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la gestione trasfusionale della emorragia massiva
LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA INTEGRAZIONE DELLA LINEA GUIDA INTERAZIENDALE SUL BUON USO DEL SANGUE E GESTIONE DEL RISCHIO Tratto da “Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641 Luglio 2008 Elenco emissioni / approvazioni Emissione Preparato da: Autorizzato da: Data: Luglio 2008 Dr. Baricchi Roberto, Dr. Becchi Elisa, Dr. Trabucco Laura, Dr. Clima Barbara, Dr. Bigi Luciano, Dr. Montemaggiori Valentina, Dr. Pellegrino Amenaide, Dr. Pescatore Raffaella, Dr. Papini Caterina, Dr. Bonilauri Stefano, Dr. Scarone P.C., Dr. Mazzi Giorgio, Dr. Rizzo Luigi, Dr. Gigliobianco Andrea, Dr. Formisano Debora Dott.ssa Manghi Iva (Direttore Sanitario ASMN) Preparato da: Autorizzato da: Revisioni Data Dott.ssa Riccò Daniela (Direttore Sanitario AUSL) LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA COMPONENTI DEL GRUPPO DI LAVORO MULTIDISCIPLINARE INTERAZIENDALE Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Becchi Elisa Trabucco Laura Clima Barbara Bigi Luciano Montemaggiori Valentina Pellegrino Amenaide Pescatore Raffaella Papini Caterina Bonilauri Stefano Scarone Pier Carlo Lucio Anestesia/Rianimazione DEU Anestesia/Rianimazione Chirurgia Ortopedia Anestesia/Rianimazione Anestesia/Rianimazione Anestesia/Rianimazione Chirurgia DEU ASMN ASMN/AUSL ASMN ASMN ASMN AUSL AUSL AUSL ASMN ASMN/AUSL Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Mazzi Giorgio Rizzo Luigi Gigliobianco Andrea Formisano Debora Baricchi Roberto Direzione Operativa Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria Direzione Sanitaria Trasfusionale/Laboratorio ASMN ASMN AUSL ASMN (*) ASMN/AUSL (**) (*) esperto in epidemiologia e statistica sanitaria (**) coordinatore del gruppo di lavoro Il presente documento è stato presentato al Comitato Trasfusionale Provinciale che lo ha approvato in 6/2008 LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA PREMESSA La Linea Guida Provinciale sul Buon Uso del Sangue è stata elaborata tra il 2000 e il 2001 ed è entrata in vigore definitivamente nel Dicembre del 2001. Da allora il coordinatore ha revisionato periodicamente la bibliografia utilizzando banche dati biomediche e periodici specialistici con elevato Impact factor. La rilevazione periodica della letteratura e il benchmark con la nostra realtà ha portato all’inizio del 2008 alla rilevazione di una necessità di integrazione della Linea Guida. E’ stato pertanto proposto al Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue di aggiungere un capitolo alla Linea Guida: la “Terapia trasfusionale nella emorragia massiva” METODO DI LAVORO RICERCA Il gruppo su mandato del Comitato Interaziendale per il Buon Uso del Sangue ha selezionato, dopo una ricerca bibliografica su banche dati biomediche, alcune linee guida che sono state valutate e confrontate. VALUTAZIONE Si è concordato formalmente di valutare 2 linee guida con metodo AGREE “Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641 e “Management of bleeding following major trauma :a European guideline” Crit. Care 2007,1;R 17. Delle due è stata scelta come riferimento la linea guida: “Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641 LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA Di seguito si riporta la tabella con il grado delle raccomandazioni e i livelli di evidenza utilizzati nella linea guida originale: LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA INTEGRAZIONE/UPGRADING Il coordinatore e il gruppo di lavoro si assumono il compito di monitorare costantemente la letteratura e di segnalare le novità rilevanti con possibili importanti ricadute sugli esiti assistenziali riconvocando il gruppo via mail. DIFFUSIONE E’ stata fatta la valutazione dell’adattamento locale della linea guida scelta e non sono emerse criticità di