3.3.4 Valutazione della capacità funzionale Il rischio cardiologico perioperatorio è aumentato nei pazienti con ridotta capacità funzionale (inferiore a 4 MET*). La capacità funzionale può essere valutata semplicemente mediante un questionario sulle attività quotidiane (vd Tabella 3). Indagini diagnostiche non invasive Generalmente, la valutazione clinica ottenibile con l’anamnesi e l'esame obiettivo e la lettura dell'ECG forniscono dati sufficienti per la stima del rischio cardiologico. La valutazione clinica e l'ECG consentono infatti di individuare le 3 principali classi di rischio (vd Tabella 2) e di comportarsi di conseguenza: 1) Rischio clinico alto (predittori di maggiore rischio): queste condizioni richiedono un trattamento intensivo, che comporta necessariamente rinvio o annullamento dell’intervento. 2) Rischio clinico intermedio (predittori di rischio intermedio): sono indicatori consolidati di rischio di complicazioni perioperatorie e giustificano una valutazione attenta dello stato attuale del paziente. *MET: Rapporto tasso metabolico attivo/tasso metabolico a riposo. 28 28 Stima del consumo di ossigeno e della capacità funzionale (tratta dal Duke Activity Status Index) 1 MET Riesci a provvedere alla cura della tua persona (mangiare, vestirti, usare il bagno senza aiuto)? Riesci a camminare dentro casa? Puoi camminare per 50-100 metri in pianura? Puoi percorrere 3-5 chilometri in 1 ora? 4 MET Riesci a fare un piano di scale o camminare in salita? Puoi fare 6 o più chilometri in 1 ora? Puoi correre per brevi distanze? Riesci a lavare il pavimento o spostare mobili pesanti? Puoi fare attività sportive moderate come gioco delle bocce, ballo, tennis in doppio? 10 MET Puoi fare attività sportive più impegnative come nuoto, sci, pallacanestro, calcio o tennis in singolo? Tabella 3 3) Rischio clinico basso (predittori di rischio basso): sono indicatori riconosciuti di malattie cardiovascolari che non si accompagnano indipendentemente ad un aumento del rischio operatorio. Coniugando il rischio clinico individuale con quello connesso con la complessità dell'intervento a cui il paziente deve essere sottoposto, si riescono a costruire algoritmi di percorso costo/efficacia, con ricorso ponderato alle indagini cardiologiche non invasive e invasive. Il cardiologo deve prendere in considerazione variabili interagenti dando ad esse il giusto peso, tenendo conto che esistono zone grigie legate a problemi individuali. 29 29 Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico I: Procedure Chirurgiche a Basso Rischio Procedure endoscopiche Procedure superficiali Chirurgia mammella Day-Surgery Rischio clinico Basso Rischio clinico Intermedio Rischio clinico Elevato Chirurgia Chirurgia Valutare i sintomi (Dispnea-Angina) Assenti Presenti Chirurgia Test Funzionale Positivo a Bassa Soglia Positivo a Media-Alta Soglia Indici di Rischio + Negativo Valutabile Chirurgia Rinviare Valutare CVG* Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico II: Procedure Chirurgiche a Rischio Intermedio Testa, Collo, Endoarteriectomia Carotidea Oftalmici escluso cataratta Interventi Intratoracici e Intraperitoneali Interventi ortopedici Prostata e Bacino Rischio clinico Intermedio-Elevato Chirurgia Valutare Sintomi Dispnea III-IV-Angina II-III Assenti Presenti Chirurgia Test Funzionale Positivo Bassa Soglia Positivo Media Soglia + Rischio Elevato Positivo Alta Soglia Non Diagnostico Negativo Adeguato Rinvio Valutare Terapia B-Bloccante se Urgenza CVG se non Urgenza Valutare Test Funzionale 2 Terapia B-Bloccante se Urgenza Chirurgia Valutare Terapia B-Bloccante 30 30 Rischio clinico Basso Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico III: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (a) Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa Chirurgia Aorta Chirurgia Grosse Arterie Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche Rischio clinico Basso o Intermedio CF Ridotta Classe III NYHA Angina Pectoris II-III Asintomatico Angina I o CF Ridotta I-II NYHA o Ischemia Ind. Assente < 3 mesi Test Funzionale Chirurgia considerare Terapia BB Positivo Bassa-Media Soglia Positivo Alta Soglia Non diagnostico + Rischio Elevato Negativo Valutabile Riconsiderare Indicazione Eventualmente CVG* Test funzionale