L.G. appropriato utilizzo della diagnostica

DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE
LINEE GUIDA
PER L’APPROPRIATO UTILIZZO
DELLA DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE
1
L’APPROPRIATEZZA, anche in ambito di medicina generale e in particolare per il paziente ad alto rischio
cardiovascolare, è correlata all’applicazione di linee guida e documenti di consenso che migliorano la capacità
gestionale clinico, diagnostica e terapeutica.
Una procedura è genericamente considerata appropriata se i benefici attesi superano in misura rilevante i rischi/costi
derivanti dalla sua esecuzione.
L’analisi dell’appropriatezza si basa sulla classificazione degli studi , alla loro forza e grado, cioè a livelli di evidenza:
Classi:
• Classe I: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che la procedura diagnostica è utile ed efficace
benefit >>> risk
• Classe IIa: condizioni per cui le evidenze definiscono ragionevole la procedura benefit>>risk
• Classe IIb: le evidenze sono contrastanti e le opinioni sull’utilità/efficacia dell’esame sono divergenti
benefit=>risk
• Classe III: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che l’esame è inutile/inefficace, o ancora
dannoso (porta ad esecuzione di ulteriori esami o terapie superflue, sottoponendo il paziente ad un rischio),
comunque inopportuno risk=>benefit
Grado livello dell’evidenza
• A studi classificati di livello 1+, consistenti tra loro, e applicabili direttamente alla popolazione bersaglio
• B studi classificati di livello 2++, coerenti tra loro, e applicabili direttamente alla popolazione bersaglio
• C un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2+, coerenti tra loro e direttamente applicabili
alla popolazione bersaglio od opinioni di esperti
• D evidenza di livello 3 o 4
LA PATOLOGIA ATEROSCLEROTICA
Un medico di medicina generale con 1000 assistiti deve gestire circa 100 - 130 pazienti ad elevato rischio
cardiovascolare; di fatto un buono standard di qualità del lavoro è rappresentato dalla identificazione del 10-13% di
pazienti ad alto rischio presenti tra gli assistiti.
(SIMG 2009 dati Health Search)
•
Le patologie descritte sono molto eterogenee tra loro, per la diversità degli organi colpiti, esse presentano però
tutte un comune denominatore: la disfunzione endoteliale cui segue la formazione della stria lipidica fino alla
placca aterosclerotica con le sue complicanze. E’ proprio questo che spiega la polidistrettualità
dell’aterosclerosi, cioè la presenza della placca aterosclerotica in vari distretti arteriosi dell’organismo.
•
La polidistrettualità della patologia rende necessaria una stadiazione della malattia a carico di tutti i distretti
arteriosi e non solo di quello interessato dalla sintomatologia.
•
Proprio per questa polidistrettualità, non sorprende che la prima manifestazione clinica in un distretto – il
cuore, il cervello, l’aorta addominale o gli assi arteriori iliaco-femorali – sia molto spesso il segno che
contraddistingue un aumento nel rischio di conseguenze analoghe in altri distretti.
•
Perciò il rischio di ictus in un paziente con precedente infarto del miocardio è di circa 5 volte maggiore di
quello di altri individui della stessa età senza una simile storia. Analogamente, il rischio di infarto del
miocardio è di circa 3 volte maggiore di quello dei pazienti con una storia di ictus ischemico, come pure
l’arteriopattico non muore la “sua malattia” ma prevalentemente per cardiopatia ischemica.
•
Questa visione globale del processo aterotrombotico fa sì che quando ci troviamo davanti ad un paziente con
una ischemia cerebrale, o infarto del miocardio, od una ischemia critica degli arti inferiori dobbiamo sempre,
dopo aver risolto i problemi acuti in atto, effettuare indagini diagnostiche per valutare la presenza di
aterosclerosi negli altri distretti arteriosi sia dal punto di vista laboratoristico con lo studio dei fattori di rischio
genetici od acquisiti, sia dal punto di vista strumentale vascolare.
ECOCARDIOGRAFIA
Perché occuparci di appropriatezza nella prescrizione di ecocardiografia?
• Costi tremendamente aumentati
• Liste di attesa molto lunghe
2
•
Almeno 15-18% esami totalmente inutili
L’incremento delle richieste di esame è dovuto
• All’aumento della prevalenza di malattie cardiovascolari
• Alla abitudine, ormai consolidata, di ri-controllare ad intervalli definiti una qualsiasi patologia cardiovascolare
• Al sensibile abbassamento della soglia di accesso alle prestazioni e la necessità di oggettivare comunque anche
lo stato di “assenza patologica”
• Alla espansione delle richieste diagnostiche da parte di specialisti non cardiologi (che non conoscono
dettagliatamente possibilità e limiti della metodica).
