PROTOCOLLO GESTIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA) IN RSD

PROTOCOLLO GESTIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
IN RSD ED A DOMINCILIO (NAD)
Revisione 01 – dicembre 2013
RSD “Ca’ Luigi” e ADI
Via San Carlo, 13
Arluno (MI)
PROTOCOLLO GESTIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
IN RSD ED A DOMINCILIO (NAD)
Introduzione
La Nutrizione Enterale (NE) in questi ultimi anni ha avuto uno sviluppo significativo con un
incremento del 20-25% per anno. Dati epidemiologici recenti dimostrano come l’EN sia più usata
nel territorio (Nutrizione Enterale Domiciliare, NED) rispetto agli ospedali, giungendo ad
una prevalenza di circa 400 casi/milione abitanti/anno
Oggetto del protocollo e definizione di NA
La Nutrizione Artificiale (NA) è il trattamento mediante il quale è possibile soddisfare
interamente il fabbisogno nutrizionale di pazienti impossibilitati ad assumere autonomamente
alimenti in quantità e qualità adeguata al loro fabbisogno.
La NA con le sue varianti, la nutrizione parenterale (NP) e la nutrizione enterale (NE),
rappresenta l’insieme delle modalità organizzative della nutrizione artificiale (NA) in rapporto
al suo stato clinico a cui va aggiunto se a domicilio la sussistenza di condizioni sociofamigliari tali da assicurare sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente
sanitario.
Con la NP, i nutrienti vengono somministrati direttamente nella circolazione sanguigna, mentre la
NE permette la somministrazione di miscele nutritive direttamente nel tratto digerente a vari
livelli (stomaco, duodeno, digiuno, etc) tramite sonde introdotte per via nasale o attraverso
stomie”.
Un corretto apporto nutrizionale è in grado di migliorare la qualità di vita e la condizione clinica,
senza particolari rischi, a condizione che la NA sia attivata e gestita correttamente.
Il contenuto di questo documento è funzionale a tali scopi.
Destinatari del protocollo
Il presente protocollo è destinato agli infermieri ed al personale di supporto operanti nella RSD
e nell'ADI, gestiti dalla “GEODE” Società Cooperativa Sociale Onlus, con l’obiettivo di stabilire
e mantenere un adeguato stato nutrizionale della persona assistita.
Scopo
Il seguente documento ha come fine:
- Divulgare le corrette procedure per l’applicazione della NA/NAD (nelle sue varianti NE
e NP) a livello residenziale (RSD) e domiciliare (ADI ) in modo da garantire
l’appropriatezza e il controllo delle complicanze
- Uniformare gli interventi assistenziali della NA/NAD e i fornire le indicazioni praticocliniche che permettano agli operatori di realizzare un approccio razionale;
- Garantire al paziente un supporto nutrizionale adeguato dal punto di vista qualitativo e
quantitativo, anche sulla base delle evidenze scientifiche.
- Integrare e uniformare gli interventi assistenziali degli operatori e dei caregivers
professionali ed informali.
- Prevenire le complicanze meccaniche, gastroenteriche e metaboliche connesse alla NE.
- Prevenire le complicanze metaboliche ed infettive connesse alla NP.
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SEZIONE 1
La valutazione nutrizionale
La valutazione nutrizionale iniziale del paziente (da effettuare di regola entro 48 ore dalla
presa in carico) ha la funzione di analizzare lo stato nutrizionale, attuale e quello in divenire,
considerando al contempo la condizione clinica del paziente e gli eventuali problemi connessi alla
funzione nutrizionale e digestiva.
La valutazione nutrizionale si realizza mediante:
1. L’anamnesi nutrizionale, che raccoglie due ordini di dati:
Informazioni di carattere sanitario:
-
età;
peso: controllo del peso attuale/variazioni negli ultimi sei mesi;
livello di attività fisica;
recenti interventi chirurgici;
storia della patologia di base e di quelle associate, acute o croniche;
stato di idratazione;
dipendenza da alcool e/o tabacco;
uso cronico di farmaci;
abuso di farmaci non prescritti;
depressione;
demenza;
appetito;
intolleranza alimentare;
modifiche dietetiche;
difficoltà a masticare o deglutire;
dentizione povera o problematica;
diminuzione dell’udito;
alterazioni dell’olfatto o del gusto;
fabbisogno metabolico.
-
titolo di studio, occupazione, ecc. ;
composizione nucleo famigliare;
reddito;
chi fa la spesa e prepara i pasti;
ambiente dove vengono consumati i pasti.