II Considerare CVG se non Urgente Chirurgia Considerare Terapia Beta-Bloccante Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico III: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (b) Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa Chirurgia Aorta Chirurgia Grosse Arterie Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche Rischio clinico Alto Recente CABG o PTCA (< 12 mesi) Test Funzionale Neg < 3 mesi Sintomi Assenti Chirurgia + Terapia BB Sintomi Assenti Test Funzionale non disponibile Dispnea o Angina Test Funzionale Positivo qualsiasi carico Test Funzionale Riconsiderare Indicazione CVG se Non Urgente Positivo a Qualsiasi Carico Non Valutabile Negativo Diagnostico Riconsiderare Indicazione Se confermata, CGV* Chirurgia + Terapia Beta-Bloccante *CVG=coronaroventrilocografia 31 31 3.4 QUANDO DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA? Una accurata valutazione preoperatoria è raccomandata prima di ogni procedura diagnostico-terapeutica per la cui esecuzione è richiesta una prestazione anestesiologica. Eventuali questionari di auto-valutazione, il cui uso è raccomandato per facilitare l'indagine anamnestica, possono integrare la visita anestesiologica, ma non la sostituiscono. La scelta del momento più idoneo alla effettuazione della visita dipende dal tipo di paziente e di procedura programmata e dall'assetto organizzativo della struttura ma, per le procedure di routine, è auspicabile l'effettuazione dell'intera valutazione multidisciplinare in regime ambulatoriale (preospedalizzazione), ad una distanza di tempo dall'intervento congrua (entro 30 giorni) con l'esecuzione di eventuali indagini integrative, al fine di ridurre i tempi di degenza e ottimizzare la programmazione delle procedure elettive. 3.5 CRITERI PER LA SCELTA DEGLI ESAMI Per la valutazione di appropriatezza degli esami sono state analizzate le evidenze scientifiche, prendendo in esame tre parametri: 1) La percentuale dei casi in cui sono state rilevate anomalie nell'esame. 2) La percentuale dei casi in cui l'anomalia rilevata ha modificato il management del paziente. 3) La percentuale di complicanze post-operatorie insorte nei pazienti con esami alterati. Di seguito viene riportata l'analisi dei risultati per i singoli esami considerati, sulla base della revisione sistematica della letteratura: • Rx-torace Anomalie rilevate: 0,3%-65% dei pazienti. 32 32 • • • • • • Modificazione del management clinico: 0%-13,3% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8% dei pazienti. ECG Anomalie rilevate: 0%-37,4% dei pazienti. Modificazione del management clinico: 0%-37,4% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-22,5% dei pazienti. Emocromo, emoglobina ed ematocrito Anomalie rilevate: 0,4%-32,2% dei pazienti. Modificazione del management clinico: 0%-6,5% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-1,1% dei pazienti. Assetto emocoagulativo Anomalie rilevate: 0,4%-45,9% dei pazienti. Modificazione del management clinico: 0%-7,3% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8,1% dei pazienti. Esami biochimici Anomalie rilevate: 0,4%-81,3% (elettroliti), 0,2%-27,0% (creatinina/urea), 0,4%-71,5% (glicemia). Modificazione del management clinico: 0%-10% (elettroliti), 0%-5,5% (creatinina/urea), 0%-2,1% (glicemia). Comparsa di complicanze post-operatorie: 0% (elettroliti), 0,8% (creatinina/urea), 0,7% (glicemia). Esami delle urine Anomalie rilevate: 0,8%-34,1% dei pazienti. Modificazione del management clinico: 0%-14,3% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-0,6% dei pazienti. Test di gravidanza Positività: 0%-2,2% delle pazienti. 33 33 Ad esclusione di un caso tutti hanno subito una modificazione del management. • Test per l'anemia falciforme Non è stato trovato alcun lavoro scientifico a riguardo. • Test di funzionalità polmonare Patologia restrittiva: 15,5%-72,7% dei pazienti. Comparsa di complicanze post-operatorie: 0,3%-24,2% dei pazienti. • Emogas analisi Anomalie rilevate: 0%-22% dei pazienti. Nessun paziente ha subito cambiamenti del management clinico. Comparsa di complicanze post-operatorie: 1,8%-5,1% dei pazienti. Grading chirurgico/anestesiologico I parametri presi in considerazione per l'individuazione degli esami necessari sono: 1) Classificazione ASA (Grading anestesiologico - vd allegato). 