Per valutare il rischio cardiovascolare occorre:
• Storia clinica
• Esame fisico
• Test di laboratorio
• ECG ed ECG da sforzo se angina
• ECG ed ECOCARDIOGRAFIA in pazienti ipertesi
• Se storia clinica “importante”(specialmente familiarità e prematurità di malattia CV) altri test
Bisogna peraltro tener conto che:
• Il costo dell’ecocardiografia non è irrilevante come talvolta è considerato.
• Le tecniche ecocardiografiche correnti rilevano dettagli di struttura e funzione e minime o transitorie
insufficienze valvolari di nessun significato patologico che possono generare ulteriori indagini non necessarie
o terapie inappropriate e potenzialmente dannose, innescando una sorta di meccanismo a catena
autoperpetuantesi.
• Può avere effetti negativi sulla psiche del paziente di un esame minimamente patologico oppure effetti
falsamente rassicuranti di un esame ecocardiografico inappropriato normale
• Possibile mancata esecuzione di un esame appropriato in un altro paziente
Bisogna ricordare che da ricerche effettuate nel 2009 a Milano, è emerso che nel 29% di tutti gli esami ecocardiografici
non era stata preliminarmente eseguita una visita cardiologica con ECG.
QUANDO PRESCRIVERE UN ECOCARDIO ?
Se assenza di cardiopatia nota
• solo se presenza di sintomi e/o segni con alte probabilità di patologia cardiaca identificabile con l’esame
• sintomi cardiorespiratori (cardiopalmo, angina pectoris, dispnea, sincope), soffio cardiaco
Se cardiopatia nota, e se lieve
• solo in presenza di effettiva variazione dei sintomi
• precedenti ecocardiografie indicative di prolasso mitralico lieve (insufficienza mitralica lieve) e comparsa di
cardiopalmo associato a riscontro obiettivo di aritmia
Se cardiopatia nota e grave
• giustificato controllo periodico anche senza variazione dei sintomi
• rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi valvolare aortica severa (controllo annuale)
Nell’ipertensione arteriosa
• Classe I: pazienti con ipertensione arteriosa di grado I ma profilo di rischio elevato (per concomitanza di più
fattori di rischio, diabete, pregressi eventi CV)
• Classse I: ecostress per identificare presenza di cardiopatia ischemica clinicamente sospettata
• Classe I: ipertensione arteriosa di grado II e III resistente al trattamento farmacologico
Ecocardiografia e cardiopatia ischemica
• Classe I: valutazione funzione sistolica a riposo
• II a: val. FEVS post infarto miocardico
3
•
•
III: rivalutazione routinaria in pazienti stabili, in cui si prevedano variazioni di terapia
III: screening di pazienti asintomatici e rivalutazioni routinarie dopo PCI o CABG
Aritmie e palpitazioni
• Classe I: pazienti con aritmie e sospetto clinico di malattie strutturali (urgente in pazienti con FA o flutter
atriale, anche senza sospetto clinico di cardiopatia, soprattutto se devono essere prese decisioni per
cardioversione)
• Classe II a: aritmie in assenza di sospetto clinico di cardiopatia, quando si deve iniziare un trattamento
• III: cardiopalmo senza dimostrazione ECG di aritmie; BEV isolati in assenza di sospetto clinico di cardiopatia
Sincope
• Classe I: quando sussiste sospetto clinico di cardiopatia; sincope da sforzo
• II a: in pazienti con attività ad alto rischio
• II b: sincope ad eziologia sconosciuta quando non si sospetti una cardiopatia (su criteri anamnestici ed
obiettivi)
Scompenso cardiaco
• L’algoritmo diagnostico inizia sempre con un sospetto clinico; devono seguire alcune indagini biochimiche e
strumentali (BNP, ECG, Rx torace).
• Se indagini negative: bassa probabilità di scompenso cardiaco
• Se indagini positive si va in Classe I ad ecocardiografia
Paziente ad alto rischio per scompenso
• Classe I: asintomatico, ma screening della disfunzione ventricolare sinistra diastolica/sistolica; cardiopatici
noti con comparsa di sintomi/segni per SC; cardiopatici noti o “de novo” con EPA, shock, ipotensione
persistente; in t. con cardiotossici.
Rischio cardiaco in chirurgia non cardiaca
• Esame standard raramente necessario per stratificare il rischio chirurgico del paziente, a meno che non sia
indicato per ragioni cliniche diverse da tale valutazione: per esempio una dispnea di origine non chiara o
pazienti con diagnosi di SC che presentino un peggioramento delle condizioni cliniche (Classe I).
