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3. Argomenti della Linea guida

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3. Argomenti della Linea guida
Percorso
del Paziente
Chirurgico
Programmato
Anno 2008
INDICE
PREMESSA
I
PRERICOVERO
III
GESTIONE DELLE AGENDE DI PRENOTAZIONE DEI RICOVERI
CHIRURGICI IN ELEZIONE
IX
GESTIONE DEL PAZIENTE NEL BLOCCO OPERATORIO
XVII
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA
D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA XXII
MODULO PER LISTA OPERATORIA SETTIMANALE
XXIII
MODULO PER LISTA OPERATORIA GIORNALIERA XXIV
LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA
DEL PAZIENTE DA SOTTOPORRE A CHIRURGIA ELETTIVA XXV
A cura di:
Manuela Pioppo
Donatella Bologni
Simona Carosati
Claudio Solfiti
Responsabile Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo
Direzione Medica Ospedaliera
Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo
Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo
In collaborazione con:
Il Gruppo di Coordinamento dei Blocchi Operatori:
Donata Matteucci Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale nuovo blocco operatorio”
Sergio Falconi
Anestesista Responsabile SSD “Gestione sale operatorie ed emergenza”
Elide Moretti
Coordinatore Infermieristico dei Blocchi operatori del Polo Unico
PREMESSA
L’attivazione del nuovo Blocco Operatorio “Vittorio Trancanelli” composto da 11 sale
rappresenta nella vita ospedaliera uno dei cambiamenti più significativi sotto ogni
profilo: infrastrutturale, tecnologico, organizzativo e gestionale.
Per tale motivo la Direzione dell’Azienda Ospedaliera di Perugia ha promosso un
processo di riorganizzazione dell’area chirurgica con l’attivazione di gruppi di lavoro
specialistici multidisciplinari che hanno prodotto questa procedura “Percorso del
Paziente Chirurgico Programmato” articolata nelle varie fasi dell’iter di questo
percorso: Prericovero; Gestione delle agende di prenotazione dei ricoveri chirurgici in
elezione; Gestione del paziente nel blocco operatorio e Linee Guida per la valutazione
properatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva.
Il progetto di definizione della nuova procedura operativa trae le sue motivazioni da
alcuni obiettivi “fondanti” quali:
o Ribadire la centralità del paziente favorendo la riprogettazione dei processi
assistenziali e attivando procedure predefinite di percorsi integrati e organizzati
“orizzontalmente”;
o Promuovere l’uniformità dei comportamenti clinico/assistenziali attraverso l’adozione
di Linee Guida che rappresentano uno degli strumenti più efficaci per il miglioramento
della qualità dell’assistenza sanitaria e rispondono alla necessità sempre più
impellente da parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza
scientifica e sul principio di appropriatezza.
Siamo certi che la diffusione di questa procedura ai professionisti, che sono impegnati
quotidianamente nel trattamento del paziente chirurgico, e l’attuazione delle azioni
concrete indicate in essa, possano garantire risultati positivi in termini di ottimizzazione
dell’attività dell’ambulatorio anestesiologico del “Prericovero” e del corretto utilizzo delle
sale operatorie. Ci auspichiamo pertanto il miglioramento della qualità assistenziale e
del gradimento sia dei cittadini che degli operatori.
Walter Orlandi
Direttore Generale
Prericovero
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 01
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Prericovero
Rev 0/08
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Prericovero
Oggetto
La procedura definisce le modalità previste per l’ attivazione del prericovero
centralizzato per l’ Azienda Ospedaliera di Perugia.
Obiettivo della presente procedura è quello di definire il percorso organizzativo per
l’ esecuzione del prericovero finalizzato all’ intervento chirurgico programmato che si
applica dal momento della visita del chirurgo (in occasione della quale viene disposto
l’intervento chirurgico) al momento della chiusura del prericovero.
Modulistica
x
x
x
x
Modulo per inserimento lista d’attesa
Modulo per visita anestesiologica e richiesta esami preoperatori
Modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure
chirurgiche anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti
Modulo per l’acquisizione del consenso informato al trattamento
anestesiologico anche per pazienti minori, inabilitati o interdetti
Attivazione del prericovero
Il prericovero è parte integrante del ricovero (anche ai fini del riconoscimento economico
delle prestazioni erogate) da attivare solo se, al termine del percorso diagnostico e di
stadiazione della patologia in questione, viene presa la decisione di sottoporre il paziente
alla terapia chirurgica elettiva.
Il prericovero deve essere attivato, con procedure di prenotazione CUP in un periodo
compreso tra 1 o al massimo 3 mesi della data presunta in cui il paziente potrà essere
ricoverato per l’ intervento chirurgico.
Ciò al fine di non perdere la validità degli esami, che dipende anche dal tipo di intervento
chirurgico, e di diluire il numero di pazienti da esaminare ogni giorno.
Nell’attivare un percorso di prericovero è, dunque, importante tenere conto dei seguenti
fattori:
x il prericovero va attivato non prima che si abbia la certezza di operare il paziente
entro il termine massimo di 3 mesi, oltre il quale decade l’affidabilità degli esami
eseguiti;
x gli interventi di minimo impatto clinico e realizzabili in anestesia locale (effettuata
dallo stesso chirurgo), dovranno essere eseguiti in regime ambulatoriale senza
attivare la procedura di prericovero.
V
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 01
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Prericovero
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Il percorso del paziente chirurgico si compone di quattro momenti:
1. la visita chirurgica, in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e
propone l’ intervento chirurgico ;
2. il primo accesso durante il quale il paziente, nello stesso giorno, riceve la visita
anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti
e al tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida aziendali sulla valutazione
preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva;
3. il secondo accesso per l’ effettuazione di eventuali ulteriori accertamenti
diagnostici/specialistici qualora dal primo accesso emerga la necessità di
approfondimenti rilevanti ai fini del rischio operatorio;
4. il termine del prericovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione
raccolta nel corso del prericovero viene fatta pervenire alla Struttura che effettuerà
l’ intervento chirurgico; la documentazione relativa al prericovero costituirà, quindi
parte integrante della documentazione clinica relativa al ricovero.
Si analizzano più in dettaglio i quattro momenti:
1. Visita Chirurgica
Il paziente viene valutato dal Chirurgo che pone l’indicazione all’intervento in chirurgia di
elezione.
Il Chirurgo compila e consegna al paziente il modulo aziendale di prenotazione CUP per
visita anestesiologica dell’ambulatorio di prericovero in cui dovranno essere chiaramente
indicati:
x I dati anagrafici del paziente;
x la diagnosi;
x l’intervento chirurgico proposto;
x le eventuali alternative alla modalità di esecuzione dell’intervento
(Es. VDL o laparotomia);
x eventuale richiesta nel modulo per esami specifici aggiuntivi da eseguire
prima dell’intervento chirurgico
x data presunta intervento
La data presunta dell’intervento viene desunta in base ai tempi di attesa medi della
struttura di appartenenza del chirurgo che effettua la visita.
Inoltre, il Chirurgo dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo scopo
di chiarire la procedura prospettata: in questa occasione dovrà essere consegnato il
modulo per l’acquisizione del consenso informato alle procedure chirurgiche che dovrà
essere riposto all’interno della cartella una volta firmato.
VI
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 01
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Prericovero
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2. Primo accesso
Durante il primo accesso l’anestesista, con la visita anestesiologica preoperatoria, esegue
l’anamnesi e l’ esame obiettivo. Il paziente riceve anche il prelievo e l‘ ECG da parte degli
infermieri dell’ ambulatorio anestesiologico.
L’anestesista esprimerà, quindi, un giudizio di idoneità o, in caso di patologie complesse o
problematiche particolari, potrà richiedere eventuali visita cardiologica ed Rx del torace
secondo le indicazioni delle linee guida aziendali, da eseguire nello stesso giorno e
necessari per il completamento del giudizio finale. Le risposte di tali esami dovranno
pervenire a distanza di due o tre giorni dall’ effettuazione .
Prima di eseguire gli esami, il servizio anestesiologico verifica e acquisisce on line, gli
accertamenti diagnostici già eseguiti dal paziente in tempi recenti nei servizi aziendali,
evitando le inutili ripetizioni.
Stabilisce inoltre le esigenze particolari per specifica chirurgia (Es.: predeposito/perdite
ematiche/trasfusioni) o per situazioni cliniche patologiche del paziente come nel caso in cui
fosse necessaria la presenza di una broncoscopia durante gli interventi, che può essere
prevista dal chirurgo ma dovrà comunque essere valutata dall’Anestesista in sede di visita
preoperatoria. Tale necessità dovrà essere segnalata in cartella per consentire, il giorno
precedente l’intervento, di prendere accordi con lo Specialista.
In questa sede l’Anestesista dovrà avviare con il paziente un colloquio informativo allo
scopo di chiarire la procedura anestesiologica prospettata e dovrà consegnargli il modulo
per l’acquisizione del consenso informato al trattamento anestesiologico che dovrà essere
riposto all’interno della cartella una volta firmato.
3. Secondo accesso
Si effettua nel caso in cui il chirurgo richieda, nell’apposito spazio previsto nel modulo per
visita anestesiologica, esami aggiuntivi rispetto allo standard (es. TAC) da eseguire prima
dell’ intervento chirurgico; o in caso di ulteriori accertamenti di esami diagnostici che si
rendano necessari durante il primo accesso: è compito del medico anestesista
programmare questi esami ulteriormente richiesti, previo accordo con il paziente.
Tutte le risposte degli esami ematologici ed altri esami specialistici saranno inseriti e
copiati nella cartella anestesiologica aperta nel primo accesso che, una volta terminato
l’iter, dovrà essere consegnata all’ unità operativa chirurgica che ha inviato il paziente e
registrata su apposito registro con la firma dell’operatore che la prende in consegna.
VII
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 01
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Prericovero
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4. Termine del prericovero
A valutazione completata (anamnesi, esame obbiettivo, valutazione dei test
eseguiti e delle visite specialistiche effettuate) ed in assenza di ulteriori necessità di
approfondimenti, l’Anestesista darà il benestare all’intervento, indicherà il tipo di anestesia
(oppure proporrà le alternative, peraltro previste nel consenso anestesiologico) lasciando,
però, la scelta definitiva all’Anestesista che materialmente eseguirà l’intervento.
Da questo momento, il nome del paziente verrà inserito nella lista di attesa dei pazienti
“chirurgici” che viene gestita informaticamente dal software relativo alle liste d’attesa
Importante
La cartella anestesiologica inviata dall’ambulatorio del prericovero alla struttura chirurgica
è indispensabile per accedere alla seduta operatoria .
La lista operatoria sarà redatta settimanalmente dal referente responsabile della
compilazione delle liste operatorie designato dal direttore della struttura complessa
chirurgica, su un apposita griglia unica aziendale e confermata giornalmente con le
eventuali modifiche. (MO 02; MO 03).
Il rispetto dei tempi di consegna delle liste operatorie , la leggibilità e la completezza delle
stesse vengono monitorati dal Coordinamento del blocco operatorio registrando i tempi di
consegna della lista operatoria. (si veda la procedura gestione del paziente nel blocco
operatorio)
Si dovrà inoltre favorire:
1. la produzione di liste operatorie congruenti con le disponibilità delle risorse;
2. programmare gli interventi al fine di ottenere il completo utilizzo dei tempi di seduta
operatoria e di evitare il prolungarsi dell’attività oltre i tempi di seduta operatoria
previsti .
VIII
Gestione delle agende
di prenotazione
dei Ricoveri chirurgici
in elezione
X
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
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Gestione delle agende di prenotazione
dei Ricoveri chirurgici in elezione
Il Piano Regionale di contenimento dei tempi d’attesa (PRTCA), prevede da parte delle
Aziende Sanitarie l’adozione del regolamento per la gestione delle agende di prenotazione
dei ricoveri ospedalieri programmabili, prodotta dall’ASSR.
