"L`anziano fragile tra ospedale e territorio". Dr. Luigi Marinangeli

L’anziano fragile tra
ospedale e territorio
Luigi Marinangeli
Bassano, 4/11/2014
L’invecchiamento della popolazione pone problemi ed
interrogativi complessi al sistema riguardanti le
modalità, l’appropriatezza e la qualità degli interventi
in favore della popolazione anziana non raramente
esposti a underuse, misuse e overuse.
Golini A. L’invecchiamento della popolazione: un fenomeno
che pone interrogativi complessi. Tendenze Nuove
2005;3:352-60.
Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of
preparation for posthospital care from patient’s perspective:
the care transitions measure. Med Care 2005;43:246- 55.
Ospedale
Elevata tecnologia,
Cure intense in tempi brevi
SALUTE E AUTONOMIA
psichica
fisica
autonomia
sociale
Il concetto di cura “appropriata”
Il “concetto di salute” varia con la
prognosi, l’aspettativa di vita, la qualità di
vita, il profilo, l’età e la storia del malato.
Col progredire dell’età e della malattia, il
principale obiettivo delle cure è quello di
migliorare la Qualità di Vita …
Obiettivi differenti
• giovane: restitutio ad integrum
• anziano: restitutio ad ADL - IADL
Per i pazienti anziani un “piccolo guadagno”
dal punto di vista dell’autonomia funzionale…
è un vero “grande risultato”
Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9
La gestione delle patologie acute
differisce significativamente da
quella delle patologie croniche
ASSISTENZA NELLA FASE ACUTA
ASSISTENZA NELLA FASE CRONICA
Episodica
Continua
Risponde ai bisogni
Anticipa i bisogni
Fondata sulla diagnosi
Fondata sulla gestione globale del p.
Focalizzata sulla terapia
Focalizzata sulla funzione
Condizionata dalla malattia in atto
Condizionata dalla comorbilità
Anziano Fragile
anziano in equilibrio instabile ed a forte rischio di perdita dell’autosufficienza
fino a sviluppare una sindrome ipocinetica anche fatale
EVENTO ACUTO
FRAGILITA’
PERDITA DI
AUTONOMIA
(parziale o totale)
L. Marinangeli, 2013
MORTE
Dimensione del problema : in Italia vi sono circa
12.000.000 (21,6% della popolazione) di anziani > 65
anni. Di questi la quota di “anziani fragili” è circa il
20% (2.400.000). Tale numero potrebbe raddoppiare
nei prossimi 20 anni.
20%
Spesa sanitaria
popolazione
italiana totale
> 65aa
DATI ISTAT 2013
40%
Ricoveri in
medicina/geriatria
Il target della fragilità
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•
•
•
•
•
•
Marcata vulnerabilità per ridotte riserve funzionali
Età molto avanzata
Decadimento cognitivo
Istituzionalizzazione
Grado di disabilità intermedia
Sarcopenia
Presenza di polipatologia
Trattamento polifarmacologico
Condizioni socio-economiche critiche
LA SINDROME DELLA
FRAGILITÀ
… in particolare l’anziano fragile
ospedalizzato presenta …
Alto rischio complicanze … anche fatali
Instabilità clinica elevata
Stabilizzazione clinica ritardata
Necessità di monitoraggio continuo
Recupero incompleto da evento acuto
Dimissione “difficile”…
FRAGILITA’: OBIETTIVI
• PROGRAMMARE LA DIMISSIONE
OSPEDALIERA
• ATTUARE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
• OTTIMIZZARE L’INTEGRAZIONE TRA
OSPEDALE E TERRITORIO
• PIANIFICARE IL RIENTRO A DOMICILIO
PERCHE’
PROGRAMMARE…
•Deospedalizzazione: dal 1980 al 1999
o il numero dei posti letto è diminuito del 48%
o le giornate di degenza sono diminuite del 45%
o la degenza media si è ridotta del 41 %
•Ospedale = struttura per acuti
•Profonde trasformazioni della struttura familiare
•Aumento della vita media: crescita del numero di anziani “fragili”
•Cambiamenti epidemiologici con progressivo aumento incidenza di
malattie cronico-degenerative
•Esplosione dei bisogni di assistenza sanitaria e sociale
FRAGILITA’ E VMD
• La valutazione multidimensionale, associata a un’accurata
valutazione medica, permette di identificare il livello di
fragilità della persona malata, determinando così una
prognosi che è uno strumento per scegliere (o escludere)
interventi clinici.
