Complicanze ed errori nella chirurgia dello strabismo aSpetti

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Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | 359
ASPETTI MEDICO-LEGALI
Costantino Schiavi
Unità Operativa di Oftalmologia Universitaria
Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna
Complicanze
ed errori
nella chirurgia
dello strabismo
Le complicanze della chirurgia dello strabismo
possono essere suddivise in complicanze anestesiologiche, complicanze intra-operatorie e
complicanze post-operatorie. Gli errori nella chirurgia dello strabismo possono essere qualitativi
o quantitativi: i primi comprendono gli errori diagnostici e quelli di tecnica chirurgica; i secondi
comprendono invece le ipo- e le ipercorrezioni.
Le complicanze della chirurgia dello strabismo
devono essere note all’oculista e di esse deve essere informato il paziente prima dell’intervento
affinché il consenso al trattamento sia realmente
informato. Complicanze ed errori nella chirurgia
dello strabismo possono coinvolgere la responsabilità professionale del medico oculista.
Complicanze
Complicanze anestesiologiche
Lo strabismo infantile richiede l’anestesia generale mentre quello dell’adulto può essere gestito sia in anestesia generale che loco-regionale
oppure topica, a seconda del tipo di intervento,
360 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
del tipo di paziente, delle preferenze del chirurgo e del tipo di organizzazione della struttura
sanitaria.
Le complicanze anestesiologiche nella chirurgia
dello strabismo sono estremamente rare. Per interventi in anestesia generale, la mortalità in casistiche molto ampie anche se non recenti, è intorno a 1-2:10.00010. Peraltro, col miglioramento
delle tecniche anestesiologiche e rianimatorie,
questi valori sono destinati a ridursi ulteriormente. Trattandosi poi di chirurgia di elezione,
da effettuarsi senza alcun criterio di urgenza, il
paziente deve godere di buona salute per poter
essere sottoposto all’anestesia generale. Questo
fattore riduce ulteriormente i rischi dell’anestesia generale. Le principali cause di morte durante
l’anestesia generale per interventi di strabismo
sono l’arresto cardiaco e lo shock anafilattico.
Fattori di rischio conosciuti per l’anestesia generale sono: livelli sierici elevati di creatinfosfochinasi (CPK) che comportano un rischio di
ipertermia maligna2, intolleranza ad un agente
anestetico con potenziale rischio di shock, porfiria e sensibilità al suxametonio.
Tra le complicanze della chirurgia dello strabismo più frequenti, sia che si tratti di interventi in
anestesia generale che loco-regionale che, infine, topica, vi è la bradicardia causata dalla stimolazione vagale indotta dalle manovre di ingaggio
con gli uncini da strabismo di un muscolo retto
oppure dell’obliquo inferiore. Sono soprattutto
le manovre rapide ed energiche di uncinamento
e di trazione muscolare che causano bradicardia.
Raramente questa giunge sino all’arresto cardiaco. L’utilizzo preventivo di atropina inoculata
endovena durante l’induzione dell’anestesia generale riduce il rischio di bradicardia. Nel caso
in cui si verificasse la bradicardia anche in un
paziente preventivamente atropinizzato, vanno
sospese temporaneamente le manipolazioni chirurgiche sui muscoli extraoculari e va somministrata una dose addizionale di atropina. Normalmente, dopo uno o due minuti dall’inoculazione
di atropina il ritmo cardiaco aumenta e l’intervento può essere ripreso12.
Le complicanze dell’anestesia loco-regionale
sono quelle delle iniezioni retro- o parabulbari:
perforazione bulbare, ematoma orbitario, occlu-
sione dell’arteria centrale della retina, trauma di
un muscolo e di un ramo nervoso.
Complicanze intra-operatorie
Le emorragie intra-operatorie sono complicanze frequenti negli interventi di strabismo. Devono essere prevenute possibilmente evitando
manovre alla cieca con strumenti taglienti o acuminati. Possono essere provocate da traumatismi
accidentali di un muscolo durante le manovre di
apertura della congiuntiva e della capsula di Tenone, oppure durante le manovre di isolamento
di un muscolo. Per evitare queste lesioni accidentali, è opportuno non perdere i riferimenti
anatomici durante l’intervento. L’uso di suture di
trazione serve, oltre che a esporre bene il campo
operatorio, ad evitare rotazioni inavvertite del
bulbo oculare lungo l’asse sagittale durante l’intervento che potrebbero alterare i rapporti anatomici fra muscoli adiacenti e favorire pertanto
lesioni accidentali di un muscolo. In presenza di
emorragia, si deve tentare di dominarla con una
cauterizzazione mirata. Vanno evitate cauterizzazioni disseminate che possono provocare gravi
alterazioni cicatriziali post-operatorie. L’impiego
di elettrocauterio in campo umido è da preferirsi
perché con questa tecnica l’energia termica non
si propaga alle zone circostanti.
In presenza di ematoma sottocongiuntivale, questo deve essere asportato prima della chiusura
della congiuntiva. Devono pertanto essere eliminati sangue, coaguli sottocongiuntivali e, spesso,
il tessuto sottocongiuntivale infarcito di sangue.