Informazioni di carattere socio-economico:
2. La valutazione clinica
depauperamento muscolare, tono/trofismo muscolare, tessuto adiposo;
condizioni di cute, mucose ed annessi cutanei (capelli, unghie …);
temperatura corporea.
3. La valutazione antropometrica, che considera:
il peso corporeo attuale, per verificare l’eventuale calo ponderale rispetto ai mesi
precedenti; un calo ponderale involontario >10% del peso abituale negli ultimi sei mesi o
> 5 % nell’ultimo mese è indicativo di malnutrizione;
l’Indice di Massa Corporea (Body Max Index: BMI), che si calcola dividendo il peso
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(in chilogrammi) per l’altezza (in metri) elevata al quadrato:
BMI =
Peso (Kg) (Altezza in mt)2
Normopeso: >18.5-24.9
Sovrappeso: 25-29.9
Obesità I grado: 30-34.9
Obesità II grado: 35-39.9
Obesità III grado: > uguale 40
4. La rilevazione dei parametri bioumorali/immunologici, in particolare:
Proteine plasmatiche:
 albumina (tournover lento: emivita 20 gg);
 transferrina (tournover medio: emivita 7 gg);
 prealbumina (tounover rapido: emivita 2 gg);
 proteina legante il retinolo (emivita 12 ore);
Ematocrito, emoglobina, sideremia e ferritina (indicatori di deficit di ferro), conta
totale dei linfociti, ipersensibilità cutanea ritardata;
Creatinina urinaria (delle 24 ore) per il calcolo dell’Indice creatinina/altezza (indicatore
della massa magra corporea).
RACCOMANDAZIONI PRATICHE
L’elaborazione di un piano terapeutico con la NA prevede:
1. L’identificazione del soggetto malnutrito od a rischio di diventarlo (valutazione nutrizionale)
(A).
2. L’identificazione degli obiettivi che ci si propone di raggiungere con il supporto nutrizionale
(B).
3. L’identificazione dei fabbisogni da soddisfare per ottenere i risultati nutrizionali
programmati.
4. La definizione della via di somministrazione da utilizzare (B).
5. La stesura del programma nutrizionale (B) con la scelta dei parametri da utilizzare per il
monitoraggio del paziente.
6. Uno screening nutrizionale iniziale che comprenda peso con le sue variazioni, altezza,
patologia di base e patologie associate, dovrebbe essere effettuato di regola a tutti i
pazienti (C).
7. La presenza di malnutrizione può essere identificata con la combinazione di parametri
clinici (anamnesi ed esame obiettivo) e biochimici (C).
8. Alla valutazione nutrizionale deve seguire la stesura di un programma nutrizionale e di
monitoraggio.
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SEZIONE 2
La valutazione del fabbisogno nutrizionale
Il calcolo del fabbisogno nutrizionale dipende essenzialmente dallo stato nutrizionale della
persona, dallo stato metabolico, dalla patologia di base e relative terapie e dal programma
terapeutico (vie di somministrazione e durata della NA; vedi oltre).
Il calcolo del fabbisogno nutrizionale (quantitativo e qualitativo) si deve riferire al peso
reale del paziente, considerando il peso ideale solo nei casi che si discostano nettamente dalla
normalità, per evitare errori di sovrastima o sottostima.
Nei pazienti obesi il valore del peso corporeo da utilizzare per il calcolo del fabbisogno
nutrizionale si ottiene applicando la seguente formula:
Peso “reale” = [(peso attuale x 0,25) + peso ideale]
Per determinare la quantità minima di macronutrienti da somministrare per garantire il
fabbisogno si utilizzano i Livelli di Assunzione Raccomandati di energia e Nutrienti per la
popolazione italiana (LARN ) ed i Recommended Dietary Allowance (RDA ).
Il fabbisogno energetico-calorico, specifico per ogni soggetto, è
determinato da:
- il metabolismo energetico basale (BEE) ed il dispendio energetico a riposo (REE);
- il grado di attività fisica;
- lo stato patologico.
Il fabbisogno energetico-calorico totale può essere calcolato dapprima stimando il BEE con la
formula di Harris-BeNEict (che contiene parametri diversi a seconda del sesso e della
condizione di adulto/bambino), moltiplicando poi il valore ottenuto per un fattore o coefficiente
di correzione che varia a seconda del livello di attività fisica e della condizione patologica
(ottenendo così il REE), ed infine aggiungendo la quota variabile che deriva dall’azione dinamicospecifica (ADS) dei nutrienti in rapporto alla temperatura (T° C), quota che si misura con
calorimetria indiretta.
