La nutrizione dei cani in condizioni critiche

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Enciclopedia della
Nutrizione
clinica del c a n e
Pascale Pibot
Medico Veterinario,
Scientific Publishing
Manager, Royal Canin
Communication
Group
Vincent Biourge
Medico Veterinario,
Capo del Nutritional
Research Program,
Royal Canin Research
Center
Denise Elliott
Medico Veterinario,
Direttore del Scientific
Communications,
Royal Canin USA
This book is reproduced in the IVIS website with the permission of Royal Canin. IVIS thanks Royal Canin for their support.
Sean DELANEY
BS, MS, DVM,
Dipl ACVN
Andrea FASCETTI
DVM, PhD, Dipl
ACVIM, Dipl ACVN
Denise ELLIOTT
BVSc (Hons) PhD
Dipl ACVIM,
Dipl ACVN
La nutrizione
dei cani
in condizioni
critiche
- Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
- Indicazioni per il supporto nutrizionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
- Esami supplementari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
- Determinazione dell’approccio migliore circa il sostegno della nutrizione :
alberi delle decisioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
5 - Nutrizione enterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
6 - Alimentazione paraenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466
7 - Complicazioni legate all’alimentazione enterale o paraenterale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
Informazioni Nutrizionali Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
453
Condizioni critiche
1
2
3
4
La nutrizione dei cani
in condizioni critiche
Sean J. DELANEY
BS, MS, DVM, Dip ACVN
Il Dr. Delaney ha conseguito un Bachelor degree in Zoology presso la University of California, Santa Barbara, un Master degree in
Nutrition ed un Doctorate degree in Veterinary Medicine presso la University of California, Davis. Ha ottenuto il titolo di Diplomate
of the American College of Veterinary Nutrition dopo aver portato a termine un periodo di residenza in nutrizione clinica presso la UC
Davis. Attualmente è Assistant Clinical Professor presso il Veterinary Medical Teaching Hospital della UC Davis. È anche il fondatore
della Davis Veterinary Medical Consulting, Prof. Corp., specializzata in consulenze nutrizionali per l’industria degli alimenti per animali
da compagnia.
Andrea J. FASCETTI
VMD, PhD, Dip ACVIM & ACVN
La Dottoressa Andrea Fascetti si è laureata presso la University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine. Dopo la laurea ha
portato a termine un periodo di internato e di residenza in medicina presso l’Animal Medical Center di New York City. Ha conseguito un
dottorato in nutrizione presso la University of California, Davis. È Diplomate of the American College of Veterinary Internal Medicine e
dell’ American College of Veterinary Nutrition. Attualmente è Associate Professor of Nutrition presso la University of California, Davis.
È anche caposervizio del Nutrition Support Service del Veterinary Medical Teaching Hospital della University of California, Davis. I suoi
attuali interessi di ricerca sono il metabolismo degli oligoelementi nel cane e nel gatto, il miglioramento degli alimenti per animali da
compagnia e la biodisponibilità ed il metabolismo della taurina nel cane.
Denise A. ELLIOTT
BVSc (Hons) PhD Dipl. ACVIM, Dip ACVN
La Dottoressa Denise Elliott si è laureata presso la University of Melbourne ottenendo un Bachelor in Veterinary Science with Honors nel
1991. Dopo aver portato a termine un periodo di internato in Small Animal Medicine and Surgery presso la University of Pennsylvania,
si è trasferita alla University of California-Davis dove ha effettuato un periodo di residenza in Small Animal Medicine, un fellowship in
Renal Medicine and Hemodialysis, ed una residenza in Small Animal Clinical Nutrition. Ha ricevuto la board certification dell’American
College of Veterinary Internal Medicine nel 1996 e dell’American College of Veterinary Nutrition nel 2001. La University of CaliforniaDavis le ha assegnato un PhD in Nutrition nel 2001 per il suo lavoro sull’analisi dell’impedenza bioelettrica a multifrequenza in cani
e gatti sani. Attualmente è Director of Scientific Communications della Royal Canin USA.
I
Condizioni critiche
benefici effetti derivati dal supporto nutrizionale dei pazienti
umani malati e dei modelli animali sperimentali sono
rappresentati dall’accentuazione della funzione immunitaria,
della riparazione delle ferite, della risposta alla terapia, del tempo
di guarigione e della sopravvivenza. Nonostante questi benefici,
le esigenze nutrizionali dei pazienti ospedalizzati vengono spesso
ignorate perché ci si concentra intensamente sui problemi
medici e chirurgici potenzialmente letali. Lo scopo del supporto
nutrizionale è quello di apportare energia e principi nutritivi in
proporzioni tali da poter essere utilizzati dal paziente con la
massima efficienza.
454
1 - Fisiopatologia
La malnutrizione è probabilmente più comune in medicina veterinaria di quanto non venga riconosciuto. Con questo termine si indica uno squilibrio nell’assunzione di proteine e/o calorie a sostegno del
metabolismo tissutale; si tratta di una condizione potenzialmente in grado di compromettere il corretto
trattamento medico o chirurgico di un animale ospedalizzato (Remillard et al, 2001). Alcuni cani presentano probabilmente delle carenze di proteine e/o calorie a causa di una riduzione dell’assunzione di
cibo.
Una recente pubblicazione ha stimato la percentuale di cani ospedalizzati che si trova in condizioni
di bilancio energetico negativo (Remillard et al, 2001). Lo studio è stato condotto presso 4 ospedali
veterinari specialistici distribuiti negli USA. Nel complesso, sono stati valutati i dati relativi all’alimentazione ed all’esito di 276 cani nell’arco di 821 giorni di ospedalizzazione. Nel 73% di questi giorni
si è ottenuto un bilancio energetico negativo (< 85% RER [resting energy requirement, fabbisogno
energetico a riposo]).
Ciò è stato attribuito a tre fattori principali :
- per il 22% a prescrizioni scritte non corrette
- per il 34% all’ordine di sospendere il cibo
- per il 44% al fatto che i cani si rifiutavano di mangiare.
Nel complesso, lo studio ha riscontrato che l’assunzione calorica presentava un significativo effetto positivo sull’esito finale del ricovero del paziente.
1 - Fisiopatologia
Condizioni critiche
Parlando di digiuno prolungato semplice si vuole indiTABELLA 1 - INFLUENZA DEL DIGIUNO
PROLUNGATO E DELLO STRESS SUL METABOLISMO
care che il paziente è sano, ma viene in qualche modo
privato del cibo, mentre il termine di digiuno prolungato
Digiuno prolungato
Stress fisiologico
complicato viene riservato ai pazienti in cui una malattia
ha indotto uno stato di anoressia. La capacità di un
Attivazione di mediatori
organismo di rispondere ad un digiuno prolungato viene
spesso alterata in presenza di un processo patologico.
Sintesi proteica
Quindi, non ci si deve basare esclusivamente sulle
capacità del cane sano di contrastare il digiuno
Catabolismo
prolungato per farne un modello da applicare nel
Gluconeogenesi
paziente malato ed anoressico. Molti stati patologici
possono esitare in un aumento delle necessità di enerDispendio energetico
gia e principi nutritivi aggiuntivi, che si sommano a
quelli occorrenti durante il semplice digiuno prolungato
Livello di malnutrizione
(Tabella 1).
Nei pazienti sottoposti a stress fisiologico si riscontrano
marcati aumenti di catecolamine, glucocorticoidi e glucagone. Pur non essendo quantificabile con
precisione, l’incremento dei fabbisogni di principi nutritivi nei differenti stati di digiuno prolungato
complicato rappresenta una giustificazione significativa per il supporto nutrizionale.
Non vi sono prove che indichino l’esistenza di fattori di rischio specifici e costanti per la necessità
di un supporto nutrizionale. La gravità della malattia è stato l’unico fattore comune fra i pazienti che
avevano bisogno di questo tipo di sostegno.
