Aziende Ospedaliere Private: in Italia è ora di stringere la cintura

Insight Driven Health
Aziende Ospedaliere Private: in Italia è ora di
stringere la cintura
Le aziende ospedaliere private in
Italia sono senz’altro in grado di
adattarsi alle necessità imposte
dall’attuale clima di austerità, ma
per molte di esse sarà necessario
ridefinire i propri modelli di
finanziamento se vorranno
sopravvivere. Questo è uno dei
risultati chiave emersi dall’analisi
condotta da Accenture dal
titolo “European Hospital Rating
Report” (EHRR), un benchmark
dei dati finanziari di 303 aziende
ospedaliere private in Italia che
complessivamente rappresentano
circa il 25% degli ospedali a livello
nazionale.
Partendo da un’analisi dei bilanci
e di altri dati chiave di oltre 1.500
ospedali distribuiti in nove delle
principali Economie europee,
l’EHRR mette in evidenza la
proporzione relativa degli ospedali
in Europa e l’entità del rischio
finanziario cui vanno incontro. Gli
ospedali sono stati classificati a
seconda del loro livello di rischio
accertato: basso (verde), medio
(giallo) o alto (rosso), in base alla
capacità di ciascun istituto di far
fronte ai propri impegni finanziari,
misurata secondo i criteri di analisi
della loro solidità creditizia.
Nel caso specifico dell’Italia, i dati
emersi dall’analisi delineano un
quadro in cui circa il 30% degli
ospedali sul territorio nazionale
è costituito da strutture private
a scopo di lucro. Nonostante
l’assicurazione sanitaria privata
sia una realtà da tempo radicata,
la maggior parte di questi ospedali
dipende fortemente dai pagamenti
incassati a fronte delle prestazioni
sanitarie erogate per conto del
Sistema Sanitario Nazionale
[“SSN”]. Di conseguenza, gli
ospedali risultano particolarmente
esposti agli effetti collaterali del
programma di contenimento dei
costi avviato con determinazione
dal Governo. La tendenza nazionale
prevede infatti uno spostamento
graduale del livello di assistenza
sanitaria erogata, allontanandolo
dalle cure secondarie per
avvicinarlo a quelle primarie–
anche attraverso l’introduzione di
soglie massime sul volume di cure
che gli ospedali sono autorizzati
ad erogare in finestre di tempo
predefinite. L’implementazione di
una simile misura comporterebbe
una serie di conseguenze dirette
per i ricavi del settore ospedaliero
privato.
Al tempo stesso, è previsto lo
sviluppo di un nuovo quadro
finanziario che permetta
maggiore integrazione tra SSN e
assicurazioni sanitarie private–
aprendo la strada a nuove possibili
soluzioni per il finanziamento
del SSN. Un’analisi attenta del
ruolo dell’ospedale privato nel
panorama della sanità italiana non
potrà più prescindere da queste
considerazioni.
Migliore dei vicini
L’EHRR ha inoltre preso in
considerazione la situazione
finanziaria degli ospedali privati in
Spagna (154 le strutture private
censite) e in Francia (con un
campione di 348 istituti privati),
permettendo così di effettuare una
serie di analisi comparative fra i
Paesi interessati.
L’analisi ha evidenziato come le
strutture sanitarie private in Italia
siano quelle meglio posizionate per
resistere ad un nuovo possibile giro
di vite all’insegna dell’austerità,
risultando finanziariamente
più robusti rispetto agli istituti
analoghi in Francia e in Spagna.
La media dell’EBITDA delle
strutture italiane (Earnings Before
Interest, Tax, Depreciation and
Amortization) espressa come
percentuale dei ricavi si attesta al
12,1%–significativamente meglio
di Francia (10.7%) e Spagna (8%).
L’EBITDA a confronto
14,0
12,0
EBITDA media per singolo Paese (in %)
12,1
10,7
10,0
8,0
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
Italia
Francia
Fig 1: Un confronto tra l’EBIDTA degli ospedali privati in Italia, Francia e Spagna
Spagna
A livello di media dei ricavi al
netto delle imposte, la differenza
risulta ancora più marcata: il
3,1% dell’Italia è più di 1,5 volte
maggiore rispetto al 2% della
Spagna, mentre gli ospedali privati
in Francia addirittura registrano
una perdita media del 1,2%.
I margini di guadagno degli
ospedali privati in Italia non solo
forniscono agli Istituti stessi una
fonte più consistente di capitale
circolante ma hanno anche
contribuito ad irrobustire le loro
credenziali finanziarie, migliorando
sensibilmente le loro possibilità di
sottoscrivere linee di credito presso
fonti esterne. Tra gli ospedali in
Italia presi in esame, il 16% viene
classificato come ad alto rischio,
il che significa che le strutture
non hanno risorse patrimoniali
sufficienti per coprire l’equivalente
di un anno di indebitamento.