Con il presente documento l’Azienda Ospedaliera di Perugia adotta il regolamento per la
gestione dei registri di ricovero (Agende di prenotazione dei ricoveri programmabili),
recependo le indicazioni specifiche previste dall’Assessorato alla Sanità della Regione
dell’Umbria.
La Direzione Medica Ospedaliera che ha il compito di coordinare e verificare tutte le azioni
legate alla gestione delle liste d’attesa ha predisposto alcune modifiche del registro
informatizzato esistente e già in uso dal 2005, per la piena aderenza alle linee guida/criteri
regionali.
Si ribadisce che la programmazione nelle attività di ricovero chirurgico rappresenta un
punto estremamente delicato dell’intero sistema di erogazione delle prestazioni, sia come
supporto per una corretta gestione dell’attività di ricovero chirurgico e del blocco
operatorio, sia come garanzia di trasparenza e soddisfazione per il cittadino.
Criteri di gestione dei registri di prenotazione
Per registro di prenotazione si intende lo strumento operativo che stabilisce il tipo di
ricovero chirurgico e la relativa articolazione temporale di effettuazione .
La prenotazione è la modalità operativa con cui, previa registrazione di tutti i dati utili
richiesti dal sistema di gestione dell’attività, viene specificato all’utente il tempo
individuato per il ricovero chirurgico.
La data di prenotazione per gli interventi chirurgici deve essere regolata secondo criteri
univoci (l’ordine cronologico e i codici di priorità fissati).
MODULO
LA RICHIESTA
DI INSERIMENTO
NELLA
LISTA
MODULO
PERPER
LA RICHIESTA
DI INSERIMENTO
NELLA
LISTA
OPERATORIA PER GLI INTERVENTI CHIRURGICI.(MO 01)
D’ATTESA PER LA CHIRURGIA PROGRAMMATA (MO 01)
La gestione delle prenotazioni così come definita, prevede quindi come elementi
organizzativi:
o La corretta tenuta di registri presso tutte le Strutture Complesse chirurgiche e le
loro sub articolazioni;
o La possibilità di inserimento di tutti i registri in un percorso “informatizzato” unico
di struttura che garantisca l’inserimento univoco dei pazienti in lista d’attesa;
o L’ individuazione da parte del Direttore di Struttura Complessa che è responsabile
della tenuta delle agende di ricovero di un operatore amministrativo
responsabile dell’inserimento materiale in agenda fermo restando la
responsabilità del medico che ha effettuato la visita di assegnare al paziente la
classe di priorità secondo criteri prestabiliti nel presente regolamento.
XI
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
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Pagina 2 di 6
Il campo “Classe di priorità” va compilato in coerenza con le indicazioni nazionali di cui
all’ Accordo Stato/Regioni 11 luglio 2002 composto da 7 elementi per la definizione
clinica. Il dato qui inserito sarà poi trasferito nel corrispondente campo della SDO.
o
o
o
o
o
o
o
severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto diagnostico)
prognosi (quoad vitam, quoad veletudinem)
tendenza al peggioramento a breve
presenza di dolore e/o deficit funzionale
implicazioni sulla qualità della vita
casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo prefissato
speciali caratteristiche del paziente che possono configurare delle eccezioni, purché
esplicitamente dichiarate dal medico prescrittore
Attraverso l’individuazione di criteri clinici espliciti per la definizione delle priorità di
accesso, con numerazione progressiva all’interno di ciascuno dei livelli organizzativi di
erogazione (le Strutture Complesse e le Strutture Semplici), si arriverà ad assegnare,
secondo le indicazioni condivise a livello nazionale, l’attribuzione del paziente ad una delle
quattro classi di priorità valide per il ricovero di tipo chirurgico ma anche per il ricovero
di tipo medico :
Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni
Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni
Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni
Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno
CLASSE DI PRIORITA' PER IL RICOVERO
CLASSE A
CLASSE B
CLASSE C
CLASSE D
INDICAZIONI
Ricovero entro 30 giorni per i casi clinici che
potenzialmente possono aggravarsi rapidamente al
punto da diventare emergenti, o comunque da recare
grave pregiudizio alla prognosi
Ricovero entro 60 giorni per i casi clinici che
presentano intenso dolore, o gravi disfunzioni, o grave
disabilità ma che non manifestano la, tendenza ad
aggravarsi rapidamente al punto di diventare
emergenti né possono per l'attesa ricevere grave
pregiudizio alla prognosi
Ricovero entro 180 giorni per i casi clinici che
presentano minimo dolore, disfunzione o disabilità, e
non manifestano tendenza ad aggravarsi né possono
per l'attesa ricevere grave pregiudizio alla prognosi
Ricovero senza attesa massima definita per i casi
clinici che non causano alcun dolore, disfunzione o
disabilità. Questi casi devono comunque essere
effettuati almeno entro 12 mesi
Ciascun medico dovrà comunicare all’ operatore amministrativo responsabile della
struttura complessa di appartenenza via fax, via mail o direttamente i dati per
l’inserimento dei pazienti in agenda, tramite la modulistica allegata che ritornerà al
prescrittore con indicazione della data e la firma di recepimento della richiesta a convalida
dell’inserimento nella agenda di prenotazione.
XII
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
Rev 0/08
Pagina 3 di 6
L’agenda sarà conservata presso la segreteria di ciascuna Struttura Complessa .
L’ amministrativo della Struttura Complessa individuato o il suo sostituto
sono responsabili della gestione quotidiana, dell’inserimento dei dati e della
conservazione.
Il Direttore della Struttura Complessa o suo delegato sono responsabili della
tutela dell’accesso e della riservatezza, e della verifica periodica delle liste.
La tabella sottostante definisce i soggetti che possono avere accesso ai dati fra i quali o gli
incaricati delle direzioni sanitarie e delle regioni, che hanno il compito di vigilare e
verificare sul rispetto dei principi di equità, trasparenza, efficienza ecc.
CHI
Direzione
Medica di
Presidio
Incaricati
Regione
MMG e PLS
Cittadini
A QUALE
SCOPO
Verifica rispetto
dei principi di
equità,
trasparenza,
efficienza,
compresi gli
aspetti
applicativi delle
priorità di
accesso
Valutazione e
verifica rispetto
dei principi di
equità,
trasparenza,
efficienza,
compresi gli
aspetti
applicativi delle
priorità di
accesso
Verifica rispetto
principi equità e
trasparenza per i
propri assistiti
Verifica rispetto
principi equità e
trasparenza per i
propri diritti
COME
QUANDO
QUALI CAMPI
Accesso
archivio
Trimestralmente/mensilmente
Tutti
Accesso
archivio
Trimestralmente
Tutti
Accesso
archivio
Su richiesta
Tutti i campi
relativi al
proprio assistito
Accesso
archivio
Su richiesta
Posizione in
graduatoria per
classe di priorità
Tutti i campi
relativi a se
stesso
Posizione in
graduatoria per
classe di priorità
XIII
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
Rev 0/08
Pagina 4 di 6
L’ accettazione della richiesta di prenotazione sarà seguita dall’ emissione e rilascio
all’assistito di un modulo a stampa, quale riscontro dell’avvenuta prenotazione, completo
perlomeno delle seguenti informazioni:
- generalità dell’assistito
- tipo di prestazione/ricovero/intervento programmato
- data, ora e sede di prenotazione
- tempo presunto di erogazione e sede specifica di effettuazione della prestazione
- numero d’ordine progressivo
Relativamente ai dati da inserire nel registro, si riporta un elenco di informazioni
articolato in due parti, la prima inerente i dati del paziente, e la seconda contenente altre
informazioni di tipo gestionale. Per ogni informazione è stato riportato un giudizio di
rilevanza, distinguendo tra quelle considerate essenziali e quelle ritenute potenzialmente
utili. Alcune delle informazioni sotto elencate sono già presenti nella SDO: per la
compilazione di queste si dovranno seguire le stesse regole utilizzate in quella scheda.
Informazioni inerenti al paziente
a) Nome cognome
b) Codice fiscale
c) Sesso
d) Data di nascita
e) Residenza
f) Numero telefono
g) Persona da informare (nome e telefono)
h) Diagnosi o sospetto diagnostico
i) Classe di priorità di accesso
j) Note cliniche particolari
Informazioni gestionali
k) Nome del medico prescrittore
l) Tipo di percorso/intervento previsto
(diagnostico, terapeutico, chirurgico, …)
m) Data di prescrizione della richiesta da
parte del prescrittore
n) Data di inserimento del paziente nella
agenda di prenotazione
o) Data prevista per il ricovero
p) Data reale del ricovero
q) Motivi eventuale
esclusione/cancellazione, anticipazione o
spostamento nella lista
r) Modalità di accesso (visita in
ambulatorio divisionale, prescrizione di
specialista esterno, visita al PS, visita
privata, …)
XIV
Rilevanza
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
Utile
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
Rilevanza
Utile
Utile
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Essenziale
Utile
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
Rev 0/08
Pagina 5 di 6
Oltre ai dati identificativi del paziente, la registrazione del sesso risulta importante non
solo a scopi di elaborazioni statistiche, ma anche per la necessità di gestione del reparto,
specie quando nomi stranieri non permettono l’identificazione del genere. Il numero di
telefono del paziente o della persona da informare sono essenziali per una buona gestione
delle liste, sia per lo svolgimento delle eventuali attività di controllo o ripulitura , sia per
informazioni su spostamenti o problemi organizzativi.
Il nome del prescrittore è riferito al medico (MMG, specialista ambulatoriale esterno, …)
che ha firmato la richiesta a seguito della quale il paziente è stato preso in carico dalla
struttura, che è solitamente diverso da quello che è preposto alla accettazione della
richiesta ed all’inserimento del paziente nella agenda (specialista del reparto ospedaliero).
La data da inserire al campo m) è quindi quella contenuta nella richiesta (proposta) di
ricovero.
Per data di inserimento del paziente nella agenda (campo n) si deve invece
intendere la data in cui lo specialista del reparto conferma la necessità di
ricovero chirurgico e provvede all’inserimento del paziente nella agenda di
prenotazione.
Può accadere che, specie in casi in cui i tempi di attesa siano lunghi, stabilita la necessità di
ricovero per un paziente, in una prima fase egli non venga materialmente inserito in
agenda, ma solo in una qualche forma di “pre-lista” di candidati all’intervento,
e venga invece inserito nella agenda solo al momento in cui si renda con precisione
disponibile un posto letto o una seduta operatoria. La data relativa alla identificazione del
bisogno (momento della convalida dello specialista), è anche quella che dovrà essere
utilizzata per la compilazione del campo “data di prenotazione”, previsto nel nuovo
modello della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO).
Anche la data prevista per il ricovero (campo o) può essere indicata inizialmente in modo
approssimativo, o come periodo orientativo in cui si prevede di poter ricoverare il paziente.
La data prevista può essere definita usando criteri espliciti, quali il tempo medio di attesa
per quel tipo di ricovero con quella classe di priorità nei precedenti sei mesi. La data reale
del ricovero viene precisata nel campo p), già esistente oggi nelle SDO. Se le date dei campi
o) ed p) sono diverse, ciò dovrà essere sinteticamente motivato nel campo q), dove andrà
anche motivata la eventuale cancellazione (per risoluzione del problema, mancata
presentazione, esigenze personali del paziente, variazione del quadro clinico, decesso ecc.).