La congiuntiva non va richiusa prima di avere
dominato il sanguinamento. Gli ematomi muscolari sono gestibili con maggior difficoltà. Spesso
occorre incidere il perimisio per favorire la fuoriuscita del sangue.
Perforazioni sclero-coroideali
Le perforazioni accidentali sclero-coroideali sono
divenute piuttosto rare dopo l’avvento degli aghi
spatolati. La prevalenza delle perforazioni accidentali in corso di chirurgia dello strabismo varia
da 0.4% a 1.5%, a seconda delle casistiche1, 3,11,13,14.
Questi valori aumentano anche notevolmente
negli interventi di miopessia retro-equatoriale,
probabilmente per la maggior difficoltà tecnica
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | nell’applicare le suture sclerali in sede retroequatoriale, anche se giova ricordare che lo spessore sclerale in sede retro-equatoriale è maggiore
che non in prossimità dell’inserzione dei muscoli
retti. Il rischio di perforazione è maggiore negli
occhi con miopia elevata in cui è infatti opportuno non eseguire interventi di recessione convenzionale con suture che devono attraversare
ed essere fissate su di una sclera molto sottile. In
tali casi è più opportuno eseguire recessioni con
ansa (“hang-back”) in cui le suture che formano
un’ansa cui è appeso il muscolo sono fatte passare nella sclera attraverso l’originaria inserzione
del muscolo stesso ove lo spessore è maggiore.
Altra situazione di rischio è quella dell’intervento di recessione del retto inferiore contratturato
in un paziente distiroideo con ipotropia restrittiva. Spesso l’occhio non può essere ruotato in alto
durante l’intervento per la forte contrattura del
retto inferiore. Le manovre di uncinamento e di
disinserzione del retto inferiore risultano quindi
complicate perché di fatto eseguite sotto cattiva
visualizzazione se non, addirittura, alla cieca con
rischio quindi di perforazione sclerale al momento della disinserzione del tendine dalla sclera.
La perforazione sclero-coroideale rappresenta
una complicanza grave per l’elevato rischio di
endoftalmite e distacco di retina. Nel dubbio di
perforazione, occorre osservare attentamente il
fondo oculare ed inviare al chirurgo retinico il
paziente quanto prima in caso di distacco di retina. Va inoltre instaurata una terapia antibiotica
per via endovenosa con tempestività. In assenza di lesioni retiniche evidenti, la retina andrà
comunque sottoposta a controlli ravvicinati nei
giorni successivi.
In caso di lacerazione che si può verificare durante il passaggio sclerale troppo superficiale di
una sutura, questa deve essere subito suturata
con vicryl 7-0 o 8-0.
Perdita di un muscolo (“lost muscle”)
La perdita di un muscolo è una temibile complicanza della chirurgia dello strabismo che riguarda generalmente i muscoli retti i quali, una volta
disinseriti dalla sclera, tendono a retrarsi nell’orbita posteriore. I muscoli obliqui invece, una
volta distaccati dal bulbo, non hanno tendenza a
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retrarsi poiché, a differenza dei muscoli retti, la
loro origine funzionale è posta davanti all’equatore. La perdita di un muscolo retto può essere
dovuta a scivolamento del muscolo dal miostato dopo la sezione della sua inserzione sclerale,
oppure a errata applicazione delle suture, come
succede quando queste siano fatte passare attraverso alla capsula e non alle fibre muscolari che
pertanto possono retrarsi e scivolare verso l’orbita posteriore all’interno della capsula (“slipped
muscle”). La perdita muscolare più pericolosa è
quella del retto mediale perché questo è l’unico
muscolo extraoculare privo di connessioni con
strutture adiacenti. Infatti, il retto superiore ha
connessioni con il grande obliquo, il retto laterale e il retto inferiore hanno connessioni con
l’obliquo inferiore. Queste connessioni limitano
lo scivolamento dei muscoli retti in caso di perdita del muscolo e ne facilitano il recupero. In
caso di perdita del retto mediale, il chirurgo deve
tentarne il recupero immediato esplorando con
attenzione la zona mediana dell’orbita. Occorre
esplorare attentamente la capsula di Tenone e le
sue connessioni con la capsula del retto mediale.
Spesso si riesce a recuperare il muscolo. In caso
di recupero non riuscito, è preferibile chiudere
la congiuntiva e programmare una RMN o TAC
dell’orbita per meglio localizzare il muscolo perduto e per poterne pianificare il recupero con un
successivo intervento.
