L`ANZIANO FRAGILE E LA RETE PER LA CONTINUITA

L’ANZIANO FRAGILE
E LA RETE
PER LA CONTINUITA’
ASSISTENZIALE
01/Ottobre/2010
Lecco
Sala Don Ticozzi
Infermiere di Coordinamento
Dipartimento Interaziendale della Fragilità
ASL / AO Lecco
L’ÈQUIPE
MULTIDISCIPLINARE
INFERMIERI
MEDICI
PSICOLOGO
DIETISTA
FISIATRA – FISIOTERAPISTA
LOGOPEDISTA
ASSISTENTE SOCIALE
DIFRA
LE FASI DEL PROCESSO DI EROGAZIONE
DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
Il processo assistenziale è composto dalle seguenti fasi:
La SEGNALAZIONE
VALUTAZIONE preliminare
del BISOGNO
PRIMO COLLOQUIO
PRIMA VISITA AL DOMICILIO:
Valutazione approfondita del paziente
Presa in carico
Definizione del Piano di Assistenza Individuale (PAI)
VERIFICA dei risultati della cura
DIFRA
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IL CAREGIVER
RELAZIONE TRA
INFERMIERE - CAREGIVER
Come Risorsa
Come Collaboratore
Come Co-cliente
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DIFRA
RELAZIONE TRA
CAREGIVER - MALATO
Ruolo importante: fisicamente faticoso e psicologicamente
stressante
Relazione tra caregiver e malato non rimane costante nel
tempo ma subisce diverse trasformazioni:
Modalità di esordio della malattia
Età utente
Grado di relazione affettiva
Grado di autosufficienza
Sintomi malattia
Condizione cognitiva
Prognosi della malattia
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DIFRA
LE RISORSE DEL CAREGIVER
RISORSE ESTERNE:
Educative
Umane
Finanziarie
Supporto
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LE RISORSE DEL CAREGIVER
RISORSE INTERNE:
Competenza
Salute fisica
Salute emozionale
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DIFRA
FATTORI NEGATIVI NEL
LAVORO DI CURA
Relazione con la persona ammalata
Fattori correlati al lavoro di cura
Fatica fisica
Isolamento sociale
Fattore economico
Limitazione funzionale
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FATTORI POSITIVI NEL
LAVORO DI CURA
Benefici per la persona assistita
Benefici per chi si prende cura
Benefici per entrambi
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L’INFERMIERE
CONOSCENZE
RESPONSABILITA’
AUTONOMIA
SKILL
ATTITUDINE
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METODO
ESPERIENZA
COMPETENZE
RELAZIONE
DIFRA
Le fasi del Processo di Assistenza
Infermieristica (secondo il modello delle
prestazioni infermieristiche di M. Cantarelli):
Raccolta e classificazione dei dati
Identificazione dei bisogni di Assistenza Infermieristica
Formulazione degli obiettivi
Scelta ed attuazione delle azioni infermieristiche
Valutazione.
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DIFRA
CARTELLA CLINICA
DOMICILIARE
SEZIONE I: Dati anagrafici ed abitativi
SEZIONE II: Documentazione medica
SEZIONE III: Scale di valutazione (ADL IADL - GEFI)
SEZIONE IV: Documentazione infermieristica
SEZIONI: Dietista / Fisiatra e fisioterapista /
Assistente sociale
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IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI DI ASSISTENZA
INFERMIERISTICA
Bisogno di respirare
Bisogno di alimentarsi e idratarsi
Bisogno di eliminazione urinaria e intestinale
Bisogno di igiene personale
Bisogno di mobilizzazione
Bisogno di riposo e sonno
Bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatoria
Bisogno di un ambiente sicuro
Bisogno di una corretta interazione nella comunicazione
Procedure terapeutiche
Procedure diagnostiche
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BISOGNO DI RESPIRARE




Controllo respiro
Ambiente
Posizioni che facilitano la respirazione
Cambio di posizione per diminuire la stasi delle
secrezioni e posizioni per favorirne l’eliminazione
TRACHEO: Gestione tracheo e medicazione gestione del respiratore - aspirazione delle secrezioni controllo escreato
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BISOGNO DI ALIMENTARSI
E IDRATARSI
 Educazione ad una corretta alimentazione - idratazione
 Educazione alimentare al malato diabetico
 Educazione alimentare al malato disfagico - diario alimentare -
corretto utilizzo degli addensanti - intervento dietista
 Educazione ad una adeguata igiene del cavo orale
SNG/PEG: Gestione sng/peg - medicazione - gestione
nutrizione enterale - contatto con nutrizionista
CVC: Gestione cvc - medicazione - NPT - esami ematici
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BISOGNO DI ELIMINAZIONE
URINE: Controllo diuresi - qualità - quantità
 Gestione dell’incontinenza
 CV : Gestione cv - sostituzione
 NEFRO o URETEROCUTANEOSTOMIE: Gestione medicazione - valutazione cute
FECI: Controllo quantità - qualità - frequenza - consistenza
 Gestione dell’incontinenza
 STOMIE: Gestione stomie
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BISOGNO DI IGIENE
 Educazione igiene parziale e totale al malato allettato
 Eventuale aiuto del SAD del comune
 Medicazioni LdD/vascolari
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BISOGNO DI:
MOVIMENTO
FUNZIONE CARDIOCIRCOLATORIA
AMBIENTE SICURO
 Indicazione alla mobilizzazione e passaggi posturali: letto 





carrozzina….. - Intervento fisiatra - fisioterapista
Eseguire cambi posturali
Posture: per favorire drenaggio secrezioni bronchiali
Monitorare lo stato cutaneo - prevenzione LdD
Indicare modalità per evitare traumi e cadute
Fornitura ausili da ufficio protesi (letto, materassino antidec.,
deambulatore, talloniere, spondine ecc…)
NO contenzione
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BISOGNO DI COMUNICAZIONE
 Praticare l’ascolto attivo ed empatico
 Instaurare con la persona e la sua famiglia un
rapporto di fiducia
 Discutere in èquipe le strategie relazionali eventuale intervento dello psicologo
 Rispettare i tempi del malato
 Fornire mezzi e tecniche che consentano la
comunicazione scritta / orale - logopedista
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BISOGNO DI PROCEDURE
TERAPEUTICHE
 Educazione e controllo somministrazione dei farmaci - tempi 



modalità - dosaggi
Informare sugli effetti collaterali dei farmaci
Controllo e monitoraggio del dolore per caratteristiche - sede intensità
Documentare la rilevazione del dolore
Educazione al controllo ed alla gestione del dolore incidente
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NELLE PERSONE CON DECADIMENTO
COGNITIVO GRAVE O STATO CONFUSIONALE
SONO INDICATORI DI DOLORE:
Particolari espressioni del volto
Verbalizzazioni
Stato di agitazione
Posture antalgiche
Movimenti del corpo
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE !
Un particolare ringraziamento a Corinna Balatti.
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