Emorragia Postpartum

ASL 3 Foligno
Presidio Ospedaliero di Foligno “San Giovanni Battista”
S.C. di Ostetricia e Ginecologia
Direttore: Dr. P.L. Narducci
Emorragie post partum
P.L. Narducci - F. Lombardo
INTRODUZIONE
• 140.000 morti per anno, pari a una morte ogni 4
minuti nel mondo dovute a EPP
• Insorge nel 5% dei parti ed è responsabile della
maggior parte delle morti materne che
avvengono entro 4 ore dal parto
• Le EPP non fatali possono determinare comunque
anemia sideropenica, S. di Sheehan, scarsa
galattopoiesi, esposizione a rischio trasfusionale,
coagulopatie, danno d’organo associato
all’ipotensione e allo shock
DEFINIZIONE
• > 500 ml. Entro 24 ore dopo parto vaginale (5-17%)
• >1000 ml. dopo taglio cesareo
• SEVERA > 150 ml/min (in 20’ provoca una perdita di circa il
50% del volume ematico complessivo) oppure improvvisa >
1500-2000 ml
• PRECOCE o acuta: entro le 24 ore dal parto
• TARDIVA o secondaria : dalla 24° ora alla 12° settimana dopo
il parto (1-3%)
Prichard JA et al.: AJOG, 1962 Livello ISS V (ACOG III)
MA…
una perdita ematica post partum che si attesta
intorno ai 500 ml. può considerarsi quasi
fisiologica in quanto proteggono dall’emorragia
sia l’espansione del volume ematico e
l’emodiluizione gravidica, che l’autotrasfusione
nel terzo stadio del parto, dovuta alla riduzione
del volume uterino. Inoltre molte pazienti
sottoposte a TC perdono circa 1000 ml. di
sangue
DEFINIZIONE
• Diminuzione della concentrazione di Hb o
dell’ematocrito >/= 10%
• Condizioni cliniche che richiedano
l’effettuazione di una emotrasfusione
Coombs CA et al.:Obstet. Gynecol.,1991, Livello ISS IV (ACOG III)
MA…
il valore dell’Ht dipende :
• dal tempo intercorso per il prelievo
• dalla quantità di fluidi somministrati alla
paziente
• dall’eventuale emoconcentazione preesistente
(ad es. pre-eclampsia)
E…
• esiste una estrema variabilità soggettiva nella
valutazione della perdita e la possibilità di
misconoscere la presenza di emorragie occulte
• una stima retrospettiva (come l’Ht e aver o meno
effettuata una emotrasfusione) dipende da molti
fattori soggettivi e locali ed è soggetta a risultati
ingannevoli e alla mancanza di elementi utili alla
terapia del momento e alla prognosi.
EPP: DEFINIZIONE
Sanguinamento eccessivo che rende la
paziente sintomatica e/o con segni di
ipovolemia (ipotensione, tachicardia,
oliguria)
Perdita ematica che provoca o potrebbe
provocare, se non trattata, una instabilità
emodinamica alla paziente
BJOG 2006;113:919-24
Peculiarità dell’emorragia ostetrica
Emorragia
chirurgica
Emorragia
da
coagulapatia
MODIFICAZIONI DELLA COAGULAZIONE
NELLA GRAVIDANZA NORMALE
aumentano
Diminuiscono
invariate
Fattori procoagul.
