Spese sanitarie - Cassa Edile di Savona

( Modulo C.E. 001 op rev.01 )
Via Al Molinero 12/R 17100 SAVONA
Tel 019.805757 – Fax 019.801469
Internet: www.cassaedilesavona.it
E-mail: [email protected]
[email protected]
RICHIESTA RIMBORSO SPESE SANITARIE
(spazio riservato al lavoratore)
Il sottoscritto, cognome
nato il
/
nome
/
a
provincia
residente in
CAP
Via
n°
cell
Tel
RICHIEDE: 6
prov.
E–mail
PER IL LAVORATORE
IL SEGUENTE RIMBORSO
codice fiscale
7
PER FAMILIARI A CARICO
( leggere le istruzioni sul retro del presente modulo o il regolamento completo sul sito della Cassa Edile di Savona)
BUSTO ORTOPEDICO (1)
STAMPELLE (9)
CORSETTO ORTOPEDICO (2)
PLANTARI (5)
CINTO ERNIARIO (3)
SCARPE ORTOPEDICHE (14)
COLLARE ORTOPEDICO (4)
CURE DENTALI/PROTESI (10)
VENTRIERE (6)
APPARECCHIO ACUSTICO (11)
CALZE ELASTICHE (7)
APPARECCHIO ORTODONTICO (familiari) (13)
GINOCCHIERE/CAVIGLIERE (8)
OCCHIALI (12)
ed allega la documentazione richiesta
( leggere le istruzioni o il regolamento completo sul sito della Cassa Edile di Savona)
Spazio CE
Idonea documentazione fiscale come
da regolamento (vedere retro).
Per i familiari a carico si allega anche:
Spazio CE
Certificato medico da cui risulti la
particolare prescrizione.
Certificato di stato di famiglia oppure
dichiarazione sostitutiva.
Solo nel caso specifico, certificato di
disoccupazione.
Copia ultimo modello CUD attestante i
familiari a carico.
IN CASO DI PERIODI LAVORATIVI FUORI PROVINCIA NEI 12 MESI PRECEDENTI L’EVENTO:
Indicare la/e province. Prov.
Prov.
Prov.
Avvertenze:
1) La documentazione di spesa inviata alla Cassa Edile di Savona dovrà essere quella in originale e non verrà restituita, per
tanto dovrà essere opportunamente fotocopiata dal richiedente per poterla utilizzare ai fini fiscali.
2)TERMINE DI PRESENTAZIONE A PENA DI DECADENZA: ENTRO 90 GIORNI DALLA DATA DELLA QUIETANZA
I dati sopra riportati vengono utilizzati dalla Cassa Edile della Provincia di Savona nell’osservanza delle disposizioni dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del 30
Giugno 2003 che prevede la “tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali” per le finalità strettamente connesse alle
attività di competenza. Il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici in modo da garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi.
Il sottoscritto autorizza pertanto il trattamento dei propri dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196 del
30 Giugno 2003.
Data
/
/
__________________________
(Firma del lavoratore )
( riservato Cassa Edile )
FATTURA DEL
LIQUIDATE
IMPORTO
€
LIQUIDAZIONE DEL
€
ADDETTO
NOTE ILLUSTRATIVE
RICHIESTA PRESTAZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE
( Modulo C.E.001 op rev 01)
(dedotte dal regolamento senza presunzione di esaustività. Si rimanda alla lettura del documento)
Rimborso spese per protesi e apparecchi sanitari personali del lavoratore e per i familiari fiscalmente a carico.
La prestazione
La Cassa Edile corrisponde un contributo per l'acquisto di protesi e / o apparecchi sanitari al lavoratore iscritto e ai sui
familiari fiscalmente a carico, detraendo eventuali rimborsi erogati dall'A.S.L. e/o dall'I.N.P.S.
L'importo
La somma annuale dei rimborsi non potrà superare i € 2.200,00 per il lavoratore e i €1.600,00 per i familiari fiscalmente
a carico.
