La gestione del sanguinamento e del dolore peri –post operatorio

La gestione del
sanguinamento e del dolore
peri –post operatorio nelle
PTG
P.ADRAVANTI
CASA DI CURA CITTA’ di
PARMA
Cambiamenti sostanziali in
termini demografici e di risultati
negli ultimi anni nell’ambito
della chirurgia protesica di
ginocchio
Prepariamoci ad un epidemia
• 400.000.000 Americani nel 2043 (+33%)
• 148.000.000 >45 anni entro il 2030 (+37%)
• 18.200.000 con artrosi entro il 2020 (+50%)
Prepariamoci ad un epidemia
Artroprotesi totali (anca e ginocchio)
PTA
PTG
2002 AAOS
2009
2030
273.000
285.000
572.000
474.000
523.000
3.480.000
Chirurgia protesica elettiva (anca e
ginocchio) per età
Matlock D et al Clin Orthop Relat Res 2008
SANGUINAMENTO E
DOLORE
Il dolore ed il sanguinamento post-op
influenzano negativamente la guarigione,
causando difficoltà del movimento e del
recupero, anemia e talvolta veri e propri
disagi psicologici, che portano
inevitabilmente ad un cattivo “functional
outcome”.
outcome
SANGUINAMENTO E
DOLORE
Riduzione del sanguinamento
Riduzione ematomi
Miglior F.O.
Riduzione del dolore
Aumento rischio di TEV
Peggior F.O.
Aumento effetti collaterali FANS
Perdita ematica media dopo PTG
Hb 4.0 ± 1.5 g/dL.
Keating JAAOS 2002
4.000 TKA
225 centri
1900mL
OSTHEO Transfusion 2003
Perdita ematica dopo TKA
79% della perdita nelle prime 4 ore
Ematoma postoperatorio
Riduce recupero funzionale
Difficile controllo del dolore
Aumento complicanze
Approccio Multimodale alla
gestione del sanguinamento
postoperatorio dopo TKA
Vantaggioso utilizzo di molteplici sistemi
che agiscono con diversi meccanismi:
Farmacologici
Meccanici
Farmaci pre/perioperatori
Sospendere FANS
Ferro orale
Somministrare
Acido Folico
Infiltrazioni intra-operatorie
COCKTAIL BAM
Epinefrina +
Ropivacaina
Vasocostrizione
Analgesia
Acido
Tranexamico
Antifibrinolitico
10 mg/Kg
15’ prima release tourn.,
3 ore e 6 ore postop
Riduce iperfibrinolisi
da tourniquet
Non ha azione procoagulante
Benoni JBJS-B 1996
Jansen BrJAnesth 1999
Novita’ per la prevenzione del
sanguinamento
Quixil 5 mg
Emostatici topici
Limitata invasività chirurgica
Limited parapatellar approach
(no patella eversion)
Aspirazione canale midollare
Aspirazione del contenuto nel canale midollare
riduce le TVP dal 18% al 3%
Pitto, JBJS-A 2002
Aspirazione canale midollare
Frequenti lavaggi dei canali
favoriscono la riduzione dei “procoagulanti”
midollari
Tourniquet vs No-tourniquet
Rilascio prima della
sutura per emostasi
Tourniquet
PTG
Posizionato alla radice
dell’arto
Gonfiato alla pressione di
250/300 mmHg dopo
spremitura dell’arto
Tourniquet
PTG
incidenza
TVP
con laccio
72 - 80 %
senza laccio 40 – 80 %
Wauke, Arch. Orthop. Trauma Surg., 2002
Emostasi intraoperatoria
EMOSTASI BIPOLARE
Capsula posteriore
Menbrana sinoviale
Crioterapia
24 ore sul bendaggio
Poi saltuaria
Drenaggio con recupero post-op
Recupero soltanto nelle prime 6 ore
Flessione postoperatoria
70°per 2 -3 ore
in anestesia
nell’immediato
post operaorio
Profilassi TVP
- MECCANICA
DIRETTA
- FARMACOLOGICA
Profilassi Diretta
MECCANICA
- mobilizzazione precoce attiva
- mobilizzazione passiva con Kinetec
- elastocompressione (gambaletti e calze)
- pompa a compressione pneumatica
intermittente
Mobilizzazione Passiva con Kinetec
Dalla mattina dopo l’ intervento
Mobilizzazione Precoce Attiva
Mobilizzare il
paziente il prima
possibile