EQUAZIONI PER LA STIMA DEL DISPENDIO ENERGETICO TOTALE
a) CALCOLO DEL BEE CON LA FORMULA HARRIS-BENEICT (H-B)
-
-
UOMINI: 66.5 + [13.75 x peso attuale(Kg)] + [5 x altezza (cm)] – [6.75 x età (anni)]
DONNE: 65.5 + [9.56 x peso attuale(Kg)] + [1.85 x altezza (cm)] – [4.67 x età (anni)]
BAMBINI: 22.1 + [31.05 x peso attuale(Kg)] + [1.16 x altezza (cm)]
b) CALCOLO DEL REE: FORMULA DI H-B x FATTORI DI CORREZIONE PER
PATOLOGIA O ATTIVITA’
I fattori di correzione del Fabbisogno Energetico Basale stimato con la formula di H-B
(Vedi tabelle 1 e 2)
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N.B.: Si suggerisce di scegliere un fattore di correzione di uno solo dei due gruppi.
Il fabbisogno di macronutrienti: la possibilità di assimilare interamente l’apporto calorico è
condizionata dalla capacità del soggetto di metabolizzare i substrati calorici, ossia i
carboidrati (4-5mg/min) ed i lipidi (1-1.5gr/kg/die); in particolare nel paziente critico si
consiglia di non superare i 5 gr/kg/die di carboidrati 1 grammo/kg/die di lipidi per via venosa.
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Il fabbisogno di micronutrienti: i microelementi, ossia le vitamine, gli elettroliti e gli
oligoelementi (rame, zinco, cromo, ecc.) costituiscono un gruppo di nutrienti essenziali, in
quanto partecipano a numerosi processi metabolici come coenzimi e cofattori, e svolgono un
ruolo strutturale nei sistemi subcellulari, oltre ad essere componenti del sistema di protezione
dai radicali liberi. In corso di NE, il fabbisogno di Microelementi corrisponde a quelli indicati per
una normale alimentazione (LARN e RDA), e generalmente sono soddisfatti dalle miscele in
commercio.In presenza di normale funzionalità di organi ed apparati ed in assenza di perdite
patologiche (fistole, vomito, diarrea, poliuria,ecc.) gli elettroliti devono essere
somministrati seguendo i valori raccomandati (LARN e RDA). Nelle Tab. 4 e 5 sono riportate
le quantità di elettroliti, vitamine ed oligoelementi da somministrare con le due modalità di NA.
In ogni situazione clinica la prescrizione di micronutrienti deve essere personalizzata, al fine di
evitare gli effetti dannosi sia degli stati carenziali sia del sovradosaggio, che può
produrre effetti tossici; si devono inoltre considerare anche le alterazioni nella dinamica dei
nutrienti essenziali nel corso della risposta dell’organismo nella fase acuta del trauma o
dell’infezione.
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Il fabbisogno idrico: è specifico per ogni paziente, è influenzato dal grado di attività fisica
ed inoltre varia con l’assunzione degli alimenti e con gli stati patologici.
Il fabbisogno idrico dell’adulto in assenza di perdite patologiche e di insufficienza d’organo
(con funzione renale, cardio-respiratoria ed epatica normale) varia tra 30e 40 mL/Kg/die, o
tra 1 e 1.5 mL/Kcal somministrate. Nell’anziano l’apporto idrico deve essere ridotto a 25
mL/Kg/die.
SEZIONE 3
Tipologie di trattamento
La nutrizione artificiale comprende due tipologie di trattamento:
1. NE (nutrizione entrale): prevede, attraverso la via digestiva (stomaco/digiuno), la
somministrazione di miscele nutritive mediante un sistema artificiale (sonda/sondino).
2. NP (nutrizione parenterale): prevede l’ infusione di soluzione nutrizionale in un
vaso venoso periferico o centrale (vena cava).
Controindicazioni al trattamento NA
La NA non è indicata:
- pazienti emodinamicamente instabili o in stato di shock;
- pazienti con grave edema polmonare acuto e/o con ritenzione di liquidi e sodio;
- paziente anurico non sottoposto a dialisi;
- se la durata del trattamento è prevista per meno di n.5 giorni;
- paziente terminale la cui NA non migliora la prognosi o la qualità di vita;
- quando il paziente neghi il consenso.Nell’algoritmo riportato a pagina seguente è
riportato il percorso decisorio per stabilire il tipo di nutrizione clinica da attivare nel
paziente che necessita di NA.
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Nutrizione Entrale (NE)
La via enterale deve rappresentare la prima scelta qualora il tratto gastrointestinale sia
funzionante e praticabile. Le motivazioni basilari della scelta enterale sono rappresentate da:
- la natura più fisiologica di tale trattamento;
- il minor rischio di complicanze maggiori;
- la maggiore semplicità gestionale;
- i minori costi rispetto alla NPTD.