• Pz. asintomatici e sintomatici con soffio cardiaco e con sospetti clinici che indicano una probabilità almeno
moderata di cardiopatia organica (Classe I)
• Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota o portatori di protesi valvolare che hanno subito variazioni dei
sintomi o dei segni clinici (Classe I)
• In altri casi classe II o III.
Soffi cardiaci e valvulopatie
• Pazienti con sintomi cardiorespiratori (Cl. I)
• Pazienti asintomatici con moderata probabilità di cardiopatia (Cl. I)
• Pazienti in t. con farmaci anoressizzanti o farmaci per m. di Parkinson noti per produrre valvulopatie, se
presentano soffi di nuova insorgenza o variazioni dei soffi noti (Classe I)
• Le stenosi valvolari devono essere ricontrollate ad intervalli da 12 mesi a 5 anni (Classe I)
• Le insufficienze valvolari, soprattutto la insufficienza mitralica (se piu’ che lieve), devono essere ricontrollate
ad intervalli piu’ brevi (6 mesi – 2 anni) (Classe I)
LIMITI DELL’ECOCARDIOGRAFIA
• Difficoltà nel riprodurre i dati di massa ventricolare sinistra rendono inutili le ripetizioni dell’esame per
valutare l’effetto di una terapia: soprattutto nei pazienti con BPCO, obesità, anziani.
• Metodica sempre “operatore-dipendente”.
SCREENING POPOLAZIONE GENERALE
• L’ecocardiografia non è una indagine utile per lo screening della popolazione generale in assenza di evidenza
clinica di cardiopatia o compromissione emodinamica.
ECCEZIONI
• Familiarità CV a trasmissione genetica
• Potenziali donatori per trapianto cardiaco
• Paziente con fenotipo Marfan o connettivopatie correlate
4
•
•
•
Familiari di primo grado con CMD (Classe I)
Malattia sistemica con potenziale interessamento cardiaco (Classe II b)
Atleti agonistici con anamnesi, esame obiettivo ed ecg normali Classe III)
ECOCOLOR DOPPLER VASCOLARE
L’appropriatezza prescrittiva dell’Ecocolor Doppler Vascolare
L’eco(color)Doppler vascolare (tronchi sovraortici, aorta addominale, arterioso degli arti inferiori e superiori) è un
esame di alta efficacia diagnostica e la sua utilità è tanto maggiore quanto più precocemente viene effettuato rispetto
all’evento acuto o al sospetto diagnostico.
Il sistema aziendale e regionale di monitoraggio dei tempi di attesa individua questo esame tra le metodiche critiche. Le
indicazioni presenti in questo corso prendono spunto dall’attenta osservazione delle linee guida delle più importanti
Società Nazionali di diagnostica clinica e strumentale nel campo vasolare e sono il frutto, inoltre, della “medicina basata
sull’evidenza” e tengono conto delle realtà operative e culturali del nostro Sistema Sanitario Nazionale e della nostra
Azienda.
Criteri generali di prescrizione
• Principio ormai riconosciuto da tutti è che l’eco(color)Doppler vascolare non deve considerarsi un esame di
screening da applicare alla popolazione generale.
• L’eco(color)Doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell’esame può modificare i
successivi comportamenti assistenziale e/o la qualità della vita del paziente.
Nella richiesta dell’esame va sempre specificato il dubbio clinico e il quesito diagnostico.
Nelle “urgenze” (patologia acuta) la prescrizione, in linea generale, deve riguardare solo il distretto vascolare
interessato.
La tempistica dei controlli, nei pazienti con patologia vascolare, è demandata allo specialista angiologo e a definiti
percorsi assistenziali e terapeutici.
Nei pazienti per i quali è stato adottato un provvedimento di esclusione dall’indagine strumentale si può richiedere la
“visita/consulenza angiologica”, che verrà effettuata in tempi nettamente inferiori rispetto all’ecocolordoppler.
Raccomandazione per le EMERGENZE VASCOLARI
Le emergenze vascolari vanno inviate direttamente al Pronto Soccorso senza richiesta di esami
specialistici strumentali specifici quando:
• Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA, Ictus) in atto
• Segni clinici di Embolia Polmonare
• Patologia aneurismatica sintomatica (aorta e arti)
• Ischemia acuta deglia arti inferiori o superiori
N.B.
Sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA; Sintomi non focali
•
•
•
•
•
•
Perdita di coscienza
Sensazione di instabilità
Astenia generalizzata
Confusione mentale
Perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza
Incontinenza di feci e urine
Condizioni che richiedono l’effettuazione dell’esame urgenza ambulatoriale (fascia A o
bollino verde)
Tronchi Epiaortici
• TIA carotideo vertebrale recente (<30 gg)
Arti inferiori Arterioso
• Riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia
• Comparsa di lesioni trofiche
5
Condizioni che richiedono l’effettuazione dell’esame (ordinario) primo accesso
Tronchi Epiaortici
• Soffio carotideo asintomatico
• Sospetto di furto di succlavia (gradiente pressorio >30 mmHg tra i due arti superiori)
• Vertigini solo se persistenti nell’ambito di un iter polispecialistico
Arti inferiori
• Pazienti con AOP in cui si preveda un trattamento chirurgico e/o endovascolare
• Acrocianosi
• Sindrome di Raynaud
TEMPI PER CONTROLLI / FOLLOW-UP
Distretto carotideo
•
Placca instabile e dubbia controllo con appuntamento fissato dall’operatore (3-6 mesi)
•
Stenosi 30 -50 % controllo annuale
•
Stenosi 50 – 70% primo controllo a 6 mesi successivamente annuale
•
Sottoposti a TEA controllo annuale (esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati
dall’operatore)
•
Sottoposti a PTA con stent controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono
fissati dall’operatore
•
Ispessimento intimale non necessita di controllo ad esclusione di Pazienti diabetici – controllo
ogni 12-18 mesi e pazienti con più fattori di rischio – controllo ogni 12-18 mesi.
Distretto arterioso degli arti inferiori
•
Arteriopatia cronica obliterante in rapido peggioramento (controllo con appuntamento fissato
dall’operatore 3-6 mesi)
•
Dopo intervento di rivascolarizzazione controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori
che sono fissati dall’operatore
•
Pazienti diabetici controllo ogni 12 mesi
ECOCOLORDOPPLER TSA
Criteri di appropriatezza
Segni neurologici focali
soffi carotidei
sospetto TIA
Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio (età, fumo, dislipidemia,
ipertensione arteriosa) opatologia vascolare accertata
Richieste motivate di altro specialista
Criteri di non appropriatezza
Presenza esclusiva di:
vertigini
dolori e parestesie al collo o alla testa
EZIOLOGIA DELLO STROKE ISCHEMICO
•
20%
cardioembolica
6
•
•
40 – 50 %
30 – 40 %
aterosclerotica
incerta
PARAMETRI DA VALUTARE MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER
• Topografia
• Grado di stenosi
• Ecogenicità
• Eco struttura
OBIETTIVO DELL’ECO DOPPLER è anche la ricerca della placca instabile - vulnerabile
ECOGENICITA’ DELLA PLACCA
• TIPO 1 =
• TIPO 2 =
• TIPO 3 =
• TIPO 4 =
• TIPO 5 =
(Nicolaides, ’96)
IPOECOGENA UNIFORME (con cappa fibrosa <10%);
PREVALENTEMENTE IPOECOGENA (>50%);
PREVALENTEMENTE IPERECOGENA (>50%);
IPERECOGENA
NON DEFINIBILE PER MARCATA COMPONENTE CALCIFICA
ULCERAZIONE DELLA PLACCA
L’ulcerazione della placca carotidea è in grado di incrementare il rischio di stroke per piu’ di sei volte. La soluzione
chirurgica in presenza di ulcera è vivamente consigliata anche in presenza di stenosi superiori al 50%
VANTAGGI DELL’ECOCOLORDOPPLER NELLO STUDIO DEI TSA
• Permette lo studio completo del distretto arterioso extracranico
• Non invasivo
• Affidabile
• Riproducibile
• Rapido
• Economico
• Ripetibile (screening, preoperatorio, follow up)
• Effettuabile al letto del paziente
LIMITI DELL’ECOCOLORDOPPLER NELLO STUDIO DEI TSA
• Collo ostile
• Compliance paziente
• Ampia componente calcifica con cono d’ombra posteriore
• Estensione craniale della placca
• Operatore dipendente
CHI DEVE ESSERE SOTTOPOSTO A ECO DOPPLER DEI TSA ?
PAZIENTE ASINTOMATICO
1. Reperto di soffio sui vasi epiaortici di genesi non cardiaca
2. Soggetti con elevata probabilità di stenosi carotidea arteriopatici con
claudicatio intermittens, coronaropatici documentati, soggetti di età
superiore ai 65 anni con fattori di rischio aterotrombotico multipli
(GRADO D)
(Linee Guida SICVE 2009)
Fattori di rischio dell’ischemia cerebrale
• età e sesso ipertensione
• cardiopatie
• colesterolo e trigliceridi
• diabete
• fumo (raddoppia l’incidenza)
• trombofilie
• alcool ed absuo di droghe (?)