Criteri per la verifica e il controllo della corretta tenuta dei registri di
prenotazione
La verifica periodica della corretta gestione delle agende e dei tempi di attesa per i ricoveri
permette la valutazione dell’efficienza organizzativa del reparto, e la congruità con gli
obiettivi funzionali e di produttività fissati. Fondamentale diventa prevedere la verifica,
con cadenza perlomeno trimestrale, da parte dei direttori di dipartimento e di presidio, dei
tempi di attesa per le diverse tipologie di ricovero.
La Direzione Medica di presidio deve garantire una attività di vigilanza continua, in
particolare relativamente all’utilizzo corretto, trasparente ed appropriato delle agende; tale
attività di vigilanza deve avvenire con precise responsabilità e modalità operative.
Devono essere definite le procedure e le responsabilità sul controllo della qualità dei dati,
con particolare riferimento alla congruenza delle classi di priorità assegnate ai pazienti e
dei tempi di effettiva erogazione. Vanno periodicamente valutate la sensibilità e la
specificità dei criteri utilizzati per l’attribuzione alle diverse classi di priorità.
XV
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione delle Agende di Prenotazione dei Ricoveri in
Elezione
Rev 0/08
Pagina 6 di 6
Le informazioni derivate dalle attività di verifica devono essere periodicamente portate a
conoscenza dei prescrittori e dei decisori.
È opportuno ricordare che il DPCM 19/5/1995 prevede la possibilità di svolgere azioni di
controllo sulle agende di prenotazione anche da parte di soggetti esterni, in particolare i
MMG. Pertanto, la configurazione delle agende, siano essi supporto cartaceo od
informatico, deve prevedere la possibilità dello svolgimento di questi controlli nel rispetto
della normativa sulla privacy, ovvero rendendo verificabili i dati inerenti i criteri e le date
di prenotazione, senza però rendere accessibili i dati di identificazione del paziente.
Da segnalare l’importanza di effettuare la verifica periodica delle liste ( delle disponibilità
dei pazienti prenotati, pulizia delle liste per eventuali cancellazioni, anticipazioni,
posticipazioni).
Per la valutazione della corretta tenuta delle agende di prenotazioni saranno utilizzati i
seguenti indicatori:
1.
2.
3.
4.
5.
n° persone in attesa/procedura/reparto
tempo medio di attesa/procedura/reparto
n° persone in attesa/procedura/reparto/classe di priorità
tempo di attesa medio/procedura/reparto/classe di priorità
n° persone prenotate/procedura/reparto/classe di priorità nel periodo
(mese)
6. n° ricoveri/procedure effettuate nel periodo (mese) distinti per classe di
priorità confrontati con i dati dell’indicatore 5 (fonte dei dati agenda di
prenotazione)
7. % di SDO con data di prenotazione inserita
8. tempo di attesa medio/procedura/reparto (fonte dati SDO)
XVI
Gestione del Paziente
nel Blocco Operatorio
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 03
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
Rev 0/08
Pagina 1 di 5
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
SCOPO
x standardizzare e regolamentare i tempi di presentazione delle liste operatorie
x favorire la produzione di liste operatorie congruenti con la disponibilità di risorse
x programmare gli interventi al fine di ottenere il corretto utilizzo dei tempi di seduta
operatoria
x programmare gli interventi al fine di evitare nei limiti del possibile il prolungarsi
dell’attività oltre i tempi previsti
Per consentire una programmazione corretta delle sedute operatorie, al fine ottimizzare
lo svolgimento dell’attività chirurgica, si rende necessario adottare le seguenti modalità
operative:
1. Istituire un Gruppo di Coordinamento dei blocchi operatori per garantire
il corretto avvio dell’attività, composto dal medico anestesista responsabile del
blocco operatorio, dal coordinatore infermieristico del blocco, dai referenti medici
della DMO per i Dipartimenti Ospedalieri.
2. Inviare da parte del Coordinamento a tutte le strutture chirurgiche il piano
settimanale delle sedute chirurgiche attribuite in relazione alle disponibilità dei
Medici Anestesisti, dell’equipe infermieristica, della consistenza delle liste d’attesa
di ogni Struttura Complessa chirurgica e in base all’orario di funzionamento dei
blocchi operatori che è il seguente: ore 8:00 - 14:00; ore 14:00 - 19:00.
3. Inviare da parte di ogni Struttura Complessa chirurgica al Coordinamento
il programma operatorio settimanale il giovedì precedente. Il programma
operatorio verrà stilato dal direttore della Struttura Complessa o da suo delegato
nell’apposito modello MO 02 allegato, traendo i nominativi dalla lista d’attesa
secondo il criterio della priorità clinica e della organizzazione della sala operatoria.
Gli interventi chirurgici andranno ordinati in modo da facilitare le operazioni di
ricondizionamento tra un intervento e l’altro, rendendo più efficiente la
sanificazione della sala e la sterilizzazione del campo operatorio.
4. Compilare ad opera del Responsabile di Struttura Complessa o suo delegato la
lista giornaliera degli interventi il giorno precedente, riempiendo le parti del
modello MO 03 allegato, ed apportando eventuali variazioni, in casi eccezionali e
motivati, rispetto alla lista settimanale. La lista giornaliera dovrà essere inviata al
Coordinamento del Blocco Operatorio di afferenza.
5. Rinviare ad opera del Coordinamento al Responsabile della Struttura Complessa
le liste non complete soprattutto in riferimento alla mancanza del nome del
paziente, della tipologia dell’intervento, dell’indicazione del secondo
operatore e della firma del Responsabile della compilazione della lista
operatoria, per il completamento, al fine di permettere l’approvazione del
programma e la conseguente apertura della sala.
Vengono qui di seguito individuati gli indicatori applicabili per il monitoraggio e la verifica
del corretto utilizzo dei Blocchi Operatori, anche in riferimento alle liste operatorie e sulla
base di tempi standard forniti dalla letteratura dei più frequenti interventi chirurgici:
XVII
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 03
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
INDICATORI
VALORE
OTTENUTO
Rev 0/08
Pagina 2 di 5
VALORE
ATTESO
Rispetto tempistica liste operatorie
Rispetto dei tempi di
consegna
Lista settimanale
Lista giornaliera
>= 95%
>= 95%
Discordanza programmato/effettuato
Differenza tra n. interventi programmati inseriti
nella lista giornaliera e interventi effettuati
<=1
Tempi di Utilizzo Blocco Operatorio
Utilizzazione del complesso operatorio: ore di
attività/ore disponibili)
>=85%
Nel blocco operatorio verranno inoltre implementate le seguenti raccomandazioni
Ministeriali :
Raccomandazione n. 1
RACCOMANDAZIONE PER LA CORRETTA
IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI, DEL SITO CHIRURGICO
E DELLA PROCEDURA
XVIII
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 03
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
Rev 0/08
Pagina 3 di 5
Raccomandazione n. 2
RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE LA RITENZIONE DI
GARZE, STRUMENTI O ALTRO MATERIALE ALL’INTERNO
DEL SITO CHIRURGICO
A tal fine lo strumentista effettuerà la conta dei materiali da usare ed usati e apporrà la
propria firma
nello spazio riservato alla registrazione di tali evidenze nel registro operatorio.
XIX
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 03
XX
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
Rev 0/08
Pagina 4 di 5
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale Santa Maria della Misericordia
PR CH P 03
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Gestione del Paziente nel Blocco Operatorio
Rev 0/08
Pagina 5 di 5
Raccomandazione n. 3
RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DELLA
REAZIONE TRASFUSIONALE DA INCOMPATIBILITÀ AB0
IN SALA OPERATORIA
Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue
non
compatibile con quello del paziente da trasfondere verificare sempre che:
• cognome e nome del paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano
all’identità del paziente da trasfondere, come da cartella clinica, consenso informato e
richiesta;
• il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata dalla
ST, sia compatibile con il gruppo sanguigno indicato sull’etichetta dell’emocomponente
da trasfondere.
Laddove le condizioni del paziente lo consentano, è opportuno chiedere al paziente il
nome ed il cognome immediatamente prima di effettuare la trasfusione.
Particolare attenzione va sempre posta nella gestione della persona assistita in
condizioni di urgenza ed emergenza.
Inoltre, ai fini della tracciabilità della trasfusione :
x l’operatore che esegue la trasfusione deve sempre registrare nella cartella clinica
l’avvenuta trasfusione con l’indicazione della presenza o assenza di reazioni
avverse, apponendo la propria firma;
x notificare l’avvenuta trasfusione alla ST, attraverso la specifica modulistica;
x segnalare alla ST ogni eventuale evento avverso.
XXI
PR CH P 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale S. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Rev 0/08
MO 01
Modulo
perper
la richiesta
di inserimento
nella lista d’attesa
Modulo
la richiesta
di inserimento
nella
per
la chirurgia
programmata
lista
operatoria
per gli interventi chirurgici
Pagina 1 di 1
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO NELLA LISTA
MODULO PER LA RICHIESTA DI INSERIMENTO
D’ATTESA
LA CHIRURGIA
PROGRAMMATA
NELLA
LISTA PER
OPERATORIA
PER GLI INTERVENTI
CHIRURGICI
Il sottoscritto Prof./Dott.
________________________________________________________
dichiara che
il /la signore/a _______________________________nato il _____________, residente in ______
____________________________, (PV) _________, Via ______________________,N._______,
-
è affetto/a da: ________________________________________________________________;
necessita di essere sottoposto ad intervento chirurgico di :
_____________________________________________________________________________
Il sottoscritto propone pertanto che venga inserito nella lista di attesa della S.C./del Dipartimento di
_____________________________sezione __________________
Classe di priorità:
Classe A
Classe B
Classe C
Classe D
Data _________ Firma del medico ____________________________, S.C. _________________
************************************************************
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
DICHIARA DI ESSERE STATO/A INFORMATO/A
dal Dr./Prof _______________________________della Struttura di ________________________
-
della patologia da cui è affetto;
-
dell’intervento chirurgico necessario per il trattamento di tale patologia ;
-
delle altre possibilità di trattamento di tale patologia;
-
dei rischi e delle possibili sequele del trattamento chirurgico proposto e di quelli alternativi.
CIO’ PREMESSO CHIEDE
di essere inserito/a in lista di attesa per la effettuazione di tale intervento ed autorizza il
personale dell’ Azienda a contattare il/la sottoscritto/a per informazioni al numero telefonico
________________________ o all’indirizzo sopra indicato ed al trattamento dei dati ai sensi del
D.L. 196/2003.
Data _______________
Firma del paziente ______________________________
Classe A: ricovero elettivo da effettuarsi entro 30 giorni
Classe B: ricovero elettivo da effettuarsi entro 60 giorni
Classe C: ricovero elettivo da effettuarsi entro 180 giorni
Classe D: ricovero elettivo da effettuarsi entro 1 anno
XXII
XXIII
N. CARTELLA
PRE
RICOVERO
NOME E
COGNOME
INTERVENTO
CHIRURGHI
1° OPERATORE
2°OPERATORE
DURATA
PRESUNTA
INTERVENTO
SANGUE
PARTICOLARI
TECNOLOGIE/
ATTREZZATURE
DAL ____/____/____ AL ____/____/____
Rev 1/08
Pagina 1 di 1
N.B. Compilare tutti i campi e consegnare il Giovedì della settimana precedente
IL RESPONSABILE DELLA COMPILAZIONE
________________________________
N. LISTA DI
ATTESA
LISTA OPERATORIA SETTIMANALE
STRUTTURA COMPLESSA DI ___________________________
PR CH P 03
MO 02
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale S. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato
Modulo per lista operatoria settimanale
PR CH P 03
MO 03
N. CARTELLA
PRE
RICOVERO
NOME E
COGNOME
DIAGNOSI
INTERVENTO
DEL ____/____/____
DURATA
PRESUNTA
INTERVENTO
SANGUE
PARTICOLARI
ATTREZZATURE
Rev 1/08
Pagina 1 di 1
N.B. Compilare tutti i campi e consegnare entro le ore 13:00 del giorno che precede l’intervento
IL RESPONSABILE DELLA COMPILAZIONE
___________________________
N.
