EMORRAGIE SUBARACNOIDEE SPONTANEE (ESA) EMORRAGIE

EMORRAGIE SUBARACNOIDEE
SPONTANEE (ESA)
Particolare forma di ictus emorragico
caratterizzato da spandimento di sangue
negli spazi subaracnoidei
Alvaro Andreoli
Neurochirurgia Ospedale
Bellaria-Maggiore Bologna
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )
•
•
RELATIVAMENTE RARE: 3- 5% di tutti gli stroke
Incidenza non variata negli ultimi 40 aa
(non attuata una prevenzione efficace)
• Outcome rimane estremamente grave :
-- 15% morte improvvisa o comunque
prima di raggiungere l’ospedale.
-- Mortalità globale 40- 50%
-- Nel 50% dei sopravvissuti il 50% avrà
sequele neurologiche o psichiche
SOGGETTI GIOVANI ED IN BUONA SALUTE;
ENORME IMPATTO SOCIALE ED ECONOMICO
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )
85% dei casi da rottura di un aneurisma cerebrale;
10% sine materia;
5% da MAV, fistole durali, dissezioni arteriose
-
Massima frequenza: 40-60 aa
1,6 volte più frequente nelle donne
INCIDENZA 6- 16 casi/100.000.000 abitanti/anno
• In Italia:
I dati sulla incidenza sono scarsi: molto diversa da
regione a regione:
diversa epidemiologia? Differente attenzione?
EMILIA ROMAGNA : si presume 450-500 nuovi casi l’anno
ESA: OUTCOME ESTREMAMENTE GRAVE
CAUSE DEI CATTIVI RISULTATI
-- DANNO
DANNO DIRETTO
DIRETTO DELLA
DELLA EMORRAGIA:
EMORRAGIA: prevenzione
prevenzione
-------
RISANGUINAMENTO
RISANGUINAMENTO
VASOSPASMO
VASOSPASMO
IDROCEFALO
IDROCEFALO (fase
(fase acuta
acuta ee cronica)
cronica)
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
CHIRURGICO O
O ENDOVASCOLARE
ENDOVASCOLARE
COMPLICANZE
COMPLICANZE MEDICHE(
MEDICHE( Iponatriemia,
Iponatriemia, Diabete
Diabete insipido…….)
insipido…….)
CRISI
CRISI EPILETTICHE
EPILETTICHE (precoci
(precoci oo tardive)
tardive)
Dovremo
Dovremo agire
agire su
su tutte
tutte queste
queste cause
cause attraverso
attraverso una
una
corretta
corretta gestione
gestione clinico
clinico organizzativa
organizzativa
EMORRAGIE SUBARACNOIDEE ( ESA )
- GESTIONE DELL’ESA:
PERCORSO CLINICO–ORGANIZZATIVO
- PREVENZIONE DELL’ESA
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
L’ESA è SEMPRE una EMERGENZA:
Anche nei casi apparentemente meno gravi può
rapidamente evolvere in esito fatale o con
sequele invalidanti
come per lo Stroke Ischemico
DOBBIAMO PREDISPORRE IDONEI E
SPECIFICI PERCORSI DIAGNOSTICO –
TERAPEUTICI PER UNA RAPIDA
DIAGNOSI E TRASFERIMENTO in Centri
che abbiano i mezzi idonei per il loro
trattamento
ESA: DIAGNOSI CLINICA
CLASSIFICAZIONE DI HUNT – HESS?
CLASSIFICAZIONE DI WFNS?
FORME PIU’ GRAVI: Compromissione stato di coscienza (30% dei casi)
• Stabilizzazione, parametri vitali
• TC Cerebrale:
ESA diffusa
ESA con idrocefalo
ESA con Ematoma intracerebrale
(Diagnosi di aneurisma)
• IMMEDIATO TRASFERIMENTO DELLE IMMAGINI
E DEL PAZIENTE IN REPARTO PROVVISTO DI
NEUROCHIRURGIA E NEURORADIOLOGIA
INTERVENTISTICA
ESA: DIAGNOSI CLINICA
FORME MENO GRAVI: 70%
dei casi
FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E
TRATTAMENTO: Il 20-40% delle ESA fatali è stato preceduto da una
emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania,
artrosi cervicale,…
Cefalea (1/3 dei casi è l’unico sintomo, non
necessariamente nucale), vomito, rigor nucalis … talvolta
estremamente modesti “Emorragie Sentinella” In oregiorni si ha un risanguinamento : in ¼ dei casi con
esiti devastanti.
