Diapositiva 1 - Sardegna Ricerche

Casa di Cura
Policlinico Sassarese
-Unità Operativa di Ortopedia 2-
La ricostruzione del LCA
con STGD
F. Ziranu, P.D. Mulas, S. Piras, G. Tilocca,
D. Zarelli, L. Cannas, A. Ziranu
Instabilità
Lesioni cartilaginee
Lesioni meniscali
Lesioni LCA:
storia naturale
Artrosi
Sports
disability
Cedimenti
Lesione LCA: trattamento
conservativo
9 “Sudden, pivoting and stopping
had the lowest rate of return to
partecipation”
Manifold and Scott 1998
9 Modifica abitudini di vita
9 Riduzione richiesta funzionale
9 Attività con rischio minimo di
recidiva
Lesione LCA: chirurgia
9 Indicazioni assolute
¾ Paziente giovane e motivato
¾ Elevato livello di attività (pivoting e cutting)
¾ Lesioni associate (meniscali e legamentose periferiche)
Lesione LCA: chirurgia
9 Sport a rischio elevato
basket, calcio, football,
pallavolo, sci alto livello
9 Sport a rischio medio
tennis, golf, sci
9 Sport a basso rischio
nuoto, ciclismo
Lesione LCA: chirurgia
9 Indicazioni relative
¾ Adolescenti
¾ Pazienti di media età
¾ OA
9 Controindicazioni
¾ Pz. Non motivati (programma FKT)
¾ Infezioni
Ricostruzione LCA
9 Dati USA 2008
¾ Incidenza lesioni 1/3000
¾ 6 intervento ortopedico eseguito
¾ 170.000 ricostruzioni/anno
9 Trend in aumento
¾ > Partecipazione sportiva femminile
¾ > Partecipazione sportiva
popolazione generale
Ricostruzione LCA: trapianti
9 Autologhi
¾ Prelievo tendineo dallo
stesso paziente
¾ Ipsi o contro-laterali
¾ Con/senza pasticca ossea
9 Sintetici
¾ Nel passato:
•
•
•
•
Carbonio
Gore-Tex
Dacron
Poliestere
9 Allograft
¾ Da cadavere (stessa specie)
¾ Criopreservati
¾ Con/senza pasticca ossea
¾ Oggi: Polimeri
•
•
LAD (propilene)
LARS (poliestere)
Trapianti Autologhi
9 Tendine Rotuleo (TR)
¾ 2 pasticche ossee: tibiale e rotulea
9 Semitendinoso e Gracile Duplicati (STGD)
¾ Tendine libero
9 Tendine Quadricipitale (TQ)
9 1 pasticca ossea rotulea
Ricostruzione LCA: trapianti
9 Allograft (omologhi)
¾ TR
¾ STGD
¾ Tendine Quadricipitale TQ
¾ Tendine d’Achille
¾ Tibiale anteriore
¾ Peroneo lungo
¾ Fascia lata
9 Rischio infezioni (HBV, HIV)
9 Lenta guarigione ossea tunnel
9 Allungamento/Rottura
Ricostruzione LCA: trapianti
9 Sintetici
¾ LAD (Ligament Augmentation Device)
¾ LARS (Ligament Advanced Reinforcement System)
9 Polimeri poliestere (PET: polietilene tereftalato)
9 Scaffold nonriassorbibile (fibroblasti, collagene)
9 Porzione intraarticolare: fibre parallele
longitudinali twist 90 (# dx. sn.)
9 Brevi FU
9 Fallimenti con rottura/allungamento/sinoviti
Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament
reconstruction
Romanini E, D’Angelo F, De Masi S, Adriasi E, et al.