I,V,VII,VIII,IX,X,XII
XIII
PC,AT
fattori anticoag
TM SOLUBILE
PS
proteine adesive
Vwf
Proteine
fibrinolitiche
PAI-1,PAI-2
Fattore tissutale
T-PA
TF solubile
Monociti TF
Microparticelle
MP
Modificazioni
placentari locali
TF
TFPI
TM, trombomodulina;PS, Proteina S;PC, proteina C;AT;,antitrombina;vWF,fattore Von
Willebrand;PAI,attivatore-inibitore plasminogeno;t-PA,attivatore tissutale
plasminogeno;TFPI, fattore tissutale inibente la cascata
EFFETTI SULLA COAGULAZIONE
• Ipercoagulabilità in gravidanza e nel terzo stadio
• Dopo secondamento aumento fibrinolisi
• Cambio di attività delle piastrine prima e dopo il
parto
• Risposta infiammatoria nel letto placentare con
facilitata coagulazione in situ
Irrorazione placentare
Emostasi post partum
EMOSTASI
POSTPARTUM
EVENTI MECCANICI
EFFICACE
CONTRAZIONE
FATTORI ORMONALI
MECCANISMI DELLA
COAGULAZIONE
Secondamento
(modello Schultze e Duncan)
retrazione dell’utero
Contrazione guaine muscolari
attorno alle arterie spirali
Occlusione arterie spirali
formazione dei tappi
piastrinici
attivazione della cascata della
coagulazione
attivazione della fibrinolisi
ORMONALI: OSSITOCINA
• Non è chiaro il rapporto fra produzione di
ossitocina endogena e gli eventi del terzo
stadio del travaglio
• L’uso di ossitocina a scopo terapeutico nel 3°
stadio sembra correlata con l’insorgenza di
atonia
• Sembra avere un ruolo inconsistente o
paradosso nel terzo stadio
ORMONALI: PROSTAGLANDINE (PGE2
PGF2α)
• Interagiscono con ossitocina e luteolisi
all’inizio e nel mantenimento della gravidanza
• Forse intervengono nell’inizio del travaglio
• Prodotte dalla decidua, placenta e membrane
• Aumentano e decrescono simultaneamente al
secondamento
Shock ipovolemico
Dovuto a perdita netta del volume intra vasale
e al diminuito trasporto di ossigeno ai tessuti
Meccanismi di compensazione: tachicardia
riflessa, vasocostrizione periferica, aumentata
contrattilità miocardica che aiutano a
mantenere costante la perfusione tissutale
L’ingravescente perdita ematica determina
collasso cardiocircolatorio, danno d’organo ed
eventuale morte
Shock emorragico: classificazione
CLASSE I
CLASSE II
CLASSE III
CLASSE IV
% blood loss
Up to 750
750-1500
1500-2000
>2000
% blood volume
Up to 15%
15%-30%
30%-40%
>40%
Pulse rate
<100
>100
>120
>140
Blood pressure
Normal or
increased
Decreased
Decreased
Decreased
Respiratory rate
14-20
20-30
30-40
>35
Urine Output
(ml/h)
>30
20-30
5-15
Negligible
CSN/mental
status
Slightly
anxious
Midly
anxious
anxious
confused
Confused
Lethargic
Fluid
replacement
(3:1 Rate)
Crystalloid
Crystalloid
Crystalloid and
blood
Crystalloid and
blood
American College of Surgeons-Committee on Trauma
CLASSE
PERDITA STIMATA
(ml)
PERDITA VOLUME
(%)
0 (perdita normale)
<500
15
ALERT
LINE
1
500-1000
SEGNI E SINTOMI
nessuno
minimi
ACTION
LINE
2
1200-1500
20-25
Diuresi
polso periferico
frequenza respiro
PA posturale
 PA differenziale
3
1800-2100
30-35
Ipotensione
Tachicardia
Tachipnea
Sudorazione fredda
4
>2400
>40
shock
Benedetti T.: Obstetric hemorrhage in : A. Poket Companion to Obstetrics ,2002, Ch .17
ONE
ISSU
RAUMA
HROMBIN
EPP
cause
rischio clinico
TONE
– Sovradistensione uterina
•
– Esaurimento muscolo uterino
•
– Infezione intramniotica
– Anomalie funzionali/anatomiche
dell’utero
– Farmaci rilassanti l’utero
– Distensione vescicale
– Pregressa EPP (r.r.=3.3)
– Etnia spagnola
•
•
•
polidramnios,gravidanza
multipla,macrosomia
Travaglio veloce o
rallentato,multipartià,uso di
ossitocina
Febbre, PROM prolungata
Fibromi,anomalie uterine,placenta
previa
Anestetici alogenati, nitroglicerina
cause
rischio clinico
TISSUE
– Ritenzione materiale placentare
(4%)
– Placentazione anomala
– Cotiledone succenturiato o
ritenuto
Ritenzione di coaguli
•
Secondamento incompleto
•
•
•
Pregressa chirurgia uterina
Multiparità
Aspetto ecografico anomalo della
placenta (previa/accreta)
•
Atonia uterina
cause
TRAUMA
Lacerazioni
vaginali,cervicali,perineo
Lacerazioni uterine durante
TC
rischio clinico
• Parto precipitoso o operativo
• Malposizioni,p.p.