INDISPENSABILE
INDISPENSABILE PERTANTO:
PERTANTO:
-SENSIBILIZZAZIONE:
-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti),
(pazienti), Medici
Medici di
di base,
base, Medici
Medici di
di PS
PS ed
ed infermieri
infermieri di
di PS
PS (corretta
(corretta assegnazione
assegnazione al
al triage).
triage). Formazione
Formazione specifica
specifica
per
per le
le ESA
ESA sentinella.
sentinella.
-- NON
NON SOMMINISTRARE
SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA
FANS;ASPIRINA
-- VISITA
VISITA NEUROLOGICA
NEUROLOGICA nelle
nelle cefalee
cefalee inabituali?
inabituali?
ESA: DIAGNOSI CLINICA
FORME MENO GRAVI: 70%
dei casi
FONDAMENTALE UNA CORRETTA ED IMMEDIATA DIAGNOSI E TRATTAMENTO:
Il 20-40% delle ESA
fatali è stato preceduto da una emorragia minore rimasta misconosciuta o diagnosticata come emicrania, artrosi
cervicale,…
Cefalea
Cefalea (1/3
(1/3 dei
dei casi
casi èè l’unico
l’unico sintomo,
sintomo, non
non necessariamente
necessariamente nucale),
nucale), vomito,
vomito, rigor
rigor
nucalis
nucalis …
… talvolta
talvolta estremamente
estremamente modesti
modesti “Emorragie
“Emorragie Sentinella”
Sentinella” In
In oreore- giorni
giorni si
si
ha
ha un
un risanguinamento
risanguinamento :: in
in ¼¼ dei
dei casi
casi con
con esiti
esiti devastanti.
devastanti.
INDISPENSABILE
INDISPENSABILE PERTANTO:
PERTANTO:
-SENSIBILIZZAZIONE:
-SENSIBILIZZAZIONE: (pazienti),
(pazienti), Medici
Medici di
di base,
base, Medici
Medici di
di PS
PS ed
ed
infermieri
infermieri di
di PS
PS (corretta
(corretta assegnazione
assegnazione al
al triage).
triage). Formazione
Formazione specifica
specifica per
per le
le
ESA
ESA sentinella.
sentinella.
-- NON
NON SOMMINISTRARE
SOMMINISTRARE FANS;ASPIRINA
FANS;ASPIRINA
-- VISITA
VISITA NEUROLOGICA
NEUROLOGICA nelle
nelle cefalee
cefalee inabituali?
inabituali?
ESA: DIGNOSTICA STRUMENTALE
•
•
CT SENZA MEZZO DI CONTRASTO
EVENTUALE RACHICENTESI
– Quando e come va eseguita?
– Cosa chiedere al laboratorio?
•
•
ANGIO-TC (Ruolo di questo esame)
ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)
– Quando è necessaria?
– Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se è
preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?
– Studio angiografico negativo per malformazioni:
Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio
RMN del Rachide Cervicale?
•
•
RUOLO DEL DOPPLER TRANSCRANICO
RMN?
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
• FASE PRE OSPEDALIERA
• FASE OSPEDALIERA
CENTRI DI PRIMO LIVELLO
CENTRI DI SECONDO LIVELLO
ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE
TELEMATICA)
ESA: FASE PREOSPEDALIERA
CORRETTA DIAGNOSI DI ESA
CLASSIFICAZIONE CLINICA CONDIVISA
CONTROLLO DELLA PA
TRASPORTO RAPIDO IN PS PROVVISTO
DI CT CEREBRALE IN H 24.( Non
necessariamente il più vicino).
• ANAMNESI FARMACOLOGICA.