11: 211-219, 2010
9 It is appropriate to consider allograft and
artificial ligaments only in very selected
cases, discouraging widespread use, given
the potential risks and paucity of wellperformed, well designed clinical studies
STGD e TR autologhi
9 Attualmente di prima scelta per la maggior
parte dei chirurghi ortopedici
9 Elevate proprietà materiali
9 Tecniche altamente riproducibili
9 Elevata % risultati soddisfacenti (> 95%)
9 Lunghi FU
STGD vs TR
STGD vs TR
9 Proprietà materiali (istologiche,
volumetriche e meccaniche)
9 Proprietà biologiche (guarigione)
9 Proprietà strutturali complesso femore-
trapianto-tibia (fissazione)
9 Morbilità
9 Risultati clinici
9 Costi
Diametro medio fibre collagene
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
0-10
20-30
40-50
60-70
80-90
100-110
120-130
140-150
160-170
LCA
TR
STGD
Oakes 1993
STGD: caratteristiche volumetriche
Area mm 2
LCA
26,5 + 3,7
TR
31,3 + 2,7
Gr + St D
52,9 + 5,3
Moyen 1999
STGD: caratteristiche volumetriche
9 Area delle strutture collagene
9 Capacità di
vascolarizzazione
9 Aumento di volume
(dopo l’impianto)
STGD e TR: proprietà materiali
STGD: proprietà materiali
Tensione Tensione
ineguale
eguale
Carico Max 1550 +
4590 +
(N)
369
674
Rigidezza
455 + 39 871 + 186
(N/mm)
STGD
“Equally tensioned fourstrand hamstring tendon
grafts are the strongest
and stiffest autografts
available”
CH Brown 1998
Proprietà biologiche (guarigione):
TR
9Incorporazione pasticca ossea
9Giunzione di tipo diretto
all’interfaccia osso-trapianto
dopo 6 mesi
Shino 1984, Schiavone Panni 1997
Proprietà biologiche (guarigione):
STGD
9Guarigione osso-tendine
9Giunzione di tipo indiretto
dopo 6 mesi
9Fibre di Sharpey a 3 mesi
Bone-to-tendon healing
Rodeo 1993, Grana 1994,
St. Pierre 1995
Proprietà biologiche (guarigione)
9Dopo quanto tempo dalla ricostruzione la
giunzione osso-trapianto diventa meccanicamente
competente?
9Quali differenze meccaniche tra i due tipi di
giunzione (STGD vs TR)?
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate
ligament graft fixation over time using transverse femoral
fixation in a sheep model.
Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F,
Fabbriciani C
21: 5:532-539, 2005
9 Studio sperimentale: 40 pecore (ricostruzione LCA)
9 Sacrifici a 1,2,3 e 6 mesi dall’intervento
9 Studio biomeccanico (rimozione fissazione femorale)
¾ Gruppo I: tendine rotuleo
¾ Gruppo II: tendine libero (ELFD)
9 Obiettivo: valutare la validità meccanica della giunzione
biologica
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate
ligament graft fixation over time using transverse femoral
fixation in a sheep model.
Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F,
Fabbriciani C
21: 5:532-539, 2005
9 La fissazione primaria svolge un ruolo determinante
nel primo mese dopo l’intervento
9 Dopo il primo mese il ruolo della fissazione primaria
diviene trascurabile
9 Tra il primo ed il terzo mese il punto debole della
ricostruzione non è la fissazione ma il trapianto stesso
Evaluation of bone plug and soft tissue anterior cruciate
ligament graft fixation over time using transverse femoral
fixation in a sheep model.
Milano G, Mulas PD, Sanna Passino E, Careddu GM, Ziranu F,
Fabbriciani C
21: 5:532-539, 2005
9La presenza di una pasticca ossea accelera il
processo
di
guarigione
del
trapianto
all’interno dei tunnel ossei, senza però
influenzare il comportamento meccanico del
trapianto
STGD: proprietà strutturali (fissazione)
9Molti sistemi di fissazione
9Fissazione più complessa
9Principi di fissazione differenti tra
femore e tibia
9Miglior costrutto ancora da
individuare
STGD: proprietà strutturali (fissazione)
9La fissazione tibiale rimane l’anello debole
del sistema femore-STGD-tibia
9Viti interferenza in posizione anatomica
garantiscono discrete caratteristiche
meccaniche
STGD: proprietà strutturali (fissazione)
FISSAZIONE FEMORALE
9 Sistemi a compressione
¾ Viti interferenziali riassorbibili
¾ Viti interferenziali metalliche
9 Sistemi ad espansione (Rigid Fix)
9 Sistemi a sospensione
¾ Corticali (Ancora Mitek, Endobutton, Endoflip,
Swing Bridge)
¾ Intraspongiosi (Linx-Ht)
¾ Cortico-spongiosi (Bone Mulch, Cross-pin,
Transfix, Biotransfix, Pinn-acl)
Sistemi a sospensione cortico-spongiosi
9 Fissazione ortogonale rispetto
alle linee di trazione (momento
flettente uguale e contrario)
9 Distribuzione del carico lungo
l’interfaccia osso-mezzo di
fissazione
Comparison between different femoral fixation devices for
ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft:
a biomechanical analysis.
Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
9Modello animale: maiale
9Ricostruzione LCA: 90 ginocchia
9Trapianto: estensore laterale delle falangi
duplicato (diametro: 8 mm)
9Diametro del tunnel: 8 mm
Comparison between different femoral fixation devices for
ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft:
a biomechanical analysis.
Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
Fissazione femorale:
9 Vite riassorbibile 8 x 23 mm
9 Vite RCI 8 x 25 mm
9 Rigid-fix
9 Ancora Mitek
9 Endobutton CL
9 Endoflip
9 Swing Bridge
9 Linx-HT
9 Transfix
9 Bio-Transfix
Comparison between different femoral fixation devices for
ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft:
a biomechanical analysis.
Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
9Sistema per prove da carico: Galdabini Sun 1000
9Precarico: 10 N
9Test: 1000 cicli di carico (10-150 N) ad 1 ciclo/sec
9Carico di rottura (200 mm/min)
9Trazione lungo l’asse del tunnel
• Scivolamento a 100, 500 e 1000 cicli
• Carico massimo (N)
• Rigidezza (N/mm)
• Carico di snervamento (N)
• Deformazione (mm)
• Modo di rottura
Comparison between different femoral fixation devices for
ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft:
a biomechanical analysis.
Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani
22: 6:660-668, 2006
9 I sistemi di fissazione a
sospensione cortico-spongiosi
(fissazione trasversa)
garantiscono le migliori
proprietà strutturali dell’unità
di fissazione femorale
STGD: Morbilità
9 Vantaggi rispetto al TR
¾ Assenza complicanze apparato estensore
¾ Accorciamento TR
¾ Tendinite / Rottura TR
¾ Frattura rotula
¾ Dolore F-R
¾ Danni cartilaginei FR
¾ Cosmesi
¾ Dolore post-operatorio (riabilitazione)
STGD: svantaggi vs TR
9 Ipo-anestesia da sezione n. safeno
¾ Fino al 65% dei casi
¾ Branca sottorotulea
¾ Non sempre transitoria, innocua
¾ Incisione obliqua più “safe” (24%)
9 Deficit forza in flessione/rotazione int.
¾ Assente dopo 6 mesi
¾ “Lisard tail phenomenon”
Leis 2003, Soon 2004, Sato 2005, Wipfler 2011
STGD vs TR: Risultati
9 Risultati soddisfacenti in circa il 95% dei casi
¾ IKDC, Tegner, Lysholm
9 Nessuna differenza s.s. soggettiva, clinica, oggettiva ed
isocinetica
9 FU a 9 anni
Smith 2004 ,Coskunsu 2010, Wipfler 2010, Romanini 2010
STGD vs TR: Costi
Financial analysis of anterior cruciate ligament reconstruction at
Baylor University Medical Center
Shawn Bonsell
13:327-330, 2000 Baylor Univerity Medical Center Proceedings
9 525 ricostruzioni LCA (10 diversi chirurghi)
¾ 471 TR
¾ 54 STGD
9 Tempo medio operatorio
¾ TR: 2 h 33’
¾ STGD: 2 h 10’
Financial analysis of anterior cruciate ligament reconstruction at
Baylor University Medical Center
Shawn Bonsell
13:327-330, 2000 Baylor Univerity Medical Center Proceedings
9 Costo medio sala operatoria
¾ TR > 565 $
9 Costo medio degenza ospedaliera
¾ TR > 1015 $
“The 4 strand hamstring technique for ACL
reconstruction may take less time, incur less surgical
cost, and incur lower hospital charges than BPTB”.
STGD vs TR
9 Proprietà materiali:
TR < ST
9 Fissazione:
TR = ST
9 Guarigione:
TR ≥ ST
9 Morbilità:
TR > ST
9 Risultati clinici:
TR = ST
9 Costi
TR > ST
Ricostruzione LCA con STGD
Pin riassorbibile (aPL)
Harness riass. (aPL)
Asola polietilene
Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica PINN-ACL
9 Anestesia spinale
9 Decubito supino
9 Supporti con ginocchio in
flessione a 90
9 Tourniquet radice dell’arto
(circa 300 mm/Hg)
9 Pompa artroscopica
(45/50 mm/Hg)
Ricostruzione LCA con STGD:
tecnica chirurgica
9 Test clinici in anestesia
9 In caso di incertezze,
artroscopia diagnostica!!
