AGGIORNAMENTI L`importanza della continuita` di cura nel

AGGIORNAMENTI
L’importanza della continuita’ di cura nel paziente anziano fragile, il
sistema italiano ed americano a confronto.
Alessandro Morandi
Vanderbilt University, Nashville Tennessee USA
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
La popolazione anziana e’ caratterizzata da un’elevata comorbilita’; la meta’ dei pazienti con eta’ superiore ai 65
anni presenta almeno tre malattie croniche concomitanti e circa un quinto presenta cinque o più malattie
croniche. L’epidemiologia della comorbilita’ in tale popolazione e’ rappresentata prevalentemente da patologie
respiratorie (bronchite cronica), cardiache (scompenso cardiaco), diabete mellito. La presenza di queste
patologie spesso porta i pazienti anziani ad incontrare diversi specialisti quali il pneumologo, il cardiologo ed il
diabetologo per la cura specifica della singola malattia con il risultato finale di molteplici indicazioni
terapeutiche. E’ evidente la necessità di individuare un programma che assicuri una continuita’ di cura come
processo per cui ogni nuova modifica dell’iter terapeutico da parte del singolo specialista venga coordinata da un
unico principale “attore”. La continuita’ ed il coordinamento del processo di cura trovano potenziali ostacoli in
una popolazione caratterizzata da disturbi della memoria o disturbi funzionali. Quali soluzioni possono essere
intraprese? E quali sono le differeze esistenti nel sistema sanitario americano ed italiano?
Una recente pubblicazione su una rivista medica internazionale (JAGS 55:S285-292,2007) ha affrontato tale
problema proponendo soluzioni che siano in grado di assicurare la trasmissione delle informazioni concernenti la
storia clinica di un paziente fragile. Basandosi sul sistema dell’ “Assessing Care of Vulnerable Elders”
(ACOVE), atto a valutare la cura del paziente anziano fragile, sono state evidenziate 12 aree di intervento:
1) identificazione di un centro di cura (i pazienti dovrebbero essere in grado di identificare facilmente un medico
curante o un ambulatorio da contattare in caso di necessita’, dal momento che avere un abituale centro di
riferimento facilita la gestione del trattamento e la continuita’ della cura)
2) follow-up delle terapie farmacologiche (se un paziente anziano fragile riceve una nuova prescrizione per il
trattamento di una patologia cronica, al successivo follow-up il medico curante dovrebbe verificare se la nuova
terapia e’ stata assunta, l’eventuale presenza di effetti collaterali)
3) continuita’ delle terapie farmacologiche tra i diversi medici curanti (se un paziente fragile e’ valutato da due o
piu’ specialisti con conseguente prescrizione di nuove terapie farmacologiche, e’ necessario una stretta
comunicazione di cambiamenti nel piano terapeutico per evitare interazioni farmacologiche)
4) comunicazione riguardo ad eventuali consulenze mediche effettuate (se un anziano fragile e’ sottoposto ad
una visita specialistica, il medico di riferimento dovrebbe ricevere un resoconto della visita effettuata ed
eventuali indicazioni terapeutiche-diagnostiche)
5) follow-up dei test diagnostici ambulatoriali (se un test diagnostico e’ richiesto per un anziano fragile, i risultati
di tale test o l’eventuale mancata esecuzione dovrebbero essere documentati)
6) follow-up controlli ambulatoriali (se un anziano fragile non si presenta ad un controllo ambulatoriale
periodicamente prestabilito, dovrebbee essere notificata la necessita’ di presentarsi al successivo appuntamento)
7) continuita’ assistenziale tra pronto soccorso e ricovero in ospedale (se un anziano vulnerabile e’ ricoverato in
pronto soccorso od in ospedale, durante tale periodo ed indicativamente nei primi due giorni dopo il ricovero in
ospedale, il medico curante che assicura la continuita’ di cura di tale paziente dovrebbero essere contattato ed
informato delle condizioni cliniche)