SDO
LISTA OPERATORIA GIORNALIERA
CHIRURGHI
1° OPERATORE
2°OPERATORE
Azienda Ospedaliera di Perugia
Ospedale S. Maria della Misericordia
Percorso Paziente Chirurgico Programmato.
Modulo per lista operatoria giornaliera
STRUTTURA COMPLESSA DI _____________________________
N. LISTA
DI ATTESA
XXIV
Linee guida per
la valutazione preoperatoria
del paziente da sottoporre
a chirurgia elettiva
Anno 2008
INTRODUZIONE
PREMESSA
L’ adozione di Linee Guida (LG) rappresenta uno degli strumenti più efficaci per il
miglioramento della qualità dell'assistenza sanitaria e, come sottolineato anche dal
Piano Sanitario Nazionale 2006/2008, risponde alla necessità sempre più impellente
da parte dei clinici, di offrire cure di buona qualità fondate sull’evidenza scientifica.
In un tale contesto assumono particolare rilevanza tutti gli strumenti, comprese le
Linee Guida che, nel loro insieme, “ rappresentano l'elaborazione sistematica di
indicazioni basate sulle evidenze disponibili, secondo standard raccomandati, nel
rispetto del principio di appropriatezza, con l'obiettivo di assistere i clinici ed i pazienti
nel prendere decisioni, migliorare la qualità delle cure sanitarie e ridurre la variabilità
nella pratica clinica e negli outcomes." (PSN 2006/2008)
La stesura delle prime Linee Guida Aziendali, risalente al 1996, era connessa al
Progetto T.R.I.P.S.S. (Trasferire i Risultati della Ricerca nella Pratica dei Servizi
Sanitari), avviato nell’ambito della Collaborazione Cochrane Italiana, fra una ventina
di Aziende Sanitarie, con lo scopo di sviluppare gli strumenti metodologici e pratici per
promuovere interventi di documentata efficacia nelle proprie realtà operative.
Il presente lavoro è nato proprio dalla necessità di aggiornare le preesistenti “Linee
Guida Aziendali per la Valutazione Anestesiologica e gli Esami Preoperatori” anche in
previsione della riorganizzazione dell’area chirurgica e dell’attivazione del nuovo
Blocco Operatorio comprensivo di 11 sale.
Si è partiti dal presupposto che la valutazione preoperatoria è il processo che ha lo
scopo di valutare l’elegibilità del paziente all’anestesia, fornendo elementi utili a
definire una corretta strategia anestesiologica individualizzata. Tale valutazione
permette di inquadrare adeguatamente il paziente nelle “fasce di rischio”,
promuovendo l’ utilizzo appropriato dei servizi diagnostici: interventi inappropriati
abbassano il livello di sicurezza dell’operatore e consumano risorse improprie.
Per la revisione delle ormai datate LG aziendali è stato individuato un apposito Gruppo
di Lavoro Multidisciplinare aziendale che, dopo l’analisi ed il confronto della letteratura
scientifica disponibile, ha espresso parere unanime su le Linee guida per la
“Valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a chirurgia elettiva” redatte nel
2005, dal Gruppo di Lavoro dell’ Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR).
Il gruppo di lavoro aziendale ha ritenuto infatti che queste LG elaborate da esperti
delle principali società scientifiche del settore e condivise in particolare da chirurghi,
anestesisti e medici di medicina generale, rappresentasse una sintesi completa ed
esaustiva della letteratura revisionata.
Emilio Duca
Direttore Sanitario
XXVI
Le basi scientifiche consultate dal gruppo di lavoro sono state:
1. Azienda Ospedaliera di Perugia, Progetto T.R.I.P.S.S - Trasferire i Risultati della
Ricerca nella Pratica dei servizi Sanitari: “ Linee Guida per la Valutazione
Anestesiologica e gli Esami Pre-Operatori”, 1996
2. Ospedale Niguarda di Milano: Linee guida brevi “Valutazione Anestesiologica ed
esami preoperatori”, 1996.
3. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: “ Valutazione preoperatoria del paziente
da sottoporre a chirurgia elettiva. Linee guida nazionali di riferimento”, 2005.
4. The American College of Cardiology Foundation and the American Heart
Association: “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation and Care for Noncardiac Surgery” Journal of the American College of
Cardiology Vol. 50, No. 17, 2007. Published by Elsevier Inc. 2007.
XXVII
Gruppo di lavoro aziendale composto da: medici anestesisti, chirurghi, cardiologi, radiologi;
laboratoristi biologi; coordinatori infermieristici.
Dr. Fabio Angeli
Struttura Complessa di Cardiologia
Dr. Giacomo Antonini
Struttura Complessa di Chirurgia Generale
Dr. Angelo Baldoni
Struttura Complessa di Ostetricia e Ginecologia
Dr. Giovanna Bebi
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2
Dr. Maurizio Bentivoglio
Struttura Complessa di Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare
Dr. Anna Boanelli
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1
Dr. Carlo Boselli
Struttura Complessa Chirurgia Generale e Oncologica
Dr. Giuseppe Bufalari
Struttura Complessa Radiologia 1
Dr. Carlo Cagini
Struttura Complessa Clinica Oculistica
CPSE Elio Ceccarini
Responsabile SIOTER per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Dr. Paolo Corneli
Struttura Complessa Radiologia 2
Dr. Daniela Damiani
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 1
Dr. Roberto Ercolani
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2
Dr. Carla Ferri
Servizio di Patologia Clinica ed Ematologia
CPSE Mario Marinelli
Responsabile SIOTER per il Dipartimento Emergenza e Accettazione
Dr. Donata Matteucci
Struttura Complessa di Anestesia e Rianimazione 2
Dr. Luigi Mearini
Struttura Complessa Clinica Urologica
Dr. Egisto Molini
Struttura Complessa Clinica Otorinolaringoiatrica
Dr. Massimo Monacelli
Struttura Complessa di Chirurgia Toracica
Dr. Giuseppe Rinonapoli
Struttura Complessa Clinica Ortopedica e Traumatologica
Dr. Antonia Semeraro
Struttura Complessa di Chirurgia Toracica
Coordinamento :
Dr. Manuela Pioppo
Referente per il Dipartimento di Scienze Chirurgiche
Dr. Simona Carosati
Staff Controllo di Gestione e Sistema Informativo
Maggio 2008
XXVIII
Valutazione preoperatoria
del paziente da sottoporre a
chirurgia elettiva
Linee guida nazionali di riferimento
1
2
Indice
Presentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
1. Premessa
1.1 Descrizione del contesto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.2 Esplicitazione delle criticità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
2. Metodologia
2.1 Costituzione del gruppo di lavoro . . . . . . . . . . . . . . . . .15
2.2 Definizione dell'obiettivo della Linea guida e del
campo di applicazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
2.3 Metodologia di revisione della letteratura . . . . . . . . . . .17
2.4 Elaborazione delle raccomandazioni . . . . . . . . . . . . . . .17
2.5 Realizzazione del processo di consenso . . . . . . . . . . . . .18
2.6 Stesura Linea guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
Argomenti della Linea guida
Ruolo della preparazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . .23
Chi deve fare la valutazione preoperatoria? . . . . . . . . . .24
Valutazione del rischio cardiologico perioperatorio . . .25
Quando deve essere fatta la valutazione preoperatoria? .32
Criteri per la scelta degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Esami presi in considerazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Quale regime assistenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Validità temporale degli esami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Eventuali evidenze di benefici delle Linee guida in
termini di costi ed efficacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
3.10 Definizione del percorso assistenziale . . . . . . . . . . . . . .44
3
3
4. Allegati
4.1 Classificazione ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
4.2 Classificazione delle complessità delle procedure
chirurgiche (NHS National Institute for clinical
Excellence, 2003) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
4.3 Forza delle Raccomandazioni (PNLG - Manuale
Metodologico, ASSR/ISS, 2002) . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
4
4
Presentazione
Negli ultimi anni, l' affermarsi della medicina basata sulle prove
e la necessità di razionalizzare l' erogazione delle prestazioni sanitarie ha fatto avvertire anche nel nostro paese il bisogno di disporre di strumenti per valutare la reale efficacia, e quindi l' appropriatezza, dei sempre più numerosi interventi diagnostici. Ciò
anche al fine di assicurare un uso più razionale delle risorse sanitarie.
La Conferenza Stato-Regioni ha individuato tra i compiti istituzionali dell' ASSR, l' elaborazione di Linee guida cliniche e clinico-organizzative ed il decreto del Ministro della Salute del 30
giugno 2004, con il quale è stato attivato il Sistema Nazionale
Linee guida, individua nell' Agenzia per i Servizi Sanitari
Regionali (ASSR) la sede del Comitato organizzativo per l’elaborazione di Linee guida; in quest' ottica l' ASSR ha costituito un
gruppo di lavoro che, sulla base del manuale metodologico
“ Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per
la pratica clinica” , ha elaborato il presente testo di “Linee guida per la valutazione preoperatoria del paziente da sottoporre a
chirurgia elettiva” .
L’intento di tale lavoro è sia di migliorare il coordinamento tra
le diverse professionalità che interagiscono nella valutazione
preoperatoria del paziente, ma soprattutto di promuovere l' appropriatezza delle indagini preoperatorie ed il contenimento della spesa.
L' obiettivo primario che si attende infatti dall' utilizzo di questo
documento è una riduzione del numero di esami inappropriatamente richiesti ed eseguiti con conseguente spreco di risorse ed
5
5
allungamento dei tempi di attesa.
Nell'auspicare un' ampia diffusione di questo documento, ringrazio vivamente tutti quelli che hanno contribuito alla sua elaborazione e mi auguro che possa essere un utile strumento di lavoro e
di guida per tutti coloro che sono impegnati, a diverso titolo, nel
trattamento dei pazienti da sottoporre a chirurgia elettiva.
Il Direttore dell' Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali
Laura Pellegrini
6
6
Gruppo di lavoro
Prof. Roberto Bernabei (Policlinico Gemelli, Roma)
Dott. Alessandro Boccanelli (Presidente ACOI - Associazione
Cardiologi Ospedalieri Italiani)
Prof. Giuseppe Cucchiara (Ospedale Fatebenefratelli - Isola
Tiberina, Roma)
Dott. Marsilio Francucci (Ospedale Santa Maria, Terni)
Prof. Ermanno Leo (Istituto Nazionale dei Tumori, Milano)
Dott. Roberto Mazzarella (Ospedale Giovanbattista Grassi,
Roma)
Dott. Giorgio Carlo Monti (Segretario nazionale Società italiana di medicina generale - SIMG)
Prof. Francesco Nicosia (Ospedale Sant' Andrea, La Spezia Rappresentante SIAARTI - Società Italiana di Anestesia,
Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva)
Dott. Livio Paganelli (Ospedale San Camillo - Forlanini, Roma)
Prof. Vito Peduto (Ospedale di Perugia - Rappresentante SIAARTI)
Prof. Domenico Poddie (Ospedale di Ravenna)
Dott. Bruno Rusticali (ASSR - Coordinatore Linee guida)
Dott. Alberto Spanò (Azienda Ospedaliera Asl Roma B)
Dott. Antonio Villani (Ospedale Pediatrico Bambin Gesù, Roma
- Rappresentante SIAARTI)
Dott. Massimo Zeuli (ASSR)
Collaboratori:
Dott. Carlo Buonomo
Segreteria organizzativa ASSR:
Sig.ra Chiara Giuliano
7
7
8
1. Premessa
9
10
1. Premessa
1.1 DESCRIZIONE DEL CONTESTO
La definizione maggiormente citata di Linea guida, ripresa
nel Programma Nazionale per le Linee Guida (PNLG), afferma che “le Linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche”. Questa Linea guida non va
confusa con altri strumenti proposti per migliorare la pratica clinica, come i protocolli, generalmente usati in contesti
di ricerca e maggiormente vincolanti, o i percorsi diagnostico-terapeutici, che dovrebbero rappresentare la traduzione
operativa delle Linee guida in una specifica struttura assistenziale.