rilievo. I componenti del gruppo di lavoro si impegnano nella diffusione capillare del documento in oggetto e suggeriscono a questo scopo: riunioni di reparto dedicate, preparazione di una quick-reference, integrazione, sul portale delle 2 Aziende, nella Linea Guida Interaziendale sul Buon Uso del Sangue e Gestione del Rischio, integrazione nel “Percorso del politrauma” prodotto dal Dipartimento Emergenza Urgenza VALUTAZIONE della applicazione della linea guida sul trattamento trasfusionale della emorragia massiva Si propone un Clinical Audit che valuti l’aderenza dei professionisti alle raccomandazioni suggerite. Il gruppo ha definito le raccomandazioni da sottoporre ad audit e con quali indicatori. Da una valutazione preliminare si ritiene appropriato proporre 3 indicatori di processo: (A) un indicatore volto a valutare la completezza delle richiesta trasfusionale con la presenza di una corretta prescrizione terapeutica nei casi di emorragia massiva. La rilevazione di questo indicatore sarà possibile (limitatamente alla emorragia massiva da politrauma) dal confronto tra il data base del Trasfusionale (ELIOT) e il Registro Politrauma (di cui la Dr. Trabucco è la referente) (B) un indicatore volto alla valutazione della appropriata prescrizione e dell’appropriato utilizzo della risorsa sangue ed emocomponenti nei casi di emorragia massiva (dati tratti da ELIOT) (C) un indicatore volto alla valutazione più dettagliata della appropriatezza della richiesta trasfusionale limitatamente ai pazienti in terapia intensiva tramite l’uso del data base di reparto (di cui la Dr. Becchi è la referente) LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA DEFINIZIONE: La definizione di emorragia massiva è arbitraria. Per lo scopo che si propone questo percorso assistenziale la definiamo come “una situazione acuta in cui si può determinare una perdita del 50% del volume ematico circolante in circa 3 ore o una perdita approssimata di 100-150 ml/minuto” (Fakhry & Sheldon, 1994). Ricordando che: Cameron, John R.; James G. Skofronick & Roderick M. Grant. "Blood represents about 7% of the body mass Physics of the Body. Second Edition. or about 4.5 kg (volume ~ 4.4 liters) in a Madison, WI: Medical Physics 64 kg (141 lb) person." Publishing, 1999: 182. Ne deriva che una perdita di poco più di 2000 ml. in circa 3 ore è da considerarsi, in una persona tra i 60 e i 70 kg. di peso, come una emorragia massiva. OBIETTIVI TERAPEUTICI Garantire la perfusione tessutale e la ossigenazione compensando la perdita ematica dal momento del primo soccorso fino a stabilizzazione del paziente. Effettuare una terapia trasfusionale rapida e aggressiva basata sulla clinica e sui test di laboratorio che vanno ripetuti nel tempo. Usare in modo appropriato gli emocomponenti per prevenire e/o trattare la coagulopatia secondaria alla emorragia massiva. Il successo clinico in caso di emorragia massiva è legato alla presenza di procedure semplici che garantiscano: o rapidità di intervento, o buona comunicazione tra i professionisti coinvolti, o gestione multidisciplinare del caso con un coordinatore delle attività (case manager), o protocolli trasfusionali chiari e condivisi. LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA BIBLIOGRAFIA “Guidelines on the management of massive blood loss” BJH 2006:135,634-641 “Management of bleeding following major trauma: a European guideline” Crit. Care 2007,1;R 17 “Massive blood transfusion and outcome in 1062 polytrauma patients: a prospective study based on the Trauma Registry of the German Trauma Society” Vox Sanguinis 2007; 92, 69-78 “Massive blood transfusion and mortalità in politrauma patients” Vox Sanguinis 2007;92, 381 ” How we treat: management of life-threatening primary post partum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol” Transfusion 2007 sept. Vol 44 Mistransfusion in emergency room Vox