Indipendentemente dalla predisposizione di razza per le malattie che richiedono un supporto nutrizionale per il trattamento del paziente, nessuna razza ha maggiori probabilità di aver bisogno di un
supporto nutrizionale rispetto ad un’altra.
2 - Indicazioni per il supporto nutrizionale
Alcuni clinici trovano utile disporre di parametri metrici da utilizzare per stabilire quando intervenire
con il supporto nutrizionale. L’ideale come indicatore di questo tipo sarebbe un biomarcatore specifico
e sensibile che potesse essere misurato facilmente. Sfortunatamente, nonostante diversi tentativi di
identificarne uno, non esiste alcun indicatore attendibile (De Bruijne, 1979; Fascetti et al, 1997).
455
2 - Indicazioni per il supporto nutrizionale
Tuttavia, in letteratura si trovano delle raccomandazioni relative a criteri di valutazione del paziente
che possono servire da indicatori per decidere quando instaurare il supporto nutrizionale (Remillard et
al, 2001).
Primo criterio: la durata del periodo di anoressia
prima che l’animale sia portato alla visita o la durata
presunta dell’anoressia
Se l’anoressia dura o si prevede che
duri almeno 3-5 giorni, è necessario
suscitare una risposta nutrizionale
(per via enterale o paraenterale).
I cani nei quali l’anoressia dura da 3-5 giorni si trovano già in uno stato di digiuno prolungato e,
sulla base dei quozienti respiratori (QR) dell’uomo, si basano principalmente sul tessuto muscolare ed
adiposo come substrati energetici (Owen et al, 1979). Nell’organismo non ci sono riserve di proteine e,
quindi, qualsiasi catabolismo esita in una perdita di quelle funzionali. Uno stato di catabolismo proteico
è controindicato in qualsiasi situazione di malattia; ridurlo al minimo o eliminarlo è di importanza
vitale per il successo del trattamento dei pazienti in condizioni critiche.
Non è sempre possibile individuare un chiaro punto di inizio dell’anoressia. Può darsi che il cliente non
si sia reso conto della diminuzione dell’assunzione di cibo a causa dell’ambiente domestico in cui vive il
paziente e del modo in cui viene alimentato.
- L’assunzione di cibo da parte degli animali che vivono in un nucleo familiare con più cani e sono
alimentati ad libitum è notoriamente difficile da valutare.
- Col senno di poi, i clienti possono essere riluttanti ad ammettere la durata dell’anoressia, oppure
possono esagerare l’assunzione di cibo.
Al fine di superare queste difficoltà l’autore raccomanda ai clinici di sforzarsi di quantificare il volume
di cibo che l’animale sta consumando. Utilizzando questa informazione, è possibile calcolare l’assunzione
calorica approssimativa del paziente e confrontarla con il suo fabbisogno energetico (per i calcoli di
quest’ultimo si veda la sezione 5B).
È ancor più difficile prevedere la durata di un periodo di anoressia atteso. La progressione della malattia
è intrinsecamente imprevedibile; tuttavia, molte affezioni si comportano in modo relativamente
pronosticabile. Nei casi in cui esiste una elevata probabilità che il paziente non mangi volontariamente,
si devono pianificare delle soluzioni che consentano di garantire il supporto nutrizionale. Si raccomanda
caldamente di anticipare le potenziali esigenze di intervento nutrizionale nei pazienti che vengono
sottoposti ad anestesia per ulteriori procedure diagnostiche o per il trattamento. In questo caso,
il concomitante inserimento di una sonda da alimentazione nel corso dell’intervento risulta una
strategia terapeutica di importanza critica. Questo approccio aumenta drasticamente le probabilità che
i pazienti che necessitano di un supporto nutrizionale lo ricevano davvero.
Altri criteri: punteggio di condizione corporea,
modificazione del peso corporeo e status albuminico
Condizioni critiche
Esistono tre parametri che devono essere monitorati per assicurarsi che il supporto nutrizionale sia
adeguato.
- I pazienti con un punteggio di condizione corporea inferiore a 3 su una scala da 1 a 9 (Laflamme
et al, 1994) o a 2 su una scala da 1 a 5 (Edney & Smith, 1986) devono essere considerati in cattivo stato nutrizionale e richiedono che venga immediatamente preso in considerazione un
adeguato intervento di supporto (Figura 1).
- Una riduzione del peso superiore al 5 o al 10%, non dovuta a una disidratazione, mostra ugualmente che il cane ha bisogno di una rapida assistenza nutrizionale.
- Infine, una ipoalbuminemia dovuta a un deficit di produzione epatica è un indicatore affidabile
per giustificare un intervento nutrizionale.
3 - Esami supplementari
Anamnesi dietetica
La raccolta di un’anamnesi dietetica accurata e completa va effettuata in tutti i pazienti e può risultare
estremamente utile per determinare la durata e l’entità dell’anoressia. I clienti devono essere interrogati
456
3 - Esami supplementari
FIGURA 1 - SISTEMA DI VALUTAZIONE DEL PUNTEGGIO DI CONDIZIONE CORPOREA SECONDO UNA SCALA A 5 PUNTI
Stadio 1
Emaciazione: assenza di tessuto adiposo
visibile. Le costole e le vertebre lombari
sono molto evidenti.
Palese atrofia muscolare.
Stadio 2
Animale magro, con una scarsa quantità
di grasso di copertura. Costole e vertebre
lombari si apprezzano facilmente alla
palpazione. Lieve atrofia muscolare.
Un punteggio di condizione
corporea inferiore a 2
giustifica l’introduzione di
un supporto nutrizionale.
Una perdita di peso superiore
al 10%, un digiuno prolungato
che duri da più di tre giorni e
un’ipoalbuminemia sono altri
criteri per la valutazione
della condizione nutrizionale
del cane.
Stadio 3
Condizione corporea ideale: buon equilibrio
fra massa magra e grassa.
Stadio 4
Sovrappeso: depositi adiposi visibili sulle
costole e sulle vertebre lombari. Il giro vita
è scarsamente apprezzabile.
Stadio 5
Imponente obesità: notevoli depositi
di grasso sulle costole e sulle vertebre lombari.
Il giro vita è indistinguibile.
a fondo non solo sulla marca e sul tipo di cibo offerto, ma anche sulla quantità e sulla frequenza dei
pasti.
L’anamnesi dietetica deve comprendere dettagli sufficienti a consentire di determinare l’assunzione
calorica giornaliera totale e confrontarla con il fabbisogno calcolato. La determinazione dell’assunzione
di cibo è spesso complicata dal fatto che, nel tentativo di spingere i loro animali a mangiare, molti
clienti si sono allontanati dalle tipiche diete dei pazienti passando ad alimenti nuovi. Questi hanno
frequentemente un contenuto di umidità e/o grasso più elevati. La perdita della possibilità di effettuare
un facile confronto rende difficile interpretare un calo di peso non intenzionale. Esiste una naturale
tendenza a presumere che il consumo di cibo da parte del paziente sia stato adeguato, dato che ciò
implicherebbe una prognosi migliore per il cliente e il veterinario non avrebbe bisogno di intervenire
con il supporto nutrizionale. Tuttavia, questo presupposto deve essere dimostrato quantitativamente.
Condizioni critiche
Fortunatamente, l’avvento di Internet ha reso più facile per chiunque abbia accesso ad un computer
trovare i dati relativi alla densità energetica, che in precedenza erano difficilmente reperibili. I siti web
di molti produttori di alimenti per animali da compagnia forniscono indicazioni relative al contenuto
di chilocalorie per volume o per chilo che spesso non si trovano sulle etichette dei loro prodotti. Inoltre,
molte aziende mettono facilmente a disposizione le guide per l’impiego dei vari cibi. I dati relativi alla
densità energetica degli alimenti per l’uomo si possono trarre facilmente dall’USDA Nutrient Database
for Standard Reference, reperibile all’url www.nal.usda.gov. Anche il sito web del primo autore (SJD)
(www.balanceit.com) è stato studiato in modo da fornire informazioni relative agli alimenti per
animali da compagnia ed ai cibi per l’uomo. Con questi mezzi è possibile effettuare una valutazione
accurata e completa delle anamnesi dietetiche in tutti i pazienti e servirsene per determinare l’entità e
la durata della loro anoressia.