• sedentarieta’ e sovrappeso
7
•
fattori genetici
STROKE E CORONAROPATIE
L’ecocolordoppler dei TSA è raccomandato nel pre-operatorio dei by pass aorto coronarici:
- prevalenza di stenosi ICA >50% nel 17% dei pazienti screenati
- prevalenza di stenosi ICA >80% nel 6% dei pazienti
(BERENS, ’92)
MONITORAGGIO
% di stenosi
Proposta tempistica controllo successivo
30%
12 – 18 mesi
50%
1° controllo dopo 6 – 9 mesi se stabile,
controlli successivi annuali
controlli ravvicinati
60%
PAZIENTE SINTOMATICO
1. Soggetti con TIA o ictus recente per un migliore
inquadramento eziopatogenetico (GRADO B)
CLASSE A - entro 72 ore lavorative
(Linee guida SICVE 2009)
Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l’ultimo episodio
ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi
studi è indicato ridurre tale intervallo a non piu’ di 3 mesi (GPP).
Dopo il primo TIA, il rischio assoluto di ICTUS varia dal 7% al 12% nel 1° anno
(SPREAD)
Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nei pazienti operati di TEA a tre mesi, dall’intervento, a nove
mesi ed in seguito annualmente, per la valutazione della recidiva di stenosi (Grado D).
ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORI
Criteri di appropriatezza
- Riduzione improvvisa dell’autonomia di marcia
- Tumefazioni pulsanti
- Comparsa di lesioni trofiche
- Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda trattamento chirurgico od
endovascolare
- Richiesta motivata di medico specialista
- Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico)
Criteri di non appropriatezza
- Presenza dei polsi periferici
Presenza esclusiva di:
- parestesie
- edema degli arti inferiori
- dolori articolari
8
ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP)
• DEFINIZIONE: L’arteriopatia obliterante è caratterizzata dal progressivo restringimento delle arterie fino
all’ostruzione completa delle stesse. I distretti maggiormente interessati sono: il distretto aorto-iliaco; femoropopliteo e carotideo.
• Alla base dell’AOP c’è nel 90% la patologia aterosclerotica che colpisce le arterie in modo ubiquitario.
• L’arteriopatia obliterante degli arti inferiori, rappresenta in ordine di frequenza, il terzo fenomeno clinico
dell’aterosclerosi, dopo la cardiopatia ischemica e le vasculopatie cerebrali.
• Essa è caratterizzata dall’interessamento aterosclerotico (stenosi e/od occlusione) singola e/o multipla dell’asse
arterioso aorto-iliaco-femoro-popliteo-tibiale determinante una riduzione della perfusione dei muscoli e della
cute degli arti inferiori con conseguenti alterazioni anatomo-funzionali reversibili, parzialmente reversibili od
irreversibili.
• Epidemiologia: 80% di tutte le arteriopatie
• Prevalenza rispetto al sesso
• Prevalenza rispetto all’età aumenta fino a 75 anni con predominanza doppia nella V-VI decade del sesso
maschile
• Sottostimata per lungo periodo preclinico, specie negli anziani
• Anticipazione di morbilità e mortalità cardiaca e cerebrovascolare infatti la mortalità cardiovascolare è 4-5
volte superiore rispetto alla popolazione sana.
Fattori rischio
• Età superiore ai 60 anni
• Sesso maschile
• Diabete mellito
• Ipertensione
• Iperlipidemia
• Iperomocistineinemia
• Fumo
• Familiarità
• Obesità
FREQUENZA: ne è colpito circa il 20% della popolazione generale dai 65 ai 74 anni ed è piu’ frequentemente
colpito il sesso maschile.
CAUSE: la causa piu’ frequente è rappresentata dall’aterosclerosi.
La sintomatologia dell’AOP è molto variabile, poiché dipende dal grado di ostruzione arteriosa e dallo sviluppo della
circolazione collaterale che può sopperire alla carenza di flusso determinatasi.
I sintomi più frequenti sono:
• Sensazioni di intorpidimento, di formicolio, di punture di spillo
• Pallore e secchezza della cute
• Diminuzione della temperatura dell’arto
• Ridotta crescita di peli
• Disturbi della crescita delle unghie, che divengono grossolane, ad artiglio (onicogrifosi)
• Claudicatio
• Dolore
• Ulcere
• Deficit erettili
•
•
La claudicazione intermittente espressa dal paziente più frequentemente come dolore crampi forme che lo
costringe ad interrompere la marcia, è il segno o sintomo fondamentale dell’insufficiente apporto ematico in un
distretto muscolare, al pari dell’angina da sforzo, della claudicazione mandibolare ed in un certo senso
dell’angina abdominis.