Prelievo tendineo
9 Incisione cutanea obliqua circa 3 cm
¾ Circa 2 cm medialmente alla
TTA
¾ In linea con la piega cutanea
della coscia
¾ Individuazione del ST e G
Prelievo tendineo
9 Accurata sezione espansioni
aponeurotiche ST (gastrocnemio)
9 Distacco periostale
9 Imbastitura con filo n.r. # 2
circa 3 cm
9 Sezione miotendinea con “tendon
stripper”
Preparazione trapianto
9 Asportazione fibre muscolari
residue
9 Sutura estremità prossimale
9 Misurazioni (diametro e lunghezza)
9 Pretensionamento in work station
(15-20 N)
Tecnica artroscopica
9 Debridement tibiale e
gola intercondiloidea
9 Scelta dell’emergenza
intraarticolare tunnel
tibiale
(punto isometrico)
Punto isometrico
LCP
9 2-3 mm più posteriore rispetto
all’inserzione anatomica (5-7
mm dal LCP)
9 Slope mediale spina anteriore
9 Posteriormente alle fibre
intermeniscali
9 Guida “a compasso”
(50 )
LCP
Tunnel tibiale
9 Ingresso transtibiale
(circa 1,5/2 cm dalla TTA)
9 Filo guida
(Verifica a ginocchio esteso)
9 Fresa cannulata
(stesso diametro trapianto)
9 Lunghezza tunnel tibiale
circa 45 mm
LCP
Tunnel femorale
9 Ore 10-12 ginocchio destro,
12-14 ginocchio sinistro
9 Il più possibile posteriore
tetto gola intercondiloidea
9 Risparmiare almeno 2-3 mm
corticale posteriore (guida
con off-set!)
LCP
Tunnel femorale
9 Proteggere il LCP con
palpatore
LCP
9 Ginocchio iperflesso (>100 )
9 Fresare fino a 35 mm
9 Verificare l’esistenza di
corticale posteriore
LCP
Preparazione fissazione trasversa
9 Inserimento guida a “U”
9 Individuazione repere
cutaneo con fresa trasversa
9 Incisione cutanea epicondilo
laterale e fasciotomia
Preparazione fissazione trasversa
9 Tunnel trasverso con
apposita fresa
9 Verifica coassialità centro
guida-fresa con rotazione
verso l’alto del sistema
Posizionamento: tempo esterno
9 Inserimento del ST e G
duplicati nell’asola
dell’Harness
9 Inserimento fili Harness
nell’asola del filo guida
9 Trascinamento distoprossimale del sistema
trapianto-Harness
Posizionamento trapianto: tempo
artroscopico
9 Trascinamento
intraarticolare
all’imboccatura tunnel
tibiale, quindi femorale
9 Verifica della giusta
rotazione sotto guida del
palpatore
LCP
STGD
Fissazione femorale trasversa
9 Verifica coassialità tunnel
trasverso-foro harness
9 Fissazione trasversa con pin
riassorbibile
9 Verifica con trazione
manuale
Fissazione tibiale
9 Introduzione filo guida
9 Verifica intraarticolare
9 Preparazione corticale con
Notcher
9 Introduzione vite cannulata
(trazione manuale massima)
9 Posizionamento anatomico
(emergenza intraarticolare
tunnel)
9 Avvitamento
anterogrado/retrogrado
Avvitamento retrogrado
Verifica finale
9 Verifica dinamica di isometria/tensione con
la piena estensione del ginocchio
Materiali e Metodi
9 Gennaio 2006-Gennaio 2010
9 345 ricostruzioni LCA con STGD
9 200 con FU minimo di 3 anni
9 2 chirurghi (FZ; PDM)
9 Fissazione femorale: Pinn-Acl
(Con-Med-Linvatec, Largo, FL)
9 Fissazione tibiale: vite interferenza
+1 mm , 2+
mm
[PL +Ca3 (PO4)2]
Materiali e Metodi
9 Ginocchiera articolata per 30 gg.
9 Carico protetto per due settimane
9 CPM 1 giorno post-op.
9 Rinforzo isotonico 2 mese
9 Corsa 3 -4 mese
9 Sport 5 -6 mese, previa valutazione
isocinetica
IKDC: Risultati
100
80
49
46
60
43
40
20
0
Pre
F.U.
0
12
45
4
1
¾ (P < 0.5)
Conclusioni
Le mie indicazioni:
9STGD: Estese
9TR: Limitate ai casi in
cui è controindicato il STGD
Ricostruzione LCA: doppio fascio?
1) Tecnica complessa
2) Scarsamente riproducibile
3) Costi elevati
4) Tempo chirurgico elevato
5) Fissazione femorale obbligata
6) Posizionamento tunnel femorali soggettivo
7) Tunnel AM spesso anteriore
8) Revisione difficile
9) F.U. brevi
10) EBM sfavorevole
Grazie