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il paziente critico - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri

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il paziente critico - Presidio Ospedaliero San Filippo Neri
IL PAZIENTE CRITICO
“Lavoro di Equipe”
Roma FBF S.Pietro 23Giugno 2004
LUIGI ZULLI
U.O.C.Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso
ACO S.FILIPPO NERI
ROMA
DEA II Livello
09/10/2007
“IL PAZIENTE CRITICO “
‹
Il paziente o malato critico è un individuo nel quale è
assente almeno una delle tre funzioni vitali:
‹
COSCIENZA
RESPIRO
CIRCOLO
‹
‹
‹
‹
‹
Il paziente critico è un individuo nel quale sono
compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o
respiratori e/o metabolici
PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2
La valutazione completa comprende anche GCS-RTS
“IL PAZIENTE CRITICO MEDICO”
‹
E’ giusta la definizione di malato o paziente critico?
‹
Esiste un paziente critico medico?
Esiste un paziente critico traumatologico e/o
chirurgico-ortopedico?
Esiste un paziente dismetabolico e/o anestesiologico?
‹
‹
IL PAZIENTE CRITICO MEDICO
‹
‹
Nella nostra concezione”olistica”di medici d’urgenza
esiste un malato “critico” e non un malato critico
medico o chirurgico o traumatologico o neurologico o
dismetabolico o anestesiologico
In emergenza è il medico d’urgenza, formato ed istruito,
che guida il team attribuendo ad ognuno le specifiche
competenze,per le quali poi lo specialista assumerà la
funzione di leader, in un dinamico scambio dei ruoli !
Problematiche Internistiche dell’Ictus
‹
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‹
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‹
‹
‹
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‹
Ictus ischemico-emorragico-osmolare
Assistenza respiratoria
Assistenza cardiocircolatoria con supporto funzioni vitali
Patologie associate (diabete-ipertensione-dislipidemiacoronaropatia-aritmie)
Protezione cute e mobilizzazione del paziente
Bilancio idro-elettrolitico
Problematiche nutrizionali
Prevenzione TVP e TEP e controllo problematiche emocoagulative
Trattamento edema cerebrale
Trattamento antibiotico
Supporto psicologico
Riabilitazione precoce
Frammentazione dell’UOMO
‹
Frammentazione
dell’iter diagnostico,per pazienti con una unica malattia
interessante più organi
“IL PAZIENTE CRITICO “
‹
‹
‹
Un malato critico con quale codice- triage viene identificato?
Cos’è un Codice-Triage?
Cosa significa Triage?
IL PAZIENTE CRITICO
“Il codice-colore”
‹
‹
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‹
‹
‹
‹
‹
CODICE-COLORE ROSSO
Assenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-Circolo
Alterazione di uno o più parametri vitali:
PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/Hg
PAD >130 mm/Hg
FC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmo
FR < 10 atti/min
o > 30 atti /min
TC > 39° da almeno tre-cinque gg
HGT < 40 mg/dl
o >…………..
Sa O2 < 86%
GCS < 13
RTS < 11
Il paziente critico: cosa fare?
‹
‹
‹
‹
‹
‹
Per prima cosa:
A-B-CPer seconda cosa:
MonitorizzazioneDefibrillazione
Per terza cosa:
Accesso venoso
duplice
‹
Almeno tre operatori devono assistere un
paziente critico per un iniziale BLS ed un
valido ALS:uno di essi è il team-leader!
‹
Un quarto operatore dovrebbe essere
sempre a disposizione
‹
Chi deve fare e cosa?
Ognuno deve conoscere il suo compito!
Il Paziente Critico
Il Trasporto e il Trasferimento
‹
‹
‹
‹
‹
Appropiatezza del trasferimento
nel’interesse suoperiore del paziente e
per prestazioni non disponibili
nell’ospedale che trasferisce
Consenso informato al trasferimento
Modalità di trasporto e mezzo di
trasporto
Team di trasporto
Accordo tra Medico che trasferisceMedico che trasporta e Medico che
accetta
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
CRITERI di GRAVITA’ di KELLERMANN
Segni vitali
Cardiovascolare:dolore toracico sospetto SCA
Respiratorio:Ipossia con PO2 <60 mm Hg
Metabolico:e acidosi respiratoria-mistachetoacidosi diabetica
Infettivologico:Sepsi-Meningite-Infezione attiva
in immunocompromesso
Neurologico:Deficit focale-Stroke entro 3 ore
Ematologico:Anemia severa con HT<25sanguinamento in atto
Gastroenterologia:Ematemesi e/o melena in
atto-Pancreatite grave
Il paziente critico:”END POINT”
‹
‹
‹
Accesso veloce direttamente in Emergency Room
IL “FAST TRACK”
Priorità assoluta per le manovre rianimatorie
‹
Priorità assoluta per indagini di laboratorio e
strumentali
‹
Eliminazione dei ritardi INTRA- H
“”GOLDEN HOUR”
‹
Il paziente critico
‹
Uniformità e omogeneità nella formazione degli operatori :
in area critica bisogna mettere insieme più tecniche ed integrarle
con tempestività ed armonia
™
™
™
™
Perfetta integrazione nell’assistenza Extra-H ed Intra-H
Riduzione dei ritardi!! Creazione di percorsi veloci!!!!