2) Complessità degli interventi chirurgici (Grading Chirurgico - vd allegato). 34 34 3.6 ESAMI PRESI IN CONSIDERAZIONE RX-TORACE Pazienti ASA 1 ASA 2 grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3 e 4 e neurochirurgia in caso di: - chirurgia cardiaca - tutti gli interventi chirurgici addominali e toracici ed alcuni interventi esofagei - tiroidectomia ed altra chirurgia del collo e testa - neurochirurgia - chirurgia dei linfonodi Raccomandazione non raccomandato non raccomandato < 60 anni può essere indicato > 60 anni raccomandato A Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1 non raccomandato < 40 anni può essere indicato > 40 anni grado di chirurgia 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età ASA 3 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3 può essere indicato > 60 anni grado di chirurgia 4 può essere indicato in tutte le età ASA 2 Patologia Polmonare grado di chirurgia 1 non raccomandato < 40 anni può essere indicato > 40 anni grado di chirurgia 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età ASA 3 Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età ASA 2 Patologia Renale grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 grado di chirurgia 3, 4 non raccomandato < 80 anni può essere indicato > 80 anni non raccomandato < 60 anni può essere indicato > 60 anni può essere indicato in tutte le età 35 35 ASA 3 Patologia Renale grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2, 3, 4 non raccomandato < 60 anni può essere indicato > 60 anni può essere indicato in tutte le età ECG: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 neurochirurgia Raccomandazione non raccomandato < 40 anni può essere indicato tra i 40 e gli 80 anni raccomandato > 80 anni A non raccomandato < 40 anni può essere indicato tra i 40 e i 60 anni raccomandato > 60 anni A può essere indicato < 60 anni raccomandato > 60 anni A in caso di: - cardiochirurgia - chirurgia endocrina, tora- raccomandato A cica, cardiaca ed esofagea Malattia Cardiovascolare ASA 2 ASA 3 grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3 grado di chirurgia 4 ASA 3 grado di chirurgia 2, 3 36 da considerare da considerare < 60 anni raccomandato > 40 anni A Patologia Renale grado di chirurgia 1 36 non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni da considerare < 80 anni raccomandato > 80 anni A raccomandato > 60 anni A Patologia Polmonare grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2, 3 grado di chirurgia 4 ASA 2 raccomandato A non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni da considerare < 60 anni raccomandato > 60 anni A ASA 3 Patologia Renale grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2, 3 grado di chirurgia 4 da considerare sempre da considerare < 60 anni raccomandato > 60 anni A da considerare < 40 anni raccomandato > 40 anni A EMOCROMO CON FORMULA: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 grado di chirurgia 3, 4 neurochirurgia in caso di: - cardiochirurgia - chirurgia linfonodale ASA 2 raccomandato A da considerare sempre raccomandato A Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 2 non raccomandato < 60 anni da considerare > 60 anni non raccomandato < 40 anni da considerare tra i 40 ed i 60 anni raccomandato > 60 anni A da considerare < 16 anni raccomandato > 16 anni A da considerare < 60 anni raccomandato > 60 anni A Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 3 Raccomandazione Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 da considerare sempre raccomandato A da considerare sempre raccomandato A Patologia Polmonare ASA 3 grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 da considerare da considerare < 80 anni raccomandato > 80 anni A 37 37 ASA 2 Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 3 da considerare sempre raccomandato A Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 raccomandato A ASSETTO EMOCOAGULATIVO: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1, 2, 3 grado di chirurgia 4 Raccomandazione non raccomandato non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni da considerare sempre da considerare sempre neurochirurgia cardiochirurgia in caso di: chirurgia vascolare (per fornire un valore di base in