INDICAZIONI ALLA NE
Le principali indicazioni alla NE sono:
a) Impossibilità o controindicazione all’alimentazione per via orale conseguente a:
- disfagia ostruttiva, determinata peculiarmente da patologie neoplastiche (in
fase terapeutica e non) che interessano la regione capo-collo, l’esofago, lo stomaco ed
il duodeno;
- disfagia funzionale, determinata peculiarmente da patologie neurologiche (coma
cerebrale, esiti di eventi cerebrovascolari acuti e di traumi cerebrali, malattie
croniche progressive: demenza, Alzheimer, Parkinson, sclerosi multipla, malattia del
motoneurone);
- alterazioni della motilità delle prime vie digestive (es. acalasia
cardiale…). b) Necessità di integrazione dell’alimentazione per via orale
conseguente a:
- anoressia o iporessia da qualsiasi causa;
- patologie croniche catabolizzanti;
- postumi di gravi patologie (es. Malattia di Crohn).
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
Al fine di attivare efficacemente la NE è necessario considerare 4 variabili funzionali alla
scelta dell'accesso enterale:
1. lo stato clinico del paziente e del suo apparato gastroenterico;
2. la durata prevista del trattamento nutrizionale;
3. il rischio di ab-ingestis;
4. accettabilità per il paziente.
Gli accessi maggiormente utilizzati per la NE sono:
- le sonde introdotte per via nasale (SNG, SN duodenale, SN digiunale) per NE a breve
termine (< 2 mesi);
- le stomie (Gastrostomia: PEG, Digiunostomia: PEJ) per NE a medio-lungo termine (> 2
mesi).
Vedi Sezione 5: procedure per il posizionamento, gestione e complicanze di SNG, PEG,
PEJ.
SCELTA DELLE MISCELE NUTRITIVE
Le preparazioni nutrizionali da utilizzare devono essere conformi a precise linee guida (DPR
20/03/2002 n° 57 pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 85 dell'
11/04/2002).
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Devono essere conservate secondo le indicazioni del produttore, vanno conservate a
temperatura compresa tra 4° e 25° C, ed una volta aperte devono essere conservate in
frigorifero (4°-8° C) ed utilizzate entro le 24 ore. I preparati vanno somministrati a
temperatura ambiente per evitare insorgenza di diarrea. Se gli alimenti sono disponibili sotto
forma liquida, contenuti in flaconi o in sacca si raccomanda di agitare bene la confezione e
predisporre tutto l'occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se invece il preparato è in
polvere, occorre portarlo in soluzione aggiungendo la quantità di acqua indicata dal produttore.
Sono da preferirsi le miscele a preparazione industriale ed è indicato l'uso di formule
polimeriche, avendo come principale riferimento per la scelta del tipo di formula, la sede di
infusione, in base alla quale verrà stabilita l'osmolarità somministrabile.
Quando vi è una riduzione della funzionalità intestinale, certi tipi di miscele possono migliorare
l'assorbimento dei nutrienti con la regolarizzazione dell'alvo.
L'efficacia di tali miscele va testata sul singolo paziente.
Nutrizione Parenterale Totale (NPT)
La NPT è l’infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso periferico (che in ambito
domiciliare si sceglie generalmente per un trattamento inferiore ai 15 giorni), oppure una vena
centrale (per un trattamento maggiore di 15 giorni). La disponibilità di una vena centrale, oltre
ad offrire una maggiore stabilità dell’accesso vascolare, garantisce una somministrazione
efficace e sicura poiché permette la somministrazione di nutrienti a concentrazioni più elevate e
volumi di liquidi superiori rispetto a quanto sarebbe possibile attraverso un vaso periferico.
INDICAZIONI ALLA NPT
La NPT è indicata in caso di:
inadeguato assorbimento intestinale (peritonite diffusa, ischemia intestinale, diarre
intrattabile..);
compromissione del transito intestinale (occlusione intestinale..);
vomito intrattabile.
Tra le condizioni più frequenti che rendono necessario il ricorso alla NPT vi sono le patologie
neoplastiche con deficit nutrizionali/digestivi gravi, sindrome da intestino corto, alterazioni
della motilità intestinale e gravi forme di malassorbimento non trattabili.
La NPT viene utilizzata quando precedentemente è stato messo in atto ogni tentativo di
nutrizione orale o NE e il paziente ha evidenziato l’incapacità a mantenere peso e condizioni
nutrizionali soddisfacenti.