La perdita di un muscolo può avvenire anche nel
periodo post-operatorio, sia nell’immediato che
nelle settimane successive. Le cause sono la deiscenza delle suture che si sciolgono prima che
il muscolo si sia riattaccato alla sclera, oppure
la non corretta apposizione delle suture stesse
quando queste fissano alla sclera solo la capsula
del muscolo e non l’intero spessore del muscolo. Ciò causa lo scivolamento graduale, parziale
o completo delle fibre muscolari verso l’orbita
posteriore all’interno della capsula ancorata. Clinicamente la perdita di un muscolo retto si manifesta con una deviazione a grande angolo, incomitante per un evidente deficit funzionale del
muscolo perso. In questi casi occorre programmare con sollecitudine un intervento chirurgico
in cui si tenterà il recupero del muscolo perso. Se
il recupero non riesce, allora si dovrà ricorrere a
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un intervento di trasposizione dei muscoli retti
limitrofi sull’inserzione del muscolo perso. Se, ad
esempio, si è perduto il retto mediale, allora si
eseguirà una trasposizione dell’intero corpo muscolare del retto superiore e di quello inferiore15.
rali e la motilità oculare può essere limitata sia
nel campo d’azione del muscolo interessato che
in quello opposto. La presenza di miosite dopo
re-intervento è stata dimostrata con la RMN. Nel
sospetto di miosite, va prescritta una terapia steroidea per os per 10-20 giorni.
Stupor pupillare
Una non infrequente complicanza intra-operatoria della chirurgia dello strabismo è una midriasi
transitoria, spesso irregolare e settoriale, che si
instaura temporaneamente al momento del distacco chirurgico di un muscolo retto o dell’obliquo inferiore dalla sclera. La causa di questa midriasi è probabilmente da ricercare nel rilascio di
sostanze ad attività neuro-trasmettitrice liberate
dal tessuto muscolare al momento della sezione
del tendine9. A parte casi eccezionali, lo stupor
pupillare si risolve spontaneamente nel giro di
pochi minuti o poche ore e non richiede alcun
trattamento.
Complicanze post-operatorie
Infezioni
Le infezioni sono una complicanza rara e tuttavia pericolosa della chirurgia dello strabismo. Le
endoftalmiti sono una temibile complicanza delle perforazioni sclero-coroideali. La prevalenza
delle endoftalmiti dopo chirurgia dello strabismo
è molto variabile a seconda delle casistiche1, ma
non comunque superiore a 1:30.000 interventi8.
Un’altra potenzialmente grave complicanza infettiva è rappresentata dalla cellulite orbitaria
che richiede l’ospedalizzazione per una pronta
terapia antibiotica per via generale. In caso di
cellulite orbitaria è necessario anche eseguire una RMN o TAC dell’orbita per evidenziare
l’eventuale presenza di una raccolta ascessuale
che richiede un drenaggio chirurgico18.
Miosite
La miosite è una complicanza non infrequente
dei re-interventi di strabismo che colpisce il muscolo sul quale si reinterviene. Clinicamente la
congiuntiva bulbare soprastante il muscolo rioperato si presenta iperemica e chemotica, si ha
una caratteristica congestione dei vasi episcle-
Ascessi e granulomi delle suture
Gli ascessi delle suture sono eventi rari che si
verificano entro una settimana dall’intervento
e sono dovuti all’utilizzo di materiale di sutura
contaminato. Vanno incisi chirurgicamente sotto copertura antibiotica topica o anche sistemica. I granulomi che insorgono in corrispondenza
dei punti di sutura sono anch’essi complicanze
rare dopo l’entrata in uso di nuovi materiali riassorbibili. Rappresentano reazioni non di tipo
allergico al materiale di sutura. Altre volte sono
causati invece da materiale estraneo quale talco presente sui guanti chirurgici o frammenti di
ciglia caduti inavvertitamente nel campo operatorio. I granulomi a partenza dalle suture muscolari sono sottocongiuntivali, possono tendere
ad ingrandirsi, danno fastidio e rappresentano
spesso un problema estetico poiché determinano dilatazione e congestione vascolare congiuntivale ed episclerale. A volte una terapia steroidea topica è sufficiente a risolvere il granuloma.
Altre volte è necessaria l’asportazione chirurgica che nel bambino richiede purtroppo una nuova narcosi.
Dellen corneali
Si tratta di ulcere corneali asettiche limbari che
si formano rapidamente, anche nel corso di poche ore, dopo interventi per strabismo e che vanno identificate prima possibile durante il decorso
post-operatorio per il rischio che il collirio a base
di steroide generalmente prescritto dopo l’intervento, possa provocarne l’estensione superficiale e profonda. Si formano sulla cornea limbare in
corrispondenza del punto in cui è stato aperto lo
sportello congiuntivale. Possono formarsi anche
dopo interventi in cui si è utilizzata un’apertura al fornice della congiuntiva, ma sono molto
più frequenti dopo interventi in cui si è eseguita
un’apertura al limbus. Vanno trattate con la sospensione del collirio steroideo, la somministra-
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | zione di unguenti cicatrizzanti, lacrime artificiali
e bendaggio occlusivo per alcuni giorni6.
