Slides - Società Triveneta di Chirurgia

Trattamento palliativo del
colangiocarcinoma
Ruolo dell’endoscopia
G.Angelini
Università di Verona
Servizio di Endoscopia Digestiva
Criteri di non resecabilità
-controindicazione medica
-Cirrosi epatica
-Estensione del K nei dotti biliari secondari bilateralmente
-Coinvolgimento dell’arteria epatica
-Atrofia di un lobo epatico con coinvolgimento del ramo portale controlaterale
o coinvolgimento dei dotti biliari secondari controlaterali
-Estensione unilaterale
dei dotti
secondari
con coinvolgimento
Chirurgia
adbiliari
intento
radicale
controlaterale della porta.
(margini di resezione negativi)
-Metastasi
20%
Colangiocarcinoma
Non resecabilità
Sopravvivenza mediana 6-9 mesi
Palliazione
Scopo della palliazione
•
•
•
•
Ridurre l’ittero
Alleviare il prurito
Prevenire le colangiti
Evitare
l’insuff.epatica da
colestasi
• Ridurre il dolore
Migliorare
la qualità
di vita
Adottando le
tecniche meno
invasive
Trattamento palliativo del
colangiocarcinoma
Endoscopico
Drenaggio biliare
Percutaneo
Chirurgico
Chemioterapia
Terapia addizionale
Terapia fotodinamica
Endoscopico
Drenaggio
Percutaneo
Risultati a breve termine sovrapponibili
Non si escludono ma sono complementari
Risorse locali
Parametri da considerare prima del
posizionamento di endoprotesi
aspettativa di vita
sede della stenosi
estensione della stenosi
pregressa chirurgia gastrica
presenza di atrofia di un lobo epatico
N° di stent da posizionare
Colangiocarcinoma ilare:
classificazione di Bismuth
Endoprotesi
Metalliche autoespandibili
Wallstent
Strecker
Gianturco
Endocoil
Diamond
Plastica
In teflon
In polietilene
In poliuretano
Endoprotesi in plastica
Vantaggi
Svantaggi
Facilità di posizionamento
Rimovibili
Basso costo
Piccolo diametro (10-12 F)
Breve pervietà media ( 2- 4 m)
Migrazione
Colangiocarcinoma
Endoprotesi
plastica
Colangiocarcinoma
Sondino
Naso-biliare
Endoprotesi in plastica
“Prospective, randomized, single center trial comparing 3
different 10F plastic in malignant mid and distal bile duct
strictures”
120 pz con stenosi biliari maligne
randomizzati : stent polietilene,
teflon
poliuretano
Risultati
Successo del drenaggio nel 99.1%
Complicanze 28.3 %
Durata della pervietà della protesi 76 gg ( 29-150)
Conclusione: nessuna differenza tra i tre tipi di protesi
Schilling et al Gastrointest Endosc 2003;58:54-58
Endoprotesi plastiche con o senza sfinterotomia?
172 pz con stenosi maligna dotto comune rantomizzati a
ricevere stent 10 F preceduto o no da sfinterotomia
Gruppo A
con sfint.(%)
GruppoB
senza sfint.(%)
P
Successo
posizionamento
92/96 (95.8)
90/96 (93.7)
0.745
Complicanze
precoci
6/92(6.5)
4/90 (4.4)
0.772
Pancreatiti
2/92 (2.2)
2/90 (2.2)
0.629
sanguinamento
3/92 (3.7)
0/90
0.252
Mortalità
0
0
Complicanze
tardive
16/92 (17.4)
15/90 (16.6)
0.946
Migrazione
3/92 (3.2)
3/90 (3.3)
0.698
Conclusioni: sfinterotomia non sembra essere necessaria
World J Gastroenterol 2004;10(8):1212-1214
Terapia fotodinamica ed endoscopia
Terapia fotodinamica: somministrazione di un agente
fotosensibilizzante non tossico captato preferibilmente dalle cellule
neoplastiche. L’appicazione di una luce laser causa reazione con
produzione di mediatori che determinano distruzione cellulare.