Quando, come a volte accade, è il nervo a soffrire per primo dell’insufficienza perfusiva, il sintomo può essere
la parestesia, l’impotenza funzionale, il bruciore o l’ipoestesia.
9
•
Il deficit erettile è spesso presente nei soggetti con sindrome di Leriche (o di stenosi del carrefour aortico),
oltre che nelle stenosi iliache alte o localizzate alle ipogastriche; può costituire uno dei primi sintomi nelle
arteriopatie periferiche.
In base ai sintomi l’AOP viene classificata come segue:
Classificazione clinica secondo Fontaine (modificata)
• Stadio sintomi
• I Asintomatico
• II Claudicatio intermittente
• II-a Claudicatio per distanze >200 m
• II-b Claudicatio per distanze <200 m
• III Dolore a riposo/notturno
• IV Necrosi/gangrena
Diagnosi dell’AOP
• La diagnosi più semplice è quella clinica, consiste nella rilevazione della presenza di cosiddetti “polsi
periferici”, il colore della cute.
• L’ecocolordoppler è in grado di evidenziare la quantità e la direzione del flusso ematico.
ISCHEMIA ARTERIOSA
Acuta 5 “p”
•
Pain
•
Pallor
•
Pulselessness
•
Paresthesias
•
Paralisys
Cronica
stadi di Fontaine
•
I
•
II (a,b)
•
III
•
IV
A COSA SERVE L’ECO DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI?
• Per selezionare i pazienti candidabili a trattamento di rivascolarizzazione endovascolare
• Per selezionare i pazienti candidabili al trattamento di rivascolarizzazione chirurgica mediante by-pass
(Grado B, livello IIa)
Dopo il trattamento chirurgico tradizionale e/o endovascolare:
• Controllo clinico dopo 3-4 mesi dall’intervento .
• Successivi controlli (clinici e/o strumentali) annuali.
ECO COLOR DOPPLER AORTA ADDOMINALE
Aneurisma
• Dilatazione permanente di un segmento di arteria >50% del diametro normale
Ectasia
• Dilatazione arteriosa <50% del diametro normale
EZIOLOGIA
10
•
•
•
•
Congeniti
Degenerativi
Infiammatori
Causa meccanica
(cerebrali, S. di Marfan, s. di Ehlers-Danlos, viscerali)
(aterosclerosi, medio necrosi, fibrodisplasia)
(micosi, lue, salmonella)
(post-stenotici, traumatici, anastomotici, protesici)
EPIDEMIOLOGIA
• AAA – L’incidenza è dall’1,2% al 5,9% annuo
• TAAA – L’incidenza è di 2,2 nuovi casi su 100.000 abitanti/anno
• Studi scientifici effettuati in Inghilterra, Scozia e Australia hanno dimostrato che esiste una evidente tendenza
all’incremento di questa patologia
STORIA NATURALE
1. Crescita imprevedibile
2. Incremento medio / aa diametro: 0.4 cm/anno
3. Rottura
Tasso di espansione
3 – 8 mm (media 4 mm)
Rottura /anno
3 – 3.9 cm
0.9%
4 – 5.5 cm
2.7%
>5.5 cm
27.8%
Rottura a 5 aa
<5 cm
?
5 – 5.9 cm
25%
6 cm
35%
>7 cm
75%
LINEE GUIDA SICVE 2009
La diagnostica strumentale di I livello è rappresentata dall’eco-color Doppler (Grado A, livello I)….
Anche se la maggior parte degli AAA viene diagnosticata occasionalmente in corso di diagnostica per altra patologia
(es. protata, colecisti, ecc.)
CHI DEVE ESSERE SOTTOPOSTO AD ECO DOPPLER AORTA ADDOMINALE ?
