LUCIANA LABATE : " Le dimissioni protette "

DOTT.SSA LUCIANA LABATE
UOC PNEUMOLOGIA
OSP. FALLACARA
TRIGGIANO (BA)
LE DIMISSIONI PROTETTE
LE DIMISSIONI PROTETTE:
L’invecchiamento della popolazione e la nuova organizzazione
sanitaria basata sulla aziendalizzazione degli ospedali hanno
indotto a progettare nuovi modelli di assistenza basati sulla
continuità, al fine di cercare di risolvere nel modo più
appropriato possibile il problema delle ‘dimissioni difficili’ .
Meschi T, Fiaccadori E, Cocconi S, Adorni G, Ridolo E,Stefani N, et al. Analisi del problema “dimissioni
difficili”nell’Azienda Ospedaliera-Universitaria di Parma.Ann Ital Med Int 2004;19:109-17.
Cosa è la dimissione protetta
-
È un percorso operativo ed organizzato che permette il
passaggio di un “assistito fragile” dal setting di cura
ospedaliero ad un altro (domicilio-strutture territoriali)
-
È una dimissione programmata, concordata con l’assistito, il
care-giver, il MMG e i servizi del territorio attivati
-
Garantisce la continuità del processo di cura e assistenziale
- è orientato alla presa in carico globale del pz
La valutazione, la comunicazione e la pianificazione
della dimissione costituiscono i tre elementi
fondamentali della dimissione protetta.
FINALITÀ DELLA DIMISSIONE PROTETTA
• GARANTIRE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE AI PAZIENTI
ANZIANI O FRAGILI.
• INTEGRARE LA RETE DEI SERVIZI SOCIO-SANITARI TERRITORIALI.
•
RIDURRE
LA
DURATA
DI
DEGENZA
OSPEDALIERA
ACCELERANDO IL TURN-OVER DEI PAZIENTI.
• ELIMINARE LE DIMISSIONI “SELVAGGE”.
• RIDURRE LE RIAMMISSIONI OSPEDALIERE IMPROPRIE.
Chi è il Paziente fragile
- spesso anziano
- affetto da pluripatologie croniche
- con limitazioni funzionali e/o disabilità
- privo di supporto parentale
- con disagio psico-sociale
COMPLESSITÀ DEI PAZIENTI COINVOLTI
• ANZIANO FRAGILE CON ETA’ AVANZATA, POLIPATOLOGIA
ED ELEVATA DISABILITA’.
• PAZIENTE ONCOLOGICO CON MALNUTRIZIONE E/O DOLORE.
• PAZIENTE CON DEMENZA IN FASE AVANZATA.
• PAZIENTE CON FRATTURA DI FEMORE E DEMENZA
ASSOCIATA.
• PAZIENTE CON ESITI DI ICTUS CEREBRALE.
• PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO.
Setting di cura
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U.O. lungodegenza (post acuzie)
RSA
RSSA
residenza protetta
hospice, casa di cura
Assistenza Domiciliare Integrata
Assistenza Oncologica Domiciliare
Il rientro a domicilio di
questi pazienti viene
vissuto con disagio, ansia,
paura, panico dal paziente
e dai familiari
Per dimissione protetta a domicilio
• Specifica formazione dei familiari/caregiver o di pazienti, qualora capaci,
mediante interventi di educazione terapeutica/addestramento gestione
di specifiche problematiche assistenziali complesse (ossigenoterapia,
ventilazione meccanica, tracheostomia, nutrizione artificiale, catetere
vescicale a permanenza, lesioni da pressione, stomie);
• Assunzioni farmacologiche complesse (tempi e modi di somministrazione
per terapia insulinica, terapia sottocutanea, gestione PEG)
• Igiene e cura della persona, mobilizzazione (anche solo garantendo
l’osservazione da parte del familiare)
‘… Le dimissioni protette in struttura residenziale
riguardano quei pazienti fragili che, pur avendo
superato la fase acuta e post-acuta della malattia
durante il ricovero ospedaliero, presentano ancora
bisogni assistenziali complessi e multi-professionali
(controllo medico periodico, nursing infermieristico e/o
trattamento riabilitativo) che rendono particolarmente
problematica la gestione domiciliare.’