Mobilizzazione Precoce
Pressione v tibiale posteriore
mmHg
25 mmHg
(± 5)
30
25
20
15
19.25 mmHg
(±4.59)
19.85 mmHg
(±4.89)
10
5
0
Preoperatorio
Postoperatorio
paziente allettato
Postoperatorio
paziente deambulante
Pieri A, et al, 2009
Elastocompressione
riduzione del rischio di TVP
25-52%
Wittkowsky, J Thromb Thrombolysis 2007
Arpaia , Blood Coagul. Fibrinolisys, 2007
Kakkos, Thromb. Haemost. 2006
Amararigiri, Cochrane Database Syst. Rev., 2000
Compressione pneumatica
intermittente
INIZIO NELL’ IMMEDIATO POSTOPERATORIO
DURANTE LA DEGENZA PER 12-18 ORE
Compressione pneumatica
intermittente
Riduzione del rischio di TVP
15-20%
Santori, JBJS, 1994
Efficace nella prevenzione della TVP
Goddard, J Cardiopulm Rehabil Prev 2008
Madhavan, Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006
Lachiewicz, JBJS-B 2004
Sculco, JBJS 2002
Leali, Acta Orthop Belg, 2002
Macaulay, CORR, 2002
Hooker, JBJS-A, 1999
Profilassi Farmacologica
- aspirina
- eparina non fraz.
- LMWH
- eparina di sintesi
- warfarin/coumadin
- eparina intraop.
Aspirina
“ Tutti i trattamenti riducono il rischio
di TVP, eccetto l’aspirina”
Skedgel, JBJS 2007
Lieberman, JBJS 2005
Rodgers, JBJS 2000
Eparina non frazionata
- scarso effetto nella
prevenzione TVP
(20% - 30%)
- aumentato rischio
emorragico
(3%-13%)
Kalhed, JBJS, 2003
Freedman, JBJS-A, 2000
Warfarin/Coumadin
- ritardo di azione
- reattività individuale
- scarsa compliance
- prevenzione TVP
accettabile (3%-40%)
- rischio sanguinamento
(4% - 10%)
- controindicato in:
epatopatia
trombocitopenia
ipertensione
Stern, JA, 2000
Freedman, JBJS-A, 2000
Colwelll, JBJS-A, 1999
LMWH (Enoxaparin)
Efficace nella
prevenzione TVP
(2% - 29%)
Rischio emorragico e
sanguinamenti maggiori
moderatamente aumentato
(7%-11%)
Costo giornaliero 7 euro
Edwards, J. Arthoplasty 2008
Dorr, JBJS 2007
Vipul, JBJS 2007
Eparina di Sintesi
Fondaparinux
Efficace nella
prevenzione TVP
(1%-7%)
Rischio emorragico
ridotto (1%-3%)
Costo giornaliero: 15 Euro
Deitelzweig, Cleve Clin J Med 2008
L’anticoagulante ideale …
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrazione orale
• Dosaggio fisso
• Effetto farmacodinamico prevedibile
• Assenza monitoraggio
• Limitata interazione con farmaci e alimenti
• Rapida azione e pronta cessazione attività
Chirurgia e dolore
Fino a qualche anno fa, il
dolore era accettato come
una conseguenza ovvia ed
inevitabile della chirurgia.
Fortunatamente oggi
sappiamo che il dolore è
un grande problema ed
abbiamo la possibilità di
controllarlo.
Benefici del controllo post-op
del dolore
Fasi della gestione del dolore
Rapida dimissione
Miglior riabilitaazione
Analgesia adeguata
(compromesso tra un livello accettabile di dolore e
gli effetti collaterali)
Fase pre-operatoria
Fase post-operatoria
Gestione ideale del
DOLORE ACUTO
• Aggressiva → prevenire il dolore cronico
• Preventiva → iperalgesia, tolleranza
acuta
• Efficace → approccio multimodale
• Tempestiva → appena si modifica il
percepisce dolore
• Sicura → APS
Stato dell’arte per la gestione del
dolore: approccio multimodale
1. Analgesia multimodale
2. Blocchi periferici e anestesia regionale
3. Infiltrazioni periarticolari
1. Analgesia multimodale
Lo scopo è ridurre il dolore post-op, riducendo
le dosi dei singoli farmaci e riducendo la
frequenza di oppiacei e degli effetti collaterali
(allucinazioni, nausea, vomito, prurito….)