Cisti congiuntivali
Si possono formare per una non accurata chiusura del lembo congiuntivale oppure per l’inclusione di cellule epiteliali e mucipare caliciformi
al di sotto del piano congiuntivale quando viene
chiuso il lembo congiuntivale. Si pensa che sia
lo scorrimento del filo di sutura durante l’apposizione dei punti congiuntivali che possa favorire l’inclusione di cellule superficiali al di sotto
del piano congiuntivale. Generalmente le cisti
congiuntivali non sono curabili con colliri antiinfiammatori. In taluni casi, se il paziente è adulto, può essere tentato lo svuotamento della cisti
con un ago sterile. In tali casi il rischio è che la
cisti si riformi. Spesso è necessaria la rimozione
chirurgica della cisti che, nel bambino, richiede
la narcosi.
Ischemia del segmento anteriore
L’ischemia del segmento anteriore è una rara e
temibile complicanza della chirurgia dello strabismo che colpisce prevalentemente soggetti di
oltre 40 anni sottoposti a chirurgia su tre muscoli
retti di un occhio in un unico intervento oppure
in due o più interventi eseguiti però a distanza di
meno di sei mesi l’uno dall’altro. In realtà esistono
delle eccezioni, per cui l’ischemia del segmento
anteriore dopo chirurgia dello strabismo può colpire anche soggetti più giovani, oppure pazienti
sottoposti a intervento su due soli muscoli retti
in un occhio5. L’età e la presenza di patologie vascolari sistemiche sono fattori di rischio. Si suppone che il distacco dal bulbo di tre muscoli retti
di un occhio, specie dei retti verticali, durante un
unico intervento o anche in più interventi eseguiti però in maniera ravvicinata, possa ridurre
drasticamente l’apporto ematico al segmento
anteriore per la sezione delle arterie muscolari.
In alcuni pazienti, specie se non giovani, l’apporto sanguigno dalle arterie muscolari di un unico
muscolo retto integro associato a quello delle
arterie ciliari posteriori lunghe può non essere
sufficiente. L’ischemia del segmento anteriore si
manifesta precocemente, di solito entro 24 ore,
per cui è sempre indicato nei pazienti operati
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per strabismo un controllo al biomicroscopio il
giorno successivo all’intervento. Il rapido riconoscimento della patologia e il suo pronto trattamento impediscono che si instaurino le complicanze potenzialmente gravi, come le sinechie
posteriori e la cataratta complicata. L’ischemia
del segmento anteriore deve essere prevenuta
non programmando in soggetti ultraquarantenni
o vasculopatici interventi che prevedano il distacco contemporaneo dal bulbo di tre muscoli
retti in un occhio. In casi in cui sia indicata una
chirurgia su tre muscoli retti di un occhio, si possono programmare due interventi, il secondo a
distanza di almeno sei mesi dal primo, oppure
si può utilizzare la tossina botulinica su uno dei
muscoli da indebolire al posto della chirurgia in
modo da ottenere una chemiodenervazione del
muscolo senza comprometterne la vascolarizzazione. Anche l’incisione chirurgica al fornice è
considerata meno pericolosa rispetto all’apertura limbare e può essere quindi preferita nei casi
a rischio. C’è anche chi consiglia di utilizzare una
tecnica chirurgica che consente di spostare l’inserzione di un muscolo retto lasciandone integra
la vascolarizzazione. Con tale tecnica che richiede l’uso del microscopio, si risparmia il foglietto
superficiale del muscolo retto che contiene i vasi
muscolari e si distacca e si recede o reseca solo
il foglietto sottostante rappresentato dal muscolo propriamente detto. Questa tecnica è efficace
nel risparmiare la vascolarizzazione muscolare
ma richiede tempi operatori molto maggiori delle tecniche classiche. Per tale motivo, di fatto,
è poco impiegata. La terapia dell’ischemia del
segmento anteriore è sovrapponibile a quella di
una iridociclite e si basa su colliri steroidei, midriatici e, talora, anche su steroidi per os per 1020 giorni onde evitare complicanze gravi come le
sinechie posteriori, l’atrofia dell’iride, la seclusio
pupillare e la cataratta complicata.
Modificazioni refrattive
Modificazioni refrattive transitorie possono
riscontrarsi dopo chirurgia dello strabismo.
Esse sono dovute alle variazioni della tensione esercitata dai muscoli indeboliti o rinforzati
sui meridiani corneali. In caso di astigmatismo
pre-esistente all’intervento, si può anche avere
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una modifica dell’asse dell’astigmatismo se l’intervento ha avuto un effetto torsionale. Generalmente queste modificazioni refrattive sono
di lieve entità e hanno tendenza spontanea a
scomparire nell’arco di 3-4 mesi. Non è pertanto
utile modificare la correzione ottica subito dopo
l’intervento chirurgico ma conviene verificare la
refrazione 3-4 mesi dopo l’intervento.
