il paziente critico - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri
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il paziente critico - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri
IL PAZIENTE CRITICO “Lavoro di Equipe” Roma FBF S.Pietro 23Giugno 2004 LUIGI ZULLI U.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso ACO S.FILIPPO NERI ROMA DEA II Livello 09/10/2007 “IL PAZIENTE CRITICO “ Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali: COSCIENZA RESPIRO CIRCOLO Il paziente critico è un individuo nel quale sono compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2 La valutazione completa comprende anche GCS-RTS “IL PAZIENTE CRITICO MEDICO” E’ giusta la definizione di malato o paziente critico? Esiste un paziente critico medico? Esiste un paziente critico traumatologico e/o chirurgico-ortopedico? Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico? IL PAZIENTE CRITICO MEDICO Nella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza esiste un malato “critico” e non un malato critico medico o chirurgico o traumatologico o neurologico o dismetabolico o anestesiologico In emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito, che guida il team attribuendo ad ognuno le specifiche competenze,per le quali poi lo specialista assumerà la funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli ! Problematiche Internistiche dell’Ictus Ictus ischemico-emorragico-osmolare Assistenza respiratoria Assistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitali Patologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemiacoronaropatia-aritmie) Protezione cute e mobilizzazione del paziente Bilancio idro-elettrolitico Problematiche nutrizionali Prevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulative Trattamento edema cerebrale Trattamento antibiotico Supporto psicologico Riabilitazione precoce Frammentazione dell’UOMO Frammentazione dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattia interessante più organi “IL PAZIENTE CRITICO “ Un malato critico con quale codice- triage viene identificato? Cos’è un Codice-Triage? Cosa significa Triage? IL PAZIENTE CRITICO “Il codice-colore” CODICE-COLORE ROSSO Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo Alterazione di uno o più parametri vitali: PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/Hg PAD >130 mm/Hg FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo FR < 10 atti/min o > 30 atti /min TC > 39° da almeno tre-cinque gg HGT < 40 mg/dl o >………….. Sa O2 < 86% GCS < 13 RTS < 11 Il paziente critico: cosa fare? Per prima cosa: A-B-CPer seconda cosa: MonitorizzazioneDefibrillazione Per terza cosa: Accesso venoso duplice Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per un iniziale BLS ed un valido ALS:uno di essi è il team-leader! Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito! Il Paziente Critico Il Trasporto e il Trasferimento Appropiatezza del trasferimento nel’interesse suoperiore del paziente e per prestazioni non disponibili nell’ospedale che trasferisce Consenso informato al trasferimento Modalità di trasporto e mezzo di trasporto Team di trasporto Accordo tra Medico che trasferisceMedico che trasporta e Medico che accetta CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANN Segni vitali Cardiovascolare:dolore toracico sospetto SCA Respiratorio:Ipossia con PO2 <60 mm Hg Metabolico:e acidosi respiratoria-mistachetoacidosi diabetica Infettivologico:Sepsi-Meningite-Infezione attiva in immunocompromesso Neurologico:Deficit focale-Stroke entro 3 ore Ematologico:Anemia severa con HT<25sanguinamento in atto Gastroenterologia:Ematemesi e/o melena in atto-Pancreatite grave Il paziente critico:”END POINT” Accesso veloce direttamente in Emergency Room IL “FAST TRACK” Priorità assoluta per le manovre rianimatorie Priorità assoluta per indagini di laboratorio e strumentali Eliminazione dei ritardi INTRA- H “”GOLDEN HOUR” Il paziente critico Uniformità e omogeneità nella formazione degli operatori : in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle con tempestività ed armonia Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-H Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!! Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour” Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader Il gioco di squadra: amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura -La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialità MEDICINA INTERNA Anestesiologia e Rianimazione Cardiologia Chirurgia D’Urgenza Traumatologia Pediatria Ginecologia Neurologia NCH Infettivologia Geriatria Ematologia Oncologia MEDICINA D’URGENZA LAVORO di EQUIPE (1) Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comuneLavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio) OBIETTIVI PRIORITARI CONSENSO MULTIDISCIPLINARE :Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni Definire contenuti e modalità della formazione Indurre comportamenti diagnosticodiagnostico-terapeutici uniformi Promuovere Promuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI(RIACI-RIACE) ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI: Permettere la diffusione capillare dei protocolli e delle linee guida Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenze Rendere omogenee le capacità Uniformare gli schemi ed automatizzare automatizzare gli schemi di gestione Rendere armonico il lavoro di equipe Lavoro di equipe (2) ALS Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto: 9 9 9 9 9 Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader) Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile L’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta Lo spartito deve essere conosciuto da tutti L’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi Strategie per il futuro Idee per presente e futuro: Eliminare le conflittualitàTra personale medico del PS e gli Specialisti Tra personale infermieristico e operatori di altri servizi Tra operatori PS ed operatori del 118 Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-ProfessionalitàInterazione tra diverse discipline “ET UNUM SINT” 09/10/2007 “IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZI E RADDOPPIA IL SUCCESSO” Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza Anestesia e Cardiologia Chirurgia D’Urgenza BIOETICA Neurologia Pediatria Traumatologia MANAGEMENT Psichiatria Gastroenterologia Ematologia Oncologia Neurochirurgia MEDICINA LEGALE Ginecologia Tossicologia Infettivologia Nefro-urologia ?????????? Rianimazione Scienza della stabilità e dell’equilibrio Il gioco di squadra: amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura -La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialità MEDICINA INTERNA Anestesiologia e Rianimazione Cardiologia Chirurgia D’Urgenza Traumatologia Pediatria Ginecologia Neurologia NCH Infettivologia Geriatria Ematologia Oncologia MEDICINA D’URGENZA QUINTETTO DELLA PRIMA ORA ¾ RianimatorePneumologo CR-UTIR Lung Failure Cardiologo- UTIC-Heart Failure ¾ Chirurgo-Traumatologo ¾ UTIT-Trauma Center Neurologo-NCHUTIN-Stroke Unit ¾ MEDICO D’URGENZA-PS IL MEDICO D’URGENZA ruolo peculiare con propria specificità e competenza La difficile vita del “Prontosoccorsista” ¾ La sua vita è una continua sfida tra il vivere e il morire,infatti vede il paziente nel momento più difficile o in uno dei momenti più “critici” della vita La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH La sua vita è una continua corsa contro il tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”FIRST GOLDEN HOUR La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per cui vive di “score”: TIMI RISK/ OESIL RISK/ FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX / APACHE La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri” SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA) TIMI RISK SCORE 0-14 punti Anamnesi Esame Obiettivo Età >75 anni---3p PAS<100mmHg---3p Età 65-74-------2p FC >100 minuto---2p Killip classeII-IV---2p Diabete-------------1p Peso<67 Kg-------1p Ipertensione Angina BASSO RISCHIO <4 p SINCOPI e PRESINCOPI OESIL RISK SCORE Fattori indipendenti di rischio ETA’ > 65 anni Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari, compresa l’ipertensione arteriosa Sincopi senza prodromi Alterazioni ECG , anche non specifiche Ad ogni fattore , come si vede, attribuire CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto Punteggio < a 2 punti rischio di morte basso Punteggio > a 2 punti rischio di morte significativo 1 1p 1p 1p 1p punto PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP FINE SCORE Età in anni Residenza in istituzioni Co-morbilità E.O. Alterato stato mentale CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4 CLASSE 5 <50 >70 71-90 91-130 >130 p p p p p Classe 1 e 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 Rischio basso-Dom Rischio medio-DH Rischio medio-grave-H Rischio grave-H (CRUTIR) Pneumonia Severity Index FR>30’ PAS <90 mmHg TC <35 o >39 FC >125’ Indagini strumentali Ph <7.35 Azotemia>30 mg/dl Sodiemia<130 mmol/L Glicemia >250mg/dl HT <30% PaO2 < 60 o Sa O2<90 PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO 10 p 30 20 20 20 15 10 30 20 20 10 10 10 10 ICTUS CEREBRALE-STROKE NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale) a 42(grave danno neurologico) Composta di 11 item: 1a) Livello do vigilanza 0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-22) Sguardo orizzontale 0-1-23) Campo visivo 0-1-2-34) Paralisi facciale 0-1-2-35a) Forza arto sup sin 0-1-2-3-4-95b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-96a) Forza arto inf sin 0-1-2-3-4-96b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-97) Atassia 0-1-28) Sensibilità tattile 0-1-29) Linguaggio 0-1-2-310) Disartria 0-1-2-911) Emidisattenzione 0-1-2- Sofa - score Respiratorio PaO2/FiO2 Piastrine x 103/mm3 Bilirubina micromol/l - mg/dl Cardiovascolare 0 1 2 3 4 >400 300-400 200-300 100-200 <100 Normale 150-100 100-50 50-20 <20 <20 <1,2 20-32 1,2 1,9 33-101 2,0 5,9 102-204 >204 6,0 11,9 >12 D o Db>5 D o Db>15 MAP <70 Do Ao normale mmHg Db<or=5 NA<0,1 A o NA<0,1 S.N.C. Glasgow coma score 15 14-13 12-10 9-6 <6 Renale Creatinina 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5 mg/dl micromol/l 110-170 171-299 300-440 >440 <110 Urine: ml/day <500ml/day <200ml/day I dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/min Ref : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive Care Med. 1996;22:707-710 Il paziente critico Il Medico D’Urgenza L’arte dell’equilibrio Equilibrio AcidoBase Equilibrio idroelettrolitico ed osmolare Equilibrio coagulazioneanticoagulazione Equilibrio nutrizionale Equilibrio simpaticoparasimpatico Chi si occupa di Medicina D’Urgenza deve stare al passo con i tempi,fornirsi di una tecnologia moderna,senza mai perdere le doti di umiltà ed equilibrio,che gli consentiranno di capire quando rivolgersi allo specialista,inteso come collega più esperto di lui in quella materia IL MALATO CRITICO Come centrare il problema Dal SINTOMO alla MALATTIA IL Medico D’Urgenza è quindi il vero cultore del tutto,non come “tuttologo”,ma come vero possessore dell’insieme, perché le membra e gli organi siano “ un solo corpo”