AGGIORNAMENTI L`importanza della continuita` di cura nel
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AGGIORNAMENTI L`importanza della continuita` di cura nel
AGGIORNAMENTI L’importanza della continuita’ di cura nel paziente anziano fragile, il sistema italiano ed americano a confronto. Alessandro Morandi Vanderbilt University, Nashville Tennessee USA Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia La popolazione anziana e’ caratterizzata da un’elevata comorbilita’; la meta’ dei pazienti con eta’ superiore ai 65 anni presenta almeno tre malattie croniche concomitanti e circa un quinto presenta cinque o più malattie croniche. L’epidemiologia della comorbilita’ in tale popolazione e’ rappresentata prevalentemente da patologie respiratorie (bronchite cronica), cardiache (scompenso cardiaco), diabete mellito. La presenza di queste patologie spesso porta i pazienti anziani ad incontrare diversi specialisti quali il pneumologo, il cardiologo ed il diabetologo per la cura specifica della singola malattia con il risultato finale di molteplici indicazioni terapeutiche. E’ evidente la necessità di individuare un programma che assicuri una continuita’ di cura come processo per cui ogni nuova modifica dell’iter terapeutico da parte del singolo specialista venga coordinata da un unico principale “attore”. La continuita’ ed il coordinamento del processo di cura trovano potenziali ostacoli in una popolazione caratterizzata da disturbi della memoria o disturbi funzionali. Quali soluzioni possono essere intraprese? E quali sono le differeze esistenti nel sistema sanitario americano ed italiano? Una recente pubblicazione su una rivista medica internazionale (JAGS 55:S285-292,2007) ha affrontato tale problema proponendo soluzioni che siano in grado di assicurare la trasmissione delle informazioni concernenti la storia clinica di un paziente fragile. Basandosi sul sistema dell’ “Assessing Care of Vulnerable Elders” (ACOVE), atto a valutare la cura del paziente anziano fragile, sono state evidenziate 12 aree di intervento: 1) identificazione di un centro di cura (i pazienti dovrebbero essere in grado di identificare facilmente un medico curante o un ambulatorio da contattare in caso di necessita’, dal momento che avere un abituale centro di riferimento facilita la gestione del trattamento e la continuita’ della cura) 2) follow-up delle terapie farmacologiche (se un paziente anziano fragile riceve una nuova prescrizione per il trattamento di una patologia cronica, al successivo follow-up il medico curante dovrebbe verificare se la nuova terapia e’ stata assunta, l’eventuale presenza di effetti collaterali) 3) continuita’ delle terapie farmacologiche tra i diversi medici curanti (se un paziente fragile e’ valutato da due o piu’ specialisti con conseguente prescrizione di nuove terapie farmacologiche, e’ necessario una stretta comunicazione di cambiamenti nel piano terapeutico per evitare interazioni farmacologiche) 4) comunicazione riguardo ad eventuali consulenze mediche effettuate (se un anziano fragile e’ sottoposto ad una visita specialistica, il medico di riferimento dovrebbe ricevere un resoconto della visita effettuata ed eventuali indicazioni terapeutiche-diagnostiche) 5) follow-up dei test diagnostici ambulatoriali (se un test diagnostico e’ richiesto per un anziano fragile, i risultati di tale test o l’eventuale mancata esecuzione dovrebbero essere documentati) 6) follow-up controlli ambulatoriali (se un anziano fragile non si presenta ad un controllo ambulatoriale periodicamente prestabilito, dovrebbee essere notificata la necessita’ di presentarsi al successivo appuntamento) 7) continuita’ assistenziale tra pronto soccorso e ricovero in ospedale (se un anziano vulnerabile e’ ricoverato in pronto soccorso od in ospedale, durante tale periodo ed indicativamente nei primi due giorni dopo il ricovero in ospedale, il medico curante che assicura la continuita’ di cura di tale paziente dovrebbero essere contattato