457
3 - Esami supplementari
Peso corporeo
La determinazione del peso corporeo di un paziente, corretto in funzione dello stato di idratazione, è
una misurazione clinica importante. Tuttavia, per un soggetto in condizioni critiche che necessiti di un
supporto nutrizionale il suo valore risulta diminuito, a meno che non siano disponibili dati recenti sul
peso corporeo. I confronti devono essere effettuati soltanto sulla base di dati rilevati servendosi della
medesima bilancia, dato che le variazioni fra una bilancia e l’altra possono essere fuorvianti. Tutti gli
animali devono essere pesati, ed i valori riscontrati devono essere registrati quotidianamente durante
l’ospedalizzazione.
Quella di intervenire soltanto quando il paziente ha perso peso mentre era ospedalizzato è una cattiva
strategia gestionale. L’ideale è che tutti i pazienti ricoverati mantengano un peso relativamente stabile
o, se indicato, lo aumentino durante la loro permanenza in ospedale. L’incremento ponderale deve
essere interpretato con cautela, dato che nella maggior parte dei casi è dovuto alla reidratazione. Quindi,
tutti i pazienti devono essere pesati quotidianamente per assicurarsi che l’intervento nutrizionale sia appropriato. Il verificarsi di routine della perdita di peso nei soggetti ospedalizzati
deve essere un chiaro segno per il clinico che l’intervento nutrizionale non è adeguato o non
è stato instaurato abbastanza presto.
Composizione corporea
© Royal Canin
La valutazione clinica della composizione corporea è limitata ad un sistema validato di impiego
di indici visivi e tattili per giudicare il livello di adiposità (Laflamme et al, 1994). Benché
abbia dei limiti, come la sua incapacità di quantificare la massa corporea magra, il sistema di
assegnazione del punteggio di condizione corporea non richiede una complessa formazione
degli operatori e non necessita di una speciale preparazione del paziente né di particolari
apparecchiature.
Beauceron sulla bilancia - Un peso corporeo
che sia stato registrato anni o anche solo mesi
prima non può essere utilizzato per determinare la
velocità di una perdita di peso non intenzionale.
Metodi sperimentali più precisi per la determinazione della composizione corporea come la
DEXA (dual energy X-ray absorpiometry), l’impedenza bioelettrica e la diluizione isotopica
stabile sono tecnicamente ed economicamente impegnativi e ciò ne limita l’impiego in ambito
clinico.
Quindi, l’uso del relativo punteggio (BCS, body condition score) è il metodo più pratico per
quantificare la composizione corporea di un paziente (Figura 1; si rimanda anche al Capitolo 1). È anche un mezzo eccellente per trasmettere un “quadro” dell’animale ai colleghi che operano
nella stessa struttura oppure ai veterinari delle strutture specialistiche ai quali il caso viene inviato.
Benché le sottili modificazioni che si verificano nell’arco di diversi giorni non possano essere identificate neppure dal clinico più esperto, l’uso del BCS consente di intuire lo stato nutrizionale complessivo
del paziente in un modo che non sarebbe possibile misurando soltanto il peso corporeo. Quindi, il BCS
va impiegato come una misura di una condizione “cronica” e le variazioni quotidiane del peso corporeo
devono invece essere considerate come indicatori di una condizione più “acuta”.
Il peso corporeo ed il BCS di solito non sono sufficientemente dinamici per consentire valutazioni e
correzioni giornaliere, ma rappresentano piuttosto un indicatore migliore della risposta a lungo termine
di un animale al supporto nutrizionale.
Status albuminico
Condizioni critiche
Il 50% circa della totalità della sintesi proteica quotidiana è dedicato alla produzione di albumina.
Un’inadeguata assunzione di proteine con la dieta può ostacolare tale produzione. Tuttavia, dato che
l’emivita di questa proteina nel cane è di circa 8 giorni, le modificazioni di riflesso nello status albuminico possono richiedere giorni per manifestarsi (Kaneko et al, 1997). Un esempio della discrepanza
fra status albuminico ed assunzione calorica viene fornito in un lavoro di De Bruijne (1979). In questo
studio, non sono state rilevate modificazioni delle concentrazioni ematiche dell’albumina in cani sani
sottoposti per 21 giorni a digiuno prolungato semplice. In un altro studio, è stato dimostrato che il
riscontro di concentrazioni sieriche di albumina al momento del ricovero in 105 cani ospedalizzati
aveva un valore predittivo statisticamente significativo per quanto riguarda l’esito clinico finale
458
Attualmente, non esiste alcun singolo marcatore di laboratorio o biochimico che serva a
determinare lo status nutrizionale del cane. La leucopenia, la creatina-chinasi nel gatto
e le proteine come la proteina C-reattiva, la prealbumina, la transferrina e la proteina
legante il retinolo nell’uomo sono tutti elementi studiati come misure dello status nutrizionale. Tuttavia, tutti questi biomarcatori sono influenzati da molti altri fattori che ne
rendono difficile l’interpretazione (Phang & Aeberhardt, 1996; Fascetti et al, 1997).
Attualmente, i mezzi migliori a disposizione del clinico per la valutazione nutrizionale dei
propri pazienti sono:
- anamnesi medica e dietetica completa
- esame clinico
- peso corporeo
- valore attuale ed anamnestico del BCS
- esami ematochimici di routine.
© Mercier
Altri biomarcatori
Pesata di un cucciolo West Highland
White Terrier
La nutrizione enterale precoce permette di lottare
contro la perdita di peso e quindi di minimizzare gli
effetti del catabolismo in caso di malattia virale
come la parvovirosi (Mohr & coll, 2003).
4 - Determinazione dell’approccio migliore
circa il sostegno della nutrizione:
alberi delle decisioni
I principi nutritivi possono venire somministrati in due modi: per via enterale o paraenterale. È responsabilità del clinico stabilire l’approccio migliore per il supporto nutrizionale di ogni singolo paziente
(Figura 2).
La nutrizione paraenterale deve essere utilizzata soltanto quando quella enterale non è possibile. La
nutrizione paraenterale è complicata, più costosa e comporta dei problemi relativi alle infezioni.
4 - Determinazione dell’approccio migliore circa il sostegno della nutrizione: alberi delle decisioni
(Michel, 1993). Quindi, la riduzione dell’albumina deve essere considerata come una
prova del fatto che la produzione è gravemente diminuita oppure che può non essere
all’altezza della domanda, o che le perdite sono eccessive. Di conseguenza, la normoalbuminemia non deve essere utilizzata come giustificazione per rimandare l’intervento
nutrizionale.
© SIAMU, École Nationale Vétérinaire de Lyon
La nutrizione enterale deve essere la prima scelta per il trattamento nutrizionale, a meno
che le condizioni del paziente non siano tali da non poterla sostenere. Il detto “se l’intestino funziona, usalo” deriva dal fatto che l’alimentazione enterale viene considerata
più fisiologica di quella endovenosa. L’alimentazione enterale mantiene la salute del tratto
gastroenterico e previene la traslocazione batterica. Una recente prova clinica controllata
randomizzata ha studiato l’effetto della nutrizione enterale precoce in cani con enterite
da parvovirus, confrontandola con la soluzione nulla per os (Mohr et al, 2003).