cardiochirurgia o per pa- raccomandato A zienti chirurgici oncologici) o in pazienti che fanno uso di warfarin o altri anticoagulanti o in emodialisi ASA 2 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3 grado di chirurgia 4 ASA 3 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 2 38 non raccomandato da considerare sempre Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 38 non raccomandato da considerare sempre Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 3 non raccomandato da considerare sempre Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3 grado di chirurgia 4 ASA 2 non raccomandato da considerare sempre Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3 grado di chirurgia 4 ASA 3 non raccomandato da considerare sempre da considerare sempre TEST DI FUNZIONALITÀ RENALE: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 grado di chirurgia 3 neurochirurgia cardiochirurgia ASA 2 grado di chirurgia 3, 4 grado di chirurgia 2 grado di chirurgia 3 grado di chirurgia 4 da considerare sempre raccomandato A Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 non raccomandato < 60 anni da considerare > 60 anni non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni da considerare < 60 anni raccomandato > 60 anni 60 A raccomandato A Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 2 raccomandato A Patologia Polmonare grado di chirurgia 1 ASA 3 da considerare < 60 anni da considerare sempre raccomandato > 60 anni A raccomandato A Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni da considerare < 60 anni raccomandato > 60 anni A raccomandato A raccomandato A Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 ASA 3 Raccomandazione raccomandato A Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 raccomandato A 39 39 GLICEMIA: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2 grado di chirurgia 3, 4 neurochirurgia cardiochirurgia ASA 2 non raccomandato da considerare Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 3 non raccomandato Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3, 4 ASA 2 non raccomandato Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 non raccomandato Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 non raccomandato non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 Raccomandazione non raccomandato da considerare Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare ESAMI IMMUNOEMATOLOGICI: Tali esami (gruppo AB0, Rh, Fenotipi e la ricerca di irregolarità delle Agglutinine), sono prescritti per non ritardare una trasfusione sanguigna perioperatoria nel rispetto delle massime condizioni di sicurezza. La loro prescrizione dipende dalla valutazione delle probabilità che sia necessario effettuare una trasfusione ed è oggetto di una regolamentazione specifica. Questi esami non sono giustificati se il rischio di una trasfusione perioperatoria è basso. 40 40 SCREENING INFETTIVOLOGICO: L’esecuzione di uno screening infettivologico (HBV-HCV-HIV), come test preoperatorio di routine non ha indicazioni. Si raccomanda di mettere in atto sempre le "precauzioni universali" per la protezione del contagio professionale (D.M. 28/09/90). Si raccomanda di predisporre percorsi definiti per la gestione tempestiva dell’esposizione occupazionale a liquidi biologici potenzialmente infetti. ESAME DELLE URINE: Pazienti ASA 1 grado di chirurgia 1, 2 Raccomandazione non raccomandato < 16 anni da considerare > 16 anni da considerare da considerare da considerare grado di chirurgia 3, 4 neurochirurgia cardiochirurgia In caso di: pazienti di chirurgia urogenitale e per indagare possi- raccomandato A bili infezioni a seguito di impianto protesico (valvole cardiache o articolazioni) ASA 2 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 da considerare Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 da considerare Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 da considerare Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 da considerare da considerare Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 da considerare 41 41 EMOGAS ANALISI: Pazienti Raccomandazione In caso di: chirurgia toracica, pneumonectomia, esofagectomia, raccomandato A chirurgia della testa e del collo ASA 2 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2 