ed informato delle condizioni cliniche) 8) follow-up successiva alla dimissione dall’ospedale (se un anziano fragile dimesso al domicilo dall’ospedale sopravvive dopo 6 settimane, dovrebbe essere documentata la recente ospedalizzazione ed un follow-up per la valutazione della condizione clinica che ha determianto il ricovero) 9) follow-up della terapia farmacologica in seguito alla dimissione dall’ospedale (se un anziano fragile riceve un nuovo famaco per una malattia cronica o se vengono effetuate modificazioni della terapia in atto, il medico curante dovrebbe aggiornare l’anamnesi farmacologica per evitare erorri di prescrizione; inoltre, se e’ prescritta una nuova terapia che richiede il controllo di un livello terapeutico con esami ematici, i livelli terapeutici dovrebbero essere documentati nella storia clinica) 10) follow-up dei risultati dei test eseguiti durante il ricovero in ospedale ed eventuale programmazione di visite di controllo (se i risultati di un test eseguito durante il ricovero di un anziano fragile dimesso al domicilio o ad una residenza socio assistenziale, la storia clinica dovrebbe includere i risultati di tale test entro 6 settimane dalla dimissione) 11) continuita’ ed aggiornamento della storia clinica del paziente (se un anziano fragile e’ dimesso al domicilio o ad una residenza socio assistenziale, la storia clinica dovrebbe includere un resoconto del recente ricovero) 12) attenzione alla cura di pazienti con barriere fisiche (se un anziano fragile e’ affetto da sordita’ o da cecita’ appositi strumenti doverbbero essere utilizzati per comunicare con il paziente). I 12 punti discussi in tale articolo dirigono la nostra discussione alle differenze esistenti tra il sistema sanitario americano ed italiano. E’ ben noto come la sanita’ americana e’ prevalentemente caratterizzata da un sistema assicurativo privato che fornisce la copertura sanitaria per il paziente. L’amministrazione americana ha attivato negli ultimi anni un sistema assicurativo (Medicare) in grado di sostenere le spese sanitarie per la popolazione anziana con eta’ maggiore di 65 anni. Tale sistema, pero’, non prevede, come il sistema sanitario nazionale italiano, la presenza strutturata di un medico di medicina generale che si configura come il principale “attore” del sistema di continuità di cura. Quali sono quindi le figure che sopperiscono a tale compito nel sistema americano per quanto concerne la cura del paziente anziano fragile? In ambito territoriale e’ presente il cosiddetto “primary care pshycian” o “family physician” che rappresenta parzialmente la figura del medico di medicina generale, in quanto il sistema di cura extraospedaliero non e’ strutturato in modo tale che ogni paziente abbia un medico di medicina generale cui rivolgersi in caso di necessità. Inoltre una seconda figura, non presente in ambito Italiano, e’ rappresentata dal “nurse practicioner” ed in particolare dal “geriatric nurse practitioner”, cioè un infermiere con una formazione avanzata e specifica. Infine vi e’ il geriatra, il quale si pone al centro della cura del paziente anziano cercando di assicurare quella continuità, necessaria ad una popolazione anziana fragile, tra l’ospedale e la gestione extraospedaliera. In ambito italiano, il medico di medicina generale si trova ad interagire con diverse specialisti ma in particolare con il geriatra nella cura di questi pazienti, mantenendo in tal modo un collegamento che fornisce, inoltre, un aiuto alla famiglia che si trova spesso in primo piano con il personale sanitario nella gestione della comorbilita’ dei propri cari. I due sistemi sanitari presentano sicuramente differenze soprattutto di carattere amministrativo ed organizzativo, essendo l’uno privato e l’altro prettamente pubblico, ma entrambe cercano, con l’applicazione dei punti precedentemente discussi, di porre il paziente anziano fragile al centro di un sistema di continuità della cura tra l’ambito ospedaliero e territoriale.