La nutrizione enterale è stata associata ad un tempo di guarigione più breve, un aumento
dell’incremento ponderale e un miglioramento della funzione di barriera dell’intestino.
Questo studio suggerisce che l’alimentazione enterale precoce sia associata ad un più rapido
miglioramento clinico. L’alimentazione enterale si può ottenere mediante dispositivi
rinoesofagei, esofagostomici, gastrostomici o digiunostomici.
Differenti tipi
di sonde per la nutrizione enterale
L’appetito dei pazienti ospedalizzati ha tipicamente un andamento altalenante. Di
conseguenza, il pasto viene offerto per via orale e, se non viene consumato, viene frullato
e somministrato attraverso un tubo.
La maggior parte dei cani tollera la collocazione
di una sonda naso-esofagea senza sedazione
preliminare.
459
Condizioni critiche
5 - Nutrizione enterale
5 - Nutrizione enterale
FIGURA 2 - ALGORITMO DA UTILIZZARE PER SCEGLIERE IL TIPO DI SUPPORTO NUTRIZIONALE DA METTERE IN ATTO
1. Il paziente riesce a coprire il proprio fabbisogno energetico a riposo (RER = 70
(peso corporeo idratato in kg)0,75) con il consumo volontario di cibo?
Sì. Probabilmente, il supporto nutrizionale non è indicato.
Continuare con l’alimentazione volontaria per via orale.
No. È indicato un supporto nutrizionale.
Il paziente sta vomitando attivamente, è colpito da una grave diarrea incoercibile, o è anestetizzato,
incapace di tollerare l’inserimento di una sonda da alimentazione, affetto da una grave pancreatite &
non in grado di essere sottoposto all’inserimento di una sonda da digiunostomia, oppure si sta
riprendendo da un imponente intervento di resezione gastrica e/o intestinale?
Si. Probabilmente è indicata la somministrazione
paraenterale di principi nutritivi
3. È già inserito o si può inserire un deflussore
centrale (giugulare, safena mediale, ecc.)?
Si. Si deve utilizzare una
soluzione paraenterale
somministrata a livello
centrale.
Condizioni critiche
Vedi Tabella 1
No. Utilizzare
una soluzione
paraenterale
centrale a
contenuto
proteico
“normale”
7. Il paziente può essere anestetizzato?
Si
No. Si deve utilizzare una
soluzione paraenterale
somministrata a livello
periferico.
4. Il paziente è uremico, a rischio di
diventarlo o colpito da
un’encefalopatia epatica quando
viene alimentato con una dieta con
più del 15% delle calorie
fornite dalle proteine?
Si. Utilizzare
una soluzione
paraenterale
centrale a
basso
contenuto
proteico
No. Probabilmente è indicata la
somministrazione enterale
di principi nutritivi
5. Il RER del paziente
deve essere soddisfatto
esclusivamente attraverso
la somministrazione della
soluzione paraenterale
periferica?
No. Utilizzare una
soluzione
“normale” per la
somministrazione
dei grassi per via
periferica
Si
No
8. Il paziente è affetto da
pancreatite e/o è necessario
aggirare lo stomaco e il duodeno?
Si. Prendere in
considerazione l’inserimento
di una sonda da
digiunostomia da 5-8 Fr.
9. Il cane pesa più di 15 kg?
No
10. Si prevede che il paziente avrà bisogno
della sonda da alimentazione per più di un
paio di mesi e/o si tratta di un soggetto
con funzione esofagea anormale?
Si. Inserire
una sonda
rinoesofagea
da 8 Fr.
No. Inserire
una sonda
rinoesofagea
da 5 Fr.
6. Il paziente è
iperlipemico?
Si. Utilizzare una soluzione paraenterale periferica
a basso tenore di grassi in modo da ottenere un
apporto inferiore al RER e riconsiderare se sia
possibile effettuare la somministrazione di almeno
una certa quota della dieta per via enterale
No. Considerare
l’impiego di una
soluzione paraenterale
periferica ad elevato
tenore di grassi..
Si. Inserire una sonda
da gastrostomia da 1824 Fr per via chirurgica
o endoscopica
No. Inserire una sonda
da esofagostomia da
12-18 Fr
Questo tipo di sonda è un’opzione eccellente per l’alimentazione a breve termine (< 7 giorni) dei
pazienti ospedalizzati. Le sonde rinoesofagee non necessitano di un’apparecchiatura specializzata
e non sono costose. Generalmente si scelgono tubi di misura compresa fra 3 ed 8 F. Per un cane,
la lunghezza ottimale della sonda rinoesofagea è pari alla distanza fra la punta del naso e la settima
costola.
Le controindicazioni sono rappresentate dai pazienti che hanno subito gravi traumi facciali che hanno
coinvolto le narici, presentano vomito e/o rigurgito protratto, sono semincoscienti o risultano colpiti da
anomalie fisiche o funzionali laringee, faringee o esofagee.
Tuttavia, il ridotto diametro del tubo può risultare scomodo e impone l’impiego di alimenti esclusivamente liquidi. Le sonde rinoesofagee possono anche aumentare il rischio di polmonite ab ingestis se il
tubo viene inavvertitamente introdotto in trachea o se l’animale lo rigurgita e poi lo inala, determinandone la penetrazione in trachea. Per ridurre al minimo questa complicazione, bisogna sempre
accertare il corretto inserimento della sonda rinoesofagea prima di somministrare l’alimento.
Ci sono tre modi per inserire una
sonda da esofagostomia:
- mediante tecnica con ago
percutanea
- mediante cut-down chirurgico
- utilizzando l’applicatore percutaneo
di Eld specifico per la sonda.
5 - Nutrizione enterale
> Sonde rinoesofagee
> Sonde da esofagostomia
La punta della sonda da esofagostomia deve essere inserita a metà
dell’esofago. La porzione esterna del tubo viene fissata al collo con
una sutura a farfalla o una sutura bloccante antiscivolo a sandalo
romano.
L’alimentazione attraverso la sonda può iniziare quando il paziente si
sia risvegliato dall’anestesia. Il cibo deve essere presentato sotto
forma di un impasto liquido: può essere costituito da un alimento
secco o umido miscelato con acqua, oppure da una soluzione pronta
all’uso. La ferita guarirà per granulazione entro due settimane dalla
rimozione del tubo.
> Sonde da gastrostomia
Le sonde da gastrostomia sono prodotte in
diverse dimensioni e forme e realizzate in
lattice o silicone. Il tipo più comunemente
utilizzato per l’inserimento iniziale è quello
in lattice con catetere a fungo di tipo
Pezzar. Le sonde in silicone durano
tipicamente 6-12 mesi e sono meno
irritanti a livello del sito dello stoma.
FIGURA 4 - SONDA GASTRICA “LOW PROFILE”
DOPO LA SUA COLLOCAZIONE
© DA Elliott
Il paziente viene leggermente anestetizzato e posto in decubito laterale destro, dopodiché si prepara asetticamente la regione cervicale
sinistra. È possibile inserire una sonda da 5-12 Fr in gomma rossa,
plastica o silicone.
FIGURA 3 - DIFFERENTI TIPI DI SONDE DA GASTROSTOMIA
© DA Elliott
Le sonde da esofagostomia sono indicate per i pazienti che richiedono un supporto nutrizionale a medio termine. Queste sonde sono
generalmente ben tollerate e possono essere inserite con una leggera
anestesia ed un’attrezzatura minima. L’unica imponente complicazione ad esse associata è il rischio di infezione a livello del punto di
penetrazione; per il corretto mantenimento della sonda è essenziale
una meticolosa cura della ferita chirurgica. Le indicazioni sono
rappresentate dai pazienti con affezioni mandibolari, mascellari,
nasali o rinofaringee o che sono incapaci di effettuare la prensione o
la masticazione.
