Endocardite tardiva da Candida su valvola aortica protesica

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ENDOCARDITE TARDIVA DA CANDIDA SU VALVOLA AORTICA PROTESICA COMPLICATA DA
OCCLUSIONE DELL’ARTERIA CEREBRALE MEDIA
Giuseppe Di Gioia, Antonio Creta, Simona Mega, Cosimo Marco Campanale, Laura Ragni,
Germano Di Sciascio
Università Campus Bio Medico di Roma, Roma
Introduzione: L’endocardite infettiva (EI) è una patologia rilevante da un punto di vista prognostico ed
epidemiologico. Recenti studi hanno documentato un aumento dell’incidenza, forse riconducibile alla
restrizione nelle indicazioni alla profilassi antibiotica raccomandata dalle ultime linee guida [1; 2].
Inoltre, negli ultimi 30 anni, nonostante i progressi diagnostici e terapeutici, la mortalità è rimasta
stabile [3].
Case report: Uomo di 75 anni, iperteso, dislipidemico, diabetico insulino-dipendente, sovrappeso,
con pregressa sostituzione valvolare aortica con protesi biologica Trifecta n°23 (2012).
Nel gennaio 2015, per insorgenza di febbre, vertigini e parestesie degli arti superiori, il paziente
veniva ricoverato presso l’area di Neurologia e sottoposto a TC encefalo ed eco-color-Doppler dei
tronchi sovraortici, risultati nei limiti. Le emocolture documentavano infezione da Candida glabrata.
Veniva intrapresa terapia antifungina con amfotericina B e fluconazolo e quindi effettuato un
ecocardiogramma transtoracico (Fig. 1, a sinistra, sezione apicale cinque camere) che mostrava protesi
in sede, normofunzionante (gradiente transprotesico max 23 mmHg, medio 13 mmHg, assenza di
insufficienza); in corrispondenza del versante posteriore presenza di piccola formazione iperecogena,
apparentemente mobile, di difficile interpretazione diagnostica (Fig. 1, a destra, sezione apicale
cinque camere zoom). Eseguito pertanto ecocardiogramma transesofageo (ETE) che evidenziava,
sul versante aortico della cuspide non coronarica, voluminosa formazione rotondeggiante, a margini
regolari, isoecogena rispetto al miocardio, con morfologia omogenea, mobile, delle dimensioni di
14 x 11 mm, che non impegnava il piano valvolare (Fig. 2, sezione medioesofagea asse lungo; Fig.
3, sezione transgastrica asse lungo sulla valvola aortica). Il giorno seguente, il paziente sviluppava
sindrome facio-brachio-crurale destra con progressivo peggioramento dello stato di coscienza fino
al coma 3. La TC encefalo mostrava lesione ischemica emisferica sinistra di recente insorgenza
nel territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale media sinistra (ACMS) che appariva iperdensa,
come per occlusione completa, con shift della linea mediana (Fig. 4, a sinistra: ACMS indicata dalla
freccia; a destra: estesa lesione ischemica fronto-temporo-parietale sinistra). Veniva ripetuto ETE
(Fig. 5A, sezione medioesofagea asse lungo; Fig. 5B; sezione transgastrica asse lungo sulla valvola
aortica) che documentava notevole riduzione delle dimensioni della massa. In considerazione del
grave quadro neurologico, non veniva posta indicazione ad intervento cardiochirurgico.
Discussione: L’EI ad eziologia fungina presenta una mortalità superiore al 50% e necessita, oltre
che di uno specifico trattamento antimicrobico, di un trattamento chirurgico [4]. Le complicanze
neurologiche, che si verificano in circa il 20-40% di tutti i pazienti, sono nella maggior parte dei casi
riconducibili ad embolia settica ed hanno un impatto prognostico fortemente negativo; in presenza
di eventi neurologici, i pazienti con endocardite infettiva dovrebbero generalmente essere avviati
ad intervento cardiochirurgico, sebbene il coma e l’emorragia intracranica rappresentino delle
controindicazioni a questo tipo di trattamento.