Diplopia post-operatoria
La diplopia post-operatoria può essere una diplopia residua oppure una diplopia insorta ex
novo dopo l’intervento. Una diplopia residua è
tipica di uno strabismo normosensoriale, concomitante o paralitico, operato in maniera insufficiente oppure eccessiva. In quest’ultimo caso la
diplopia si inverte e cioè, ad esempio, da crociata
diviene omonima o viceversa, oppure se prima
dell’intervento la seconda immagine era vista più
in alto con uno dei due occhi, in caso di ipercorrezione dopo l’intervento viene vista più in
basso. Anche una diplopia insorta ex novo dopo
l’intervento rappresenta un problema delicato
perché il paziente esperisce dopo l’intervento un
disturbo visivo mai conosciuto prima. Il rischio
di diplopia deve essere valutato prima dell’intervento e il paziente deve esserne a conoscenza.
Prima di ogni intervento di strabismo, in pazienti
di età superiore a sei anni, va eseguito un test di
previsione di diplopia post-operatoria. La previsione di diplopia si può effettuare ad angolo corretto sia in ambiente con le stecche dei prismi di
Berens, sia al sinottoforo. Con la stecca dei filtri
rossi di Bagolini si può poi misurare la densità
dello scotoma di soppressione. Nello strabismo
normosensoriale, paralitico o concomitante, la
precisione dell’intervento chirurgico rappresenta il fattore anti-diplopico più importante. In tali
forme di strabismo poi, i movimenti fusionali aiuteranno a garantire la visione binoculare singola
anche in presenza di un angolo residuo di deviazione. Negli strabismi non normosensoriali con
soppressione e corrispondenza retinica anomala,
un fattore prognostico negativo è rappresentato dall’ambliopia profonda di un occhio. In tali
casi infatti, i meccanismi anti-diplopici come la
soppressione sono probabilmente deboli e insufficienti a garantire visione binoculare singola
dopo che l’intervento chirurgico modifica l’angolo di strabismo riducendolo a valori vicini all’ortotropia. Normalmente in età infantile la diplopia
post-operatoria non rappresenta un problema. Il
bambino impara rapidamente a sopprimere o a
trascurare la seconda immagine in maniera tanto più rapida quanto più giovane è l’età, senza
bisogno di particolari provvedimenti terapeutici.
Più complicata può essere invece la gestione di
una diplopia post-operatoria in un adulto. In presenza di un buon allineamento degli assi visivi,
si dovrà invitare il paziente a non ricercare assiduamente la seconda immagine ma a tentare
di trascurarla. Ciò è definito “trascuratezza della
seconda immagine” e altro non è se non un adeguamento psicologico alla diplopia che assomiglia a quello che tutti i soggetti sani dal punto
di vista oculare hanno per la diplopia fisiologica.
La prognosi è spesso positiva e il paziente non
lamenterà più il disturbo dopo giorni o settimane dall’intervento. Altre volte si può agire sulla
correzione ottica favorendo, ad esempio, la fissazione di un occhio rispetto all’altro, oppure sarà
opportuno prescrivere una correzione prismatica. In caso di diplopia post-operatoria e cattivo
risultato chirurgico per ciò che riguarda l’allineamento degli assi visivi, andrà riprogrammato un
ulteriore intervento. Se dai test pre-operatori in
un adulto risulta una diplopia ad angolo corretto
che però scompare ipocorreggendo la deviazione, si può discutere con il paziente a che grado
di correzione mirare con l’intervento e, possibilmente, programmare un intervento con tecnica
regolabile. È il paziente che deve scegliere tra
una correzione totale dello strabismo con probabile diplopia post-operatoria o una correzione parziale che garantisce assenza di diplopia
post-operatoria ma un risultato sull’allineamento
degli assi visivi incompleto. Una forma di diplopia post-operatoria frequente è quella torsionale
che si ha dopo intervento chirurgico di recessione dell’obliquo inferiore per deficit congenito o
inveterato dell’obliquo superiore. Tale diplopia
torsionale è dovuta all’effetto inciclotorsorio
dell’intervento di recessione dell’obliquo inferiore in un soggetto che possedeva un adeguamento sensoriale binoculare all’exciclotorsione dovuto al deficit congenito dell’obliquo superiore. In
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | ogni caso, la prognosi di questo tipo particolare
di diplopia post-operatoria è molto buona perché
ha tendenza alla risoluzione spontanea nell’arco
di poche ore o di alcuni giorni.
La prognosi delle diplopie post-operatorie è non
raramente positiva poiché spesso il disturbo si risolve spontaneamente. È comunque importante
che il paziente sia sempre informato della possibilità di diplopia post-operatoria prima dell’intervento e che sia preparato ad affrontare questa
complicanza serenamente, senza paure spesso
irrazionali. Purtroppo si incontrano pazienti cui
è stato inculcato da oculisti e ortottisti una sorta
di terrore nei confronti della diplopia post-operatoria ai quali può risultare difficile, se non impossibile, proporre l’intervento correttivo.
