Domanda di riconoscimento per terapeuti non medici

Domanda di riconoscimento quale fornitore di prestazioni a carico
dell'assicurazione complementare secondo LCA
Informazioni generali in merito al riconoscimento di terapeuti non medici
1. Formazione medica di base
Dimostrazione di almeno 400 ore di formazione in anatomia, patologia e fisiologia oppure
formazione conclusa di
·
Medico
·
Medico dentista
·
Chiropratico/a
·
Farmacista
·
Infermiere/a con diploma SSS (oppure con un diploma CRS per esempio in cure generali,
infermieristica psichiatrica con diploma di livello II ecc.)
·
Levatrice / Ostetrico/a
·
Fisioterapista
2. Formazione specifica del metodo
La formazione inerente al metodo per il quale i richiedenti inoltrano domanda deve soddisfare i
nostri criteri di riconoscimento.
3. Ore di formazione e documentazione completa
Per l'accertamento necessitiamo della completa documentazione della formazione con l'indicazione
precisa delle ore di formazione
4. Associazioni professionali
L'appartenenza a un'associazione professionale a sé stante, non è sufficiente per essere riconosciuti
da Visana.
5. Autorizzazioni cantonali
L'autorizzazione cantonale a sé stante, non è sufficiente per essere riconosciuti da Visana.
6. Specializzazione
Auspichiamo che i terapeuti si specializzino regolarmente nella materia specifica.
7. Iscrizione nell'elenco dei terapeuti
L'iscrizione nel nostro elenco dei terapeuti ha luogo su domanda ed è soggetta a riesami periodici.
L'iscrizione e la gestione dell'elenco sono gratuiti per i terapeuti.
Edizione gennaio 2013, le modifiche restano riservate.
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berna 15
tel. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch
Domanda di riconoscimento quale fornitore di prestazioni a carico
dell'assicurazione complementare secondo LCA
Richiedente
Signor
Signora
Nome
Cognome
Via, n.
NAP, località
Cantone
Data di nascita
tel.
fax
Nazionalità
altra, quale?
CH
e-mail
Permesso di lavoro in Svizzera?
Lingua per la corrispondenza
sì, dal
tedesco
no
francese
italiano
Indirizzo del luogo di lavoro
Nome dello studio
Via, n.
NAP, località
tel.
fax
e-mail
Attuale rapporto di lavoro
Impiegato/a, se sì, da quando, dove?
Indipendente, da quando?
Dispone di formazioni concluse in ambito sanitario (esclusa la medicina complementare)?
Medico
Medico dentista
Farmacista
Infermiera / Infermiere SSS
Levatrice / Ostetrica
Fisioterapista
altre, quali?
Chiropratica / Chiropratico
Dans la négative, formation en
Anatomia:
ore
scuola
dal/al
Patologia:
ore
scuola
dal/al
Fisiologia:
ore
scuola
dal/al
Per quale forma terapeutica richiede il riconoscimento da parte nostra?
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berna 15
tel. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch
Formazione
Scuola
Indirizzo
Totale delle ore di insegnamento specifiche del metodo dal/al (anno/mese)
Corso
Indirizzo dell’offerente del
corso
Esame
sì
Attestato di capacità / diploma
Specializzazione
se sì, esame sostenuto quando?
no
no se sì, conseguito quando?
sì
sì
se sì, dove
no
ore
Per i titolari di diplomi esteri
La sua formazione è riconosciuta da un’istituzione svizzera (ad es. CRS)?
sì
no
sì
no
se sì, quale?
Pratica
Da quando pratica questo metodo? (mese / anno)
Esercita questa terapia come attività principale?
Per quante ore esercita a settimana?
Quante persone cura per settimana?
integrato nell’abitazione
nel proprio studio
Tiene un’anamnesi dei clienti?
sì
no
sì
no
sì
no
sì
no
Tariffa oraria fatturata per questo metodo? (CHF/EURO)
Collabora con altri terapeuti, medici o consultori?
Se sì, con quali?
È membro di un’associazione professionale?
Se sì, di quale?
Stato attuale?
Dispone di un'abilitazione cantonale?
Se sì, da quando?
Per che cosa?
Cantone?
Persone di referenza che possono essere interpellate e loro professione? (Non indicare pazienti)
Per l'elaborazione di questa domanda necessitiamo dei seguenti documenti:
- Attestato di capacità o diploma della professione originaria
- Attestato di capacità o diploma della forma terapeutica richiesta
- Attestato di appartenenza ad un'associazione professionale della forma terapeutica richiesta
- Conferma della durata di formazione con indicazione dettagliata delle ore di insegnamento
- Estratto del casellario giudiziale (di data non anteriore a sei mesi)
Si prega di non inviare i documenti originali.
Confermo di aver risposto alle domande in modo veritiero. Accetto che un gruppo di esperti effettui dei controlli sulla mia attività di
terapeuta previa accordo telefonico.
Località e data
Firma
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berna 15
tel. 031 357 91 11, fax 031 357 96 22, www.visana.ch