Questo documento non rappresenta infatti una direttiva che
ciascun medico è vincolato ad applicare ad ogni paziente,
ma è piuttosto una guida elaborata da esperti di diverse discipline sulla base delle migliori prove scientifiche esistenti, in grado di esplicitare i benefici ed i rischi di possibili alternative, lasciando agli operatori ed alle preferenze dei pazienti, opportunamente informati, la responsabilità delle decisioni. L'obiettivo è quindi di proporre uno strumento che
promuova una maggiore chiarezza nei rapporti tra servizi,
operatori e pazienti.
11
11
1.2 ESPLICITAZIONE DELLE CRITICITÀ
La stesura di questo documento ha come fine la razionalizzazione dell' assistenza non solo incrementandone l' efficienza,
ma l' efficacia, l' appropriatezza e l' equità.
Ci si propone infatti di fornire uno strumento da utilizzare
come base per operare decisioni di politica sanitaria sulle
priorità e nell' organizzazione dei servizi, con particolare riferimento ad interventi che mirino al contenimento della
spesa sanitaria senza inficiare qualità ed equità dell' assistenza.
Altro aspetto, non secondario, è quello della condivisione
delle scelte diagnostico-terapeutiche tra i diversi operatori
sanitari ed il riconoscimento del loro ruolo nell' attività di implementazione dei cambiamenti laddove necessari.
12
12
2. Metodologia
13
14
2. Metodologia
2.1 COSTITUZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO
Nella redazione di queste Linee guida si è scelto di coinvolgere un gruppo di lavoro multidisciplinare di esperti riconosciuti, anche in rappresentanza delle principali società
scientifiche di competenza, che fossero responsabili della
produzione di raccomandazioni per la pratica clinica ivi riportate.
Ciò si è reso necessario al fine di garantire una valutazione
dei benefici e degli effetti avversi degli interventi da parte
di professionalità e punti di osservazione e valutazione diversi, oltre ad una più corretta integrazione della dimensione organizzativa, gestionale ed economica.
2.2 DEFINIZIONE DELL’OBIETTIVO DELLA LINEA GUIDA E DEL CAMPO DI APPLICAZIONE
Obiettivi:
• individuare evidenze scientifiche utili per definire il ruolo degli esami preoperatori nella chirurgia elettiva ed in
gruppi selezionati di pazienti con determinate condizioni
di comorbidità;
• sviluppare raccomandazioni per i clinici, da usare come
guida, per l' uso degli esami preoperatori non direttamente correlati alla patologia da trattare e/o alla tipologia di
intervento previsto nei soggetti ASA1 e ASA2 e nei sog15
15
getti ASA3 con le seguenti condizioni di comorbidità:
cardiovascolare, respiratoria e renale.
Quesiti:
1. Ruolo della valutazione preoperatoria finalizzata a valutare l'idoneità del paziente all'intervento chirurgico (è
sempre importante la valutazione preoperatoria?).
2. Chi deve fare la valutazione preoperatoria? (ruolo del
chirurgo e dell'anestesista).
3. Valutazione del rischio cardiaco perioperatorio.
4. Timing valutazione anestesiologica (quando deve essere
fatta tale valutazione).
5. Criteri per la scelta degli esami preoperatori (grading
chirurgico ed anestesiologico).
6. Quali esami effettuare.
7. Quale regime assistenziale preferire per la valutazione
preoperatoria (ambulatoriale o ricovero).
8. Validità temporale degli esami effettuati (criteri per la
validazione di esami effettuati in precedenza).
9. Individuazione dei potenziali benefici degli esami di
screening in termini di costo-beneficio (efficacia).
10. Definizione di un percorso assistenziale coerente con i
contenuti della Linea guida.
Aspetti non coperti dalla Linea guida
La presente Linea guida non fornisce raccomandazione per:
• la valutazione clinica preoperatoria (modalità di raccolta
dell' anamnesi e di effettuazione dell'esame obiettivo), ad
eccezione che per la valutazione del rischio cardiologico;
• il management clinico complessivo del paziente prima
dell' intervento o nel follow-up;
• la terapia di condizioni morbose identificate con gli esami
preoperatori;
• la valutazione dei pazienti affetti da particolari condizioni morbose, mediante indagini direttamente correlate al tipo di patologia;
• la valutazione psicologica del paziente.
16
16
2.3 METODOLOGIA DI REVISIONE DELLA LETTERATURA
Sono state analizzate dieci Linee guida disponibili, per
ognuna delle quali è stata effettuata una valutazione metodologica e dei contenuti secondo una check-list predeterminata.
I risultati dell' analisi sono poi stati discussi ed analizzati
dall'intero gruppo di coordinamento.
2.4 ELABORAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI
Si è scelto di utilizzare per queste Linee guida uno schema
italiano sviluppato dal Centro per la Valutazione della
Efficacia della Assistenza Sanitaria (CeVEAS) di Modena
ed adottato nel Manuale Metodologico del Programma
Nazionale Linee guida "Come produrre, diffondere e aggiornare raccomandazioni per la pratica clinica"
(www.pnlg.it) sviluppato dalla ASSR in collaborazione con
l’Istituto Superiore di Sanità (vd allegato).
Tale schema prevede un "grading" in base al quale la decisione di raccomandare o meno l' esecuzione di una determinata procedura può dipendere da diversi fattori tra cui la
qualità delle prove scientifiche a favore o contro, il peso assistenziale dello specifico problema, i costi, l' accettabilità e
la praticabilità dell' intervento.
La classificazione di una raccomandazione secondo la gradazione A, B, C, D, E non rispecchia solo la qualità metodologica delle prove disponibili: ci possono essere casi, infatti, in cui anche in presenza di una prova di efficacia di tipo I la raccomandazione sarà di tipo B, o anche C, qualora
esista una reale incertezza sulla fattibilità e impatto della
procedura.
Analogamente, in alcuni casi selezionati, può essere presente una raccomandazione di grado « A » pur in assenza di prove di tipo I o II, in particolare quando il contenuto della raccomandazione riguarda questioni non affrontate con disegni
17
17
di studio randomizzati.
Questo schema differenzia infatti chiaramente il livello di
prova dalla forza delle raccomandazioni cercando di utilizzare le due dimensioni in modo relativamente indipendente
pur nell'ambito della massima trasparenza.
Per una comprensione più immediata e chiara delle informazioni riportate si è scelto pertanto di rappresentare solo il
grado delle raccomandazioni per le varie procedure ed in
particolare di indicare solo il grado « A ».
2.5 REALIZZAZIONE DEL PROCESSO DI CONSENSO
Il gruppo di lavoro ha operato sulla base dell'analisi delle
principali Linee guida esistenti sull'argomento (identificate
sia su segnalazione dei partecipanti sia tramite ricerca sui
siti Internet) e della letteratura identificata attraverso la banca dati Medline. La ricerca sistematica delle fonti è aggiornata al marzo 2005.
Attraverso incontri multidisciplinari dedicati ai singoli argomenti affrontati sono state identificate e concordate le
raccomandazioni principali dopo aver esaminato il contenuto delle principali Linee guida, gli studi più rilevanti e dopo
aver discusso l'esperienza personale dei componenti del
gruppo di lavoro e le ipotizzate implicazioni organizzative
delle diverse raccomandazioni.
2.6 STESURA LINEE GUIDA
Una volta raccolte e valutate le prove il gruppo di lavoro ha
provveduto ad una prima stesura della Linea guida e delle
raccomandazioni. Questa bozza è stata fatta circolare tra
tutti coloro che hanno contribuito al progetto per eventuali
commenti. La bozza è stata quindi rivista e cambiata sulla
base dei commenti ricevuti e problemi e opinioni ulteriori
sono stati esaminati durante l'ultima riunione plenaria del
18
18
gruppo di lavoro con i rappresentanti delle società scientifiche.
Infine, si è cercato di presentare tale documento in una forma sintetica e il più possibile schematica che ne renda facile e rapida la consultazione.
19
19
20
3. Argomenti della Linea guida
21
22
3. Argomenti della Linea guida
3.1 RUOLO DELLA VALUTAZIONE PREOPERATORIA
La valutazione pre-operatoria è funzionale ad ottenere informazioni diagnostiche e prognostiche supplementari alla
storia clinica con l'obiettivo di:
• fornire informazioni che possono confermare o mettere in
dubbio l'iter diagnostico-terapeutico previsto (management clinico). Identificare condizioni non manifeste che
possono richiedere trattamenti prima dell'intervento chirurgico o modificare la scelta della tecnica chirurgica o
anestesiologica;
• ridurre il danno o aumentare il beneficio modificando, se
necessario, il percorso clinico;
• aiutare a valutare il potenziale rischio (prevedere la possibilità d'informare il paziente di un potenziale aumento del
rischio);
• prevedere le possibili complicanze post-operatorie;
• stabilire dei riferimenti di base utilizzabili per una ulteriore valutazione post-operatoria;
• stabilire l'opportunità di effettuare screening non correlati con l'intervento chirurgico.
La valutazione preoperatoria è ritenuta sempre necessaria
quando sia prevista una prestazione anestesiologica. La valutazione può invece essere omessa nei casi di pazienti apparentemente sani, candidati ad interventi in anestesia locale o "sedazione" come le procedure odontoiatriche, dermatologiche, endoscopiche.
23
23
Condivisione delle dichiarazioni dell’American Society
of Anesthesiologists (ASA)
• test di laboratorio di routine o esami diagnostici di screening non sono necessari prima della valutazione anestesiologica;
• il singolo anestesista dovrebbe richiedere esami quando, a
suo giudizio, possono influenzare le decisioni dei clinici
rispetto al rischio chirurgico/anestesiologico ed al management clinico del paziente;
• i test preoperatori effettuati di routine (con l'obiettivo di
scoprire una malattia od un disordine in un paziente asintomatico) non forniscono un contributo importante per la
valutazione ed il trattamento preoperatorio del paziente,
da parte dell'anestesista;
• un uso selettivo dei test preoperatori basato sulla anamnesi, esame clinico, tipo ed invasività della procedura chirurgica ed anestesiologica aiuta il management del paziente.
3.2 CHI DEVE FARE LA VALUTAZIONE PREOPERATORIA?
La scelta e la condotta dell'atto anestesiologico sono di
esclusiva competenza del medico anestesista (Legge 9 agosto 1954, n. 653), che decide la tecnica di anestesia e la preparazione alla procedura, in funzione della propria valutazione e della procedura programmata, in considerazione
delle preferenze del paziente e delle indicazioni del chirurgo.
La decisione di eseguire esami di laboratorio, indagini strumentali o visite specialistiche supplementari prima di procedure diagnostico-terapeutiche richiedenti l'intervento di
un medico anestesista deve essere presa dal medico anestesista stesso caso per caso, sulla base di indicazioni cliniche
comprese l'età del paziente, i fattori di rischio e il tipo di
procedura chirurgica.
24
24
3.3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CARDIOLOGICO PERIOPERATORIO
Le principali cause di complicazioni cardiache e morte nel
corso di chirurgia non cardiaca sono rappresentate dalla cardiopatia ischemica, dallo scompenso cardiaco e dalle aritmie.