Questo dato sottolinea quanto
sarebbe difficile per loro farsi
concedere prestiti commerciali, con
la conseguenza che si vedrebbero
costretti ad attingere agli utili
accantonati, o ad affidare del tutto
il proprio destino nelle mani delle
autorità pubbliche. Sebbene possa
sembrare alto, il dato italiano
risulta comunque inferiore ai dati
analoghi registrati in Spagna (21%)
e in Francia (25%).
L’EBITDA a confronto
% Ospedali per classificazione
Rischio basso
22
16
26
32
52
52
Spagna
Italia
rischio aumentato
rischio alto
Fig 2: Le probabilità di default [“PD”] degli ospedali privati in Italia, Francia e Spagna
25
29
46
Francia
Troppe strutture con deficit di
efficienza
La diversità è un tratto distintivo
del SSN dell’Italia. In un contesto
che vede 21 amministrazioni
regionali al lavoro per adattare le
politiche nazionali alle esigenze
specifiche del territorio e in
cui le autorità locali apportano
ulteriori modifiche, non sorprende
rilevare un’elevata divergenza
tra le performance dei diversi
ospedali, in relazione ad esempio
ai tempi di attesa. Il problema per
le strutture sanitarie private è che
questa diversità si riflette anche
su un ampio spettro di indicatori
finanziari.
La buona notizia, invece, è che il
25% degli ospedali più performanti
in Italia rientrano anche tra quelli
che, a livello europeo, generano gli
utili maggiori. Registrano infatti il
più elevato livello di EBITDA (14,1%
dei ricavi), con un margine di utile
netto che scende ad un pur sempre
rispettabile 6,2%, collocandosi
dietro alla Spagna con il suo
margine del 7,8%. La fotografia
del 25% degli ospedali ritenuti
più deboli, invece, non potrebbe
restituire un’immagine più diversa:
la loro realtà finanziaria infatti è
motivo di seria preoccupazione.
La quasi totalità di questi istituti–
circa il 22% del campione–ha
riportato per l’anno 2011 perdite
operative medie del 5%.
La sfida che deve affrontare il 25%
degli istituti finanziariamente più
deboli è particolarmente grave.
Il basso tasso di redditività non
consente loro di autofinanziarsi
attingendo ai flussi di cassa, e i più
faticherebbero a farsi concedere
finanziamenti all’esterno–e
comunque solo a tassi di interesse
piuttosto sfavorevoli. Solo il 52%
più forte degli ospedali italiani
sarebbe in grado di ottenere
prestiti dal mercato esterno a
condizioni relativamente agevoli.
Un altro risultato che emerge
dall’EHHR e che può sorprendere
ancor di più è il fatto che, del
quartile più debole degli ospedali
italiani, il 7% è a forte rischio di
default entro un anno.
L’EAT a confronto (il 25% più forti, e il 25% più deboli)
10,0
Margine EAT per il 25% più forte e per il 25% più debole (in %)
8,0
6,0
4,0
2,0
0,0
-2,0
-4,0
-6,0
-8,0
il 25% più forte
il 25% più debole
Fig 3: Margini degli utili al netto delle imposte (Earning After Tax–EAT) negli ospedali privati in Italia, Franzia e Spagna
Le implicazioni per le aziende
ospedaliere private
Tutti gli ospedali italiani sono alle
prese con i minori trasferimenti di
fondi da parte dello Stato e questo,
per gli istituti finanziariamente
più deboli, rappresenta una sfida
particolarmente drammatica.
L’interrogativo che si pone ora è
ovvio: come reagire al meglio a tali
provvedimenti? Concentrarsi sulla
riduzione dei costi può non essere
semplice: di tutti i Paesi analizzati
nell’EHRR, gli ospedali in Italia già
detengono il rapporto più basso tra
il costo del lavoro e i ricavi (29%),
anche se va ricordato che nel 2013
il personale medico in Italia ha
scioperato per rivendicare stipendi
più consistenti.
Tuttavia, i dati regionali lasciano
intravedere qualche margine di
manovra per quanto riguarda
le possibilità di migliorare il
livello di efficienza in un numero
importante di ospedali. Diversi
studi, compreso uno curato dalla
Banca d’Italia, hanno evidenziato
come il tasso di efficienza degli
ospedali dell’Italia meridionale sia
notevolmente inferiore rispetto a
quello degli istituti del Nord: ne
consegue che, se le best practice
del settore fossero spalmate
meglio sull’intero territorio
nazionale, potrebbero migliorare
sensibilmente gli standard nelle
strutture attualmente più deboli.1
Più in generale, gli ospedali privati
dovranno individuare nuove
modalità per differenziarsi tra
loro, e cominciare a competere
in regioni in cui al medico e al
paziente è consentita la facoltà
di scegliere. In un contesto di
assistenza sanitaria senza più
frontiere, potrebbero trovarsi
a dover competere a livello
dell’Unione Europea come possibile
conseguenza dell’implementazione
della direttiva UE sull’esercizio dei
diritti del paziente. La direttiva,
infatti, ha l’obiettivo di chiarire
quali siano i diritti del paziente
in tutta l’Unione Europea
che discendono dalla “libera
circolazione dei servizi”.