Progetto dimissione protetta in struttura residenziale in presenza di “dimissioni difficili”: costruzione di un
percorso
G. CADEDDU, C. SIROLLA*, L. SPAZZAFUMO*, F. LATTANZIO** G Gerontol 2009;57:87-90
Durante il ricovero, il più precocemente possibile, una volta
superata la fase post acuta e ottenuta la stabilizzazione clinica
del paziente, si rende pertanto necessario sviluppare un
Progetto di “Dimissione Protetta”
al fine di individuare il
setting assistenziale più idoneo in base alla prevalente valenza
sanitaria o sociale che caratterizza il paziente (RSA, Residenza
Protetta, Casa di Riposo, Hospice, Struttura di Riabilitazione
Intensiva).
Progetto dimissione protetta in struttura residenziale in presenza di “dimissioni difficili”: costruzione di un
percorso
G. CADEDDU, C. SIROLLA*, L. SPAZZAFUMO*, F. LATTANZIO** G Gerontol 2009;57:87-90
Le residenze sanitarie assistenziali (RSA) sono strutture finalizzate a fornire
ospitalità, prestazioni sanitarie, assistenziali, di recupero funzionale e di
inserimento sociale nonché di prevenzione dell'aggravamento del danno
funzionale per patologie croniche nei confronti di persone, non assistibili a
domicilio, le cui limitazioni fisiche e/o psichiche non consentono di condurre una
vita autonoma e le cui patologie non necessitano di ricovero in strutture di tipo
ospedaliero o nei centri di riabilitazione.
La Residenza Socio-Sanitaria Assistenziale (RSSA) eroga prevalentemente servizi
socio-assistenziali a persone in età superiore ai 64 anni, con gravi deficit psicofisici, nonché persone affette da demenze senili, che non necessitano di
prestazioni sanitarie complesse, ma che richiedono un alto grado di assistenza
alla persona con interventi di tipo assistenziale e socio-riabilitativo a elevata
integrazione socio-sanitaria, che non sono in grado di condurre una vita
autonoma e le cui patologie, non in fase acuta, non possono far prevedere che
limitati livelli di recuperabilità dell'autonomia e non possono essere assistite a
domicilio.
I PUNTI CRITICI E GLI ELEMENTI QUALIFICANTI DI
QUESTO PASSAGGIO SONO:
a) Appropriatezza della dimissione
b) Identificazione dei fattori di rischio di rientro precoce in ospedale
c) Comunicazione bidirezionale (che può essere cartacea, telefonica o
elettronica) tra i due poli per quanto attiene:
la descrizione delle
condizioni cliniche, dello stato funzionale e cognitivo, il piano di cure e
assistenza, l'elenco dei problemi aperti, degli obiettivi, delle preferenze
del paziente, delle terapie farmacologiche in atto e delle allergie.
d) Il consenso e la preparazione del paziente e della sua famiglia al
trasferimento.
e) L'informazione e, quando necessario, l'accordo del MMG.
Cosa serve
• schede di valutazione grado di autonomia raggiunta dal paziente/caregiver
rispetto alle problematiche assistenziali della persona;
•
materiale educativo/informativo sulle problematiche assistenziali
•
prescrizione medico specialista per farmaci speciali, presidi, ausili o protesi
(prescrizione ossigenoterapia - prescrizione ventilatore polmonare)
•
eventuali certificazioni mediche (per inv. civile o stato di handicap; per
esenzione ticket)
• Piano di assistenza post dimissione
Criticità riscontrate alla dimissione
•
Tempi di attesa lunghi tra l’invio della scheda
di segnalazione e il ricovero in struttura
residenziale (carenza di posti letto, basso
turnover dei pazienti in residenza).
• Difficoltà nella fornitura di presidi ed ausili.
• Insufficiente informazione dell’utenza circa i
servizi erogabili a livello residenziale.
• Disomogeneità sul territorio nazionale e
regionale della capillarità e dell’efficienza dei
servizi
Come funziona nella nostra ASL
Attraverso una delibera dell’ottobre 2013 (n.
1964) la ASL Bari ha codificato delle ‘linee
guida dimissioni protette –percorsi assistenziali
integrato ospedali –territorio, assistenza
domiciliare e residenziale’.
Esso prevede un piano di assistenza individuale
(PAI)
PROCEDURE DI ATTIVAZIONE PER DIMISSIONI PROTETTE ASL BA.