1. Analgesia multimodale
• Acetaminofene (Paracetamolo)
• FANS (cox-1, cox-2)
• Tramadolo (oppiaceo debole ma con minor n.
di effetti collaterali)
• Ketamina
• Oppiacei orali (minor n. di effetti collaterali
rispetto all’e.v.)
L’efficacia dell’approccio multimodale è anche dovuto
all’effetto sinergico dei farmaci sul controllo del dolore
(diverso meccanismo d’azione, differenti recettori)
Anestesia generale o regionale?
L’anestesia regionale è preferibile per il
controllo del dolore,anche se non riduce il
sanguinamento come l’anestesia generale,
ma riduce il dolore e l’assunzione di
morfina
McFarlane AJ et al., CORR 2009
2. Blocchi periferici
• Plesso lombare:
– Nervo femorale
– Fascia iliaca (THA)
– Psoas (THA)
• Nervo sciatico
Blocchi periferici
• Eco guidato (pre-op)
• Elettro stimolatore (pre-op)
Per evitare complicazioni come
disfunzioni neurologiche ed infusione
intravascolare
Blocchi periferici
Il blocco femorale paragonato al catetere
epidurale ha mostrato nella PTG:
– Stesso pain scores, stesso ROM e outcome
– Minor nausea e vomito
Barrington MJ et al., Anesth Analg 2005
3. Infiltrazioni periarticolari
Componenti delle infiltrazioni:
– Anestetico: Bupivacaina
Ropivacaina
Levobupivacaina
Picco ematico dopo
20-30 minuti
– Epinefrina (ridotta potenzialità di tossicità centrale e
probabile riduzione del sanguinamento post-op)
– Morfina
– FANS (riducono la sensibilizzazione e l’attivazione dei
nocicettori)
– Steroidi (potenti effetti antiinfiammatori, ma ancora
discusso l’uso)
Infiltrazioni periarticolari
Diversi studi convalidano e consigliano
l’uso delle infiltrazioni periarticolari nella
PTG
Busch CA et al., JBJS Am, 2006
Parvataneni HK…Ranawat CS, J Arthroplasty 2007
Fu P et al., Knee 2009
Venditolli PA et al., JBJS Am 2006
Il mio approccio multimodale per il
controllo del dolore nella PTG (1)
• Etoricoxib 120 mg e Ossicodone-CR per os
un’ora prima dell’incisione
• Anestesia spinale single shot (10-15 mg
Bupivacaina)
• Catetere femorale ad infusione con Ropivacaina
0.2% per 2 gg (7 ml/h), rimosso 6 am of 2°giorno
post-op
• Blocco nervoso dello sciatico con single shot di
Ropivacaina 0.2% 20 ml
Il mio approccio multimodale per il
controllo del dolore nella PTG (2)
• Infiltrazioni peri-articolari: 120 ml di
Ropivacaina 0.2% 250 mg +Epinefrina
1/1000 0.5 mg
• Elastomero post-op e.v. (PCA) con
Ketoprofene 400 mg e Morfina 30 mg
per 48 h 100 ml a 2 ml/h
• Farmaci al bisogno: Tramadolo e.v.