profondamente impegnata
• Pregressa chirurgia sull’utero
Rottura d’utero
Inversione uterina
• Multiparità,placenta
fundica,eccessiva trazione
funicolo
Ematoma del legamento largo
Ematoma vulvare
Ematoma paravaginale
cause
THROMBIN
•
•
•
•
•
–
Preesistenti
M. di Von Willebrand Deficit di fibrinogeno (a- ipo- o
disfibrinogenemia)
Emofilia A
Deficit fattore VII-X
Deficit combinato fattore II-VII-X (Vit. K)
Deficit fattore XI (emofilia B o m. di Christmas
iatrogena
•
•
•
•
•
–
Acquisiti in gravidanza
Porpopra trombotica
S. emolitica uremica
LES
Infezioni virali (HIV-CMV-EBV)
S. da anticorpi antifosfolipidi
•
Trombocitopenia (</=150.000) 5% (75%) acuta fegato)
•
•
rischio clinico
•
Coagulapatie ereditarie o AFLP
•
•
Ecchimosi,ipertensione
Dicumarolici
Ipertensione gravidica
•
EPH, CID AFLP (atrofia giallo acuta del fegato)
•
iatrogena
•
FANS, eparina
•
MEF,Sepsi,Abruptio placentae,embolia amniotica,anticoagulanti
•
Mortefetale,neutrofilia/neutropenia metrorragia
antepartale,collasso improvviso
AFLP (Fegato Grasso Acuto della
Gravidanza)
• 1:5.000-10.000 gravide
• Più in I gravide nel III trimestre
• In molte p. esiste deficit di LCHAD (catena lunga
3-idrossi-acil-CoA-deidrogenasi)
• Diminuita sintesi dei fattori o/e fibrinolisi
• Segni di danno epatico, aumento APTT e PT
diminuzione AT, ipofibrinogenemia,
emorragie,trombocitopenia
• Mortalità fetale 15%, Materna 5%
PRE-ECLAMPSIA -HELLP
• Le piastrine diminuiscono nel 50% delle p. in
relazione alla gravità della sintomatologia
• Eccessiva attivazione delle Ptl, adesione
all’endotelio danneggiato e/o
• Distruzione delle Ptl rivestite dalla IgG da parte
del sistema reticoloendoteliale
• Attivazione della cascata della coagulazione
• Attivazione APTT e PT
• Fibrinogeno normale
• Aumento del D-Dimero e dei complessi TAT
Ma…
Nonostante l’identificazione di fattori
di rischio, l’emorragia post partum
primaria si verifica spesso
imprevedibilmente in donne a basso
rischio
• Mousa HA,Alfirevic Z: Treatment for PPH, Cochrane Review-2004
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC)-1
• AMTSL (conduzione attiva del III stadio del parto) riduce il
rischio di EPP e dovrebbe essere offerta e raccomandata a
tutte le donne (I-A)
• OSSITOCINA (10 UI) nei parti vaginali a basso rischio dopo il
disimpegno della spalla anteriore, va considerato come
farmaco di prima scelta (I-A)
• OSSITOCINA (20-40 UI in 1000 ml, 150 ml/h) è
un’alternativa accettabile al AMTSL (I-B)
• Una dose di 5-10 UI di ossitocina e.v. in 1’-2’ può essere
usata dopo parto vaginale,ma non è raccomandata dopo TC
(II-B)
J Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-993
WHO guideline for the menagement of PPH, 2009
Conduzione del III stadio del travaglio
(AMTSL)
ATTIVA
Uso di
uterotonici
DI ATTESA
Secondamento
spontaneo
Clampaggio
precoce
Trazione
controllata
del
cordone
Massaggio
uterino o
uterotonici solo
se necessario
Conduzione attiva del secondamento
dopo parto vaginale
La gestione attiva nella terza fase
del travaglio ha dimostrato di essere
efficace nel ridurre la perdita di
sangue in tutte le donne.
Oxford Centre for Evidence-based Medicine livelli di
evidenza. May 2001. Maggio 2001.
FIGO 2006; RCOG 2007; Ministero Salute 2007
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC)
• Quando possibile, ritardare il taglio del cordone di almeno
60’’ è preferibile nei nati <37 sett.(I-A)
• Nei neonati a termine l’aumento di rischio di ittero con necessità
di fototerapia contrasta con i maggiori livelli di Hb e ferro al 6°
mese di vita determinati da un ritardato clampaggio del
cordone. (I-C)
• Non c’è evidenza che il drenaggio del cordone ombelicale
prevenga la EPP (II-1C)
• La somministrazione di ossitocina (10-30 UI) o misoprostolo
(800 μg) intraombelicale può essere considerato prima del
secondamento manuale (II-2C)
• Anticipare il secondamento prima dei 35-45’ tradizionali non
riduce il rischio di EPP (II-2C)
Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-9963
E ' ammessa, tuttavia, a condizione che
donna e operatore sanitario siano
pienamente informati, la decisione di
non usare una gestione attiva del III
stadio, in alcuni casi individuali e / o che
tale orientamento non debba essere
considerato come cura “substandard”
Farmaci uterotonici
Ossitocina
Ergometrina/metilergometrina
Dose e via di
somministrazione
EV: 20 UI in 1 l.
