DOMANDA ISCR trasferiti - Collegio di Ancona e Ascoli Piceno

COLLEGIO TECNICI SANITARI RADIOLOGIA MEDICA DI ANCONA E ASCOLI PICENO
DOMANDA D’ISCRIZIONE ALL’ALBO
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle responsabilità Civili
e penali dettate dall’ articolo 2 legge 04/01/1968 n. 15, come modificato
all'art. 3 legge 15/05/1997 n. 127 e dell’ art. 75 e 76 D.P.R. 445/2000
riguardante autocertificazioni e la decadenza dei benefici derivanti da
false o mendaci dichiarazioni.
Inoltre dichiara di essere a conoscenza dell’obbligo di dover comunicare
al Collegio ogni variazione anagrafica, dei Titoli e del posto di lavoro.
Il sottoscritto dichiara anche di accettare che ogni comunicazione e
convocazione gli venga inviata all’indirizzo E-mail di posta certificata
che verrà attivata a suo nome ed uso.
Firma________________________________________
ISTITUITO AI SENSI DELLE LEGGI:
4.8.1965 N.1103, 31.1.1983 N.25
e dalla legge 43/2006
C.F. 80012510428
Spazio riservato al Collegio
Data domanda ____ / ____ / _____ Protoc. Domanda n. ____
Num. Albo _____
Trasferimento da _________________Delibera iscrizione n. ____ del _____/__ _/____
AL Sig. PRESIDENTE
Il/la sottoscritto/a __________________________________________
in ______________________________________ prov. _____
nat__
il ____/_____/______
Cod. fisc. ___________________
Tel. _______________ Cellulare ______________ E-mail _________________________________
Scrivere chiaro in stampatello
chiede di essere iscritto/a all'Albo professionale di codesto Collegio e per questo
AUTOCERTIFICA:
Da compilare solo in caso di cittadino italiano
Di essere residente in _________________________________________ prov ____________
Via/P.za _______________________________ n. _______scala_____int. _____C.A.P._________
Di aver conseguito la laurea all’Università / diploma nella scuola di ___________________________
in data _________________ con la seguente votazione __________________
Di non avere riportato condanne penali, di godere dei diritti civili e di non essere stato interdetto dai
pubblici uffici, di essere stato iscritto al Collegio di _____________________________________
Di svolgere la propria attività presso _________________________________________________
data_____________________
Firma ___________________________________
Dopo l’iscrizione il collegio può richiedere i documenti mancanti nel fascicolo personale che gli
verrà inviato dal collegio di provenienza. L’iscrizione sarà valida dal momento che tutti i
documenti saranno al completo.
Via G. Ginelli 63 60131 Ancona tel e fax 0712866272 c.c. postale n. 13158605
coordinate bancarie: UNICREDIT IBAN: IT 64 P 02008 69472 000401225825
sito http://www.tsrmanap.org e-mail [email protected]