•
•
•
•
ESA: FASE OSPEDALIERA
CENTRI DI PRIMO LIVELLO
•
STABILIZZAZIONE PARAMETRI VITALI
•
CONFERMA DIAGNOSI CLINICA (Grado H.H. o WFNS). Visita neurologica?
•
TC CEREBRALE SENZA MDC ( Classificazione di Fisher):
------
ESA (talvolta estremamente modesta);
ESA con associato ematoma
ESA con associato idrocefalo
Ematoma (sedi caratteristiche)
TC normale (Emorragia modesta e/o CT a distanza dall’episodio acuto).
•
•
ANGIO-TC ?
EVENTUALE RACHICENTESI ?
•
COLLEGAMENTI TELEMATICI (dati clinici e strumentali) con Centri provvisti di Neuroradiologia e
Neurochirurgia.
•
Antifibrinolitici
iniziati immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non oltre 72 ore ed
associati a Ca antagonisti? Non dati definitivi.
•
INIZIO TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA? Per prevenzione risanguinamento.
GARANTIRE UN TRASPORTO IMMEDIATO AD UN CENTRO DI SECONDO LIVELLO
ESA:
CENTRI DI SECONDO LIVELLO
REQUISITI :
• Idonea distribuzione territoriale
• Collegamento telematico fra loro e gli
ospedali con Pronto Soccorso e CT in H24
• Presenza di un team Neurochirurgico e
Endovascolare con ampia esperienza e che
collaborino realmente.
• Anestesisti e Rianimatori “dedicati”
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO:
•
•
•
CT di controllo se variata la clinica
ANGIO-TC
ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)
– Quando è necessaria?
- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se è
preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?
– TRATTAMENTO CHIRURGICO O ENDOVASCOLARE.
Neurochirurgico in H24. Endovascolare in H24?
– Studio angiografico negativo per malformazioni.
Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio
del Rachide Cervicale?
•
•
DOPPLER TRANSCRANICO
RMN?
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO
•
•
CONFERMA / VARIAZIONE SITUAZIONE CLINICA (Grado H.H. o WFNS)
CT di controllo se variata la clinica
•
ANGIO-TC (Ruolo di questo esame)
•
ANGIOGRAFIA ARTERIOSA (anche 3D)
– Quando è necessaria?
- Fatta diagnosi di Aneurisma: quali i parametri per decidere se
è preferibile il trattamento chirurgico o endovascolare?
- Studio angiografico negativo per malformazioni.
Quando va ripetuta? Ripetere Angio , AngioTC o entrambi?, Anche Studio del Rachide Cervicale?
•
TRATTAMENTO CHIRURGICO IN EMERGENZA DI EVENTUALE EMATOMA INTRACEREBRALE
VOLUMINOSO O DI IDROCEFALO SCOMPENSATO
•
TEAM PLURIDISCIPLINARE PER PIANIFICAZIONE TRATTAMENTO DELL’ANEURISMA(chirurgico o
endovascolare)
•
•
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ANEURIRMA in H24. Endovascolare in H24?
ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA E RIANIMATORIA
FORMAZIONE SPECIFICA DEI PROFESSIONISTI con protocolli condivisi
ESA: CENTRI DI SECONDO LIVELLO
• PREVENZIONE RISANGUINAMENTO: terapia
antifibrinolitica? Chirurgia ultra early?
• CONTROLLO E TRATTAMENTO DEL
VASOSPASMO: Doppler transcranico,
Calcioantagonisti,Terapia endovascolare
• CONTROLLO E TRATTAMENTO IDROCEFALO
• TRATTAMENTO IN TERAPIA INTENSIVA O
SUBINTENSIVA (AREE DEDICATE):
Iponatriemia, Diabete insipido; Crisi epilettiche.
RUOLO
DELL’ANESTESISTA/INTENSIVISTA
Necessità di un pool di anestesisti rianimatori particolarmente
esperti nelle varie fasi:
• TRASPORTO
• FASE OPERATORIA O ENDOVASCOLARE
Fase di induzione
Gestione sanguinamenti intra operatori
Gestione occlusione temporanea dei vasi
• GESTIONE POST OPERATORIA:
Vasospasmo
Edema cerebrale
Alterazioni elettrolitiche
Crisi Epilettiche………..