60 gtt/min
IM o EV lenta: 0.2mg IM 0.25 mg
Dosi ulteriori
EV : 20 UI in 1 l.
40 gtt/min
Ripetere dopo 15’
0.25 mg ogni 15’
Se necessario 0.2 mg
ogni 4 ore
Dose massima
Max 3 l. di liquidi
con ossitocina 20
UI/l
Totale 1 mg.
(5 dosi)
Precauzioni/controindicazioni
NO ulteriori boli
PreAsma
eclampsia,ipertensio
ne,cardiopatie
Managing complications in pregnancy and childbirth
Ginevra, WHO, 2000, page 5-28, tabella S-8 modificata
Prostaglandina F2
alfa
Totale 2 mg.
(8 dosi)
PREVENZIONE DELLA EPP (SOGC)
• Carbetocina,100 μg e.v. in 1’ in alternativa all’infusione
continua di ossitocina nei TC per diminuire la richiesta di
uterotonici. (I-B)
• Dopo parto vaginale la Carbetocina 100 μg i.m.
diminuisce la necessità di massaggio uterino nel
prevenire la EPP comparata all’infusione continua di
ossitocina (I-B)
• Ergonovina (0.2 mg i.m.), Misoprostolo (600-800 μg per
os,sub-l, e.r.) in alternativa all’ossitocina dopo parto
vaginale quando non disponibile ossitocina (II-1B)
J Obstet Gynaecol Can 32009;31(10):980-9963
Farmaci emostatici
Misoprostolo
Ac.tranexamico
rFVIIa
Dose e via di
somministrazione
600-800 μg os o
via rettale
EV: 1 gr
EV: 60-120 μg/Kg
in 2-5’
Dosi ulteriori
Ripetibile dopo 2
ore
1 gr ogni 8 ore
Ripetibile ogni 2 ore
Dose massima
Precauzioni/controindicazioni
3 gr.
Disturbi
gastrointestinali,feb
bre
Aumento rischio
trombotico
Febbre,
ipertensione
trombosi
Fattore VII ricombinante attivato
Il rFVIIa (NovoSeven) sembra poter
essere un potenziale “agente
emostatico universale” da usarsi
prima delle tecniche di
embolizzazione e/o legatura delle
arterie uterine e/o iliache interne
Israeli Multidisciplinary rVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005;3:640-8
rVIIa (NovoSeven)
VANTAGGI
• Prodotto ricombinante
• Indipendente dalla carenza di
sangue
• No trasmissioni virali
• No proteine umane
• Emostasi localizzata
• Basso rischio anafilattico
• Non risposte anamnestiche
• Bassa trombogenicità
• efficace durante e dopo atto
chirurgico
SVANTAGGI
• Breve periodo di
dimezzamento
• Non efficacia 100%
• Azione non misurabile dal
laboratorio
• Confezioni limitate
• Somministrazione
endovenosa
• costo
EUPHRATES
EUropean Project on obstetric
Haemorrhage Reduction:
Attitudes, Trial, and Early
warning System
JUN 2007 DOI: 10.1111/j.1471-0528.2007.01377.x
RCOG 2007 BJOG An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology
EUPHRATES
Questo consenso non è un protocollo o una
linea guida. Esso rappresenta un consenso
europeo su quanto potrebbe essere
condiviso da tutti i paesi europei, pur
riconoscendo che ogni singolo reparto di
maternità dovrebbe avere il suo proprio
protocollo scritto per il trattamento e la
prevenzione delle emorragie post partum.
EUPHRATES
L’ inadeguatezza nella gestione delle emorragie
post-partum è spesso correlata ad una mancanza
di comunicazione all'interno del team ostetrico e
tra esso e quello di altre specialità.
La gestione dei casi difficili da parte di una
“squadra” può fare la differenza tra la vita e la
morte.
problemi di comunicazione individuati
• a) ritardo dei Sanitari “in prima linea” nel chiamare i colleghi
senior in tempo.