Errori nella chirurgia dello strabismo
Scopo della chirurgia dello strabismo è il riallineamento degli assi visivi che può comportare
un perfetto ripristino della visione binoculare e
la scomparsa della diplopia in pazienti normosensoriali, oppure una migliore sovrapposizione,
cioè più simile a quella fisiologica, dei due campi visivi nello strabismo congenito senza visione
binoculare normale. In caso di strabismo congenito non normosensoriale con alternanza di fissazione, il riallineamento chirurgico rende poi più
rapido il passaggio della fissazione da un occhio
all’altro, rendendo più agevole l’atto visivo17. Da
queste considerazioni deriva che il risultato ottimale o, comunque, sufficiente di un intervento
di strabismo è diverso, a seconda che si tratti di
uno strabismo normosensoriale oppure di uno
strabismo senza visione binoculare normale. In
uno strabismo normosensoriale concomitante o
paralitico un risultato sufficiente dell’atto chirurgico sarà la scomparsa o la riduzione della diplopia almeno nelle posizioni principali di sguardo
anche con l’ausilio di un’eventuale correzione
prismatica. Oppure, in caso di strabismo incomitante, l’ampliamento del campo di sguardo binoculare. Nello strabismo con visione binoculare
normale e ampiezza fusiva, l’atto chirurgico è aiutato dai movimenti fusionali che consentono una
fissazione bi-foveolare. Nei casi invece di strabi-
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smo non normosensoriale, che è rappresentato
soprattutto dallo strabismo congenito o a insorgenza precoce, un totale allineamento binoculare non è ottenibile con la chirurgia o con nessun
altro provvedimento terapeutico. In questi casi il
successo della chirurgia è rappresentato dall’ottenimento di una deviazione post-operatoria di
piccola entità e cioè entro le 10 diottrie prismatiche, che viene definita “a piccolo angolo” o “microtropia” che, come detto, consente di ottenere una sovrapposizione dei due campi visivi più
simile a quella fisiologica. Per tutte queste considerazioni, la correzione chirurgica dello strabismo è pertanto da considerarsi un intervento
di tipo ricostruttivo della visione e non di natura
principalmente estetica e ciò modifica il profilo
di responsabilità professionale. Ha significato
puramente estetico solo l’intervento per eliminare lo strabismo di un occhio non veggente. Come
detto nell’introduzione, gli errori nella chirurgia
dello strabismo possono essere riassunti in errori
di quantificazione dell’intervento che provocano
ipo- o iper-correzioni, errori diagnostici ed errori
di tecnica chirurgica.
Ipercorrezioni e ipocorrezioni
Le ipercorrezioni e le ipocorrezioni rappresentano spesso degli errori di dosaggio della chirurgia oppure il risultato di errori di valutazione del
difetto refrattivo o del rapporto accomodazione/
convergenza. In altri casi, una modesta ipercorrezione o ipocorrezione della deviazione rappresenta il risultato voluto, o per eliminare il rischio
di diplopia post-operatoria, o per ridurre il rischio di recidiva della deviazione.
Ad esempio, l’esotropia consecutiva con diplopia
omonima causata da ipercorrezione di una exodeviazione, se entro le 15 diottrie, ha di solito
una prognosi molto positiva in quanto tende a
risolversi spontaneamente o con l’ausilio di prismi a membrana il cui potere venga gradualmente ridotto. Una leggera ipercorrezione è quindi il
risultato ideale dell’intervento per le exodeviazioni, poiché vi è sempre una certa tendenza alla
recidiva dell’exodeviazione stessa e una modesta
esotropia consecutiva rende meno probabile tale
recidiva. Se l’esotropia consecutiva è superiore
alle 15 diottrie invece, è probabile che non rece-
366 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
da e diventi costante. In questi casi si dovrà verificare se con una correzione ottica o con prismi il
paziente potrà essere gestito oppure se è necessaria una correzione chirurgica. L’ipercorrezione
della exodeviazione in un bambino deve essere
gestita tempestivamente con lenti e prismi per
prevenire la perdita della visione binoculare.
Nell’immediato post-operatorio può essere utile
in questi casi un bendaggio alternato per alcuni
giorni che, da un lato impedisce la diplopia e l’instaurarsi degli adeguamenti sensoriali, dall’altro
favorisce la riduzione dell’exotropia.
L’exotropia consecutiva dovuta a ipercorrezione
di una esotropia, rappresenta spesso una situazione poco stabile destinata ad accentuarsi nel
tempo, trattandosi spesso di pazienti non normosensoriali privi di ampiezza fusiva. Nel caso
di esotropia essenziale infantile, è considerato
risultato post-operatorio migliore una esotropia
residua a piccolo angolo che non una exotropia
residua a piccolo angolo la quale generalmente
tende a peggiorare col trascorrere del tempo.
Una exotropia consecutiva è destinata poi ad accentuarsi con l’insorgere della presbiopia. Nelle
deviazioni consecutive causate da ipercorrezione chirurgica dello strabismo, si può tentare di
agire sulla correzione ottica per ridurre l’angolo di deviazione. Nelle esotropie consecutive,
ad esempio, si potrà aumentare la correzione
ottica ipermetropica o ridurre quella miopica.
Viceversa si farà nelle exotropie consecutive.