ESA: gravi sequele motorie e/o
cognitive nel 30% dei casi.
FONDAMENTALI PROTOCOLLI PER UN
RAPIDO ACCESSO AI TRATTAMENTI
RIABILITATIVI
ESA: PERCORSO CLINICO-ORGANIZZATIVO
•
•
•
•
•
•
•
•
FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE:
Medici di medicina Generale
Centrale operativa 118
Medici ed Infermieri di Emergenza-Urgenza
Neurologi
Neurochirurghi
Neuroradiologi / Radiologi
Anestesisti / Rianimatori
Medici recupero e rieducazione funzionale
PREVENZIONE DELL’ESA
PREVENZIONE DELL’ESA
CAMPAGNE DI SENSIBILIZZAZIONE
• Trattamento e correzione dei fattori di
rischio che favoriscono la formazione e
rottura dell’aneurisma:
ipertensione
fumo
abuso alcool e droghe.
• Gestione degli aneurismi ancora integri
(INCIDENTALOMI) :
E’ indicato uno screening?
Quando è indicato un loro trattamento?
ANEURISMI CEREBRALI INTATTI
INCIDENTALOMI
PATOLOGIA MOLTO FREQUENTE
• STUDI AUTOPTICI
•STUDI ANGIOGRAFICI
Prevalenza
-
0.2 - 9%
•ANGIO TC –ANGIO RMN
2-3 %
PREVALENZA PIU’ ATTENDIBILE
In Italia 1-2 milioni di persone
Angio TC-Angio RM: diagnosi sempre più frequente.
ANEURISMI NON
NON ROTTI
ROTTI (STUDIO
(STUDIO ISUIA)
ISUIA)
ANEURISMI
PAZIENTE TIPO
TIPO
PAZIENTE
•
•
Donna: 75%
Età media: 55 anni
•
•
•
Fattori di rischio
Fumatrice: 72%
Ipertesa: 39%
Storia familiare: 20%
Patologia potenzialmente molto pericolosa:
RISCHIO DI ROTTURA: CON QUALE FREQUENZA?
DATI EPIDEMIOLOGICI:
PREVALENZA ANEURISMI NON ROTTI: 2-3%
(in Italia 1-2 milioni di persone)
INCIDENZA ESA: 10 casi/100.000 abitanti/anno
(in Italia 6.000 nuovi casi/anno)
La maggior parte degli aneurismi
non va incontro a rottura
In caso
caso di
di ROTTURA
ROTTURA
In
Le conseguenze
conseguenze sono
sono drammatiche
drammatiche
Le
• Il 12 % non arriva in ospedale.
• Quasi il 50% muore entro un mese.
• Della metà restante, il 25 % ha deficit neurologici
permanenti.
Diagnosi e trattamento di un aneurisma
intatto: grande opportunità
Aneurismi intatti…
intatti…
Aneurismi
Rischiodi
dirottura
rottura
Rischio
Rischiodel
deltrattamento
trattamento
Rischio
MA TRATTAMENTO NON PRIVO DI COMPLICANZE:
QUINDI NON PROPONIBILE IN TUTTI I CASI MA
SULLA BASEDI:
•
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE: ETA’, CONDIZIONI GENERALI…
•
CARATTERISTICHE DELL’
DELL’ ANEURISMA
•
•
ESPERIENZA PERSONALE E DELLA STRUTTURA (più
(più che dati della letteratura).
SCELTA “CONSAPEVOLE”
CONSAPEVOLE” DEL PAZIENTE
»
»
»
DIMENSIONI
LOCALIZZAZIONE
MORFOLOGIA
Fragilità di parete
ANEURISMI CEREBRALI NON
ROTTI
SCREENING
• Nella popolazione generale non
indicato.
• Indicato in alcuni quadri sindromici.
• Indicato in caso di familiarità
“importante”.
