La chirurgia maggiore e le complicanze (respiratorie)

La chirurgia maggiore e
le complicanze (respiratorie)
Paolo Taccone
Terapia Intensiva Postoperatoria
Dipartimento di Anestesia e rianimazione
Ospedale policlinico di Milano
…Anche la più piccola
complicanza polmonare
può essere fatale nel
postoperatorio. Anche il
più piccolo colpo di tosse è
un evento traumatizzante
per i pazienti…
Sono importanti?
• SONO FREQUENTI: 20% dei pazienti
• SONO DANNOSE: associate a morbidità e
mortalità
• SONO COSTOSE: + di quelle cardiache,
tromboemboliche ed infettive e portano ad un
aumento della degenza
Incidenza: variabile!
Complicanze respiratorie
1) Quali sono i soggetti a rischio?
2) Quali sono?
3) Si possono prevenire?
Aumenta il rischio con
1) Caratteristiche dei pazienti
±
2) Caratteristiche della chirurgia
Fattori di rischi: Paziente
1) Età
2) Fumo
3) ObesitàNO?!?
Fattori di rischi: Paziente
4) Patologia respiratoria cronica:
- BPCO
- asma
- OSAS
- ipertensione polmonare
5) Altro:
- scompenso cardiaco
- disturbi fattori metabolici
- infezione delle vie respiratorie
ASA status vs PPCs
Esami strumentali
• Emogas, FEV1 e FVC, Rx, test
cardiopolmonare
• In chirurgia non toracica: nullo/basso
valore predittivo di complicanze e outcome
• In chirurgia toracica: fondamentali per
resecabilità chirurgica
Chirurgie a rischio
• Tipo di anestesia (e NMBA)
• Durata della chirurgia
• Tipo di chirurgia
Chirurgia
• Riduzione dell’ FRC e del VT (fino ad una
settimana dopo l’intervento!)
• Riduzione della capacità contrattile del
diaframma (<50% anche dopo VLS!)
• Riduzione dell’efficacia della tosse
• Riduzione della ventilazione basale e
ritenzione delle secrezioni
Tipologia di chirurgia
• E’ il singolo fattore più predittivo per le
complicanze respiratorie postoepratorie
• Il rischio è inversamente proporzianale alla
distanza tra incisione e diaframma
• 20% per chirurgia toracica/addome
superiore vs 7-8% altro (addome inferiore,
testa/collo, arti)
• Laparoscopia?
Quali
•
•
•
•
Atelettasia
Polmonite
Broncospasmo
Riacutizzazione BPCO
Quali (meno frequenti)
•
•
•
•
•
•
Occlusione delle vie respiratorie
Pneumonitis
Complicanze OSAS
Versamento pleurico
Edema polmonare
Ipossiemia da sindrome addominale
compartimentale
Insufficienza respiratoria
postoperatoria
• Definizione ambigua
• P/F<300 o PaO2<60 in AA
• Generalmente si riferisce ai casi che
necessitano supporti respiratori prolungati
e/o gestione intensiva
Atelettasia
• Complicanza postoperatoria polmonare
più frequente
• Presentazione clinica variabile
(asitnomatico o ipossiemia e aumento del
alvoro respiratorio)
• Picco di incidenza tra 2a-5a giornata
postop
Patogenesi
Atelettasia: cause
•
•
•
•
Diminuzione della compliance polmonare
Riduzione della ventilazione regionale
Accumulo di secrezioni
Riduzione della capacità respiratoria e
della tosse per dolore
Atelettasia intraoperatoria
• Incidenza 6%
• Incidenza 90% !!!
Chirurgia toracica
Diagnosi differenziale
Ipossiemia più precoce
- Ipoventilazione da residua
curarizzazione/anestesia
- Ostruzione delle vie aeree da
manipolazione chirurgica o reazione
allergica
Atelettasia: trattamento
• Se secrezioni (tosse
frequente/abbondante):
=>FTR (postura/percussione)
=> aspirazione (FBS II livello!!!)
• Se no secrezioni:
=>CPAP
Polmonite
• Hospital-acquired/Ventilator-associated
(HAP/VAP): entro 5 giorni
• Manifestazioni: febbre, leucocitosi,
secrezioni, addensamento all’Rx
• Nei caso più severi: ipossemia, distress
respiratorio con dispnea/tachipnea,
ipercapnia
Polmonite: gestione
• Diagnosi differenziale complessa
• Frequenti falsi negativi agli esami colturali
(>50%)
• Abx overtreating in particolare nei casi più
severi), eventuale de-escalation therapy
(Attenzione fattori di rischio per MDR)
• FTR e mobilizzazione
Broncospasmo
• Manifestazione: dispnea, tachipnea, sibilii,
oppressione toracica, ipercapnia, TV
ridotti, prolungamento espiratorio
• Cause: aspirazioni, reazioni allergiche,
reazione a farmaci istamino-liberatori,
riacutizzazione BPCO/asma (riflesso
scatenato da
aspirazione/intubazione/chirurgia)
Broncospasmo: terapia
• Rimuovere cause (farmaci, riflessi)
• Trattamento farmacologico: short-acting
B2, short-acting anticolinergici, eventuali
steroidi sistemici
Riacutizzazione BPCO
• Aumento della dispnea/tosse/secrezioni
• Broncodilatatori±sterodi
• NIV vs reintubazione
Prevenzione delle complicanze:
preoperatorio
• Stop fumo!
• Ottimizzazione BPCO: FTR,
broncodilatatori±steroidi
• Gestione dell’asma (tp ottimizzata?
FEV1>80% e non sibilii): broncodilatatori
periperatori±steroidi
• Infezioni vie respiratorie (rimandare/abx)
• Training dei muscoli inspiratori/FTR
Prevenzione delle complicanze:
intraoperatorio
• Tipo di anestesia: locoregionale nei
pazienti ad elevato rischio
• NMBA: evitare la “coda” di curarizzazione
• Lung-protective ventilation (VT<6-8 ml/kg)
Prevenzione delle complicanze:
postoperatorio
•
•
•
•
Controllo del dolore
No SNG!!!
Ricovero “protetto”?
Mobilizzazione precoce ed “espansione
polmonare”
Prevenzione: iCough
Conclusioni
Le complicanze respiratorie postoperatorie
sono
importanti dal punto di vista clinico!!!
per lo più prevenibili…
… o trattabili (se prontamente
diagnosticate!)