Il divario tra strutture forti e
strutture deboli non è un problema
circoscritto al solo caso italiano:
Francia e Spagna devono fare
fronte al medesimo fenomeno.
In tempi economici avversi, una
soluzione spesso adottata è il
consolidamento tra le aziende del
settore.
L’Italia finora non ha visto i livelli
di attività M&A tra gli ospedali che
sono invece all’ordine del giorno
in altri Paesi, ma la situazione
potrebbe cambiare. Nel 2013, ad
esempio, AXA Private Equity ha
raddoppiato la quota patrimoniale
che detiene in un nuovo ospedale a
Legnano, portandola dal 40 al 80%.
ben specifica, ovvero quella
di convincere gli istituti di
credito e gli investitori privati
dei benefici e delle implicazioni
derivanti da simili investimenti,
specie per quanto riguarda la
tecnologia sanitaria. Non sarà
facile aggiudicarsi gli investimenti
necessari per finanziare i complessi
programmi di trasformazione,
soprattutto se essi prevedono
l’introduzione di nuovi servizi o
soluzioni per le cure. Serviranno
business plans coerenti e
convincenti per sostenere presso le
banche e i diversi altri investitori
le domande di finanziamenti
per tali nuovi servizi. Dal canto
loro, anche gli istituti di credito
e gli investitori privati dovranno
sostenere tale trasformazione,
mettendo a disposizione strumenti
di finanziamento più innovativi,
oppure dotandosi di una migliore
comprensione di come la
trasformazione della sanità possa
verificarsi nell’epoca digitale.
Gli ospedali in ogni caso dovranno
trasformarsi per rispondere
alla realtà digitale, avviando
importanti cambiamenti strutturali
e di processo come precondizioni
necessarie al miglioramento
in termini di produttività e di
efficienza. Tali cambiamenti
potrebbero portare alla creazione
di organi di vigilanza muniti di
poteri significativi, a maggiore
specializzazione e coordinamento
delle cure, alla telemedicina,
e ai servizi multicanale per il
paziente. Nel caso dei gruppi
finanziariamente meno forti,
molti dei cambiamenti sopra
elencati comportano una sfida
Maura Francese e Marzia Romanelli, “Healthcare in Italy: Expenditure Determinants and Regional Differentials,” Banca d’Italia
Eurosistema, October 2011, Working Paper 828, Arianna De Nicola e Paolo Mancuso e Vivian Valdmanis, “Quality and Healthcare
Performance in the Italian Regions,” University of Munich Personal RePEc Archive, October 2013, Paper No. 50495.
1
Metodologia utilizzata–
Liberatoria
Accenture European Hospital
La ricerca condotta di Accenture è
Rating Report
espressamente circoscritta ad una
Lo European Hospital Rating Report
(EHRR) di Accenture è basato sui
dati del 2011 riportati in 1.522
bilanci di fine esercizio di ospedali
e trust in nove Paesi diversi.
Tali dati sono stati estrapolati
dal database ORBIS messo a
disposizione da Bureau van Dijk.
L’analisi condotta da Accenture
in collaborazione con RWI
(Rheinisch-Westfaelisches Institut
für Wirtschaftsforschung) copre
circa il 30% dell’intero mercato
ospedaliero dei Paesi compresi
nel campione dello studio, ovvero
Austria, Belgio, Francia, Germania,
Italia, Norvegia, Portogallo, Spagna
e Svizzera. Sebbene il campione
comprenda ospedali sia pubblici
che privati, non ha la pretesa di
essere rappresentativo di entrambi
i settori.
L’indice dell’affidabilità finanziaria
degli ospedali è stato calcolato
facendo riferimento ad un
modello di Accenture basato sulle
categorie di rating ModeFinance
MORE. Tale modello valuta la
capacità degli ospedali di far
fronte ai propri impegni creditizi
in base ad un’analisi dei loro
bilanci e conti economici. L’analisi
approfondisce due indici chiave:
il PD (Probability of Default), che
indica la probabilità di default
di un’organizzazione entro un
anno; e l’EBITDA (Earnings Before
Interest, Tax, Depreciation and
Amortization), che viene utilizzato
per stimare il flusso di cassa di
un’organizzazione. Il PD fornisce
un’indicazione della capacità
dell’organizzazione di assicurarsi
finanziamenti esterni, mentre
l’EBITDA indica la capacità di
reinvestire e di autofinanziarsi
internamente.
panoramica generale. Accenture
non è autorizzata, né abilitata, in
alcuna giurisdizione ad esercitare
le professioni di revisore di bilancio,
di commercialista, di ragioniere, o
di consulente legale o fiscale.
Si precisa altresì che la ricerca
non ha comportato l’espletamento
di funzioni che per legge, o per
consuetudine, sono riservate in
via esclusiva agli inscritti degli
appositi albi professionali. Con la
presente ricerca, non è l’intenzione
di Accenture di fornire alcuna
consulenza di tipo legale, contabile,
o fiscale.
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Alessandro Campana
Managing Director,
Accenture Health EALA
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