sanguinis 2007; 382 LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA SOMMARIO DELLE PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI OBIETTIVI PROCEDURE COMMENTI Compensazione delle perdite INSERIRE UN CATETERE (14 GAUGE) In caso di politrauma le procedure vanno iniziate nel luogo del primo soccorso Mantenere il paziente al caldo raccomandazione e livello di evidenza (C/3) ATTENZIONE!! LE PERDITE EMATICHE OCCULTE SONO SPESSO SOTTOSTIMATE EVITARE LA IPOTENSIONE MANTENERE LA DIURESI >0,5 ML/KG./H PRELIEVO EMATICO PER LABORATORIO E TRASFUSIONALE: infondere cristalloidi o colloidi preriscaldati raccomandazione e livello di evidenza (A/1) Che personale contattare Per i gravi traumi della strada si raccomanda una rapida comunicazione tra auto medica e P.S. che a sua volta allerta: CONSULENTE ANESTESISTA CONSULENTE CHIRURGO CONSULENTE TRASFUSIONISTA ALTRI SECONDO NECESSITA' CLINICHE (endoscopista, radiologo…) Per tutti gli altri casi di emorragia massiva non traumatica (ad. es.: aneurisma dell’aorta in rottura, grave emorragia post partum, rottura di varici esofagee, ecc.) è il medico del reparto (o del PS se il paziente non è ancora stato ricoverato) che allerta direttamente i consulenti Quali esami di laboratorio PROFILO POLITRAUMA Il Profilo si compone di: Emocromo-tp-ttp-atIII-fibrinogeno-glicemia-azotemiacreatinina-Na-K-Cl-lattato -emogasanalisi Altri test di laboratorio secondo le necessità cliniche Ripetere i test dopo la infusione degli emocomponenti ATTENZIONE!! ASSICURARSI DELLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE ATTENZIONE! I DATI DEI TEST POSSONO ESSERE ALTERATI DALLE SOLUZIONI INFUSE PUO' ESSERE NECESSARIO TRASFONDERE PRIMA DELL'ARRIVO DEL REFERTO DEL LABORATORIO LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA PROTOCOLLI TRASFUSIONALI OBIETTIVI EMAZIE CONCENTRATE PROCEDURE COMMENTI IDENTIFICARE CON CERTEZZA IL PAZIENTE (si raccomanda DEFINIRE NELLA RICHIESTA IL LIVELLO DI URGENZA USARE GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 NEGATIVO se il l’uso del bracciale con i dati anagrafici completi o con codice gruppo ABO ed RH D sono ignoti e solo nella emergenza univoco in caso di paziente non cosciente) I GLOBULI ROSSI DI GRUPPO 0 POSITIVO SONO ACCETTABILI NEI MASCHI (*) Mantenere la Hb> 8GR/DL quando il gruppo ABO ed RH D è noto USARE GLOBULI ROSSI GRUPPO SPECIFICI INFONDERE UTILIZZANDO UN RISCALDATORE E UN DEVICE PER LA INFUSIONE RAPIDA VALUTARE SE ATTENDERE LA PROVE DI COMPATIBILITA' IL TRAFUSIONALE PUO' COMPLETARE LE PROVE DI COMPATIBILITA' ANCHE DOPO LA DISTRIBUZIONE DELLE UNITA' ASSEGNATE I VALORI DELLA Hb SONO UN INDICATORE SCADENTE DEL LIVELLO DI ANEMIA NEI QUADRI DI PERDITA ACUTA E MASSIVA PLASMA FRESCO CONGELATO (PFC) Mantenere TP e PTT < 1.5 ratio di normalità ANTICIPARE LA RICHIESTA DI PFC (occorrono 30-40' per la preparazione) INIZIARE CON 1000 ML PER UN ADULTO poi seguire la clinica e i test di laboratorio ATTENZIONE ALL'IPOCALCEMIA tenere il Ca ionizzato >1,13 mmol/L CRIOPRECIPITATO Mantenere il fibrinogeno >1gr./L raccomandazione e livello di evidenza (C/3) SE NON CORRETTO DAL PFC INIZIARE CON 2 UNITA' DI CRIOPRECIPITATO poi seguire la clinica e i test di laboratorio SI USA RARAMENTE (occorrono 30-40' per la preparazione) PIASTRINE Mantenere un livello minimo di NON SONO NECESSARIE LE PROVE DI COMPATIBILITA' piastrine > 50.000/ul raccomandazione e livello di evidenza (C/3); il livello ottimale nel grave politrauma o nel traumatizzato cranico è > 100.000/ul raccomandazione e livello di evidenza (C/3) SCHEMA STANDARD DI TERAPIA TRASFUSIONALE IN CORSO DI EMORRAGIA MASSIVA: 5 UNITA’ DI EMAZIE CONCENTRATE SENZA BUFFY COAT (ECSB) 2 UNITA’ DI PLASMA FRESCO CONGELATO DA AFERESI (PFC-A) 1 UNITA’ DI PIASTRINE DA AFERESI O DA POOL (CP-A o CP- pool) LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA LA GESTIONE TRASFUSIONALE DELLA EMORRAGIA MASSIVA