Mitic Award 2013 – Dott. Giorgio Poletto

Mitic Award 2013
Medtronic Italian best Case Award
PSEUDOCOARTAZIONE AORTICA IN ESITI DI SOSTITUZIONE
TORACO-ADDOMINALE RE-DO
Dr. Giorgio Poletto
IRCCS ISTITUTO CLINICO HUMANITAS - ROZZANO (MI)
Dati Basali
• Paziente di anni 70
• BPCO in forte fumatrice ( 1 pacchetto/die)
• Ipertensione arteriosa
• Ateromasia carotidea bilaterale non significativa
• Cardiopatia ischemica post-infartuale ad evoluzione ipocinetico-dilatativa (FE 40%)
• Nel Luglio 2002 sostituzione aortica toraco-addominale per ATA tipo 3, confezionamento di
patch di Carrel comprendente i vasi viscerali, la coppia T12 e 3 coppie di lombari alte in
assistenza con bypass sinistro
• Nel Novembre 2003, per aneurisma del patch, sostituzione aortica toraco-addominale re-do e
innesto TT con reimpianto di TC, AMS ed arteria renale sinistra (rene destro grinzo),
splenectomia di necessità e contestuale laparoplastica
• Nel 2005 recidiva di laparocele trattato per via endoscopica; nuova recidiva trattata con
laparoplastica con rete di polipropilene nel 2009
• Nel dicembre 2010 diagnosi di infezione protesica aortica da Branhamella Catarrhalis, con
apparente guarigione dopo terapia antibiotica mirata.
Immagini pre-operatorie
6.2011: riscontro TC di “…severa stenosi del tratto sopraceliaco della
protesi aortica, per duplice inginocchiamento della stessa…”.
Opzioni valutate
• Trattamento open, mediante sostituzione del tratto
protesico interessato dalla pseudocoartazione
(homograft?)
• Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di
BMS
• Trattamento endovascolare, mediante posizionamento di
endoprotesi
• Trattamento conservativo
Interventi proposti
Trattamento open, mediante sostituzione del tratto protesico
Trattamento
Trattamento
endovascolare,
endovascolare,
Trattamento
mediante
mediante
conservativo
posizionamento
posizionamento
di endoprotesi
di BMS
interessato dalla pseudocoartazione (homograft?)
PROS:
PROS:
Trattamento “definitivo” (anche
PROS:
Basso impatto
nel sospetto
di infezione)
Nessun
impatto
CONS:
CONS:
Interventoprotesica?
ad alto impatto
Infezione
Infezione protesica?
Pregressi
molteplici interventi
Rottura
intraoperatoria
della
Costi elevaticoartazione?
Evoluzione
chirurgici
protesi
per esiti cicatriziali
Trattamento scelto
• Trattamento endovascolare, mediante
posizionamento di endoprotesi
• Pianificazione
Accessi critici (iliache esterne < 7 mm)
Ridotta distanza fra stenosi distale e tripode celiaco
Oversizing?
Immagini intra-operatorie
• Accesso chirurgico femorale destro e percutaneo inguinale
sinistro
• Incannulamento selettivo di TC
• Agevole introduzione di endoprotesi Medtronic Valiant Captivia
2424C100TE
• Angioplastica di completamento con pallone compliante
• Secondo ballooning con pallone da angioplastica 16 mm
Follow-up
Il controllo a due mesi dalla procedura dimostra corretto
posizionamento dell’endograft, e completa risoluzione della
pseudocoartazione aortica.
Follow-up
Il controllo a dodici mesi conferma i regolari esiti chirurgici
Conclusioni - 1
Il caso descritto presentava
notevoli difficoltà riguardo
all’indicazione e all’utilizzo
dei corretti materiali, in relazione alle
numerose situazioni anatomiche
sfavorevoli ed alla complessa
storia clinica della Paziente
Conclusioni - 2
Le caratteristiche di ottima
navigabilità, deployment preciso,
fedele adattabilità all’anatomia
aortica, elevata forza radiale e
grande flessibilità dell’endoprotesi
prescelta hanno consentito la
migliore gestione del caso.