3.3.1 Considerazioni
generali
I problemi principali con cui si confronta il cardiologo consulente sono legati alla relativamente povera letteratura, che
annovera Linee guida basate sul consenso più che sulla evidenza, al crescente ricorso alla chirurgia nell'anziano, alla
necessità di operare scelte tra diverse metodiche diagnostiche.
L’impegno cardiaco varia considerevolmente nei diversi tipi
di intervento. Si può classificare il rischio cardiaco (incidenza combinata di morte cardiaca e infarto non fatale) relativo
al tipo di intervento da eseguire come segue (vd Tabella 1).
3.3.2 Valutazione
clinica del rischio cardiologico
Anamnesi
La storia clinica deve evidenziare eventuali malattie cardiovascolari preesistenti (vd Tabella 2). In particolare, va identificata la presenza di angina pectoris attuale o pregressa, di
infarto miocardico pregresso o recente, scompenso cardiaco,
storia di impianto di pacemaker o defibrillatore, storia di ipotensione ortostatica. Devono inoltre essere indagati i principali fattori di rischio vascolare ed eventuali malattie associate (arteriopatia periferica, insufficienza cerebrovascolare)
diabete mellito, insufficienza renale, malattie polmonari croniche, valvulopatie. Nei cardiopatici noti, deve essere indagata qualsiasi variazione recente di sintomi o di terapia.
3.3.3 Esame
obiettivo
L'esame obiettivo generale e cardiovascolare deve essere
particolarmente attento per rilevare la presenza di segni di
25
25
Rischio cardiaco perioperatorio negli interventi di chirurgia
non cardiaca*
Interventi maggiori urgenti, specialmente
nell' anziano
Rischio alto
Chirurgia aortica e vascolare maggiore
(rischio cardiaco
Chirurgia vascolare periferica
> 5%)
Interventi chirurgici di lunga durata,
con perdita importante di liquidi e sangue
Chirurgia
Rischio medio Chirurgia
(rischio cardiaco Chirurgia
< 5%)
Chirurgia
Chirurgia
carotidea
del capo e del collo
addominale e toracica
ortopedica
prostatica
Procedure endoscopiche
(rischio cardiaco Interventi superficiali
Chirurgia della cataratta
< 1%)
Chirurgia del seno
Rischio basso
Tabella 1
disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, valvulopatie. All'esame generale va verificata la presenza di
cianosi, pallore, dispnea da attività minime come la conversazione o lo svestirsi, stato nutrizionale, obesità, deformità
scheletriche, tremori, ansia. L'esame vascolare deve prevedere la valutazione dei polsi carotidei e periferici, la palpazione dell'aorta addominale, l'ascoltazione per eventuali
soffi vascolari, la valutazione delle vene giugulari e di eventuale presenza di reflusso epato-giugulare. Deve essere ricercata la presenza di stasi polmonare e/o di edemi declivi.
L'ascoltazione cardiaca è mirata alla valutazione di disturbi
*Per rischio cardiaco si intende l' incidenza combinata di morte cardiaca
e di infarto miocardico non fatale
26
26
Predittori clinici di aumentato rischio cardiovascolare perioperatorio (rischio di morte, infarto miocardico, scompenso
cardiaco)
Rischio
clinico alto
Sindromi coronariche acute:
- infarto miocardico acuto o recente*
-angina instabile o grave (Classe Canadese
III-IV)
Scompenso cardiaco
Aritmie gravi:
-blocco a-v di grado avanzato
-aritmie ventricolari complesse e sintomatiche in presenza di cardiopatia organica
-aritmie sopraventricolari ad elevata frequenza ventricolare
Rischio
clinico
intermedio
Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II)
Infarto miocardico pregresso (rilievo anamnestico o presenza di onde Q)
Insufficienza cardiaca in condizioni di compenso o pregressa
Diabete mellito (in particolare insulino-dipendente)
Insufficienza renale
Età avanzata
ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, anomalie del
tratto ST-T)
Ritmo diverso dal sinusale (p. es. fibrillazioRischio
clinico basso ne atriale)
Ridotta capacità funzionale (difficoltà a salire un piano di scale con un peso modesto)
Storia di ictus
Ipertensione arteriosa non controllata
Tabella 2
* > 7 gg < 30 gg
27
27
del ritmo e della presenza di toni aggiunti (terzo o quarto tono) o soffi da valvulopatie. La presenza di stenosi aortica va
sempre ricercata, in particolare negli anziani, perché aumenta considerevolmente il rischio operatorio. L'anamnesi
o la obiettivazione di valvulopatie deve fare porre particolare attenzione alla profilassi delle possibili complicanze endocarditiche legate alla procedura chirurgica non cardiaca.
Il prolasso della mitrale e l'insufficienza mitralica postreumatica sono condizioni particolarmente predisponenti alla
endocardite batterica in caso di batteriemia postchirurgica.
Il reperto di una anomalia cardiovascolare può rendere indicate ulteriori indagini, particolarmente se si tratta di dati
obiettivi di riscontro recente o che suggeriscono l'aggravamento di patologie preesistenti.
3.3.4 Valutazione
della capacità funzionale
Il rischio cardiologico perioperatorio è aumentato nei pazienti con ridotta capacità funzionale (inferiore a 4 MET*). La capacità funzionale può essere valutata semplicemente mediante un questionario sulle attività quotidiane (vd Tabella 3).
Indagini diagnostiche non invasive
Generalmente, la valutazione clinica ottenibile con l’anamnesi e l'esame obiettivo e la lettura dell'ECG forniscono dati sufficienti per la stima del rischio cardiologico.
La valutazione clinica e l'ECG consentono infatti di individuare le 3 principali classi di rischio (vd Tabella 2) e di
comportarsi di conseguenza:
1) Rischio clinico alto (predittori di maggiore rischio): queste condizioni richiedono un trattamento intensivo, che
comporta necessariamente rinvio o annullamento dell’intervento.
2) Rischio clinico intermedio (predittori di rischio intermedio): sono indicatori consolidati di rischio di complicazioni perioperatorie e giustificano una valutazione attenta dello stato attuale del paziente.
*MET: Rapporto tasso metabolico attivo/tasso metabolico a riposo.
28
28
Stima del consumo di ossigeno e della capacità funzionale
(tratta dal Duke Activity Status Index)
1 MET
Riesci a provvedere alla cura della tua persona
(mangiare, vestirti, usare il bagno senza aiuto)?
Riesci a camminare dentro casa?
Puoi camminare per 50-100 metri in pianura?
Puoi percorrere 3-5 chilometri in 1 ora?
4 MET
Riesci a fare un piano di scale o camminare in salita?
Puoi fare 6 o più chilometri in 1 ora?
Puoi correre per brevi distanze?
Riesci a lavare il pavimento o spostare mobili pesanti?
Puoi fare attività sportive moderate come gioco delle
bocce, ballo, tennis in doppio?
10 MET
Puoi fare attività sportive più impegnative come nuoto,
sci, pallacanestro, calcio o tennis in singolo?
Tabella 3
3) Rischio clinico basso (predittori di rischio basso): sono
indicatori riconosciuti di malattie cardiovascolari che non
si accompagnano indipendentemente ad un aumento del
rischio operatorio.
Coniugando il rischio clinico individuale con quello connesso con la complessità dell'intervento a cui il paziente deve essere sottoposto, si riescono a costruire algoritmi di percorso
costo/efficacia, con ricorso ponderato alle indagini cardiologiche non invasive e invasive. Il cardiologo deve prendere in
considerazione variabili interagenti dando ad esse il giusto
peso, tenendo conto che esistono zone grigie legate a problemi individuali.
29
29
Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico
I: Procedure Chirurgiche a Basso Rischio
Procedure endoscopiche
Procedure superficiali
Chirurgia mammella
Day-Surgery
Rischio clinico
Basso
Rischio clinico
Intermedio
Rischio clinico
Elevato
Chirurgia
Chirurgia
Valutare i sintomi
(Dispnea-Angina)
Assenti
Presenti
Chirurgia
Test Funzionale
Positivo a Bassa Soglia Positivo a Media-Alta Soglia
Indici di Rischio +
Negativo Valutabile
Chirurgia
Rinviare
Valutare CVG*
Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico
II: Procedure Chirurgiche a Rischio Intermedio
Testa, Collo, Endoarteriectomia Carotidea
Oftalmici escluso cataratta
Interventi Intratoracici e Intraperitoneali
Interventi ortopedici
Prostata e Bacino
Rischio clinico
Intermedio-Elevato
Chirurgia
Valutare Sintomi
Dispnea III-IV-Angina II-III
Assenti
Presenti
Chirurgia
Test Funzionale
Positivo Bassa Soglia
Positivo Media Soglia + Rischio Elevato
Positivo Alta Soglia
Non Diagnostico
Negativo
Adeguato
Rinvio
Valutare Terapia B-Bloccante se Urgenza
CVG se non Urgenza
Valutare Test Funzionale 2
Terapia B-Bloccante se Urgenza
Chirurgia
Valutare Terapia
B-Bloccante
30
30
Rischio clinico
Basso
Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico
III: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (a)
Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa
Chirurgia Aorta
Chirurgia Grosse Arterie
Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche
Rischio clinico
Basso o Intermedio
CF Ridotta Classe III NYHA
Angina Pectoris II-III
Asintomatico
Angina I o CF Ridotta I-II NYHA
o Ischemia Ind. Assente < 3 mesi
Test Funzionale
Chirurgia
considerare Terapia BB
Positivo Bassa-Media
Soglia
Positivo Alta Soglia
Non diagnostico + Rischio Elevato
Negativo
Valutabile
Riconsiderare Indicazione
Eventualmente CVG*
Test funzionale II
Considerare CVG se non Urgente
Chirurgia
Considerare Terapia
Beta-Bloccante
Algoritmo per la Valutazione del Rischio Cardiologico
III: Procedure Chirurgiche a Rischio Elevato (b)
Interventi su Torace e Addome in Urgenza o > 75 aa
Chirurgia Aorta
Chirurgia Grosse Arterie
Procedure Complesse con Previsione di Significative Perdite Ematiche
Rischio clinico
Alto
Recente CABG o PTCA (< 12 mesi)
Test Funzionale Neg < 3 mesi
Sintomi Assenti
Chirurgia + Terapia BB
Sintomi Assenti
Test Funzionale
non disponibile
Dispnea o Angina
Test Funzionale Positivo
qualsiasi carico
Test Funzionale
Riconsiderare Indicazione
CVG se Non Urgente
Positivo a Qualsiasi Carico
Non Valutabile
Negativo
Diagnostico
Riconsiderare Indicazione
Se confermata, CGV*
Chirurgia + Terapia
Beta-Bloccante
*CVG=coronaroventrilocografia
31
31
3.4 QUANDO DEVE ESSERE FATTA LA VALUTAZIONE
PREOPERATORIA?
Una accurata valutazione preoperatoria è raccomandata prima di ogni procedura diagnostico-terapeutica per la cui
esecuzione è richiesta una prestazione anestesiologica.
Eventuali questionari di auto-valutazione, il cui uso è raccomandato per facilitare l'indagine anamnestica, possono integrare la visita anestesiologica, ma non la sostituiscono.
La scelta del momento più idoneo alla effettuazione della
visita dipende dal tipo di paziente e di procedura programmata e dall'assetto organizzativo della struttura ma, per le
procedure di routine, è auspicabile l'effettuazione dell'intera valutazione multidisciplinare in regime ambulatoriale
(preospedalizzazione), ad una distanza di tempo dall'intervento congrua (entro 30 giorni) con l'esecuzione di
eventuali indagini integrative, al fine di ridurre i tempi di
degenza e ottimizzare la programmazione delle procedure
elettive.