8) follow-up successiva alla dimissione dall’ospedale (se un anziano fragile dimesso al domicilo dall’ospedale
sopravvive dopo 6 settimane, dovrebbe essere documentata la recente ospedalizzazione ed un follow-up per la
valutazione della condizione clinica che ha determianto il ricovero)
9) follow-up della terapia farmacologica in seguito alla dimissione dall’ospedale (se un anziano fragile riceve un
nuovo famaco per una malattia cronica o se vengono effetuate modificazioni della terapia in atto, il medico
curante dovrebbe aggiornare l’anamnesi farmacologica per evitare erorri di prescrizione; inoltre, se e’ prescritta
una nuova terapia che richiede il controllo di un livello terapeutico con esami ematici, i livelli terapeutici
dovrebbero essere documentati nella storia clinica)
10) follow-up dei risultati dei test eseguiti durante il ricovero in ospedale ed eventuale programmazione di visite
di controllo (se i risultati di un test eseguito durante il ricovero di un anziano fragile dimesso al domicilio o ad
una residenza socio assistenziale, la storia clinica dovrebbe includere i risultati di tale test entro 6 settimane dalla
dimissione)
11) continuita’ ed aggiornamento della storia clinica del paziente (se un anziano fragile e’ dimesso al domicilio o
ad una residenza socio assistenziale, la storia clinica dovrebbe includere un resoconto del recente ricovero)
12) attenzione alla cura di pazienti con barriere fisiche (se un anziano fragile e’ affetto da sordita’ o da cecita’
appositi strumenti doverbbero essere utilizzati per comunicare con il paziente).
I 12 punti discussi in tale articolo dirigono la nostra discussione alle differenze esistenti tra il sistema sanitario
americano ed italiano. E’ ben noto come la sanita’ americana e’ prevalentemente caratterizzata da un sistema
assicurativo privato che fornisce la copertura sanitaria per il paziente. L’amministrazione americana ha attivato
negli ultimi anni un sistema assicurativo (Medicare) in grado di sostenere le spese sanitarie per la popolazione
anziana con eta’ maggiore di 65 anni. Tale sistema, pero’, non prevede, come il sistema sanitario nazionale
italiano, la presenza strutturata di un medico di medicina generale che si configura come il principale “attore” del
sistema di continuità di cura. Quali sono quindi le figure che sopperiscono a tale compito nel sistema americano
per quanto concerne la cura del paziente anziano fragile? In ambito territoriale e’ presente il cosiddetto “primary
care pshycian” o “family physician” che rappresenta parzialmente la figura del medico di medicina generale, in
quanto il sistema di cura extraospedaliero non e’ strutturato in modo tale che ogni paziente abbia un medico di
medicina generale cui rivolgersi in caso di necessità. Inoltre una seconda figura, non presente in ambito Italiano,
e’ rappresentata dal “nurse practicioner” ed in particolare dal “geriatric nurse practitioner”, cioè un infermiere
con una formazione avanzata e specifica. Infine vi e’ il geriatra, il quale si pone al centro della cura del paziente
anziano cercando di assicurare quella continuità, necessaria ad una popolazione anziana fragile, tra l’ospedale e
la gestione extraospedaliera. In ambito italiano, il medico di medicina generale si trova ad interagire con diverse
specialisti ma in particolare con il geriatra nella cura di questi pazienti, mantenendo in tal modo un collegamento
che fornisce, inoltre, un aiuto alla famiglia che si trova spesso in primo piano con il personale sanitario nella
gestione della comorbilita’ dei propri cari.
I due sistemi sanitari presentano sicuramente differenze soprattutto di carattere amministrativo ed organizzativo,
essendo l’uno privato e l’altro prettamente pubblico, ma entrambe cercano, con l’applicazione dei punti
precedentemente discussi, di porre il paziente anziano fragile al centro di un sistema di continuità della cura tra
l’ambito ospedaliero e territoriale.