paziente asintomatico
• Riscontro di massa pulsante addominale
• Riscontro di soffio in regione paraombelicale
• Paziente con presenza di fattori multipli di rischio
cardiovascolari
• Pazienti con familiarità per AAA
• Paziente noto portatore di AAA
LINEE GUIDA SICVE 2009:
Uomini tra i 65 e i 75 anni con storia di tabagismo devono essere sottoposti ad esame clinico e ad esame di screening
ecografico per la valutazione dell’aorta addominale (Grado B, livello I)
monitoraggio
Diametro AAA
3 cm
Proposta
tempistica
successivo
12 – 18 mesi
4 cm
6 – 9 mesi
> 4,5 cm
3 – 6 mesi
controllo
I tempi di controllo dipendono comunque dalla velocità di crescita dell’aneurisma, porre massima attenzione per una
crescita > 0,5 cm/anno
11
Paziente sintomatico:
in pazienti con dolore addominale o posteriore, presenza di una massa addominale pulsante ed ipotensione, o con la
triade clinica, è indicata l’immediata valutazione per il trattamento (Grado A, livello IV)
Il trattamento chirurgico tradizionale assicura risultati validi a lungo termine, con bassa incidenza di complicazioni
tardive legate alla protesi (Grado A, livello V)
E’ consigliato controllo clinico dopo 3-4 mesi dall’intervento
Successivi controlli (clinici e/o strumentali) a circa 3 anni
L’EVAR comporta minor mortalità perioperatoria ed a medio termine, ma alta incidenza di complicanze a distanza
(Grado A, livello I)
Una sorveglianza periodica a lungo termine è necessaria nei pazienti sottoposti ad EVAR (Grado A, livello III)
Non ancora standardizzata ne’ la tempistica e neppure la modalità (eco doppler vs TC vs ecografia con MDC)
L’angio TC rimane l’esame gold standard nel controllo dei pazienti portatori di endoprotesi. Va effettuato
nell’immediato decorso post operatorio e quanto vengono rilevate complicanze legate all’endoprotesi (Grado A)
L’ECO DOPPLER è il mezzo di indagine da utilizzare in associazione all’angio TC nell’immediato decorso post
operatorio e “da solo” nel corso di follow up in tutti quei casi in cui non si evidenziano complicanze e l’indagine risulta
ottimale e completa (Grado B)
Il timing dei controlli nel corso di follow up dovrebbe essere un controllo post operatorio a breve (3 mesi circa), e poi
annualmente per gli anni successivi. (Grado B)
LE INDICAZIONI E LE PROCEDURE DI CHIRURGIA VASCOLARE
trattamento invasivo della patologia aterosclerotica
• chirurgica : tea / bypass
• endovasale : pta / stent
• ibrida
INDICAZIONI ALLA TEA CAROTIDEA
SICVE 2009
•
•
•
Paz. sintomatico, stenosi >70% : GRADO A (NASCET)
Paz. sintomatico, stenosi 50-70% : GRADO A (NASCET)
Paz. asintomatico, stenosi >60% (NASCET), nei centri con basso rischio operatorio : GRADO A
INDICAZIONI ALLA PTA CAROTIDEA
SICVE 2009
Gravi comorbidità
GRADO B
Lesione del nervo laringeo
GRADO B
Estensione craniale della stenosi
GRADO B
Restenosi
GRADO C
Collo ostile
GRADO C
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Radioterapia
GRADO C
NON INDICAZIONI A TRATTARE
• Non indicazione alla TEA ed alla PTA carotidea per i pazienti sintomatici con stenosi < al 50% (Grado A)
• Non indicazione alla PTA carotidea per i pazienti con accesso difficile (tortuosità dei TSA) e materiale
trombotico nel lume della carotide (Grado C)
A circa 60 anni dalla sua introduzione , oggi la TEA carotidea rimane il “GOLD STANDARD” nel trattamento della
stenosi carotidea
INDICAZIONE AL TRATTAMENTO DEGLI AAA
AAA con diametro > a 5,5 cm
AAA con diametro compreso fra 5 e 5,5 cm
GRADO A
GRADO B
quale trattamento ?
OPEN _> rischio basso/medio
ENDO _> rischio alto + anatomia favorevole
Minore mortalità peri operatoria ma maggiore incidenza
di complicanze
GRADO A
GRADO A
GRADO A
ENDOLEAKS
Tipo 1 : incompleta adesione in sede di ancoraggio
Tipo 2 : rifornimento retrogrado da lombari, AMI
Tipo 3 : da disconnessione
Tipo 4 : da difetti protesici
ANGIOGRAFIA CORONARICA
• Definisce l’anatomia coronarica ed il grado di ostruzione del lume delle arterie coronarie e il tipo
dell’ostruzione: trombo, dissezione, spasmo…..
• Valuta la fattibilità e l’appropriatezza di varie forme di terapia come la rivascolarizzazione percutanea (PCI) e
la rivascolarizzazione chirurgica (CABG).
• Valuta i risultati del trattamento e della progressione e/o regressione della ateromasia coronarica.
• E’ associata ad un piccolo ma ben definito rischio ed è relativamente costosa.
Il medico deve assumere decisioni ragionate circa il suo uso basate sul confronto tra beneficio clinico verso rischi
e costo della procedura.
INDICAZIONI A CORONAROGRAFIA
Va eseguita quando vi è certezza o un forte sospetto di ischemia mocardica o come atto preoperatorio alla chirurgia
cardiaca non coronarica (pz età >50 anni).