I rimborsi vengono operati sulla base delle spese documentate dal lavoratore con riferimento ai singoli dispositivi medici
indicati nella presente tabella:
ELENCO PRESTAZIONI
RIMBORSO MAX LAVORATORE/ FAMILIARE
N° PRESTAZIONI
Busto ortopedico
€ 140,00
/
€ 77,47
Due annuali
Corsetto ortopedico
€ 140,00
/
€ 77,47
Due annuali
Cinto erniario
€ 70,00
/
€ 38,73
Due annuali
Collare ortopedico
€ 50,00
/
€ 27,11
Due annuali
Ventriera
€ 35,00
/
€ 19,37
Due annuali
Calze elastiche
€ 35,00
/
€ 17,82
Due annuali
Ginocchiere o cavigliere
€ 35,00
/
€ 19,11
Due annuali
Stampelle
€ 35,00
/
€ 19,11
Due annuali
Plantari
€ 51,65
/
€ 38,73
Una annuale
€ 200,00
/
€ 116,20
Una annuale
Scarpe ortopediche
Spese per cure dentali e protesi dentaria*
30% della spesa sostenuta
ma nel limite massimo di €1.000,00
30% della spesa sostenuta
ma nel limite massimo di €770,00
Una biennale
Apparecchio acustico
60% della spesa sostenuta
ma nel limite massimo di €1.000,00
40% della spesa sostenuta
ma nel limite massimo di €750,00
Una biennale
Apparecchio ortodontico
Occhiali
Solo per i famigliari a carico €670
60% della spesa sostenuta per lenti
ma nel limite massimo di € 250,00
+ contributo montatura di € 25,00
40% della spesa sostenuta per lenti
ma nel limite massimo di € 180,00
+ contributo montatura di € 20,00
Una Tantum**
Una biennale
* Si intende esclusivamente sostituzione di denti e non riparazioni o cure conservative delle protesi
** Il rimborso dell'apparecchio ortodontico viene effettuato una sola volta a familiare nell'arco della vita del lavoratore
Requisiti
Il lavoratore alla data della quietanza deve:
a) Essere iscritto ( non in prova ) alla Cassa Edile di Savona
b) Avere maturato nei 12 mesi precedenti l'evento almeno 1000 ore, calcolate secondo i criteri previsti dal regolamento
dell'Anzianità Professionale Edile ( A.P.E.).
Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro la prestazione compete anche il periodo di disoccupazione speciale.
Come ottenere la prestazione
Il lavoratore deve presentare domanda compilando il presente modulo e inviandolo alla Cassa Edile corredata dalla seguente
documentazione :
•
Certificato medico da cui risulti la particolare prescrizione;
•
Idonea documentazione fiscale ( fattura originale quietanza o ricevuta fiscale )
per le domande riguardanti i familiari fiscalmente a carico saranno necessari anche i seguenti documenti:
•
Certificato di stato di famiglia o dichiarazione sostitutiva di certificazione ( art. 46 D.P.R. 445 del 28/12/2000)
•
Ultimo modello CUD attestante i familiari fiscalmente a carico
Si evidenzia che nella documentazione fiscale comprovante la spesa sostenuta per l'acquisto di occhiali dovrà risultare distinto il costo
sostenuto per le lenti e per la montatura.
La documentazione di spesa inviata alla Cassa Edile di Savona dovrà essere quella in originale e non verrà restituita, per tanto dovrà
essere opportunamente fotocopiata dal richiedente per poterla utilizzare ai fini fiscali.
Si ricorda che le prestazioni non soggette ad I.V.A. e superiori a € 77,48 sono invece assoggettate a imposta di bollo nella misura
attuale di € 2,00 ( o nella misura indicata dalla legge al momento dell'emissione della quietanza)
Termine di presentazione della domanda
La domanda deve essere presentata, a pena di decadenza, entro 90 giorni decorrenti dalla data della quietanza.