N. De Manzini - Società Triveneta di Chirurgia

Università degli Studi di Trieste
UCO di Chirurgia Generale
Direttore Prof. Nicolò de Manzini
Foto TRIESTE
Ittero ostruttivo da causa iatrogena
La strategia terapeutica:
evidenze e controversie
N. de Manzini
S. Palmisano
Un po’ di storia…..
• Prima colecistectomia nel
mondo: Langenbuch 1882
• Prima riparazione di
lesione iatrogena della VB:
coledocoduodenostomia
Sprengel 1891
Campo di grano con corvi (1890, Van Gogh Museum, Amsterdam)
Eziopatologia
• Il 95% delle stenosi benigne delle VB sono dovute a
lesioni iatrogene
• La causa più frequente è la colecistectomia
• laparoscopica (0.6 – 1.1%)
• open ( 0.18 – 0.7%)
• Altre cause sono:
Fattori di rischio: il chirurgo
• In open: eccessiva dissezione dei margini della VB
– Lesioni distali secondarie a danni arterie assiali (10-15%)
– Lesioni prossimali secondarie a danni branche dell’art epatica (40-60%)
Flum DR et JAMA 2003; 290: 2168-2173;Schmidt SC et al, Surgery 2004; 135: 613-618;Koffron A et al,
Surgery 2001; 130: 722-728;Buell JF et al, Arch Surg 2002; 137: 703-708;Jabłońska B. Pol J Surg
2008; 80: 336-342
• In laparoscopia: scarsa esperienza chirurgica
Correlazione tra
esperienza chirurgica
e lesione della VB
Misawa ert al. J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006) 13: 427-434
Fattori di rischio: il paziente
• Infiammazione acuta e cronica
– Numerosi episodi di coliche biliari, colecistiti e
colangiti prima della colecistectomia
• Obesità
• Anomalie anatomiche
Classificazione
Bismuth 1980
Classificazione
di Strasberg
1995
Stewart-Way Classification
Lesioni VB in corso di laparoscopia
Evidenza intraoperatoria della lesione
Meccanismo del danno in
corso di colecistectomia
Evidenza intraoperatoria della lesione
Sospetto intraoperatorio
di danno VB
Colangiografia i.o. +/conversione tecnica open
Dotto epatico lesionato
< 2-3 mm senza
comunicazione con
l’albero biliare principale
Legatura del dotto
Dotto epatico lesionato
>3-4 mm
Riparazione del dotto
(rischio di ischemia di
una regione epatica
maggiore)
Chirurgo epatobiliare
esperto
Interruzione del dotto
epatico comune o del
coledoco
Ricostruzione
biliodigestiva o
anastomosi biliare
termino-terminale
Caso clinico
Stenosi della VBP
• Post colecistectomia
• Post derivazione bilio-digestiva
• Post anastomosi biliare diretta T-T
Ittero, colangiti recidivanti
Cirrosi biliare
Insufficienza epatica
Diagnosi
• Clinica
• Laboratorio
• Esami radiologici
–
–
–
–
TC
ColangioRMN
ERCP
colangio transepatica
Trattamento
• I trattamenti “non invasivi” sono raccomandati
come trattamento iniziale
– ERCP + stent
– Drenaggio percutaneo ecoguidato
– Stent transepatico percutaneo
• La chirurgia in caso di fallimento
Trattamento “non invasivo”
Procedura
Successo
Complicanze
vs chirurgia
ERCP + STENT
72%
STENT e/o DILATAZIONE
TRANSEPATICO
52%
vs chirurgia
35%
89%
35%
26%
Tecniche chirurgiche
• Anastomosi biliare termino-terminale
– Stenosi corte
• Epatico-digiunoanastomosi sec Roux
•
•
•
•
Epaticoduodenostomia con interposizione digiunale
Anastomosi bilioenterica sec. Blumgart
“Mucosal graft techinique” sec. Rodney Smith
……
HJ vs EE
Vantaggi
Successo 70-90%
incidenza di stenosi
Svantaggi
Vantaggi
Non fisiologico
passaggio di bile
• ulcere duodenali
• alterato metab. grassi
• dimagrimento per
esclusione duodenale
Fisiologico
passaggio di
bile in duodeno
incidenza
stenosi
Controllo
endoscopico
anastomosi
Mobilizzazione
duodenale
Difficile controllo
endoscopico
dell’anastomosi
Svantaggi
Tutori
Maggior rischio di stenosi con l’uso di
tutori nelle EE (25% vs 11%) nei
trapianti di fegato
Thethy S, Clin Transplant 2004; 18: 647-653
Risultati a lungo termine
• Successo della chirurgia:
70-90% in centri di riferimento
• Stenosi recidive della VB:
in genere entro i 2 -4 anni
World J Gastroenterol 2009 September 7; 15(33): 4097-4104
Trattamento delle stenosi tardive
Intervento chirurgico
Successo: >90%
Post colecistectomia
Post derivazione
bilio-digestiva
Post anastomosi
biliare diretta
Lillemoe et al. Ann Surg 2000;232:430–441
Trattamento endoscopico: ERCP +
dilatazione + stent
Successo: 65-80%
Weber et al Journal of Gastroenterology and Hepatology 24 (2009) 762–769
Draganov et al. Gastrointest. Endosc. 2002; 55: 680–6.
Trattamento radiologico: dilatazione
e/o stent
Successo: 55-60%
Misra et al. J Am Coll Surg 2004;198:218–226
Strategia
Momento di
insorgenza
dell’ittero
Tipo e sede
della lesione
Paziente
PTBD
Chirurgia
ERCP
….Grazie per l’attenzione
Conclusioni
• Importanza di un precoce riconoscimento del
danno alla VB
• Scoperta intraoperatoria
EE o derivazione
bilio-enterica
• Scoperta post-operatoria e stenosi tardive
trattamenti “non invasivi” +++ ERCP con stent
• collaborazione gastroenterologi e radiologi
CHIRURGO EPATOBILIARE ESPERTO
Algoritmo decisionale di una fistola biliare
Department of Hepatobiliary and Laparoscopic Surgery, Leicester Royal Infirmary, Leicester, UK
Ahmad et al. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89: 51–56