VIE DI ACCESSO
Il catetere vascolare è costituito da un tubicino di silicone, inserito in anestesia locale con
tecnica sterile, attraverso il quale vengono introdotte soluzioni nutrizionali direttamente nel
sistema circolatorio (venoso).
A seconda delle modalità di posizionamento, si distinguono tre tipi fondamentali di
catetere:
1. catetere esterno;
2. catetere parzialmente impiantato (tunnelizzato);
3. catetere totalmente impiantato (ad es. INFUSE - a -PORT).
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Questi tre tipi di cateteri venosi centrali (CVC) sono disponibili in due versioni, le quali
richiedono diversa necessità di eparinizzazione:
- il CVC a punta aperta, da eparinizzare regolarmente;
- il CVC a punta chiusa (Groshong) che richiede eparinizzazione “una tantum”.
I siti di posizionamento del CVC sono costituiti normalmente dalla vena succlavia o dalla vena
giugulare interna, vasi nei quali esso può essere inserito con varie modalità, a seconda delle
caratteristiche del paziente e del periodo previsto di utilizzo:
 accesso vasale diretto, con ancoraggio alla cute mediante due punti di sutura; si utilizza
per NA di breve periodo (non più di 30 giorni);
 tunnellizzazione parziale (parzialmente impiantato), con la quale una porzione di
catetere viene fatta scorrere sotto la cute prima di entrare nel vaso; si utilizza per
NA di lungo periodo;
 tunnellizzazione completa (catetere PORT), costituita da un tratto intravenoso ed uno
sottocutaneo che invece di uscire all’esterno finisce in una piccola camera o serbatoio
impiantato sotto la cute; si utilizza per NA di lungo periodo.
L’accesso al sistema può essere intermittente e si realizza con un apposito ago a 90° con il
quale pungendo la cute si entra nella camera e ci si connette al catetere.
Qualunque sia il sistema utilizzato, esso deve essere accettato psicologicamente dal
paziente che deve essere aiutato a comprendere gli obiettivi e gli scopi dell’intero
programma terapeutico.
CARATTERISTICHE DELLE SACCHE NUTRIZIONALI
Le sostanze necessarie per fornire un adeguato apporto nutrizionale sono miscele a
composizione nota, pronte all’uso, confezionate in contenitori di materiale plastico (sacche) con
eventuali membrane divisorie (costituite da uno o due scomparti) così da permetterne a
lungo la stabilità. Sono dette “binarie” quando sono a base di glucosio ed aminoacidi, “ternarie”
quando contengono anche lipidi (emulsione di colore bianco). Solo al momento dell’uso gli
scomparti vengono messi in comunicazione creando così una miscela completa da consumarsi
entro 24 ore.
La miscela nutrizionale è composta
da:
- acqua;
sali minerali;
aminoacidi;
- glucidi;
lipidi (ternarie).
Le sacche nutrizionali devono essere conservate a temperatura ambiente, in una zona pulita,
asciutta, lontano da fonti luminose e di calore. Le sacche nutrizionali non devono essere
somministrate se:
- la miscela è troppo fredda;
- non è limpida;
- presenta striature giallastre o separazione della miscela;
- è trascorsa la data di validità.
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Complicanze legate alla somministrazione della Nutrizione Artificiale
Si distinguono cinque categorie di complicanze connesse alla NA:
1. complicanze metaboliche (iperglicemia, ipoglicemia, alterazioni dell’equilibrio acidobase, ipertrigliceridemia, eccessiva produzione di CO , complicanze epatobiliari,
2
malattia metabolica dell’osso, complicanze metaboliche da errati apporti di
microelementi in eccesso o carenza);
2. complicanze gastrointestinali e sistemiche della nutrizione enterale (distensione e
dolori addominali, diarrea, vomito, rigurgito, aspirazione e dumping syndrome);
3. complicanze meccaniche della nutrizione enterale tramite sondino (ostruzione,
angolatura, deposizionamento, dislocazione e rimozione accidentale della sonda,
emorragie e perforazione, ulcere da decubito, infiammazione, infezioni, necrosi,
intubazione tracheale, peritonite);
4. complicanze meccaniche della nutrizione enterale tramite stomia (peritonite precoce e
tardiva, infezione/erosione/decubito della cute peristomale, rottura e migrazione della
sonda da stomia, occlusione intestinale);
5. complicanze degli accessi venosi centrali per nutrizione parenterale (complicanze
trombotiche, complicanze meccaniche del tratto extravascolare del catetere,
complicanze meccaniche del tratto intravascolare, infezione del tratto extravascolare,
infezioni del tratto intravascolare).