ASA 3 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 3, 4 ASA 2 da considerare Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2 ASA 3 da considerare Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 da considerare Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 non raccomandato non raccomandato Patologia Renale grado di chirurgia 3, 4 da considerare FUNZIONALITÀ POLMONARE: Pazienti Raccomandazione In caso di: chirurgia spinale, chirurgia raccomandato A toracica ASA 2 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 Malattia Cardiovascolare grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 2 grado di chirurgia 4 42 non raccomandato non raccomandato < 40 anni da considerare > 40 anni esame da considerare Patologia Polmonare grado di chirurgia 1 grado di chirurgia 2, 3, 4 42 non raccomandato Patologia Polmonare grado di chirurgia 1, 2 grado di chirurgia 3 ASA 3 non raccomandato non raccomandato da considerare ASA 2 Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 ASA 3 non raccomandato Patologia Renale grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 non raccomandato TEST DI GRAVIDANZA: Il dosaggio dell' HCG è suggerito quando non si possa escludere, in base a dati anamnestici uno stato di gravidanza in donna in età fertile. 3.7 QUALE REGIME ASSISTENZIALE Appare più razionale che la valutazione preoperatoria sia effettuata in regime ambulatoriale. 3.8 VALIDITÀ TEMPORALE DEGLI ESAMI La valutazione pre-operatoria può portare alla riduzione del numero di esami eseguiti inutilmente con conseguente riduzione dei costi. La maggior parte delle Linee guida esistenti non prende in considerazione la validità nel tempo degli esami preoperatori. Partendo dal concetto che la valutazione clinica di base è l'unico atto assolutamente necessario, il criterio temporale della validità degli esami preoperatori non appare significativo. Alcune li considerano validi per un periodo di 30 giorni, altre molto di più (3 mesi) almeno finché non siano comparse variazioni dello stato del paziente o della terapia abituale. La radiografia del torace può essere considerata valida se eseguita nei 6 mesi precedenti purché non siano intervenute significative variazioni delle condizioni di salute del soggetto. L'ECG, nei soggetti non cardiopatici, può essere considerato valido per 3 mesi oppure per 1 anno; pur in mancanza di 43 43 evidenze particolari, in base alle Linee guida già esistenti si concorda nel ritenere valido un tracciato eseguito nei sei mesi precedenti purché non siano intervenute rilevanti modificazioni cliniche. Andrebbe evitata la ripetizione degli esami se sono disponibili dati recenti e nei limiti della norma, a meno che lo stato clinico del paziente non sia cambiato in maniera significativa. 3.9 EVENTUALI EVIDENZE DI BENEFICI DELLE LINEE GUIDA IN TERMINI DI COSTI ED EFFICACIA Poche Linee guida consultate riportano specifiche analisi sul rapporto costo-beneficio delle raccomandazioni formulate. Alcune fanno solo un accenno generale alla riduzione della spesa sanitaria globale legata alla riduzione degli esami inutili. La NICE (NHS), nella appendice 5, dice che la valutazione preoperatoria può portare alla riduzione del numero di esami eseguiti inutilmente con conseguente riduzione dei costi. Sarebbe necessario un ulteriore approfondimento. In ultima analisi la letteratura suggerisce che il costo maggiore è rappresentato dal cattivo utilizzo delle sale operatorie e dalle cancellazioni dell'intervento all'ultimo momento per cui diviene fondamentale l'accuratezza della valutazione preoperatoria al di là dello stesso rapporto costo-efficacia dei singoli tests. 3.10 DEFINIZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE È possibile ipotizzare il seguente percorso clinico-assistenziale: 1. Ambulatorio chirurgico Il chirurgo: a) pone l' indicazione chirurgica; 44 44 b) stabilisce il grading dell' intervento; c) stabilisce il livello di priorità; d) determina la eventuale necessità di indagini preoperatorie; e) compila e consegna apposito modulo per inserimento in lista di attesa. 2. Funzione segretariale a) riceve dal paziente il modulo per inserimento in lista di attesa; b) lo riporta in un registro apposito; c) consegna al paziente ricevuta dell' avvenuto inserimento. 