L’accettazione da parte del cliente e del paziente risulta
Condizioni critiche
Le sonde da gastrostomia sono disponibili in diverse misure; per
molto più elevata rispetto alle sonde tradizionali, perché
cani di piccola taglia sono appropriate quelle da 18-20 Fr, mentre
il paziente sembra “normale” senza un lungo tubo fissato
al corpo e senza il bisogno di coprire una parte con una
per quelli più grandi sono adeguate quelle da 24 Fr. I tubi sono
stockinette. Inoltre, l’estremità a fungo è dotata di una
realizzati in lattice o silicone. Sono disponibili diverse varianti
valvola antiriflusso studiata per prevenire, appunto, il
(Figura 3). Alla sonda da alimentazione è possibile raccordare
riflusso del contenuto gastrico. Gli LPGD sono costosi,
un’intera gamma di adattatori; si preferisce impiegare un dispositivo
ma è stato documentato che durano almeno 12 mesi.
a Y, poiché è dotato di due porte:
- una porta da catetere per la somministrazione del cibo quando il
tubo sia stato in posizione da almeno 24 ore
- una porta per una siringa con attacco Luer utilizzata per la somministrazione di farmaci per via orale.
461
5 - Nutrizione enterale
FIGURA 5 - ILLUSTRAZIONE DI UN CANE CON UNA
SONDA DA GASTROSTOMIA TRADIZIONALE
DOPO L’INSERIMENTO
Più recentemente, sono stati sviluppati dei dispositivi da gastrostomia a basso
profilo (LPGD, low-profile gastrostomy devices), reperibili in Nord America sia
per le procedure iniziali che per quelle sostitutive. Questi dispositivi vengono
posizionati a filo della parete corporea (Figura 4). Sono realizzati in silicone e
sembrano indurre una minore infiammazione del sito dello stoma. All’estremità
del dispositivo, durante la procedura di alimentazione, viene raccordato un
apposito adattatore.
Le sonde in silicone sopravvivono tipicamente 6-12 mesi e sono meno irritanti
a livello del sito dello stoma.
© JY. Deschamps
> Sonde da digiunostomia
I tubi in lattice sono meno costosi ma generalmente
devono essere sostituiti entro 8-12 settimane perché si
logorano e lacerano.
L’alimentazione mediante sonda da digiunostomia è giustificata soltanto quando
è necessario aggirare il duodeno o lo stomaco. La sonda viene tipicamente
inserita mediante laparotomia o enteropessi. L’alimento utilizzato deve essere
liquido ed elementare, dato che i tubi hanno tipicamente un diametro di 5-8Fr
e vengono inseriti direttamente nel digiuno.
Alimentazione mediante sonda enterale:
aspetti pratici
Dopo 12-18 ore dall’inserimento iniziale (tranne che nel caso dell’inserimento nell’esofago, quando
non è necessario alcun periodo di attesa), si introduce nella sonda da alimentazione dell’acqua e si
programma di iniziare l’alimentazione entro 24-36 ore. Generalmente, al primo giorno si somministra
metà o un terzo dell’assunzione calorica quotidiana (tipicamente rappresentata dal RER).
* RER = 70 x (peso corporeo in kg)0,75 = kcal/die
© DA Elliott
Se non si verificano delle complicazioni, la quantità somministrata viene gradualmente aumentata sino
a raggiungere i fabbisogni calorici totali entro il terzo o quarto giorno, o nel settimo in caso di digiuno
prolungato..
Il volume totale del cibo viene diviso in 4-6 pasti di uguali dimensioni che non devono superare la
capacità dello stomaco del paziente (inizialmente 5 ml/kg fino a 15 ml/kg per somministrazione). Il cibo
deve essere riscaldato a temperatura ambiente e introdotto lentamente, nell’arco di 5-15 minuti
(Figura 6). Una volta terminata l’operazione, il tubo deve essere lavato con 5-10 ml di acqua tiepida.
FIGURA 6
ALIMENTAZIONE ENTERALE
La ricerca non ha dimostrato alcun benefico effetto dell’alimentazione intragastrica continua rispetto
a quella enterale intermittente per quanto riguarda l’aumento di peso ed il bilancio azotato nei cani
sani (Chandler et al, 1996). Tuttavia, negli animali con intolleranza volumetrica, la somministrazione
continua dei principi nutritivi viene sopportata meglio.
Condizioni critiche
© JY. Deschamps
Si deve utilizzare un endoscopio per
verificare che la sonda da gastrostomia
si trovi in una posizione corretta.
La dieta viene frullata con la
minor quantità di acqua
necessaria per ottenere un
prodotto iniettabile con una
siringa. Se il cibo viene
somministrato sotto forma di
impasto, la punta della siringa
deve essere sufficientemente ampia
da evitare le ostruzioni.
462
I pasti piccoli e frequenti in genere sono meglio tollerati di quelli più abbondanti e distanziati nel
tempo. Se il proprietario si ritiene in grado di continuare a somministrare pasti frequenti quando il
cane viene dimesso dall’ospedale, bisogna continuare con questo protocollo. Tuttavia, se la frequenza
deve necessariamente essere ridotta, è importante che il cane venga abituato già prima di essere dimesso
ai pasti più abbondanti e meno frequenti che il proprietario gli offrirà a casa. Col tempo e l’adattamento alla procedura di alimentazione, la frequenza dei pasti può essere ridotta ad un comodo
schema basato su due o tre somministrazioni quotidiane.
Prima di ogni pasto, è necessario aspirare con una siringa i residui gastrici. Se è ancora presente più del
50% della quota somministrata nel pasto precedente, bisogna reimmettere il contenuto nello stomaco
e saltare il pasto, passando direttamente a quello successivo previsto dal programma. Il fatto che
l’aspirazione del pasto precedente si verifichi frequentemente può suggerire un ritardato svuotamento
gastrico e richiedere un trattamento medico (ad es., metoclopramide, 20-30 minuti prima del cibo).
FIGURA 7 - MIGRAZIONE DELLA SONDA DA GASTROSTOMIA
NEL TESSUTO SOTTOCUTANEO
La posizione della sonda sulla parete corporea deve essere esaminata
quotidianamente per rilevare eventuali migrazioni e la sede dello stoma
va ispezionata alla ricerca di dolore, arrossamento, odori anomali e scoli
(Figura 7). La zona deve essere pulita quotidianamente con una soluzione
antisettica e sottoposta all’applicazione di una pomata antimicrobica.
Non si devono lasciare residui di cibo vicino allo stoma.
5 - Nutrizione enterale
La maggior parte dei farmaci per uso orale va somministrata prima del
pasto, con l’eccezione dei leganti del fosforo che devono essere miscelati direttamente al cibo.
Questa situazione è
un’emergenza chirurgica,
perché può esitare in una
peritonite settica.
Supporto nutrizionale
L’acqua è uno dei quattro macronutrienti di base e, in uno stato di carenza, provoca gli effetti dannosi più immediati. Quindi, il supporto nutrizionale nella sua forma più elementare si attua, nella maggior parte dei
pazienti ospedalizzati, con l’offerta ad libitum di acqua e/o fluidi infusi per
via paraenterale. Sfortunatamente, si ha la tendenza a somministrare
soltanto la quota minima senza assicurare alcun ulteriore supporto. La
fluidoterapia deve essere considerata una componente del sostegno
nutrizionale e non un supporto nutrizionale completo.
© DA Elliott
> Acqua
> Densità energetica della dieta
La maggior parte degli esperti di nutrizione clinica veterinaria ritiene che in genere il fabbisogno energetico dei pazienti ospedalizzati sia prossimo a quello a riposo (RER) calcolato con l’equazione riportata
più sopra (Remillard et al, 2001).