All’invio dei pazienti ai centri specialistici occorre tener presente i CRITERI DI ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI
Società Italiana di Cardiologia Invasiva – GISE : 2008
ATTIVITA’ MINIMA necessaria a mantenere competenza,
ESPERIENZA e soprattutto OUTCOME (PCI elettive, urgenti, emergenti)
ciascun CARDIOLOGO Interventista 100 PCI / anno
Stati generali SICI-GISE 2003
(consenso di esperti ed ampia letteratura disponibile)
Società Italiana di Cardiologia Invasiva – GISE : 2007
….appare “ACCREDITABILE” il Laboratorio che esegua 400 PCI / anno
Con Pronta Disponibilità 24 h / 24 h
e 7 gg / 7 gg
Si ritiene che ogni Cardiologo Interventista esegua almeno 75 PCI / anno e preferibilmente 100 PCI / anno
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DEFICIT ERETTILE
Il deficit erettile è spesso presente nei soggetti con sindrome di Leriche (o di stenosi del carrefour aortico), oltre che
nelle stenosi iliache alte o localizzate alle ipogastriche; può costituire uno dei primi sintomi della AOP.
DISFUNZIONE ERETTILE
• può essere espressione sintomatologica di una patologia d’organo o sistemica o relazionale.
• Richiede quindi una valutazione clinico-diagnostica accurata.
• può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche ed è considerata un
possibile marker di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente misconosciute.
• Nel 15% dei pazienti con disfunzione erettile vengono infatti rilevati, per la prima volta, livelli glicemici a
digiuno superiori alla norma e, nei soggetti con DE e glicemia normale, dopo esecuzione di OGTT la
prevalenza di diabete mellito non diagnosticato è stata del 12.1% (DeWire e collaboratori).
• Billups e coll. Hanno riportato un incremento dei livelli plasmatici di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da
disfunzione erettile.
• Nei pazienti di età superiore ai 45 anni con DE a presunta patogenesi vascolare è stato riscontrato che in
assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare, un test da sforzo rilevava la comparsa di alterazioni
elettrocardiografiche nel 15,7% dei casi
• Nei soggetti che, all’esame eco-color-Doppler delle arterie cavernose presentavano un picco di flusso sistolico
inferiore a 35 cm/s, (espressione di stenosi) era rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41,9% dei casi.
PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E DISFUNZIONE ERETTILE
Tutti gli studi epidemiologici condotti sulla prevalenza e un incidenza della DE hanno rilevato l’esistenza di una stretta
correlazione tra questa condizione e le malattie cardiovascolari.
La disfunzione endoteliale e l’arteriosclerosi rappresentano le principale cause di DE.
La disfunzione endoteliale e l’arteriosclerosi dei vasi che irrorano il pene sono conseguenza dell’esposizione agli stessi
fattori di rischio che affliggono le arterie coronaarie come: il fumo di sigaretta, le dislipidemie, l’ipertensione e il
diabete.
• La disfunzione erettile può rappresentare l’esordio di numerose patologie come il diabete, le dislipidemie,
l’ipertensione, le malattie coronariche, quindi deve essere considerata un sintomo.
• Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere:
1. un’attenta anamnesi che è l’elemento cardine del processo diagnostico permettendo l’individuazione di fattori
di rischio, di orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali
problematiche sessuali o relazionali influenzando il successivo precorso diagnostico
2. un’accurato esame obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali
Approccio diagnostico di primo livello:
esami di laboratorio:
• Emocromo
• Urine
• Gluscosio
• Creatinina
• Assetto lipidico
• Testosterone
• Shbg nei pazienti di età >60 anni, disendocrinopatie, uso di antiepilettici
• Prolattina
Approfondimento diagnostico di secondo livello:
• Le gonadotropine (FSH e LH)
DEFICIT ERETTILE E RCV
• I pazienti con DE e rischio cardiovascolare elevato o molto elevato (>20%) dovranno eseguire uno screening
della cardiopatia ischemica per diagnosticare la malattia in uno stadio preclinico.
• La metodica elettiva per l’esecuzione dello screening cardiovascolare è rappresentato dall’ECG da sforzo. Un
risultato normale dà ampie garanzie di bassa probabilità di eventi ischemici nei successivi tre anni. Se il test
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•
risulta invece patologico il successivo iter diagnostico e terapeutico sarà da effettuarsi con il cardiologo di
riferimento.
Eco TSA
Queste osservazioni evidenziano come la DE possa essere il primo sintomo di una vascolopatia
polidistrettuale precedentemente misconosciuta.
La recente commercializzazione di nuovo farmaci per il trattamento della disfunzione erettile può indurre alla
terapia di questo sintomo senza eseguire un corretto approccio clinico al problema.
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