3. Funzione segretariale a) convoca il paziente consegnandogli l'elenco delle eventuali indagini da eseguire insieme ai documenti relativi (impegnative ad uso interno) ed alle date di prenotazione degli esami (al proposito dovrà essere predisposto percorso ambulatoriale dedicato); b) fissa la data della visita preoperatoria. 4. Paziente Esegue le indagini eventualmente prescritte nei giorni fissati dalla segreteria; i referti saranno inviati alla funzione segretariale che li inserirà nella cartella clinica intestata al paziente. 5. Ambulatorio anestesiologico-chirurgico L'anestesista: a) esegue la valutazione clinica; b) prende visione delle eventuali indagini eseguite e ne stabilisce la sufficienza; in caso contrario stabilisce le indagini da eseguirsi le quali saranno effettuate, ove possibile, nell'arco temporale della giornata stessa della prescrizione o comunque nel più breve tempo possibile (al proposito dovrà essere predisposto percorso ambulatoriale dedicato); c) definisce la classe ASA; l'anestesista può a questo punto non ritenere idoneo il paziente all'atto anestesiologico per la presenza di patologie, intercorrenti o cro45 45 niche, che richiedono specifici accertamenti e/o trattamenti; in questo caso, consultatosi con il chirurgo, l'anestesista può decidere di prescrivere quanto ritenuto utile, fissando una nuova data per la rivalutazione anestesiologica; d) raccoglie il consenso informato all'anestesia; e) prescrive la preanestesia. L'anestesista ed il chirurgo insieme: si confrontano sul grading della chirurgia da eseguire. Il chirurgo: a) compila la cartella clinica; b) raccoglie il consenso informato per l'intervento. 6. Funzione segretariale Riceve la cartella clinica con tutte le valutazioni e conferma al paziente la data e l'ora del ricovero. 46 46 4. Allegati 47 48 4. Allegati 4.1 CLASSIFICAZIONE ASA Classe Stato di Salute I Paziente in buona salute II Patologia sistemica di media entità III Patologia sistemica di severa entità stabilizzata IV Patologia sistemica di severa entità con rischio di vita costante V Paziente moribondo con aspettativa di vita < 24 h indipendentemente dall’intervento chirurgico 4.2 CLASSIFICAZIONE DELLA COMPLESSITÀ DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE (NHS National Institute for Clinical Excellence, 2003) • Grado 1 Piccola Chirurgia (ad es.: escissione lesioni cutanee, drenaggio ascessi mammari). • Grado 2 Media Chirurgia (ad es.: riduzione ernia inguinale, safenectomia, artroscopia, tonsillectomia). • Grado 3 Medio-Alta Chirurgia (ad es.: isterectomia radicale, tiroidectomia totale, prostatectomia endoscopica). • Grado 4 Alta e Altissima Chirurgia (ad es.: chirurgia polmonare, cardiovascolare, neurochirurgia, resezione del colon). 49 49 4.3 FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI (PNLG - Manuale Metodologico, ASSR/ISS, 2002) A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II. B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata. C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l' intervento. D L' esecuzione della procedura non è raccomandata. E Si sconsiglia fortemente l' esecuzione della procedura. 50 50 Bibliografia 51 52 BIBLIOGRAFIA 1. Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna: Linee guida per un uso appropriato degli esami preoperatori, 1999. 2. British Columbia Medical Association: Preoperative Testing, 2000. 3. SIAARTI - Gruppo di Studio per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva: Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostiche terapeutiche in elezione, 1998. 4. ANAES. Agence National d'Accreditation et d'Evaluation en Santé: Reccomandations et reférénces médicales les examens préopératoires systématiques, 1998. 5. Ospedale Niguarda di Milano: Linee guida per la valutazione anestesiologica preoperatoria, 1996. 6. Commissione SIAARTI/AAROI sull'anestesia in day surgery: Raccomandazioni clinico-organizzative per l'anestesia in day surgery, 2000. 7. ICSI Institute for Clinical System Improvement: Health care Guideline: preoperative evaluation, 2003. 8. American College of Cardiology and the American Association: Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery, 2002. 9. National Guideline Clearinghouse: Preoperative evaluation, 2004. 