Benché non soddisfi sempre esattamente le esigenze del paziente, questa equazione serve come punto
di partenza che dovrebbe ridurre al minimo la probabilità di sovra- o sottoalimentare l’animale. È esperienza degli autori che, nella maggior parte dei cani, l’uso del RER esita nella stabilità del peso e nel
mantenimento del BCS nel corso di parecchie settimane di ospedalizzazione.
Per mantenere al minimo il volume di ogni singolo bolo, la densità energetica della dieta deve essere
portata ai massimi livelli. Per ottenere questo risultato, è necessario selezionare accuratamente il volume
ed il tipo di liquido usato per abbassare la viscosità di un alimento umido. Non si sottolineerà mai abbastanza l’importanza di trovare un equilibrio fra la densità energetica dell’impasto e la sua viscosità.
Aumenti anche piccoli del valore di chilocalorie per unità di volume possono spesso avere un enorme
impatto sulla frequenza e sul volume dell’alimentazione enterale. Ciò, a sua volta, può significativamente
influire sul successo del programma alimentare e sulla capacità di soddisfare i fabbisogni energetici
dell’animale.
Condizioni critiche
L’olio apporta la massima quantità di energia, ma ha anche il massimo effetto di diluizione sui principi
nutritivi. Quindi, quelli essenziali possono subire inavvertitamente una significativa diminuzione.
L’impiego dell’acqua non modifica il rapporto fra principi nutritivi e chilocalorie, ma riduce la quantità
di chilocalorie per unità di volume. In alternativa, è possibile utilizzare lo sciroppo di mais o di acero nei
cani per aumentare la densità energetica di un impasto riducendo al tempo stesso la viscosità della dieta.
Nella maggior parte dei casi, l’acqua può venire efficacemente usata per realizzare delle miscele semiliquide
che possono poi essere somministrate attraverso una sonda da alimentazione da 12 Fr o più grande. Come
regola generale, l’aumento del livello di umidità di una dieta umida fino all’80% determina
tipicamente la formazione di un impasto che, una volta frullato, possiede una densità energetica relativamente elevata (dieta-dipendente) e risulta facilmente somministrabile (Figura 8).
463
5 - Nutrizione enterale
FIGURA 8 - ALGORITMO UTILE PER LA SELEZIONE DELLA DIETA DA SOMMINISTRARE MEDIANTE SONDA ENTERALE
1. Il lume della sonda è inferiore a 12 Fr?
Si
2. Il paziente è intollerante ai grassi
(svuotamento gastrico ritardato o a rischio
di pancreatite)?
Si. Prendere in
considerazione una dieta
liquida a basso tenore di
grassi con il 20% o meno
di calorie derivate dai
lipidi ed una densità
energetica di almeno
0,75 kcal/ml
No. Prendere in
considerazione i prodotti
enterali liquidi con una
densità energetica di
almeno 0,8 kcal/ml
No
3. Il paziente è uremico, a rischio di diventare uremico, o colpito da
encefalopatia epatica quando viene alimentato con una dieta con più del
15% delle calorie di derivazione proteica, ma è tollerante nei confronti
dei grassi?
Si. Prendere in considerazione
l’uso di un impasto di una
dieta umida a basso tenore
proteico.
Si. Considerare una dieta umida a basso
tenore di grassi
No
4. Il paziente è intollerante
ai grassi?
No. Considerare una dieta ad
elevata densità energetica con
replezione di proteine e molto
probabilmente ricca di grassi
> Equilibrio delle fonti energetiche
I principali macronutrienti apportatori di energia sono le proteine, i grassi ed i carboidrati. Il modo in
cui vengono utilizzati quando il fabbisogno energetico a riposo del paziente non viene soddisfatto dalla
somministrazione di uno solo di essi è oggetto di discussione. Alcuni ritengono che tutti i macronutrienti
siano usati unicamente a fini energetici fino a che i fabbisogni energetici del paziente non vengono
coperti. Altri ritengono che alcuni substrati possano avere un limitato effetto di risparmio delle proteine
anche quando i fabbisogni calorici del paziente non vengono raggiunti.
• Grassi
Condizioni critiche
Come regola generale, le diete ricche di grassi sono in genere ben accettate e tollerate. I grassi apportano
almeno il doppio delle calorie per unità di volume, permettendo così un incremento del consumo calorico
nei pazienti con limitata assunzione di cibo. Benché il grasso possa aumentare l’appetibilità e l’iniziale
accettazione di una dieta, secondo l’esperienza degli autori gli improvvisi incrementi del suo tenore
nella dieta sembrano essere una delle cause più costanti e meno riconosciute di stress gastroenterico,
ed in particolare della pancreatite.
Molti alimenti commerciali altamente digeribili non sono sottoposti ad una restrizione dei grassi e spesso
apportano attraverso di essi fino al 30% delle calorie. L’uso di queste diete deve essere limitato ai pazienti
in cui non vi è alcuna preoccupazione di intolleranza ai grassi.
Quando si inizia a rialimentare un paziente ospedalizzato, si raccomanda spesso l’impiego di alimenti
come il formaggio fresco o il pollo senza pelle associati al riso. Si tratta di cibi appetibili, altamente
digeribili e che costituiscono delle eccellenti alternative ai prodotti commerciali ricchi di grassi.
• Aminoacidi
È stato ipotizzato che la somministrazione per via enterale di aminoacidi come la glutamina abbia un
effetto di risparmio delle proteine. Esiste uno studio che sostiene i potenziali vantaggi della glutamina
somministrata per via enterale sulla base delle cinetiche della leucina nell’intero organismo (Humbert
et al, 2002).
464
5 - Nutrizione enterale
Sfortunatamente, non esiste alcuna prova clinica del fatto che i pazienti tollerino una soluzione
aminoacidica somministrata per via enterale in quantità tali da soddisfare i propri fabbisogni energetici,
quando non tollerano una dieta completa. Tuttavia, l’infusione a velocità costante di un prodotto enterale
al di sotto del RER del paziente con la concomitante somministrazione del fabbisogno calorico residuo
per via paraenterale può servire a ridurre l’insorgenza dell’atrofia dei villi e la traslocazione batterica
(Qin et al, 2002; Kotani et al, 1999).
Complicazioni legate all’alimentazione enterale
Per i cani in condizioni critiche, la maggior parte del monitoraggio viene focalizzata sull’evitare le complicazioni associate al supporto nutrizionale.
> Complicazioni chirurgiche
Come complicazioni poco frequenti dell’inserimento delle sonde sono state segnalate la lacerazione
splenica, l’emorragia gastrica, lo pneumoperitoneo, la dislocazione nella cavità peritoneale e la peritonite.
È necessario tenere sotto stretta osservazione il modo in cui il paziente tollera la sonda da alimentazione. Le reazioni da intolleranza si possono manifestare sotto forma di starnuti, cellulite a livello dello
stoma, conati e/o vomito, a seconda del tipo di tubo. La principale complicazione associata è il rischio
di infezione a livello del punto di penetrazione.
FIGURA 9 - FISSAZIONE DELLA
SONDA
Per il mantenimento del tubo è essenziale una cura meticolosa della ferita chirurgica. Le anomalie a
livello della sede dello stoma sono rappresentate da scolo, dolore, tumefazione, eritema, formazione di
ascessi e ulcerazione, che possono essere ridotti al minimo con una rigorosa attenzione alla pulizia ed
impedendo al paziente di leccare la parte. L’applicazione di impacchi caldi contenenti una soluzione
antisettica sulla sede dello stoma riduce al minimo i problemi o accelera la guarigione.
La rimozione della sonda da gastrostomia da parte del paziente è un’emergenza. Nella maggior parte
delle situazioni è possibile inserirne una nuova attraverso lo stoma esistente servendosi di un catetere
guida. Il riposizionamento appropriato deve essere verificato radiograficamente dopo aver iniettato un
mezzo di contrasto iodato. Se la sonda è rimasta in sede per meno di 7 giorni, o se vi sono segni di
peritonite o di fuoriuscita del mezzo di contrasto radiografico, è necessaria una laparotomia esplorativa
per correggere la situazione. L’uso dell’LPGD può ridurre l’incidenza dell’involontaria riduzione della
sonda da gastrostomia.