SEZIONE 4
Indicazioni operative – procedure Nutrizione Enterale Totale (NET )
SONDINO NASO-GASTRICO (SNG)
Il calibro del sondino da posizionare dipende dalle caratteristiche somatiche del paziente
e dallo scopo per il quale viene posizionato (drenaggio gastrico o nutrizione enterale); nel
soggetto adulto normale, se il posizionamento è motivato dalla necessità di dare inizio ad una
nutrizione enterale, il calibro indicato è uguale o inferiore a 12 French.
Il sondino di piccolo calibro è indicato anche per il minor rischio di aspirazione, per la riduzione
del rischio di rigurgito e per la minor incidenza di faringiti, otiti ed erosioni esofagee.
Altre caratteristiche importanti che la sonda deve possedere sono: morbidezza, flessibilità,
buona biocompatibilità, facilità di posizionamento, radio-opacità e scala di misurazione.
I migliori materiali di composizione delle sonda per NE sono il silicone ed il poliuretano
che possono rimanere in sede dai 10 ai 30 giorni.
Procedura di posizionamento
1. Controllare la prescrizione;
2. Informare il paziente (per ottenere la cooperazione e rendere più semplice e meno
traumatica la manovra di inserimento);
3. Predisporre un ambiente tranquillo e riservato;
4. Eseguire un’accurata pulizia del viso, delle narici e del cavo orale e togliere le protesi
dentarie;
5. Palpare l'addome del paziente per valutare la trattabilità e la distensione addominale;
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6. controllare la pervietà delle narici;posizionare il paziente con cuscini dietro la testa
e le spalle (in posizione semiseduta) a 30°- 45°;
7. valutare la lunghezza necessaria del sondino nasogastrico per essere posizionato
nella cavità gastrica (metodo NEX: Nose-Ear-Xifoid);
9. eseguire un lavaggio antisettico delle mani;
10. preparare il materiale, lubrificare con acqua per i sondini di poliuretano e silicone,
procedere a:
- introdurre il sondino nella narice scelta;
- dirigere il sondino dalla narice verso il basso e verso l'orecchio dello stesso lato;
- fare flettere la testa del paziente;
- far bere qualche sorso di acqua per agevolare l’avanzamento della sonda in senso
distale, fino ad introdurre la porzione precedentemente stabilita con il sistema NEX;
11. fissare la sonda con un cerotto anallergico ai lati del viso e segnare con un pennarello
indelebile il punto d’inserzione della sonda nella narice.
Il corretto posizionamento della sonda naso-gastrica si ottiene quando la sua punta è
localizzata nella porzione distale dello stomaco, in modo da consentire il controllo anche della
quantità minima di ristagno gastrico con il paziente in posizione semiseduta.
Per verificare la posizione della sonda eseguire, quando possibile, una radiografia del torace
(metodo raccomandato); se questa non è eseguibile procedere all’applicazione contestuale di
due metodi:
- aspirazione del succo gastrico e pH test;
- insufflazione di aria, auscultando contemporaneamente con il fonendoscopio il gorgoglio
in regione epigastrica.
Se il pH della sostanza aspirata è tra 0-4 si tratta di materiale gastrico, se è maggiore di 6
(tra 6 e 7) si tratta di liquido intestinale; questo test può tuttavia risultare inattendibile
qualora il paziente assumesse una terapia con antiacidi.
Anche la manovra di insufflazione d’aria attraverso il sondino e non dà la certezza della sua
effettiva, dato che anche la sua dislocazione a livello duodenale consente di avvertire gli stessi
rumori; diversamente, nei pazienti con livello di coscienza abolito, la sonda potrebbe essere
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penetrata in trachea e rendere percepibile comunque il gorgoglio, determinando così un falso
positivo.
In ogni caso, l’associazione di un riscontro posizione positivo in entrambe queste metodiche
può significare una bassa probabilità di malposizionamento della sonda.
Gestione
Durante tutto il periodo di trattamento è necessario
garantire:
- accurata pulizia del viso ed in particolare del naso e della narice sede del SNG, per
prevenire una lesione della cute e/o della mucosa;
- accurata igiene del cavo orale; se le mucose appaiono secche applicare una soluzione
umettante;
- cambio giornaliero del cerotto di ancoraggio e verifica della corretta posizione della
sonda, mediante controllo della misura della parte esterna;
- pulizia esterna ed interna della sonda.
Sostituzione
Il SNG va cambiato ogni 10-30 giorni (attenersi alle indicazioni della casa
produttrice).
Sulla cartella infermieristica annotare la data, il calibro del SNG, la misura di contrassegno e
le eventuali difficoltà incontrate.