3.5 CRITERI PER LA SCELTA DEGLI ESAMI
Per la valutazione di appropriatezza degli esami sono state
analizzate le evidenze scientifiche, prendendo in esame tre
parametri:
1) La percentuale dei casi in cui sono state rilevate anomalie
nell'esame.
2) La percentuale dei casi in cui l'anomalia rilevata ha modificato il management del paziente.
3) La percentuale di complicanze post-operatorie insorte nei
pazienti con esami alterati.
Di seguito viene riportata l'analisi dei risultati per i singoli
esami considerati, sulla base della revisione sistematica della letteratura:
• Rx-torace
Anomalie rilevate: 0,3%-65% dei pazienti.
32
32
•
•
•
•
•
•
Modificazione del management clinico: 0%-13,3% dei
pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8% dei pazienti.
ECG
Anomalie rilevate: 0%-37,4% dei pazienti.
Modificazione del management clinico: 0%-37,4% dei
pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-22,5% dei
pazienti.
Emocromo, emoglobina ed ematocrito
Anomalie rilevate: 0,4%-32,2% dei pazienti.
Modificazione del management clinico: 0%-6,5% dei pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-1,1% dei
pazienti.
Assetto emocoagulativo
Anomalie rilevate: 0,4%-45,9% dei pazienti.
Modificazione del management clinico: 0%-7,3% dei pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-8,1% dei
pazienti.
Esami biochimici
Anomalie rilevate: 0,4%-81,3% (elettroliti), 0,2%-27,0%
(creatinina/urea), 0,4%-71,5% (glicemia).
Modificazione del management clinico: 0%-10% (elettroliti), 0%-5,5% (creatinina/urea), 0%-2,1% (glicemia).
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0% (elettroliti), 0,8% (creatinina/urea), 0,7% (glicemia).
Esami delle urine
Anomalie rilevate: 0,8%-34,1% dei pazienti.
Modificazione del management clinico: 0%-14,3% dei
pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0%-0,6% dei
pazienti.
Test di gravidanza
Positività: 0%-2,2% delle pazienti.
33
33
Ad esclusione di un caso tutti hanno subito una modificazione del management.
• Test per l'anemia falciforme
Non è stato trovato alcun lavoro scientifico a riguardo.
• Test di funzionalità polmonare
Patologia restrittiva: 15,5%-72,7% dei pazienti.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 0,3%-24,2%
dei pazienti.
• Emogas analisi
Anomalie rilevate: 0%-22% dei pazienti.
Nessun paziente ha subito cambiamenti del management
clinico.
Comparsa di complicanze post-operatorie: 1,8%-5,1% dei
pazienti.
Grading chirurgico/anestesiologico
I parametri presi in considerazione per l'individuazione degli esami necessari sono:
1) Classificazione ASA (Grading anestesiologico - vd allegato).
2) Complessità degli interventi chirurgici (Grading
Chirurgico - vd allegato).
34
34
3.6 ESAMI PRESI IN CONSIDERAZIONE
RX-TORACE
Pazienti
ASA 1
ASA 2
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3 e 4 e
neurochirurgia
in caso di:
- chirurgia cardiaca
- tutti gli interventi chirurgici addominali e
toracici ed alcuni interventi esofagei
- tiroidectomia ed altra
chirurgia del collo e testa
- neurochirurgia
- chirurgia dei linfonodi
Raccomandazione
non raccomandato
non raccomandato < 60 anni
può essere indicato > 60 anni
raccomandato A
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1
non raccomandato < 40 anni
può essere indicato > 40 anni
grado di chirurgia 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età
ASA 3
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3 può essere indicato > 60 anni
grado di chirurgia 4
può essere indicato in tutte le età
ASA 2
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1
non raccomandato < 40 anni
può essere indicato > 40 anni
grado di chirurgia 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età
ASA 3
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4 può essere indicato in tutte le età
ASA 2
Patologia Renale
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
grado di chirurgia 3, 4
non raccomandato < 80 anni
può essere indicato > 80 anni
non raccomandato < 60 anni
può essere indicato > 60 anni
può essere indicato in tutte le età
35
35
ASA 3
Patologia Renale
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2, 3, 4
non raccomandato < 60 anni
può essere indicato > 60 anni
può essere indicato in tutte le età
ECG:
Pazienti
ASA 1 grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
neurochirurgia
Raccomandazione
non raccomandato < 40 anni
può essere indicato tra i 40 e
gli 80 anni
raccomandato > 80 anni A
non raccomandato < 40 anni
può essere indicato tra i 40 e
i 60 anni
raccomandato > 60 anni A
può essere indicato < 60 anni
raccomandato > 60 anni A
in caso di:
- cardiochirurgia
- chirurgia endocrina, tora- raccomandato A
cica, cardiaca ed esofagea
Malattia Cardiovascolare
ASA 2
ASA 3 grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3
grado di chirurgia 4
ASA 3
grado di chirurgia 2, 3
36
da considerare
da considerare < 60 anni
raccomandato > 40 anni A
Patologia Renale
grado di chirurgia 1
36
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
da considerare < 80 anni
raccomandato > 80 anni A
raccomandato > 60 anni A
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2, 3
grado di chirurgia 4
ASA 2
raccomandato A
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
da considerare < 60 anni
raccomandato > 60 anni A
ASA 3
Patologia Renale
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2, 3
grado di chirurgia 4
da considerare sempre
da considerare < 60 anni
raccomandato > 60 anni A
da considerare < 40 anni
raccomandato > 40 anni A
EMOCROMO CON FORMULA:
Pazienti
ASA 1
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
grado di chirurgia 3, 4
neurochirurgia
in caso di:
- cardiochirurgia
- chirurgia linfonodale
ASA 2
raccomandato A
da considerare sempre
raccomandato A
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 2
non raccomandato < 60 anni
da considerare > 60 anni
non raccomandato < 40 anni
da considerare tra i 40 ed i 60
anni
raccomandato > 60 anni A
da considerare < 16 anni
raccomandato > 16 anni A
da considerare < 60 anni
raccomandato > 60 anni A
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 3
Raccomandazione
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
da considerare sempre
raccomandato A
da considerare sempre
raccomandato A
Patologia Polmonare
ASA 3
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
da considerare
da considerare < 80 anni
raccomandato > 80 anni A
37
37
ASA 2
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 3
da considerare sempre
raccomandato A
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
raccomandato A
ASSETTO EMOCOAGULATIVO:
Pazienti
ASA 1
grado di chirurgia 1, 2, 3
grado di chirurgia 4
Raccomandazione
non raccomandato
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
da considerare sempre
da considerare sempre
neurochirurgia
cardiochirurgia
in caso di:
chirurgia vascolare (per
fornire un valore di base in
cardiochirurgia o per pa- raccomandato A
zienti chirurgici oncologici)
o in pazienti che fanno uso
di warfarin o altri anticoagulanti o in emodialisi
ASA 2
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3
grado di chirurgia 4
ASA 3
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 2
38
non raccomandato
da considerare sempre
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
38
non raccomandato
da considerare sempre
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 3
non raccomandato
da considerare sempre
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3
grado di chirurgia 4
ASA 2
non raccomandato
da considerare sempre
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3
grado di chirurgia 4
ASA 3
non raccomandato
da considerare sempre
da considerare sempre
TEST DI FUNZIONALITÀ RENALE:
Pazienti
ASA 1
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
grado di chirurgia 3
neurochirurgia
cardiochirurgia
ASA 2
grado di chirurgia 3, 4
grado di chirurgia 2
grado di chirurgia 3
grado di chirurgia 4
da considerare sempre
raccomandato A
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
non raccomandato < 60 anni
da considerare > 60 anni
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
da considerare < 60 anni
raccomandato > 60 anni 60
A
raccomandato A
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 2
raccomandato A
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1
ASA 3
da considerare < 60 anni
da considerare sempre
raccomandato > 60 anni A
raccomandato A
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
da considerare < 60 anni
raccomandato > 60 anni A
raccomandato A
raccomandato A
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
ASA 3
Raccomandazione
raccomandato A
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
raccomandato A
39
39
GLICEMIA:
Pazienti
ASA 1
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2
grado di chirurgia 3, 4
neurochirurgia
cardiochirurgia
ASA 2
non raccomandato
da considerare
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 3
non raccomandato
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3, 4
ASA 2
non raccomandato
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
non raccomandato
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
non raccomandato
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
Raccomandazione
non raccomandato
da considerare
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
da considerare
ESAMI IMMUNOEMATOLOGICI:
Tali esami (gruppo AB0, Rh, Fenotipi e la ricerca di irregolarità delle Agglutinine), sono prescritti per non ritardare una trasfusione sanguigna perioperatoria nel rispetto delle massime condizioni di sicurezza. La loro prescrizione dipende dalla valutazione delle probabilità che sia necessario effettuare una trasfusione ed è oggetto di una regolamentazione specifica.
Questi esami non sono giustificati se il rischio di una trasfusione perioperatoria è basso.
40
40
SCREENING INFETTIVOLOGICO:
L’esecuzione di uno screening infettivologico (HBV-HCV-HIV), come test preoperatorio di routine non ha indicazioni. Si raccomanda di
mettere in atto sempre le "precauzioni universali" per la protezione
del contagio professionale (D.M. 28/09/90). Si raccomanda di predisporre percorsi definiti per la gestione tempestiva dell’esposizione
occupazionale a liquidi biologici potenzialmente infetti.
ESAME DELLE URINE:
Pazienti
ASA 1
grado di chirurgia 1, 2
Raccomandazione
non raccomandato < 16 anni
da considerare > 16 anni
da considerare
da considerare
da considerare
grado di chirurgia 3, 4
neurochirurgia
cardiochirurgia
In caso di:
pazienti di chirurgia urogenitale e per indagare possi- raccomandato A
bili infezioni a seguito di
impianto protesico (valvole
cardiache o articolazioni)
ASA 2
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
da considerare
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
da considerare
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
da considerare
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
da considerare
da considerare
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
da considerare
41
41
EMOGAS ANALISI:
Pazienti
Raccomandazione
In caso di:
chirurgia toracica, pneumonectomia, esofagectomia, raccomandato A
chirurgia della testa e del
collo
ASA 2
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2
ASA 3
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 3, 4
ASA 2
da considerare
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2
ASA 3
da considerare
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
da considerare
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
non raccomandato
non raccomandato
Patologia Renale
grado di chirurgia 3, 4
da considerare
FUNZIONALITÀ POLMONARE:
Pazienti
Raccomandazione
In caso di:
chirurgia spinale, chirurgia raccomandato A
toracica
ASA 2
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
Malattia Cardiovascolare
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 2
grado di chirurgia 4
42
non raccomandato
non raccomandato < 40 anni
da considerare > 40 anni
esame da considerare
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1
grado di chirurgia 2, 3, 4
42
non raccomandato
Patologia Polmonare
grado di chirurgia 1, 2
grado di chirurgia 3
ASA 3
non raccomandato
non raccomandato
da considerare
ASA 2
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
ASA 3
non raccomandato
Patologia Renale
grado di chirurgia 1, 2, 3, 4
non raccomandato
TEST DI GRAVIDANZA:
Il dosaggio dell' HCG è suggerito quando non si possa escludere, in
base a dati anamnestici uno stato di gravidanza in donna in età fertile.
3.7 QUALE REGIME ASSISTENZIALE
Appare più razionale che la valutazione preoperatoria sia
effettuata in regime ambulatoriale.
3.8 VALIDITÀ TEMPORALE DEGLI ESAMI
La valutazione pre-operatoria può portare alla riduzione del
numero di esami eseguiti inutilmente con conseguente riduzione dei costi.