10.NHS National Institute for Clinical Excellence: Preoperative tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery, 2003. 11.Mangano DT, Goldman L.: Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J Med 1995; 333:1750-6. 12.Fleisher LA, Eagle KA.: Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 2001; 345:1677-82. 13.Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al.: ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery-Executive Summary. A report of the American 53 53 College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002; 94:1052-64. 14.American College of Physicians: Guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. Ann Int Med 1997; 127:309-12. 15.Grayburn PA, Hills LD.: Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med 2003; 138:506-11. 16.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ, Polanczyk CA, Cook EF, et al.: Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-9. 17.Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, et al.: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64:651-4. 18.Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher LA, Hertzer NR, et al.: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: an abridged version of the report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on Practice Guidelines. Mayo Clin Proc 1997; 72:524-31. 19.American College of Cardiology/American Heart Association: Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery, 1996. 20.Smetana GW, Macpherson DS.: The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003; 87(1):7-40. 21.Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS, Krogstad D, Murray B, et al.: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297:845-50. 22.Cohen MM, Duncan PG.: Physical status score and trends in 54 54 anesthetic complications. J Clin Epidemiol 1988; 41:83-90. 23.Roizen MF. The compelling rationale for less preoperative testing. Can J Anaesth 1988; 35:214-8. 24.Eddy D, editor, Philadelphia (PA): American College of Physicians: Common screening tests, 1991. 25.Hubbell FA, Frye EB, Akin BV, Rucker L.: Routine admission laboratory testing for general medical patients. Med Care 1988; 26(6):619-30. 26.Ruttimann S, Clemencon D, Dubach UC.: Usefulness of complete blood counts as a case-finding tool in medical outpatients. Ann Intern Med 1992; 116(1):44-50. 27.Munro J, Booth A, Nicholl J.: Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997; 1(12):i-iv;1-62. 28.Marcello PW, Roberts PL.: "Routine" preoperative studies. Which studies in which patients? Surg Clin North Am 1996 Feb; 76(1):11-23. 28.Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA, et al.: The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing for Cataract Surgery. N Engl J Med 2000; 342:168-75. 29.Sorby WA.: Effectiveness, efficiency and the use and misuse of radiology. Med J Aust 1992; 156:680-3. 30.Roizen MF.: Preoperative evaluation. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 5th ed. New York (NY): Churchill Livingstone, Inc; 2000. 31.Kaplan ED, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal SL, Cohen SN, et al.: The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576-81. 32.Roizen MF.: Cost-effective preoperative laboratory testing. JAMA 1994; 271(4):319-20. 33.Roizen MF.: What is necessary for preoperative patient assessement? ASA Refresher Courses, 1995 Barash PG Editor; cap15:189-203. 34.Blery C, Charpak Y, Szatan M, Darne B, Fourgeaux B, Chastang CL: Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative evaluation. Lancet, 1986; 1:139-141. 55 55 35.Turnbull JM, Buck C.: The value of preoperative screening investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern Med, 1987; 147:1101-1005. 36.Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU): Preoperative routines, 1989. 37.ANDEM (Agence Nationale pour le Developpement de la evaluation medicale): Indications of the preoperative routine examinations, 1992. 38.Perez A, Planell J, Bacardaz C et al: Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four General Hospitals, Brit J Anaesthesia, 195; 74:250-256. 39.Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP: Preoperative screening: value of previous tests. Annals of Internal Medicine, 1990; 113:969-973. 56 56