ANEURISMI CEREBRALI NON ROTTI
Prevalenza nettamente più elevata
in alcuni quadri sindromici:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ADPKD° (15%)
Coartazione aorta (10%)
Ehlers-Danlos tipo IV
Marfan syndrome
Neurofibromatosi tipo 1
Sclerosi tuberosa
Telangectasia ereditaria emorragica
Sindrome di Klinefelter
Sindrome di Noonan
Alpha-1-antitrypsin deficiency
Alpha-glucosidase deficiency
Associazione con MAV:
3.4-18%
< 5%
Studio ISUIA
In alcuni casi indicato screening .Butler W. E.: Neurosurgery
38:506-516,1996. Connolly H M : Mayo Clinic Proc:2003
ANEURISMI CEREBRALI INTATTI
PREVALENZA / FAMILIARITA’
1. Prevalenza 4 volte più alta (9-11%) in presenza di due o
più familiari di I° grado con storia di ESA o aneurismi .
INDICATO SCREENING
Raaymakers T W,Neurology,1998;
Ronkainen A: Lancet,1997.
2. Prevalenza
2 volte più alta (4%) in presenza di un
solo familiare con storia di ESA o aneurismi.
NON INDICATO SCREENING
N Engl J Med 341:1344-1350,1999
ANEURISMI NON
NON ROTTI.
ROTTI.
ANEURISMI
SE NON
NON TRATTATI…
TRATTATI…
SE
VI E’ CONTROINDICAZIONE A TERAPIA CON:
ANTICOAGULANTI?: NO. IN LETTERATURA
NON EVIDENZA DI AUMENTATO RISCHIO DI
ROTTURA, MA NETTO PEGGIORAMENTO DELLA
PROGNOSI IN CASO DI ESA.
(Rinkel, Stroke, 1998)
ASPIRINA?: NO. NON EVIDENZA DI
AUMENTATO RISCHIO DI ROTTURA.
Riduzione effetti VSP dopo ESA. (Juvela, Stroke,
1993).
MONITORAGGIO
REGISTRO REGIONALE: INCIDENZA,
TIPO DI TRATTAMENTO; RISULTATI
• ESA DA ANEURISMI
• ANEURISMI NON ROTTI
GRAZIE
FORMAZIONE CONTINUA OPERATORI
CENTRI DI II LIVELLO
TRATTAMENTO CHIRURGICO: aneurismi
complessi, giganti, necessità di
extra intracranico
bypass
TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE
Continua evoluzione
Tecniche complesse(Stent; Remodelling).
ADEGUATA ASSISTENZA ANESTESIOLOGICA
E RIANIMATORIA
ESA: TRASPORTO
• PRIMARIO : dal territorio al PS con CT in
H24
• SECONDARIO: dal centro di primo livello al
Centro di riferimento provvisto di
Neurochirurgia e Neuroradiologia
Interventistica
ORGANIZZAZIONE IN RETE (ANCHE
TELEMATICA)
ESA: TRATTAMENTO
OBIETTIVI: PREVENZIONE RISANGUINAMENTO
rappresenta la principale causa di mortalità e morbilità
(molto frequente nelle prime 12-24 ore)
• Criteri per un rapido inquadramento diagnostico di ESA
(come nello stroke ischemico)
• Trasferire, in emergenza, tutte le ESA in centri idonei al
loro trattamento
• Attento e immediato controllo della PA
• Trattamento farmacologico con antifibrinolitici iniziati
immediatamente subito dopo la diagnosi e protratti non
oltre 72 ore ed associati a Ca antagonisti? Non dati
definitivi.
• Trattamento Chirurgico o endovascolare early o ultraearly in Centri idonei
TRATTAMENTO ESA
RETE ORGANIZZATIVA SUL MODELLO
DELLO STROKE DI CUI LE ESA FANNO
PARTE
• FATTORE TEMPO: integrazione in rete anche
telematica di tutti i professionisti coinvolti
• TECNOLOGIE: scambio informazioni ed
immagini
• TRASPORTI IN EMERGENZA efficaci: chiari
protocolli per la centralizzazione
• FORMAZIONE SPECIFICA DEI
PROFESSIONISTI con protocolli condivisi