© D. Elliott
L’inappropriata rimozione della sonda da parte del paziente è indubbiamente la complicazione più
problematica. In una rassegna, questo problema si era verificato nel 20% circa dei cani, il che sottolinea
l’importanza di proteggere la sonda da gastrostomia con una stockinette ed utilizzando i collari di
Elisabetta (Figura 9) (Elliott et al, 2000).
Una sonda da gastrostomia
tradizionale deve essere protetta
dal rischio di dislocazione da parte
del cane. Ciò si può ottenere
fissando la sonda alla parete
corporea, applicando una stockinette
sull’addome e servendosi di un
collare di Elisabetta.
> Ostruzione della sonda
Condizioni critiche
Periodicamente, le sonde vengono ostruite dal cibo. Le tecniche per facilitare la rimozione dell’ostruzione consistono nel massaggio dall’esterno del tubo associato alla simultanea irrigazione ed aspirazione
con acqua; instillazione di bevande carbonate (ad es., cola, soda), inteneritori della carne o soluzioni
di enzimi pancreatici per 15-20 minuti, o uso delicato di un catetere in poliuretano per smuovere
l’ostruzione. L’ultima risorsa è la rimozione e sostituzione della sonda.
> Polmonite ab ingestis
L’idea che l’alimentazione enterale aumenti il rischio di polmonite ab ingestis nei soggetti in condizioni
critiche è con tutta probabilità giustificata se il ricorso a questa tecnica aumenta il rischio di vomito o
aspirazione da parte del paziente o se questo è in decubito laterale, sedato o anestetizzato. Il non
corretto posizionamento delle sonde rinoesofagee è causa di polmonite ab ingestis quando il cibo viene
inavvertitamente introdotto in trachea e non nell’esofago.
465
5 - Nutrizione enterale
L’intolleranza all’alimentazione
enterale è di solito correlata ad
un eccessivo volume del pasto,
che supera la capacità gastrica. La
frequenza con cui i clienti possono
somministrare i pasti è generalmente
limitata. Il disagio del paziente,
il rischio di diarrea e vomito
possono essere ridotti al minimo :
- diminuendo il volume totale
(aumentando la frequenza dei
pasti e/o la loro densità energetica)
- rallentando la velocità di
somministrazione
- servendo il cibo a temperatura
ambiente
- riducendo l’osmolalità del cibo
- trattando simultaneamente i
disturbi idrici, elettrolitici ed
acido-basici.
Data la sua acidità e l’elevata carica microbica, il contenuto gastrico dopo l’alimentazione enterale
costituisce un eccellente serbatoio di composti polmonitogeni. Tuttavia, va notato che un essere umano
produce fino a 63 ml all’ora di saliva carica di batteri (McClave & Snider, 2002). Quindi, molto probabilmente non è corretto presumere che tutto il materiale aspirato derivi dallo stomaco. In medicina
umana il ruolo dell’alimentazione enterale nello sviluppo della polmonite ab ingestis è controverso
(McClave & Snider, 2002). Tuttavia, data la posizione più orizzontale che verticale del cane, sembra
probabile che in questa specie animale svolga un ruolo significativo.
> Iperalimentazione
L’intolleranza volumetrica è una complicazione frequente dell’alimentazione enterale nell’uomo
(Davies et al, 2002). Può portare a semplice nausea o vomito.
Il numero totale di chilocalorie giornaliere da somministrare ha una notevole influenza sul volume del
singolo bolo. Sovrastimare il fabbisogno energetico di un paziente aumenta il rischio di intolleranza
volumetrica. In medicina umana, quando le raccomandazioni relative al fabbisogno energetico iniziale
per l’alimentazione enterale sono troppo aggressive spesso avviene che il paziente riceva meno chilocalorie al giorno perché vengono saltati alcuni pasti a causa della presenza di residui e/o di intolleranza
volumetrica (McClave & Snider, 2002).
La capacità predittiva dei residui gastrici (contenuto gastrico residuo misurato mediante aspirazione
prima del pasto successivo) per evitare la polmonite ab ingestis nell’uomo è oggetto di discussione
(McClave & Snider, 2002). Può darsi che il volume di ciascun pasto non sia l’unico fattore responsabile
del volume residuo, dato che anche lo svuotamento dell’organo svolge un certo ruolo. Tuttavia, come
si può intuire, sembra essere un buon indice di tolleranza al volume somministrato.
Infine, in associazione con qualsiasi forma di alimentazione enterale, in particolare quando principi
nutritivi indigeriti o diete elementari vengono somministrati troppo rapidamente nel digiuno (a causa
degli effetti osmotici), o quando il cibo è troppo freddo, si può avere una diarrea.
> Sindrome da rialimentazione
Al fine di prevenire la sindrome da
rialimentazione, si devono rispettare
i seguenti tre punti :
(1) reintrodurre lentamente il cibo
negli animali che non sono stati
alimentati per periodi prolungati
(oltre 5 giorni)
(2) assicurare un’adeguata
integrazione di potassio, fosforo
ed eventualmente magnesio
(3) monitorare strettamente gli
elettroliti durante le prime 24 ore
di rialimentazione.
Questa sindrome si può avere dopo un’alimentazione enterale, come hanno dimostrato studi condotti
nel gatto e nell’uomo (Solomon & Kirby, 1990; Justin & Hohenhaus, 1995).
In uno stato di digiuno prolungato, l’organismo mantiene concentrazioni extracellulari di molti elettroliti a spese delle concentrazioni intracellulari. Questo spostamento può esitare in una rettificazione
verso l’interno quando il glucosio e, di conseguenza, l’insulina, vengono reintrodotti nel paziente con
la rialimentazione. Questo flusso verso l’interno esita in una diminuzione acuta delle concentrazioni
elettrolitiche nel siero vitale, che può essere potenzialmente letale. Ad esempio, la concentrazione
sierica del potassio viene mantenuta quando il livello intracellulare di questo elemento va incontro a
deplezione. Quando la glicemia aumenta in risposta all’alimentazione, l’organismo rilascia insulina che
pompa glucosio e potassio in sede intracellulare. Il risultato è una rapida e pronunciata ipokalemia
(Figura 10). Sono state anche descritte ipomagnesiemia ed ipofosfatemia (Justin & Hohenhaus, 1995;
Macintire, 1997). Quest’ultima è stata associata ad emolisi e può portare ad ulteriori complicazioni
cardiache e neurologiche (Justin & Hohenhaus, 1995).
6 - Alimentazione paraenterale
Condizioni critiche
L’alimentazione paraenterale è costosa e tecnicamente impegnativa. Viene riservata ai casi in cui il
tratto digerente deve essere messo a riposo per ragioni mediche o chirurgiche oppure nei pazienti in
decubito.
466
6 - Alimentazione paraenterale
FIGURA 10 - MECCANISMI FISIOLOGICI CHE POSSONO ESITARE IN IPOFOSFATEMIA
ASSOCIATA A SINDROME DA RIALIMENTAZIONE
Rialimentazione
dopo digiuno prolungato
Glucosio
Flusso di glucosio disponibile
Insulina
Energia
Aumento della secrezione di insulina
ADP
Cellula
Fosforo
ATP
Attivazione di glicolisi e metabolismo energetico
Imponente mobilizzazione del fosforo nelle cellule
Rischio di ipofosfatemia
Aspetti pratici
> Preparazione
Tutti gli elementi vengono miscelati accuratamente in una sacca sterile, secondo il seguente ordine:
glucosio, poi aminoacidi, ed infine lipidi. L’introduzione di questi ultimi alla fine evita il rischio di
destabilizzazione da emulsione. La sacca viene refrigerata ed il contenuto utilizzato in meno di 48 ore
mediante raccordo al sistema di infusione endovenosa.