In presenza di alterazioni della motilità oculare
indotte dalla chirurgia quali deficit muscolari da
eccessiva recessione o iperfunzioni da eccessiva
resezione (“tight muscle”), così come in presenza di angoli di deviazione consecutiva superiori
a 15 diottrie prismatiche, tali provvedimenti non
sono in genere sufficienti e spesso occorre ricorrere a un nuovo intervento chirurgico. In caso
di ipercorrezione che richieda un intervento chirurgico, spesso è necessario riavanzare muscoli eccessivamente recessi; altre volte si devono
recedere muscoli eccessivamente resecati. Nella
programmazione del reintervento è comunque
assolutamente indicato valutare accuratamente la motilità oculare oltre che la deviazione e
comportarsi di conseguenza. Non è pertanto obbligatorio rioperare i muscoli precedentemente
operati, ma è preferibile prefiggersi di correggere lo strabismo normalizzando la motilità oculare. Questo comportamento fu consigliato già 40
anni fa da Cooper ed è conosciuto come legge di
Cooper4.
Per quanto riguarda gli strabismi verticali, le
iper- o le ipo-correzioni manifeste sono un’evenienza abbastanza frequente anche in presenza
di visione binoculare normale fondamentalmente perché i movimenti fusionali verticali hanno di
solito un’ampiezza molto contenuta nei soggetti normosensoriali. Le ampiezze fusive verticali
sono invece patologicamente molto sviluppate
in soggetti con deficit congenito dell’obliquo
superiore. Ciò rappresenta una garanzia di successo chirurgico in questa che è la forma di
strabismo verticale più frequente. In questi casi
infatti basta ridurre la deviazione verticale con
una recessione dell’obliquo inferiore ipsilaterale
per migliorare significativamente il quadro clinico. Ciò che è da evitare è un’ipercorrezione che
generalmente non è compensabile ad opera delle ampiezze fusive verticali patologiche le quali
funzionano per un occhio ipertropico ma nulla
possono se tale occhio diviene ipotropico. Nel
caso invece della paralisi acquisita del 4° nervo cranico, l’assenza di ampiezze fusive verticali obbliga a una precisione chirurgica assoluta
non sempre facile da ottenere. La chirurgia sul
grande obliquo può dare non infrequentemente origine a ipo- o ipercorrezioni, non essendo
facilmente quantificabile soprattutto per le frequenti varianti anatomiche del tendine riflesso e della sua inserzione bulbare che possono
confondere e trarre in inganno il chirurgo. Ad
esempio, un eccessivo tucking del tendine riflesso in caso di paralisi dell’obliquo superiore può
causare una sindrome di Brown jatrogena che
costringe di solito a reintervenire7. Sono soprattutto i tucking in cui la parte duplicata del tendine del grande obliquo viene fissata alla sclera
quelli che determinano con maggiore frequenza
una sindrome di Brown jatrogena. Tale ancoraggio andrebbe pertanto limitato alle forme con
deficit totale dell’obliquo superiore.
La recessione del retto inferiore nell’ipotropia
del paziente distiroideo o nella paralisi del grande obliquo controlaterale presenta invece una
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | elevata tendenza a determinare nel tempo una
ipercorrezione e cioè una ipertropia. Di ciò andrebbe tenuto conto quando si effettua una recessione del retto inferiore, anche con tecnica
regolabile, dove il risultato ideale della chirurgia
dovrebbe essere una lieve ipocorrezione dell’ipotropia.
Errori diagnostici
Gli errori diagnostici nello strabismo sono purtroppo frequenti. Da un errore diagnostico deriva spesso un’indicazione chirurgica e un intervento chirurgico errati che generano spesso
quadri clinici postoperatori complessi e di non
facile soluzione. Gli errori diagnostici riguardano più spesso strabismi complessi, specie strabismi verticali. Un quadro emblematico è quello
rappresentato da un originario deficit congenito
dell’obliquo superiore con l’occhio paretico fissante, iperfunzione dell’obliquo inferiore dell’occhio fissatore, torcicollo con capo inclinato su
spalla controlaterale, ipotropia e pseudo ptosi
palpebrale dell’occhio controlaterale non paretico. Questo quadro, tutt’altro che infrequente,
viene spesso scambiato per una paralisi parcellare del 3° nervo cranico dell’occhio controlaterale
con deficit del retto superiore e dell’elevatore
palpebrale. Basandosi su questa diagnosi errata,
viene quindi operato il retto superiore e, talvolta,
anche l’elevatore palpebrale dell’occhio non paretico per correggerne l’ipotropia e la ptosi che è
in realtà una pseudo ptosi. Questo tipo di intervento non normalizza la motilità oculare e non
corregge il torcicollo e complica comunque la
gestione successiva del paziente. Altri errori comuni riguardano l’età alla quale viene prescritto
ed effettuato l’intervento. Ad esempio, l’esotropia di un bambino ipermetrope elevato non deve
essere operata precocemente ma bensì dopo i
quattro anni per l’elevata tendenza all’exotropia
consecutiva anche spontanea nei primi anni di
vita. In tali casi la terapia di scelta è la correzione
ottica totale dell’ipermetropia e, se necessario,
l’intervento dopo i quattro anni. Al contrario,
un’esotropia acuta normosensoriale deve essere
operata o trattata con tossina botulinica entro
breve tempo dall’insorgenza se il bambino ha
un’età inferiore a sei anni onde evitare la perdi-
367
ta della visione binoculare normale e lo sviluppo
delle alterazioni sensoriali tipiche dello strabismo congenito. Altri errori diagnostici riguardano la non corretta valutazione dell’errore refrattivo, dell’elemento accomodativo e del rapporto
convergenza accomodativa e accomodazione.