Studio pilota: 8 pz con colangiocarcinoma inoperabile
ERCP+ fibra laser inserita in un catetere da 8F
Trattamento sequenziale e successivo posizionamento di
endoprotesi plastica 10F o 11.5F
Risultati : sopravvivenza mediana 276 gg
Journal Gastroenterology and Hepatology 2005 20,415-420
Neoplasie bilio-pancreatiche
Esperienza personale
(1.1.96- 31.12.05)
ERCP
2980
ERCP
2980
758
383 K pancreas
67 K vie biliare
37 K papilla
271 ittero di n.d.d. ( diagnosi definitiva di k)
758
93 sondino naso-biliare
205 endoprotesi plastiche*
12 endoprotesi autoespandibili
* Riposizonamento
1 volte 18 casi
2 volte 4 casi
3 volte 3 casi
Durata media 99 gg
Endoprotesi metalliche
Vantaggi
Svantaggi
Maggior diametro (30 F)
Costose
>Durata pervietà (4-6 m)
Non rimuovibili
Drenaggio anche delle
branche secondarie
Maggiore esperienza
dell’operatore
Endoprotesi metalliche
Strecker
Maglia di fili di tantalio. Quando viene
rilasciata non modifica la sua lunghezza.
Gianturco
Cilindro formato di fili d’acciaio disposti a
zig zag saldati tra loro. Notevoli difficoltà
tecniche nel posizionamento
Endocoil
Spirale composta da una lega di nickel e titanio.
Vantaggio: possono essere rimosse
Wallstent
Maglie d’acciaio. Notevole forza radiale.
Affidabili. Possone essere ricoperte.
Diamond
Stent a maglie aperte intrecciate in nitinol
Flessibile con accorciamento limitato
Endoprotesi metalliche
“Endoscopic palliation of patients with biliary obstruction
caused by nonresectable hilar cholangiocarcinoma:
efficacy of self-expandable metallic Wallstents “
52 Wallstent in 36 pz con colangiocarcinoma ilare
Risultati
Successo di posizionamento 97%; (definitivo nel 69%)
Complicanze entro 30 gg: 14 %
Conclusioni: posizionamento di Wallstent sicuro e fattibile.
Cheng et al. Gastrointest Endosc 2002;56:33-9
Endoprotesi metalliche
Unilaterale vs bilaterale
Singola: stenosi dotto comune o sotto la confluenza
Multiple: per stenosi ilari ( Bismuth II-IV):controverso
se drenato 25% del fegato migliora la
sintomatologia
se non opacizzato dotto durante ERCP meglio
unilaterale
De Palma et al.Gastointest Endosc,2001: (53) 547-553
Endoprotesi metalliche
“Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar
obstruction: a prospective study”
61 pz con stenosi ilari maligne
Scopo dello studio: valutare l’efficacia di protesi metalliche
inserite unilateralmente
Risultati
Successo di posizionamento 96% ( definitivo 73%)
Occlusione precoce ( inf.30 gg) 9% ;tardiva 22%
Colangiti 4.9 % ( entro 1 sett.)
Conclusioni:drenaggio unilaterale fattibile e sicuro nella
maggior parte.
De Palma G. et al. Gastrointest. Endosc. 2003; 58:50-3
Endoprotesi metalliche
Ricoperte vs non ricoperte
Ricoperte: minore percentuale di occlusione
Non ricoperte: t. ilari non occlude le branche secondarie
( minor rischio di colangiti)
Non c’è differenza di sopravvivenza
Isayama H. et al Gut 2004 (53): 729-734
Palliazione endoscopica con
endoprotesi
Successo
Complicanze
T. distale : 90%
T. prossimale 55-80% rischio di colangiti
Durante
il posizionamento:
Sanguinamento
Perforazione duodenale
Perforazione dotti biliari
Precoci
Pancreatite acuta (1,5%)
Colangite acuta (10%)
Tardive
Ostruzione
entro 2-6 mesi
Dislocazione
Palliazione del colangiocarcinoma
Tumore distale
via endoscopica
Singolo stent
Tumore prossimale
-tipo I
via endoscopica
(via percutanea)
-tipo II-III
via endoscopica
via percutanea
-tipo IV
via percutanea
(via endoscopica)
Singolo stent
Non consenso se
singolo e multipli
stents
Neoplasie delle vie biliari
Palliazione endoscopica in urgenza
Ittero rapidamente ingravescente
profilassi antibiotica
posizionamento di stent entro 24-48 ore
Colangite acuta ( purulenta)
terapia antibiotica
sondino naso-biliare entro 12-24 ore
lavaggio frequente della via biliare con fisiologica +Atb
stent definitivo dopo risoluzione
La nostra equipe…
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!!