• Dal 3° gg post-op: Acetaminofene 500
mg + Codeina Fosfato 30 mg ogni 6 hs;
Etoricoxib 120 mg x 3 gg
• Alla dimissione: FANS giornalieri e
Acetaminofene per 4-6 settimane
ESSKA 2010, Poster P19-1362
• L’approccio multimodale è fondamentale per
ridurre dolore e sanguinamento nei pz operati di
PTG
• Il chirurgo ha grande responsabilità nella
prevenzione e nel trattamento del dolore post-op
• E’ necessario un team medico preparato per
approcciare, prevenire e trattare in modo efficace
il dolore post-op
Miglior functional outcome
SIGASCOT Consensus Conference
for pain management after TKA
(P.Adravanti, R. D’Anchise, G. Danelli, 2008)
• Multimodal approach
• Mini-invasive surgery
• It seems to reduce post-op pain due to the
limited aggressivity of the musculo-skeletal
structures that minimize the phlogistic
process (level II studies)
• Tourniquet
Italian Knee Surgery and
Arthroscopy Society
• its use is associated with a higher post-op
pain, above all if it is removed after suture
(level III studies)
Reccomendations in pain
management
Indications based on EBM principle and review
of the literature (study of level I and II)
Reccomendations in pain
management
Phases
Fundamental issues
Pre-operative
• Pre-existent inflammatory
processes
Operative (Incisional)
• Grade of surgical stimuli
• Insufficient anesthesia to block
impulses or to inhibit the release
of catecholamines
Early post-operative
• Resulting inflammatory process
• Duration of ischemia (amount of
the molecules and aching factors
released in the tissues)
• Haematomas
Late post-operative
Here not treated
Pre-operative phase
Several clinical studies show that a pre-operative moderate
or severe pain can affect the post-operative pain.
Patients have to regularly assume the right drug at the right dosage and
not just when they need
The drugs dosage must be adapted to the specific requirements of each
patient (i.e necessity of moving, standing….)
Tramadol, tramadol-paracetamol and oxycodone-paracetamol are very
suitable drugs before interventions (not stupefacient drugs!)
Pre-operative phase
Several clinical studies show that a pre-operative moderate
or severe pain can affect the post-operative pain.
It has been demonstrated that, in case of severe chronic pain >6
months, the use of drugs acting on the noceception at spinal synaptic
level (gabapentin, pregabalin) can reduce the post-op pain (level III
studies).
The chronic use of NSAIDs must be replaced with paracetamol
(coagulation!!)
Acetylsalicylic acid <300 mg can be maintained with the exception of
selected cases (level II studies)
Pre-operative phase
Providing adequate and exhaustive informations to
the patient reduce the post-operative pain
Carefully describe to the patient the type of intervention, the different
post-op phases (awakening , catheters, drain, reductions of limb
sensitivity, forced rest) and the rehabilitation programs
The informations collected during the talk between surgeon and
patients must be shared with the anaesthetists in order to plan an
adequate pain therapy.
Psychological characterisics must be considered in order to predict a
particularly difficult post-operative phase
Some studies show that younger patients feel a higher post-operative
pain (level III studies)
Operative phase
Preventive actions to the incisional phase
(in relation to the phlogistic process and the post-op pain)
The use of analgesic drugs before the incisional phase does not seem to
affect the post-op pain
The local infiltration of local anaesthetic and morphin before suturing is
associated to a reduced consumption of opioid in the first 18-24 hs and
to a higher grade of joint flexion (other studies are needed to confirm it)
An intra-articular continuous perfusion of local anaesthetic is less
effective than the perineural infusion at the femural level
The use of tourniquet is associated to a higher post-op pain (level III
studies)
Operative phase
Recommendations related to the incisional phase
There are no evidences referring to the choice of regional or total
anaesthesia
The regional anaesthesia is associated to less minor complications (level
II studies), to a better immediate post-operative pain control, but it
doesn’t reduce the consumption of analgesic drugs in the post-op phase
(level II).
The regional anaesthesia can be associated to morphin (0.1-0.2 mg).
This can reduce the use of opioid drugs during the first 12-18 hs, but it is
positively related to the incidence of nausea and vomit (10-20%) (level I
studies)
Post-operative phase
A good post-op analgesia allow an early discharge
NSAIDs, paracetamol or opioid are needed when a peridural or
perineural analgesia is absent
The formation of a haematoma is associated to a higher post-op pain
(level I studies)
Just opioid should be assumed when needed, the other drugs should
be used regurarly and in the right dosage for at least 72-96 hs post-op.
An adequate analgesic therapy have to be planned in order to support
all the rehabilitation phase
NSAIDs assumption should be interrupted after 72 hs of treatment
(level I studies)
An adequate post-op program (rehabilitation, criotherapy…) positively
affects the post-op phlogosis and pain, resulting in a better functional
recovery
GRAZIE!