• b) la riluttanza dei colleghi più anziani a venire, quando
informati del problema.
• c) ritardo da parte del team ostetrico nell’informare in tempo
altri specialisti, per esempio in terapia intensiva, anestesia, ed
ematologia.
• d) il fallimento di anestesisti e ostetrici nel tenersi
reciprocamente informati degli eventi pertinenti , come una
rapida perdita di sangue, comparsa di tachicardia, interventi di
sostegno della pressione arteriosa, quali fluidi sostitutivi e / o
utilizzazione di farmaci vasopressori
• e) Il mancato ottenimento del sangue per le trasfusioni, a
causa della mancanza di percezione da parte del laboratorio /
personale trasfusionista della gravità della situazione.
Trattamento iniziale della EPP
• Chiamare aiuto
• Massimo sforzo terapeutico “golden hour” con coinvolgimento e
condivisione ai massimi livelli di responsabilità e liberalità nei
dosaggi farmacologici
• Controllo dell’ ”ABC” (airway, breathing, circulation)
• Ossigeno in maschera
• Accesso venoso con due aghi da 16 o meglio 14 G
• Cristalloidi (regola del 3:1) , soluz. Isotoniche (regola 1:1)
• Monitoraggio PA,FC,FR,PO2
• Cateterismo vescicale, monitoraggio perdita ematica dall’utero
• Laboratorio (emocromo,coagulazione, gruppo e prove crociate)
H: chiedere aiuto
A: valutare i parametri vitali della p. e l’entità del sanguinamento
E: stabilire l’eziologia e il trattamento più appropriato (somministrazione
di ossitocina, ergometrina, syntometrina);
M: praticare il massaggio uterino;
O: procedere con l’ infusione di ossitocina, prostaglandine ( per via rettale,intramuscolare, endovena, intramiometriale);
S: trasferire la paziente in sala operatoria, escludere traumi o ritenzione
di materiale,procedere con la compressione bimanuale;
T: : “tamponade balloon”;
A: applicare “ suture compressive”;
S: devascolarizzazione pelvica sistematica (arterie uterine, ovariche,
iliache interne);
I: intervento radiologico, embolizzazione dell’arteria uterina;
S: intervento di isterectomia totale o subtotale per via laparotomica
A. Lalonde, B.A. Daviss, A. Acosta, K. Herschderfer. Postpartum
haemorrhage today:ICM/FIGO initiative 2004-2006. International Journal of
Gynecology and Obstetrics 2006; 94,243-253.
etiologia
Terapia mirata
Persistenza della
perdita
Persistenza della
perdita
Persistenza della
perdita
Utero molle e
rilassato
Atonia uterina
Massaggio uterino
uterotonici
Compressione
bimanuale/aortica,
tamponamento/pall
one
Suture compressive
Embolizzazione
arteriosa
Legatura aa.
Uterine/ipogastriche
isterectomia
Placenta
non/parzialmente
espulsa
Placenta ritenuta
Tutta placenta
Uterotonici,
trazione funicolo,
uterotonici
intracordonali
Ritenzione
frammenti
placentari
Secondamento
manuale
Placdenta accreta
Incompleta
separazione
Secondamento
manuale, courettage
Utero contratto,
emorragia o
Trauma del tratto
genitale inferiore
Riparazione delle
lacerazioni
schock subito dopo
parto
Rottura d’utero
Laparotomia per
riparazione o
isterectomia
FU non apprezzabile
o affiorante alla
vulva
Inversione uterina
Correzione in narcosi
coagulazione
Trattamennto
trasfusionale
WHO guideline, Geneva,2009
Rimozione
laparotomica
Isterectomia
isterectomia
Se riesce mantenere
il tono uterino con
uterotonici
Correzione
laparotomica
isterectomia
FATTORI SOCIALI
(emarginazione, trasporti
carenti)
Cure prenatali
carenti
morte
grave morbilità
moderata morbilità
INTERVENTO TEMPESTIVO
Personale qualificato
Disponibilità farmaci
e sangue
media morbilità
Anemia
ante parto
insulto clinico
popolazione generale gravide
Buoni servizi
ostetrici
“A tutti coloro che hanno conosciuto i dubbi, le perplessità
e le paure come io le ho conosciute,
A tutti coloro che hanno commesso errori, come me,
A tutti coloro la cui umiltà aumenta con la conoscenza di
questa materia così affascinante,
questo libro è dedicato.”
Professor Ian Donald: ”Practical Obstetric Problems” -Glasgow University