La gestione dell`emorragia ostetrica · ruolo dell`Ostetrico

Prof. L. Frigerio
Direttore USC Ostetricia e Ginecologia
Ospedale Papa Giovanni XXIII
Bergamo
TERAPIA CHIRURGICA……
…….QUANDO?
TERAPIA CHIRURGICA……
…….QUANDO?

Quando tutte le manovre conservative mediche
hanno fallito
TEMPO
INTERVENTO
OUTCOME
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
terapia chirurgica

COMPRESSIONE UTERINA
REVISIONE CAVITA’ UTERINA
TAMPONAMENTO ENDOUTERINO
EMBOLIZZAZIONE A. UTERINE
SUTURE CHIRURGICHE
ISTERECTOMIA
Protocollo gestione Emorragia post partum, HPG XXIII
RIPARAZIONE EV. LACERAZIONI
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
compressione bimanuale uterina

Fondo uterino
contratto ma
persistere
dell’emorragia
STEP
SUCCESSIVO
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
riparazione lacerazioni cervicali e vaginali

SPONTANEA
Consigliata sutura in sala operatoria per:
DOPO PARTO
OPERATIVO
 copertura anestesiologica adeguata
DURANTE TC
 strumentario adeguato
 corretto posizionamento della paziente
 Rischio di legatura ureterale se sutura craniale rispetto ai fornici
 Se lacerazione «alta» con rischio di estensione ai legamenti
cardinali indicata LPT
 Se ematoma vaginale piccolo, stabile, preferibile ev. drenaggio in
un secondo tempo per evitare ulteriore sanguinamento
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Revisione cavità uterina

Valutare:
 Spessore endometriale
 Ecogenicità
 Vascolarizzazione
 Isterosuzione con cannula da 16 mm
 Revisione con courette larga
Kamaya A. et al, 2009
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Tamponamento uterino

CON PALLONCINO
CON GARZA
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Tamponamento uterino

 Compressione diretta
 Riduzione flusso a. uterine
 Contrazione uterina secondaria alla
compressione cervico istmica
 Terapia con uterotonici e profilassi
antibiotica concomitante
 Possibile anche dopo TC
 Rimozione a 12 – 24 ore
Belfort MA, 2011
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Embolizzazione arterie uterine

ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
esperienza di Bergamo 2007-2014
12
9
8
7
4
3
2
1
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
ISTERECTOMIA PERIPARTALE:
esperienza di Bergamo 2007-2014
TAGLI CESAREI
1200
1000
ISTERECTOMIE
PERIPARTALI
800
600
400
200
0
15
10
5
0
20072008200920102011201220132014
TERAPIA CHIRURGICA……
…….COME ?
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Suture chirurgiche
Legatura vasi uterini

 Indicata se sanguinamento dovuto a
lacerazioni delle arterie uterine e/o
dei rami utero ovarici delle stesse
 OK anche se emorragie da altre cause
per ridurre temporaneamente la
pressione di perfusione e quindi
l’ apporto ematico
Prima procedura possibile
per controllare il
sanguinamento uterino
O’Leary JA, 1995
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Suture chirurgiche
Legatura sequenziale vasi utero-ovarici

Sutura unilaterale alta vasi uterini
Sutura bilaterale alta vasi uterini
Sutura bilaterale bassa vasi uterini
Sutura unilaterale vasi utero ovarici
Sutura bilaterale vasi utero ovarici
AbdRabbo SA, 1994
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Suture chirurgiche
Legatura vasi uterini

Tecnica e accesso più
semplici, minor rischio
lesione ureteri e vasi
rispetto a legatura delle
arterie ipogastriche
 Quando bilaterale, successo nel 90 %
O’Leary JA, 1995
AbdRabbo SA, 1994
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Sutura sec B-Lynch

 Riduzione emorragia se legata ad atonia
per effetto compressivo
 Success rate 61 – 100% influenzato da
variabili quali l’instabilità emodinamica
della paziente, severità e durata
dell’emorragia, esperienza dell’operatore
 Complicanze possibili ma rare:
necrosi , erosione, piometra, sinechie
 No effetti su fertilità futura e outcome
successive gravidanze
Doumouchtsis et al, 2014
Kaya B et al, 2014
Gottlieb AG, 2008
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Uterine Sandwich

Nelson W.L., 2007
EMORRAGIA DEL POST PARTUM:
Suture chirurgiche
Legatura arterie ipogastriche

 Terapia conservativa per cercare di
evitare l’isterectomia
 Dopo isterectomia come procedura
emostatica complementare
 Per controllare emorragia da vasi
peri uterini quando emostasi locale è
inefficace
 Necessario ginecologo-chirurgo esperto
 Difficile in caso di piccole incisioni cutanee trasversali
Nizard J et al. Hum Reprod 2003
EMORRAGIA DEL POST PARTUM
Isterectomia

Forte impatto psicologico per la paziente in età fertile:
sterilità, amenorrea secondaria, trauma psicologico
 Ultima Ratio
 Generalmente risolutiva
 Tecnica totale, subtotale
 Difficolta tecniche legate a dimensioni uterine aumentate,
tessuti edematosi, decorso ureterale modificato, possibile instabilità
emodinamica e/o coagulatoria della paziente
Grazie