Diapositiva 1 - Quaderni del Ministero della Salute

APPROPRIATEZZA CLINICA, STRUTTURALE E
OPERATIVA NELLA PREVENZIONE, DIAGNOSI E
TERAPIA DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE
“L’intervento nei disturbi
dell’alimentazione: aspetti
nutrizionistici”
Dott. Giancarlo Sandri
Dott.ssa Federica Fabiocchi
16/07/2013
Unità Operativa di Nutrizione Clinica dell’Ospedale
S. Eugenio di Roma
Rationale
• Gli interventi nutrizionali possono essere attuati
mediante diverse procedure, impiegate singolarmente o
variamente combinate tra loro.
• È importante che in un ambito di valutazione
multidisciplinare la scelta terapeutica dell’intervento
nutrizionale, quando ritenuta utile e qualunque sia la
procedura adottata, sia iniziata quanto prima.
• Purtroppo la malnutrizione, sia essa per difetto o per
eccesso, presenta un “punto di non-ritorno” oltre il
quale il recupero clinico-funzionale, e soprattutto la
restitutio ad integrum, diventano problematici a
prescindere dall’intensità dell’intervento.
16/07/2013
I diversi approcci di intervento nutrizionale
• Pasto assistito
• Supplementi nutrizionali orali
(ONS)
• La Nutrizione Artificiale (NA)
enterale o parenterale o le due
forme associate
16/07/2013
Il pasto assistito
• Il pasto assistito rientra in un programma di
riabilitazione psico-nutrizionale che prevede che
il paziente sia assistito durante i pasti da un
operatore (in genere lo psicologo o il dietista)
per superare gli ostacoli che gli impediscono
un’assunzione adeguata di nutrienti per quantità
e qualità con gli alimenti naturali.
16/07/2013
Il pasto assistito
• L’assistenza deve essere finalizzata al dialogo e a creare
un riferimento fiduciario per il paziente.
• Gli operatori devono essere adeguatamente
addestrati a questa specifica modalità di intervento;
non devono assumere un ruolo autoritario, dare consigli
da esperto, ordinare, dirigere, spaventare, criticare,
giudicare o prescrivere soluzioni preconfezionate.
• Devono invece mirare ad aggirare le resistenze del
paziente guidandolo nel difficile percorso del
comprendere le sue difficoltà e gestire la paura del
cambiamento.
16/07/2013
I Supplementi Nutrizionali per Os
• I supplementi nutrizionali orali (ONS) hanno
il compito di supplire ad un’alimentazione
carente in toto o per specifici nutrienti.
• Ne è scientificamente riconosciuto il ruolo come
importante strumento per la prevenzione ed il
trattamento della malnutrizione per difetto.
• In commercio esistono diverse formulazioni,
nutrizionalmente complete o incomplete, con
densità energetica e bilanciamenti diversi.
16/07/2013
I Supplementi Nutrizionali per Os
• I supplementi nutrizionali orali sono presentati in genere in
formulazione liquida (200-300 ml), ma sono disponibili anche
come polveri spesso insapori da aggiungere a liquidi (tè, minestre) o
come barrette o budini.
• Offrono diversi vantaggi nei pazienti sottopeso con disturbi
dell’alimentazione tenendo conto che:
– durante la fase di recupero del peso, essi possono fornire il surplus energetico necessario
senza che il paziente debba ricorrere ad un eccessivo volume di alimenti ordinari.
– possono essere gradualmente sospesi una volta raggiunto l’obiettivo nutrizionale, senza
dover ridurre la razione alimentare ordinaria che il paziente sta consumando.
– sono relativamente semplici da usare, palatabili e spesso ad alta densità energetica
• Vanno comunque utilizzati per integrazioni mirate, volte ad
assicurare o complementare l’apporto alimentare globale o di
specifici nutrienti.
16/07/2013
La Nutrizione Artificiale (NA)
• Si tratta di un intervento medico (non quindi di una
misura ordinaria di assistenza) che prevede il consenso
informato del paziente o del suo delegato.
• Nel caso del paziente con un disturbo
dell’alimentazione, la NA va proposta con la dovuta
prudenza, in quanto modifica in maniera radicale il
rapporto con il cibo e può provocare sintomi
gastroenterici che riducono la compliance.
16/07/2013
La Nutrizione Enterale (NE)
• In questo tipo di NA i nutrienti sono preparati
industriali di consistenza liquida e varia
composizione (bilanciata o sbilanciata per
particolari esigenze) che vengono somministrati
attraverso un accesso artificiale all’intestino
(sonda naso gastrica o Gastrostomia
Endoscopica Percutanea (PEG))
16/07/2013
La Nutrizione Enterale
• I prodotti per NE possono essere suddivisi in
due categorie:
– formulazione nutrizionale di tipo “standard”
– formulazioni “adattate” per la gestione dietetica di
specifiche condizioni patologiche (nefropatia,
diabete mellito, insufficienza respiratoria, ed altre).
16/07/2013
La Nutrizione Enterale
• La composizione di una formulazione standard
presenta le seguenti caratteristiche: nutrienti in forma
polimerica; distribuzione energetica con un 15% di
proteine, un 55% di carboidrati e un 30% di grassi; una
densità energetica di 1 kcal/ml
• Vi sono inoltre formulazioni monomeriche o
elementari, indicate in caso di compromissione delle
capacità digestive, per la prevalente o esclusiva presenza
di macronutrienti in forma parzialmente o totalmente
idrolizzata.
16/07/2013
La Nutrizione Parenterale (NP)
• E’ la forma di NA “più artificiale”, perché si basa
sull’infusione dei nutrienti (monosaccaridi, trigliceridi,
aminoacidi) direttamente nel torrente circolatorio
utilizzando una “vena centrale”, cioè una vena di
calibro adeguato (per lo più giugulare) raggiunta con
vari dispositivi (cateteri venosi, port, PICC).
• E’ quindi metodica invasiva, non scevra da complicanze
di vario tipo e quindi nel trattamento dei DCA è da
riservare a casi particolari: come “salva-vita” in
pazienti nei quali è necessario ed urgente risolvere
squilibri idro-elettrolitici oppure in caso di “non
compliance” alla NE
16/07/2013
Messaggi chiave
• Gli interventi nutrizionali nei DCA devono mirare al ripristino
duraturo della massa magra fornendo risposte terapeutiche
appropriate basate sulla valutazione multispecialistica integrata e
continuativa (follow-up) che tenga conto:
¾ della diagnosi del tipo di DCA e della specifica psicopatologia del
paziente (DSM-5)
¾ di una valutazione dello stato nutrizionale e delle correlate necessità
energetico-proteiche il più possibile completa e dinamica (che può
e deve iniziare però anche nell’ambito delle procedure diagnostiche
proprie della medicina generale o di base)
¾ del consenso informato e delle possibilità di compliance del paziente
¾ del rischio grave e spesso sottovalutato della “refeeding
syndrome”
16/07/2013
Messaggi chiave
• La scelta dell’intervento nutrizionale migliore deve
essere dettata dal criterio-guida della preferenza per
metodologie il più possibile non “forzate” ma
“rieducative” per ottenere un’adeguata compliance
del paziente (“alleanza terapeutica”)
• Solo in condizioni critiche caratterizzate da
malnutrizione grave (BMI <16 Kg/m2) o da
correlate patologie ad elevato rischio quoad vitam
(instabilità dei parametri vitali, squilibri idroelettrolitici), l’intervento deve essere
progressivamente più “invasivo” fino alla
Nutrizione Enterale e/o Parenterale
16/07/2013
16/07/2013