La maggior parte delle Linee guida esistenti non prende in
considerazione la validità nel tempo degli esami preoperatori. Partendo dal concetto che la valutazione clinica di base è l'unico atto assolutamente necessario, il criterio temporale della validità degli esami preoperatori non appare significativo. Alcune li considerano validi per un periodo di 30
giorni, altre molto di più (3 mesi) almeno finché non siano
comparse variazioni dello stato del paziente o della terapia
abituale.
La radiografia del torace può essere considerata valida
se eseguita nei 6 mesi precedenti purché non siano intervenute significative variazioni delle condizioni di salute del
soggetto.
L'ECG, nei soggetti non cardiopatici, può essere considerato valido per 3 mesi oppure per 1 anno; pur in mancanza di
43
43
evidenze particolari, in base alle Linee guida già esistenti si
concorda nel ritenere valido un tracciato eseguito nei sei
mesi precedenti purché non siano intervenute rilevanti modificazioni cliniche.
Andrebbe evitata la ripetizione degli esami se sono disponibili dati recenti e nei limiti della norma, a meno che lo stato clinico del paziente non sia cambiato in maniera significativa.
3.9 EVENTUALI EVIDENZE DI BENEFICI DELLE LINEE
GUIDA IN TERMINI DI COSTI ED EFFICACIA
Poche Linee guida consultate riportano specifiche analisi
sul rapporto costo-beneficio delle raccomandazioni formulate. Alcune fanno solo un accenno generale alla riduzione
della spesa sanitaria globale legata alla riduzione degli esami inutili.
La NICE (NHS), nella appendice 5, dice che la valutazione
preoperatoria può portare alla riduzione del numero di esami eseguiti inutilmente con conseguente riduzione dei costi.
Sarebbe necessario un ulteriore approfondimento.
In ultima analisi la letteratura suggerisce che il costo maggiore è rappresentato dal cattivo utilizzo delle sale operatorie e dalle cancellazioni dell'intervento all'ultimo momento
per cui diviene fondamentale l'accuratezza della valutazione preoperatoria al di là dello stesso rapporto costo-efficacia dei singoli tests.
3.10 DEFINIZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE
È possibile ipotizzare il seguente percorso clinico-assistenziale:
1. Ambulatorio chirurgico
Il chirurgo:
a) pone l' indicazione chirurgica;
44
44
b) stabilisce il grading dell' intervento;
c) stabilisce il livello di priorità;
d) determina la eventuale necessità di indagini preoperatorie;
e) compila e consegna apposito modulo per inserimento in
lista di attesa.
2. Funzione segretariale
a) riceve dal paziente il modulo per inserimento in lista di
attesa;
b) lo riporta in un registro apposito;
c) consegna al paziente ricevuta dell' avvenuto inserimento.
3. Funzione segretariale
a) convoca il paziente consegnandogli l'elenco delle
eventuali indagini da eseguire insieme ai documenti relativi (impegnative ad uso interno) ed alle date di prenotazione degli esami (al proposito dovrà essere predisposto percorso ambulatoriale dedicato);
b) fissa la data della visita preoperatoria.
4. Paziente
Esegue le indagini eventualmente prescritte nei giorni fissati dalla segreteria; i referti saranno inviati alla funzione
segretariale che li inserirà nella cartella clinica intestata al
paziente.
5. Ambulatorio anestesiologico-chirurgico
L'anestesista:
a) esegue la valutazione clinica;
b) prende visione delle eventuali indagini eseguite e ne
stabilisce la sufficienza; in caso contrario stabilisce le
indagini da eseguirsi le quali saranno effettuate, ove
possibile, nell'arco temporale della giornata stessa della prescrizione o comunque nel più breve tempo possibile (al proposito dovrà essere predisposto percorso
ambulatoriale dedicato);
c) definisce la classe ASA; l'anestesista può a questo
punto non ritenere idoneo il paziente all'atto anestesiologico per la presenza di patologie, intercorrenti o cro45
45
niche, che richiedono specifici accertamenti e/o trattamenti; in questo caso, consultatosi con il chirurgo,
l'anestesista può decidere di prescrivere quanto ritenuto utile, fissando una nuova data per la rivalutazione
anestesiologica;
d) raccoglie il consenso informato all'anestesia;
e) prescrive la preanestesia.
L'anestesista ed il chirurgo insieme:
si confrontano sul grading della chirurgia da eseguire.
Il chirurgo:
a) compila la cartella clinica;
b) raccoglie il consenso informato per l'intervento.
6. Funzione segretariale
Riceve la cartella clinica con tutte le valutazioni e conferma al paziente la data e l'ora del ricovero.
46
46
4. Allegati
47
48
4. Allegati
4.1 CLASSIFICAZIONE ASA
Classe
Stato di Salute
I
Paziente in buona salute
II
Patologia sistemica di media entità
III
Patologia sistemica di severa entità stabilizzata
IV
Patologia sistemica di severa entità con rischio
di vita costante
V
Paziente moribondo con aspettativa di vita
< 24 h indipendentemente dall’intervento chirurgico
4.2 CLASSIFICAZIONE DELLA COMPLESSITÀ DELLE
PROCEDURE CHIRURGICHE (NHS National Institute
for Clinical Excellence, 2003)
• Grado 1 Piccola Chirurgia (ad es.: escissione lesioni cutanee, drenaggio ascessi mammari).
• Grado 2 Media Chirurgia (ad es.: riduzione ernia inguinale, safenectomia, artroscopia, tonsillectomia).
• Grado 3 Medio-Alta Chirurgia (ad es.: isterectomia radicale, tiroidectomia totale, prostatectomia endoscopica).
• Grado 4 Alta e Altissima Chirurgia (ad es.: chirurgia polmonare, cardiovascolare, neurochirurgia, resezione del
colon).
49
49
4.3 FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI (PNLG - Manuale
Metodologico, ASSR/ISS, 2002)
A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o
II.
B Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata,
ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata.
C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura o l' intervento.
D L' esecuzione della procedura non è raccomandata.
E Si sconsiglia fortemente l' esecuzione della procedura.
50
50
Bibliografia
51
52
BIBLIOGRAFIA
1. Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna: Linee
guida per un uso appropriato degli esami preoperatori, 1999.
2. British Columbia Medical Association: Preoperative Testing,
2000.
3. SIAARTI - Gruppo di Studio per la Sicurezza in Anestesia e
Terapia Intensiva: Raccomandazioni per la valutazione anestesiologica in previsione di procedure diagnostiche terapeutiche in elezione, 1998.
4. ANAES. Agence National d'Accreditation et d'Evaluation en
Santé: Reccomandations et reférénces médicales les examens
préopératoires systématiques, 1998.
5. Ospedale Niguarda di Milano: Linee guida per la valutazione anestesiologica preoperatoria, 1996.
6. Commissione SIAARTI/AAROI sull'anestesia in day surgery: Raccomandazioni clinico-organizzative per l'anestesia in
day surgery, 2000.
7. ICSI Institute for Clinical System Improvement: Health care
Guideline: preoperative evaluation, 2003.
8. American College of Cardiology and the American
Association: Guideline update on perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery, 2002.
9. National Guideline Clearinghouse: Preoperative evaluation,
2004.
10.NHS National Institute for Clinical Excellence: Preoperative
tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery, 2003.
11.Mangano DT, Goldman L.: Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N Engl J
Med 1995; 333:1750-6.
12.Fleisher LA, Eagle KA.: Lowering cardiac risk in noncardiac
surgery. N Engl J Med 2001; 345:1677-82.
13.Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA,
Fleischmann KE, et al.: ACC/AHA Guideline Update for
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery-Executive Summary. A report of the American
53
53
College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996
Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for
Noncardiac Surgery). Anesth Analg 2002; 94:1052-64.
14.American College of Physicians: Guidelines for assessing
and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery. Ann Int
Med 1997; 127:309-12.
15.Grayburn PA, Hills LD.: Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: shifting the paradigm from noninvasive risk stratification to therapy. Ann Intern Med 2003;
138:506-11.
16.Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, Thomas EJ,
Polanczyk CA, Cook EF, et al.: Derivation and prospective
validation of a simple index for prediction of cardiac risk of
major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043-9.
17.Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark
DB, Califf RM, et al.: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status
Index). Am J Cardiol 1989; 64:651-4.
18.Eagle KA, Brundage BH, Chaitman BR, Ewy GA, Fleisher
LA, Hertzer NR, et al.: Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery: an abridged version of the report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task force on
Practice Guidelines. Mayo Clin Proc 1997; 72:524-31.
19.American College of Cardiology/American Heart
Association: Guidelines on Perioperative Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery, 1996.
20.Smetana GW, Macpherson DS.: The case against routine
preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003;
87(1):7-40.
21.Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, Southwick FS,
Krogstad D, Murray B, et al.: Multifactorial index of cardiac
risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;
297:845-50.
22.Cohen MM, Duncan PG.: Physical status score and trends in
54
54
anesthetic complications. J Clin Epidemiol 1988; 41:83-90.
23.Roizen MF. The compelling rationale for less preoperative
testing. Can J Anaesth 1988; 35:214-8.
24.Eddy D, editor, Philadelphia (PA): American College of
Physicians: Common screening tests, 1991.
25.Hubbell FA, Frye EB, Akin BV, Rucker L.: Routine admission laboratory testing for general medical patients. Med
Care 1988; 26(6):619-30.
26.Ruttimann S, Clemencon D, Dubach UC.: Usefulness of complete blood counts as a case-finding tool in medical outpatients. Ann Intern Med 1992; 116(1):44-50.
27.Munro J, Booth A, Nicholl J.: Routine preoperative testing: a
systematic review of the evidence. Health Technol Assess
1997; 1(12):i-iv;1-62.
28.Marcello PW, Roberts PL.: "Routine" preoperative studies.
Which studies in which patients? Surg Clin North Am 1996
Feb; 76(1):11-23.
28.Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH,
Feldman MA, et al.: The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. Study of Medical Testing
for Cataract Surgery. N Engl J Med 2000; 342:168-75.
29.Sorby WA.: Effectiveness, efficiency and the use and misuse
of radiology. Med J Aust 1992; 156:680-3.
30.Roizen MF.: Preoperative evaluation. In: Miller RD, editor.
Anesthesia. 5th ed. New York (NY): Churchill Livingstone,
Inc; 2000.
31.Kaplan ED, Sheiner LB, Boeckmann AJ, Roizen MF, Beal
SL, Cohen SN, et al.: The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576-81.
32.Roizen MF.: Cost-effective preoperative laboratory testing.
JAMA 1994; 271(4):319-20.
33.Roizen MF.: What is necessary for preoperative patient assessement? ASA Refresher Courses, 1995 Barash PG Editor;
cap15:189-203.
34.Blery C, Charpak Y, Szatan M, Darne B, Fourgeaux B,
Chastang CL: Evaluation of a protocol for selective ordering
of preoperative evaluation. Lancet, 1986; 1:139-141.
55
55
35.Turnbull JM, Buck C.: The value of preoperative screening
investigations in otherwise healthy individuals. Arch Intern
Med, 1987; 147:1101-1005.
36.Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
(SBU): Preoperative routines, 1989.
37.ANDEM (Agence Nationale pour le Developpement de la
evaluation medicale): Indications of the preoperative routine
examinations, 1992.
38.Perez A, Planell J, Bacardaz C et al: Value of routine preoperative tests: a multicentre study in four General Hospitals,
Brit J Anaesthesia, 195; 74:250-256.
39.Macpherson DS, Snow R, Lofgren RP: Preoperative screening: value of previous tests. Annals of Internal Medicine,
1990; 113:969-973.
56
56
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