Ottimizzazione degli interventi nella “ First Golden Hour”
Perfetto gioco di squadra e funzione di team leader
Il gioco di squadra:
amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialità
MEDICINA
INTERNA
Anestesiologia
e Rianimazione
Cardiologia
Chirurgia
D’Urgenza
Traumatologia
Pediatria
Ginecologia
Neurologia
NCH
Infettivologia
Geriatria
Ematologia
Oncologia
MEDICINA
D’URGENZA
LAVORO di EQUIPE (1)
Svolto da gruppo di persone organizzate per una attività in comuneLavorare in squadra o lavorare in equipe (dal francese equipe=equipaggio)
OBIETTIVI PRIORITARI
CONSENSO MULTIDISCIPLINARE
:Definire standard minimi di adeguatezza delle prestazioni
Definire contenuti e modalità della formazione
Indurre comportamenti diagnosticodiagnostico-terapeutici uniformi
Promuovere
Promuovere raccolta dati omogenei e valutabili (RIACI(RIACI-RIACE)
ADATTAMENTO A PRASSI E ABITUDINI LOCALI: Permettere la diffusione capillare dei
protocolli e delle linee guida
Promuovere la valutazione di qualità tenuto conto
dei modelli internazionali esistenti e della peculiarità del caso Italia
FORMAZIONE OPERATORI: Rendere omogenee le conoscenze
Rendere omogenee le capacità
Uniformare gli schemi ed automatizzare
automatizzare gli schemi di gestione
Rendere armonico il lavoro di equipe
Lavoro di equipe (2)
ALS
Il lavoro di equipe nello ALS è paragonato ad un concerto:
9
9
9
9
9
Il risultato finale è un prodotto tra un buon spartito musicale e
l’orchestra diretta da un buon direttore (team leader)
Lo spartito deve essere semplice,facilmente memorizzabile
L’orchestra deve essere adeguatamente addestrata e diretta
Lo spartito deve essere conosciuto da tutti
L’improvvisazione e la confusione non sono assolutamente ammessi
Strategie per il futuro
Idee per presente e futuro: Eliminare le conflittualitàTra personale medico del PS e gli Specialisti
Tra personale infermieristico e operatori di altri servizi
Tra operatori PS ed operatori del 118
Comunicazione-Interscambiabilità dei ruoli-ProfessionalitàInterazione tra diverse discipline
“ET UNUM
SINT”
09/10/2007
“IL LAVORO DI GRUPPO DIVIDE GLI SFORZI
E RADDOPPIA IL SUCCESSO”
Il paziente critico e la Medicina D’Urgenza
Anestesia e
Cardiologia
Chirurgia
D’Urgenza
BIOETICA
Neurologia
Pediatria
Traumatologia
MANAGEMENT
Psichiatria
Gastroenterologia
Ematologia
Oncologia
Neurochirurgia
MEDICINA
LEGALE
Ginecologia
Tossicologia
Infettivologia
Nefro-urologia
??????????
Rianimazione
Scienza della
stabilità e
dell’equilibrio
Il gioco di squadra:
amalgamare professionalità provenienti da un’unica cultura
-La Medicina Internasmembrata nelle sue varie specialità
MEDICINA
INTERNA
Anestesiologia
e Rianimazione
Cardiologia
Chirurgia
D’Urgenza
Traumatologia
Pediatria
Ginecologia
Neurologia
NCH
Infettivologia
Geriatria
Ematologia
Oncologia
MEDICINA
D’URGENZA
QUINTETTO DELLA PRIMA ORA
¾
RianimatorePneumologo
CR-UTIR Lung Failure
Cardiologo-
UTIC-Heart Failure
¾
Chirurgo-Traumatologo
¾
UTIT-Trauma Center
Neurologo-NCHUTIN-Stroke Unit
¾
MEDICO
D’URGENZA-PS
‹
IL MEDICO D’URGENZA
ruolo peculiare con propria
specificità e competenza
La difficile vita del “Prontosoccorsista”
‹
‹
‹
‹
¾
La sua vita è una continua sfida tra il vivere e il
morire,infatti vede il paziente nel momento più
difficile o in uno dei momenti più “critici” della vita
La sua vita è fatta a scale GCS-RTS-NIH
La sua vita è una continua corsa contro il
tempo:deve fare tutto entro la “Prima Ora”FIRST GOLDEN HOUR
La sua vita vorrebbe avere maggiori certezze per
cui vive di “score”:
TIMI RISK/ OESIL RISK/
FINE SCORE / PNEUMONIA SEVERITY INDEX /
APACHE