L’errore più frequente è rappresentato dalla
ipercorrezione chirurgica di una esotropia accomodativa in cui sia stato sottovalutato e quindi
ipocorretto il difetto ipermetropico, Al paziente
non viene prescritta la correzione ottica totale
dell’ipermetropia, come si dovrebbe, ma bensì
una correzione parziale e sulla base dell’angolo
di deviazione con tale correzione viene sottoposto a intervento. Il paziente viene poi lasciato con
correzione ottica insufficiente fino alla scuola secondaria o superiore quando di solito non riesce
più ad avere un’acuità visiva sufficiente senza la
correzione ottica adeguata. La prescrizione della
correzione ottica totale comporta allora il netto
miglioramento dell’acuità visiva ma contemporaneamente la slatentizzazione dell’exodeviazione
consecutiva.
Errori di tecnica
Le tecniche chirurgiche che si utilizzano per la
correzione dello strabismo sono essenzialmente
tecniche di indebolimento, tecniche di rinforzo
dell’azione muscolare e tecniche di supplenza
dell’azione di un muscolo paralizzato ad opera di
muscoli sani limitrofi. Numerose sono le varianti
di queste tecniche di rinforzo o di indebolimento
e ciascun chirurgo ha le proprie preferenze personali legate soprattutto all’esperienza. Se molteplici sono le tecniche, molteplici sono pure gli
errori di tecnica. Tra i più frequenti ricordiamo
quelli che vengono compiuti nell’intervento di
miopessia retro-equatoriale di un retto mediale
dove l’errore risiede spesso nel punto sclerale
dove vengono fissate le suture che, anziché essere a 13 millimetri dall’inserzione muscolare per
essere realmente retro-equatoriale, è situato a
distanza minore. È la difficoltà ad esporre il campo operatorio in sede così posteriore la causa
principale di tale errore tecnico. L’errore inficia
spesso l’efficacia dell’intervento che ha lo scopo
di bloccare l’azione del retto mediale quando
questo si contrae nella visione per vicino piutto-
368 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Figura 1. Exotropia ad “A” consecutiva in esiti di miectomia degli obliqui inferiori associata a recessione dei retti mediali
in originaria esotropia essenziale
sto che nello sguardo per lontano. Un ancoraggio
troppo anteriore non consente in genere di correggere l’esotropia per vicino.
Altri errori riguardano, ad esempio, la dislocazione verticale inavvertita di un muscolo orizzontale
durante gli interventi di recessione. Se non viene
rispettata scrupolosamente la direzione del muscolo durante la misurazione della recessione e
l’apposizione delle suture, il muscolo può essere dislocato verticalmente e ciò può poi causare
una deviazione verticale.
Tra gli errori di tecnica più diffusi vi è l’intervento di miectomia degli obliqui inferiori che taluni
attuano sistematicamente nell’esotropia essenziale infantile assieme alla recessione dei retti
mediali anche in casi con modesta elevazione in
adduzione e assenza di atteggiamento alfabetico
a “V”. In tali casi non infrequentemente la miectomia degli obliqui inferiori risulta un intervento di indebolimento eccessivo di tali muscoli che
determina a sua volta l’iperfunzione secondaria
degli obliqui superiori che hanno azione abduttoria nello sguardo in basso . Ciò determina lo sviluppo di atteggiamento ad “A” e una exodeviazione secondaria, dapprima solo nello sguardo
in basso, poi anche in posizione primaria. Molte
delle exotropie consecutive di pazienti operati in
giovane età per esotropia infantile sono in realtà
degli originari atteggiamenti ad “A” da indebolimento eccessivo degli obliqui inferiori causato dalla miectomia16 (Figura 1). La recessione
degli obliqui inferiori è un intervento meglio
Capitolo 8 • Aspetti medico-legali | graduabile che va senz’altro preferito alla miectomia. Consente infatti di ottenere un indebolimento anche solo parziale dell’obliquo inferiore,
riducendo il rischio di exotropie consecutive con
atteggiamento ad “A”.
L’incidenza delle complicanze della chirurgia dello strabismo può essere ridotta con il progressivo
369
miglioramento delle tecniche anestesiologiche,
dei materiali di sutura e delle attrezzature chirurgiche, nonché con i moderni microscopi operatori che facilitano la visualizzazione del campo
operatorio. L’incidenza degli errori diagnostici e
di tecnica chirurgica deve invece essere ridotta
con il progresso delle conoscenze.
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