• Una periodica rivalutazione permette di comprendere
l’evoluzione delle criticità consentendo interventi mirati per
la riduzione del rischio di disabilità, istituzionalizzazione e
morte.
• Diversi trials hanno mostrato come un buon uso di questo
mezzo abbia condotto al miglioramento dello stato
funzionale con una conseguente riduzione della mortalità a
breve e medio termine.
farmacoterapia
riabilitazione cognitiva
ottimizzazione terapia
correzione deficit
riabilitazione e/o
protesizzazione
assistenza paziente
interventi sull’ambiente
formazione caregiver
Anziano fragile : piani di intervento mirati
COMORBILITA’
PROGNOSI
(SPETTANZA DI
VITA)
fit
TERAPIA ?
PALLIAZIONE ?
frail
OUTCOME
VITA
(longevous care)
Percorso diagnostico-terapeutico
invasivo
Tecnologia +++
FUNZIONE
(ameliorative care)
Percorso diagnostico-terapeutico semi invasivo
Tecnologia ++
CONFORT
(palliative care)
Percorso diagnosticoterapeutico non invasivo
Tecnologia +
Gillick M., AMDA (American Medical Directors Association) 2000
La dimissione ospedaliera
• La dimissione del paziente è il risultato di un processo e non un evento
isolato: va preparata tempestivamente…
• L’obiettivo è quello di anticipare i nuovi bisogni del paziente
garantendo la continuità nelle cure.
• Per una corretta dimissione occorre:
• pensare alle modalità di dimissione già all’ammissione del paziente
in reparto.
• attivare percorsi clinico-assistenziali integrati, che proseguono anche
dopo il ricovero
• Valorizzare, responsabilizzare e coinvolgere la famiglia
• Il fine è quello di ridurre la ri-ospedalizzazione e garantire
un’assistenza personalizzata.
La dimissione ospedaliera
• Deve essere pianificata e protetta:
o Pianificata: percorso attivato durante la degenza; non tutti i pazienti ne hanno
bisogno perchè alcuni raggiungono la guarigione e tornano allo stato premorboso.
o Protetta: già al momento del ricovero possono essere identificati i pazienti a rischio di
ospedalizzazione prolungata e/o di dimissioni difficili. In questi casi la presa in carico
deve basarsi su un approccio multidisciplinare attraverso l’integrazione delle
prestazioni sociali e sanitarie nella rete dei servizi (continuità assistenziale).
• Il piano di dimissione è parte ormai consolidata della pratica
infermieristica che preveda:
• una gradualità di interventi (informazione, educazione terapeutica, valutazione
multidimensionale, attivazione di servizi)
• la comunicazione tra professionisti diversi con il paziente e con la famiglia
(counselling = dare consigli per orientare la condotta altrui)
• la presenza di un referente del piano di dimissione ai fini di un coordinamento tra i
servizi della rete
• la formulazione di una lettera di dimissione infermieristica per le figure professionali
degli altri servizi e U.O.
Fattori che complicano la gestione del
paziente al suo ricovero in ospedale
• Incompletezza dei dati anamnestici fondamentali del paziente:
•
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Reale motivo del ricovero
Patologie acute e/o croniche da cui è afflitto
Terapia cronica e/o estemporanea
Situazione sociale/abitativa
Capacità funzionali residue
Cadute recidivanti?
Episodi confusionali?
Persone di riferimento?
Presenza di amministratore di sostegno/tutore?
…
Fattori che complicano la gestione del
paziente al suo rientro in struttura
•
Discrepanza tra miglioramento/guarigione clinica e miglioramento
funzionale
• Il declino funzionale (BADL/IADL) avvenuto in ospedale è correlato:
• In modo diretto a età del paziente e grado di comorbilità
• In modo inverso a BADL/IADL precedenti il ricovero
Hirsch CH, JAGS 1990
• Presenza di :
o Catetere vescicale
o Lesioni da decubito
o SNG o necessità di supporto nutrizionale
o Allettamento
o Ematomi, ecchimosi, ferite
o Stato confusionale
Gelmini G., G. Gerontol 2005, mod.