La sua vita dovrebbe puntare sempre su “equilibri”
SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)
‹
TIMI RISK SCORE 0-14 punti
Anamnesi
Esame Obiettivo
Età >75 anni---3p PAS<100mmHg---3p
Età 65-74-------2p FC >100 minuto---2p
Killip classeII-IV---2p
Diabete-------------1p Peso<67 Kg-------1p
Ipertensione
Angina
BASSO RISCHIO <4 p
SINCOPI e PRESINCOPI
OESIL RISK SCORE
Fattori indipendenti di rischio
‹
‹
‹
‹
ETA’ > 65 anni
Anamnesi positiva per malattie cardiovascolari,
compresa l’ipertensione arteriosa
Sincopi senza prodromi
Alterazioni ECG , anche non specifiche
Ad ogni fattore , come si vede,
attribuire
CALCOLO del RISCHIO :si ottiene sommando ogni singolo punto
Punteggio < a 2 punti
rischio di morte basso
Punteggio > a 2 punti
rischio di morte significativo
1
1p
1p
1p
1p
punto
PATOLOGIA RESPIRATORIA ACUTA-CAP
‹
FINE SCORE
‹
‹
Età in anni
Residenza in istituzioni
Co-morbilità
‹
E.O. Alterato stato mentale
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
CLASSE 1
CLASSE 2
CLASSE 3
CLASSE 4
CLASSE 5
<50
>70
71-90
91-130
>130
p
p
p
p
p
‹
‹
‹
‹
‹
Classe 1 e 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Rischio basso-Dom
Rischio medio-DH
Rischio medio-grave-H
Rischio grave-H (CRUTIR)
Pneumonia Severity Index
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
FR>30’
PAS <90 mmHg
TC <35 o >39
FC >125’
Indagini strumentali
Ph <7.35
Azotemia>30 mg/dl
Sodiemia<130 mmol/L
Glicemia >250mg/dl
HT <30%
PaO2 < 60 o Sa O2<90
PRESENZA di VERSAMENTO PLEURICO
10 p
30
20
20
20
15
10
30
20
20
10
10
10
10
ICTUS CEREBRALE-STROKE
‹
NIH SCALE Punteggio da 0 (esame neurologico normale)
a 42(grave danno neurologico)
Composta di 11 item:
1a) Livello do vigilanza
0-1-2-3- 1b) Orientamento 0-1-2- 1c) Esecuzione ordini semplici 0-1-22)
Sguardo orizzontale 0-1-23)
Campo visivo
0-1-2-34)
Paralisi facciale
0-1-2-35a) Forza arto sup sin
0-1-2-3-4-95b) Forza arto sup dx 0-1-2-3-4-96a) Forza arto inf sin
0-1-2-3-4-96b) Forza arto inf dx 0-1-2-3-4-97)
Atassia
0-1-28)
Sensibilità tattile
0-1-29)
Linguaggio
0-1-2-310)
Disartria
0-1-2-911)
Emidisattenzione 0-1-2-
Sofa - score
Respiratorio
PaO2/FiO2
Piastrine x
103/mm3
Bilirubina
micromol/l - mg/dl
Cardiovascolare
0
1
2
3
4
>400
300-400
200-300
100-200
<100
Normale
150-100
100-50
50-20
<20
<20
<1,2
20-32
1,2 1,9
33-101
2,0 5,9
102-204
>204
6,0 11,9
>12
D o Db>5
D o Db>15
MAP <70
Do
Ao
normale mmHg Db<or=5 NA<0,1 A o NA<0,1
S.N.C. Glasgow
coma score
15
14-13
12-10
9-6
<6
Renale Creatinina
1,2-1,9
2,0-3,4
3,5-4,9
>5
mg/dl micromol/l
110-170 171-299 300-440
>440
<110
Urine: ml/day
<500ml/day <200ml/day
I dosaggi dei farmaci inotropi sono in mcg/Kg/min
Ref : Vincent JL et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure
Assessment) score to describe organ dysfunction / failure. Intensive
Care Med. 1996;22:707-710
Il paziente critico
Il Medico D’Urgenza
L’arte dell’equilibrio
‹
Equilibrio AcidoBase
‹
Equilibrio idroelettrolitico ed
osmolare
‹
Equilibrio coagulazioneanticoagulazione
‹
‹
Equilibrio
nutrizionale
Equilibrio simpaticoparasimpatico
‹
Chi si occupa di Medicina D’Urgenza
deve stare al passo con i tempi,fornirsi di
una tecnologia moderna,senza mai
perdere le doti di umiltà ed equilibrio,che
gli consentiranno di capire quando
rivolgersi allo specialista,inteso come
collega più esperto di lui in quella materia
IL MALATO CRITICO
Come centrare il problema
Dal SINTOMO alla MALATTIA
‹
‹
‹
IL Medico D’Urgenza
è quindi
il vero cultore del
tutto,non come
“tuttologo”,ma
come vero
possessore
dell’insieme,
perché le membra
e gli organi siano
“ un solo corpo”
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