A. DIMISSIONI PROTETTE DA STRUTTURE DI
RICOVERO OSPEDALIERO, PUBBLICHE E PRIVATE
Le procedure devono essere attivate dai medici di reparto almeno 5-7 gg prima e non
‘
meno di 3 gg lavorativi prima della dimissione prevista. […] Il medico ospedaliero
valutate le condizioni di dimissibilità del pz, considerate le particolari esigenze
assistenziali ed individuati i suoi bisogni compila l’apposita proposta di dimissione
protetta insieme alla SVaMA ed ad altra documentazione significativa’.
L’assistente sociale dell’ospedale appronta la richiesta a firma dell’avente diritto o di chi
lo rappresenta e redige la SVaMA sociale con informazioni relative alle condizioni
abitative alla situazione familiare ed alle reti di supporto
‘Il CPS del reparto di degenza o il case manager distrettuale compilerà la SVaMA cognitivofunzionale. Il servizio sociale ospedaliero nei casi di comprovata necessità sociale
contatterà il servizio sociale
del Comune di residenza, inoltra il tutto vistato e
protocollato dalla direzione medica ospedaliera al distretto per competenza territoriale
che attiva il processo di valutazione multidimensionale PUA - UVM.
Il competente ufficio distrettuale promuove il coinvolgimento immediato del MMG e del
Comune di residenza.
La valutazione del pz in UVM verrà effettuata preferibilmente in ospedale prima della
dimissione e darà luogo alla stesura del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) ed alla
attivazione
di
tutti
gli
interventi
necessari
per
consentire
la
più
rapida
deospedalizzazione del pz. La dimissione ospedaliera dovrà essere effettuata sempre e
solo d’intesa con i servizi territoriali e la rete familiare di supporto. Salvo diversi specifici
accordi non potrà aver luogo in giorni festivi e prefestivi’
B. DIMISSIONE PROTETTA DA RSA E DA STRUTTURE
DI RIABILITAZIONE, PUBBLICHE E PRIVATE,
TERRITORIO
Il MMG il medico della RSA e delle strutture di riabilitazione
compilano la proposta e la SVaMA e la inviano al distretto
competente per residenza dell’assistito al fine della necessaria
valutazione in sede di PUA UVM.
La proposta dovrà essere autorizzata dalle direzioni mediche delle
strutture e pervenire ai D.S.S. almeno 7 gg prima dell’effettiva
dimissione
C. PROCEDURE PER DIMISSIONI URGENTI
-è possibile attivare dei percorsi specifici
-in ogni caso l’UVM di riferimento procederà alle
valutazioni di competenza entro le
successive 48 ore o 72 ore se venerdì.
altri stralci delIa delibera
‘ si sottolinea la particolare importanza di una comunicazione
tempestiva tra medici ospedalieri e MMG che per pz
potenzialmente critici dovrebbe avvenire già durante la fase di
ricovero’. ‘Utile a tale scopo un riferimento del DSS che potrà
favorire tale comunicazione’. ‘ il MMG ricevuta la comunicazione
per via indiretta (es. e-mail, fax, parenti) contatterà il medico
ospedaliero al più presto e cm entro le successive 24 ore
lavorative. ‘ l’ospedale si impegna a garantire che il medico
ospedaliero contatterà il MMG al più presto o tramite il servizio
sociale ospedaliero o direttamente tramite il pz o i parenti per
informarlo dell’avvenuto ricovero e fornirà tutti i recapiti telefonici
o elettronici e le modalità più efficaci di contatto per il reparto di
degenza. In ogni caso non si potrà procedere alla dimissione
protetta ospedaliera in assenza di preventivo accordo con servizi
territoriali e/o la rete familiare di supporto
• ‘… il medico ospedaliero in prossimità delle dimissioni
avrà cura di espletare le necessarie operazioni e
verificare le seguenti condizioni al fine di garantire la
continuità delle cure e la sicurezza della dimissione
• informare correttamente sui risultati conseguiti
durante la degenza sulla possibilità di avviare percorso
integrato con MMG e servizi territoriali nonché su
obiettivi da raggiungere
• Compilare cartellino di dimissione con indicazione
precisa di eventuali date sedi ed orari per follow-up controlli… suggerire al MMG prescrizione di farmaci
• preparare esaustiva relazione clinica ai fini del
proseguimento della terapia ….’
• Fornire recapito telefonico, certificazioni
eventualmente necessarie per esenzione ticket, piani
terapeutici prescrizione OLT o ventilazione
meccanica, presidi , ausili
• Compilare scheda S.Va.M.A. o SVaMDI
Grazie per l’attenzione