Complicanze
Le complicanze più frequenti sono:
- la dislocazione (volontaria e involontaria);
- occlusione;
- tosse, vomito, rigurgito, riniti, faringiti;
- diarrea e dolori addominali;
- lesioni da decubito.
Ristagno gastrico (SNG)
E’ un argomento alquanto controverso in letteratura: ad oggi non esistono univoche
indicazioni sulla gestione del materiale gastrico in funzione della decisione di interrompere o
ridurre la somministrazione di nutrizione enterale.
La tecnica di verifica della quantità di ristagno gastrico prevede l’aspirazione manuale
attraverso una siringa sufficientemente capiente, evitando aspirazioni troppo violente, che
possono provocare sofferenza o lesioni della mucosa gastrica).
Nelle prime ore in cui si inizia la somministrazione della NE, il controllo del ristagno gastrico
deve essere effettuato ogni 2-4 ore per assicurarsi che ci sia motilità gastrica e un minimo di
assorbimento
intestinale.
Ai fini della frequenza dei controlli del ristagno, la condizione clinica del paziente è
fondamentale: infatti nel paziente critico (in Rianimazione) vi è maggior rischio di ristagno
elevato, per cui si eseguono controlli più frequenti, mentre nei pazienti stabili è sufficiente un
controllo ogni 8 ore.
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PROTOCOLLO GESTIONE NUTRIZIONE ARTIFICIALE (NA)
IN RSD ED A DOMINCILIO (NAD)
Revisione 01 – dicembre 2013
RSD “Ca’ Luigi” e ADI
Via San Carlo, 13
Arluno (MI)
La quantità del ristagno gastrico è considerata accettabile da un minimo di 150 ml ad un
massimo di
200-250 ml. È per altro consigliabile non prendere decisioni se al primo controllo il
ristagno risulta maggiore di 250 ml, ma è opportuno rivalutare la situazione e quindi rimandare
la decisione dopo più controlli effettuati a distanza di 2 ore.
Il ristagno gastrico prelevato (se non è ematico o biliare) viene reintrodotto, riducendo
eventualmente la dose di infusione della nutrizione o interrompendola per alcune ore.
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
La gastrostomia, in particolare quella eseguita per via endoscopica (PEG) è l'accesso enterale
più comunemente utilizzato per trattamenti a lungo termine. Ha un basso costo; è semplice da
applicare in anestesia locale ed offre un buon rapporto costo/efficacia; può essere utilizzata
per l'alimentazione dopo 24 ore dal suo posizionamento, ma può essere usata anche per la
decompressione gastrica.
Gestione
La cute peristomale va controllata tutti i giorni, prestando attenzione alla presenza di segni di
infezione, quali: arrossamento, gonfiore, irritazione, pus, fuoriuscita di succo gastrico tra
stomia e sonda.
La medicazione va effettuata disinfettando la cute peristomale con clorexidina in soluzione
acquosa o iodopovidone, mediante movimenti circolari dal centro verso la periferia. La
medicazione va cambiata giornalmente per la prima settimana, a giorni alterni, per i successivi
8/10 giorni ed in seguito vanno effettuate medicazioni settimanali. Tuttavia, se le garze della
medicazione si bagnano, va rinnovata più spesso per evitare macerazione cutanea.
Per completare la medicazione della stomia basta applicare una garza parzialmente tagliata
intorno alla sonda e coprire con una seconda garza intera fissando la medicazione con cerotto
anallergico avendo cura di non angolare la sonda.
Successivamente la stomia non necessita più di medicazione e basta lavare quotidianamente la
cute peristomale con acqua e sapone liquido, asciugando e tamponando delicatamente. Eventuali
incrostazioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata a 10 volumi.
Per prevenire l’incarceramento del fermo nei tessuti circostanti è necessario controllare
dapprima le tacche sulla sonda (al momento del posizionamento vengono indicati i cm a cui il
fermo deve essere mantenuto) e ruotarla di 360° effettuando una leggera trazione anteroposteriore.
Complicanze
Si distinguono due ordini di complicanze:
Precoci:
-
emorragia;
segni di flogosi;
cellulite necrotizzante;
peritonite;
pneumoperitoneo.
-
infezioni peristomali;
erosione cutanea da fuoriuscita di succo gastrico;
Tardive:
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crescita di mucosa gastrica al di fuori dalla fitola gastro-cutanea;
migrazione della sonda;
Buried Bumper
Ostruzione.
Ristagno gastrico (PEG)
La quantità accettabile con una nutrizione enterale attuata tramite PEG è inferiore o uguale
a 100 ml. Il motivo risiede nella presenza di un canale di comunicazione fra lo stomaco e
l’esterno che deve essere protetto da una distensione gastrica eccessiva.
DIGIUNOSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEJ)
E' indicata quando la gastrostomia non è consigliabile per possibile reflusso gastroesofageo e
conseguente ab-ingestis, o quando lo stomaco non sia accessibile od utilizzabile per presenza di
ulcera, neoplasia o esiti di pregressi interventi.
Può essere confezionata o in corso di intervento chirurgico o in anestesia locale per via
percutanea endoscopica. Può essere usata anche per una decompressione gastrica.
Gestione
La gestione è simile alla PEG, con la differenza che deve essere prestata particolare
attenzione alla medicazione, da eseguire giornalmente in modo sterile e controllando i fili di
ancoraggio.
Complicanze
-
Meccaniche:
dislocazione della sonda;
ostruzione della sonda;
occlusione intestinale;
fuoriuscita dei liquidi digestivi;
emorragia.
Infettive:
infezioni della stomia;
spargimento di alimento nel peritoneo;
ascesso.
Modalità d’infusione della nutrizione enterale
La somministrazione della miscela nutritiva può essere continua o ad
intermittenza.
La somministrazione ad intermittenza può essere effettuata solamente con una sonda che
rilascia la miscela a livello gastrico. Per le sonde digiunali, la somministrazione per boli è
altamente sconsigliata perché crea distensione della parete addominale, provocando
ipereccitamento della peristalsi e diarrea.
Le raccomandazioni sulla migliore modalità di somministrazione sono controverse. Molti studi
mettono in evidenza che non ci sono sufficienti dati per raccomandare l’una fra le due
modalità, altri studi raccomandano la modalità continua perché produce meno complicanze
gastrointestinali e metaboliche. In particolare la modalità in continuo attraverso l’uso di una
pompa peristaltica in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un
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Arluno (MI)
minor rischio di aspirazione e reflusso. La somministrazione di boli o “ciclica” a livello dello
stomaco produce anche maggiori rischi, come possibili episodi di vomito o rigurgito. Tale
modalità si utilizza a livello domiciliare dove si effettua una somministrazione notturna
dell’alimentazione per garantire una normale vita diurna al paziente. Per tutta la durata
dell’infusione e almeno un’ora al termine della stessa il paziente viene posto in posizione
semiseduta o almeno con la testa ed il tronco sollevati a 30-40°.
Il presente protocollo è stato redatto dal Gruppo di Lavoro GEODE
Maringelli Maria Grazia
Medico Responsabile Sanitario RSD e ADI
Manchi Donata
Assistente Sanitaria , Referente Qualità
GEODE
Totaro Cesare
Coordinatore Infermieristico RSD
Quieti Fausto
Coordinatore Infermieristico ADI
Bibbliografia:
Ministero della Salute “LINEE GUIDA Sulla Nutrizione Artificiale Domiciliare” Gruppo di Lavoro - 20
AGOSTO 2006
AZIENDA OSPEDALIERA DELLA PROVINCIA DI PAVIA- Direzione Sanitaria , Servizi Infermieristici:
Oltrepò – Lomellina , Specialistica Ambulatoriale Dipartimento di Salute Mentale “LINEE GUIDA PER
L’ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE IN TRATTAMENTO CON NUTRIZIONE ARTIFICIALE
PARENTERALE ED ENTERALE” Revisione dicembre 2003
REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N. 5 “BASSA FRIULANA “PROTOCOLLO PER LA CURA
INFERMIERISTICA
DEL PAZIENTE IN TRATTAMENTO N.A.D.” Gruppo di lavoro aziendale -ottobre 200
ASL 2 Savonese “ ISTRUZIONE ALLA NUTRIZIONE ENTERALE TRAMITE SNG PEG DIGIUNOSTOMIA ad
inizio normale e lento” 2006
Laboratorio Didattico “ La Nutrizione Artificiale in Oncologia. La Nutrizione Enterale” CPS/Inf. Oreste
Sidoli Coordinatore Attività Infermieristica Domiciliare Specialistica Azienda USL di Parma
ASL ROMA 10 “ Istruzioni opertive per l nutrizione enterale domiciliare “ - III 2009
ASL Sondrio “PROBLEMI NUTRIZIONALI DELL’ANZIANO IN RSA CON RIFERIMENTO ALLA NUTRIZIONE
ENTERALE”, _Carlo Fiori 18 Maggio 2013
“PERCORSO INTER-AZIENDALE DELLE PROVINCE DI TREVISO E BELLUNO PER LA GESTIONE DELLA
NUTRIZIONE ENTERALE “ -Novembre 2012
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