> Sedi di inserimento dei cateteri
Figura 11 - Inserimento di un catetere
giugulare centrale.
Figura 12 - L’elevato flusso nella vena cava
craniale permette una rapida diluizione della
soluzione paraenterale.
467
Condizioni critiche
© UCD VMTH ICU Service
A causa del loro elevato contenuto di
glucosio ed aminoacidi, le soluzioni
per l’alimentazione paraenterale sono
spesso molto ipertoniche. La loro
somministrazione deve quindi essere
effettuata attraverso un catetere centrale inserito nella vena cava craniale
(approccio giugulare – Figura 12) o
caudale (approccio safeno). L’imponente flusso ematico di queste vene
permette una rapida diluizione della
miscela.
© UCD VMTH ICU Service
Il cane viene anestetizzato o semplicemente sedato se è già debole. Il punto di iniezione viene
preparato chirurgicamente (Figura 11).
6 - Alimentazione paraenterale
> Velocità di somministrazione
La velocità di somministrazione delle soluzioni paraenterali è limitata da tre fattori principali – il
volume del fluido, l’osmolalità e l’induzione di disturbi metabolici. È disponibile un software che
permette di correggere il flusso di infusione sulla base delle caratteristiche dell’animale.
> Volume del fluido
Il volume del fluido è raramente una preoccupazione importante, tranne che nei pazienti con sovraccarico idrico o che sono oligurici/anurici, come ad esempio quelli con insufficienza cardiaca congestizia,
nefropatia acuta o nefropatia cronica terminale. Nei casi in cui il volume dei fluidi è motivo di preoccupazione, ci si deve sforzare di aumentare la densità energetica della soluzione incrementando quando
possibile il contenuto dell’emulsione lipidica.
CORREZIONE DELL’INFUSIONE (PER LE SOLE SOLUZIONI DI CRISTALLOIDI)
Click col mouse
Fase 1: Peso corporeo dell’animale
Click sui risultati
35,9 kg
Fase 2: Volume di infusione
500 mL
10 ml/kg/ora
30 gocce/15 secondi
359,0 kg/ora
© La Semaine Vétérinaire et JY. Deschamps
Fase 3: Velocità di infusione desiderata
(raccomandata 100 ml/kg/ora)
Fase 4: Tempo di infusione stimato
1 ora 23 minuti
Si può utilizzare un software per regolare la velocità di infusione in termini di numero di
gocce/15 secondi, e controllare il tempo di infusione in funzione del peso corporeo dell’animale,
del volume totale di infusione e della velocità oraria desiderata (ml/kg/ora).
> Composizione elettrolitica
Condizioni critiche
Anche la composizione elettrolitica della soluzione paraenterale può essere corretta, insieme alla quantità
di acqua libera, per consentire il suo impiego come fluido di mantenimento e ridurre il volume
complessivo dei liquidi da somministrare. L’uso di una soluzione con un’elevata osmolalità può aumentare il rischio di tromboflebite (Roongpisuthipong et al, 1994). Ad esempio, una soluzione con un’
osmolalità di 650 mosmol/l somministrata attraverso un catetere periferico a velocità di mantenimento
è ben tollerata (Chan et al, 2002; Chandler et al, 2000a). Invece, sulla base di studi condotti nell’
uomo, la stessa soluzione infusa ad una velocità pari al doppio di quella di mantenimento non sarà ben
tollerata (Kuwahara et al, 1998). D’altro canto, una soluzione con una osmolalità di 1300 mosmol/l
può venire teoricamente tollerata se somministrata ad una velocità pari alla metà di quella normale di
mantenimento.
468
6 - Alimentazione paraenterale
> Complicazioni metaboliche
Le comuni complicazioni metaboliche associate alla nutrizione paraenterale sono rappresentate da :
- iperglicemia
- iperlipemia
- Sindrome da Rialimentazione.
L’iperglicemia può essere abbinata alla rapida somministrazione di soluzioni contenenti destrosio, che
supera la capacità del pancreas di rispondere all’iperglicemia e secernere concentrazioni appropriate di
insulina. L’iperglicemia viene frequentemente evitata riducendo la velocità di infusione e/o la somministrazione di insulina esogena.
TABELLA 2 - PROTOCOLLO DI REGOLAZIONE DELLA GLICEMIA
Protocollo glicemico
Iniziare dapprima con un’infusione ad 1/4-1/3 della velocità desiderata e poi procedere secondo le linee guida
sottostanti aumentando ogni volta la velocità di infusione di 1/4-1/3 di quella desiderata. Le stesse raccomandazioni si applicano, in senso inverso, per sospendere l’infusione. Si raccomanda di controllare la velocità di somministrazione ogni 4 ore fino al raggiungimento del 100% di quella desiderata.
Glicemia (mg/dl)
Azione
< 70 mg/dL
ou 4 mmol/L
Possibili problemi legati a misurazione, somministrazione, formula e/o paziente. Assicurarsi
che venga somministrata la soluzione giusta e che il paziente non abbia una ragione
sottostante per diventare ipoglicemico. Prendere in considerazione l’aumento della velocità
di somministrazione e/o della concentrazione di destrosio nella formula.
< 250 mg/dL
ou 14 mmol/L
Aumentare la velocità di infusione verso il 100% di quella desiderata se si è in crescita.
Continuare con la velocità attuale se si è già al 100% di quella desiderata.
250-300 mg/dL ou
14-17 mmol/L
> 300 mg/dL
ou 17 mmol/L
Mantenere la velocità di infusione attuale durante il periodo di crescita. Continuare con
la velocità attuale se si è già al 100% di quella desiderata. Ridurla se il livello di glucosio
continua ad essere elevato nell’arco di tre o quattro misurazioni effettuate ad intervalli di
4 ore o se il livello di glucosio nell’urina risulta superiore a 1+ effettuando il test con le strisce reattive..
Ridurre la velocità di infusione. Se quella desiderata non può essere raggiunta senza livelli
di glucosio >300 mg/dl, prendere in considerazione la possibilità di:
1. Accettare la massima velocità di infusione che l’animale è in grado di tollerare;
2. Aggiungere insulina normale alla soluzione nutritizia (1 unità/10 g di destrosio)
3. Ridurre il contenuto di destrosio della soluzione.
Si può ottenere un controllo più stretto della glicemia, se lo si desidera, ma questo può rivelarsi più difficile da
realizzare.
Analogamente, si può sviluppare uno stato di iperlipemia quando viene superata la capacità del paziente
di metabolizzare i grassi somministrati.
Condizioni critiche
Col termine di Sindrome da Rialimentazione si indicano principalmente gli spostamenti elettrolitici
associati al trasporto del glucosio dentro le cellule in seguito alla reintroduzione del cibo dopo un’anoressia prolungata. Per ridurre al minimo la maggior parte di queste complicazioni, è necessario utilizzare
accurati protocolli di monitoraggio e di crescita. Qualora dovessero verificarsi delle anomalie
elettrolitiche durante la rialimentazione, gli autori raccomandano di ridurre e/o sospendere gradualmente la velocità di somministrazione della soluzione, correggendo al tempo stesso tutte le eventuali
anomalie elettrolitiche. Una volta che queste si siano risolte, si può riprendere la somministrazione
o aumentarla fino a coprire i fabbisogni energetici.
469
6 - Alimentazione paraenterale
Copertura dei fabbisogni nutrizionali
(Tabella 3)
TABELLA 3 - SCHEMA PER LA NUTRIZIONE PARAENTERALE DEL CANE
1 - DETERMINARE SE LA SOLUZIONE DEVE ESSERE SOMMINISTRATA
PER VIA PERIFERICA O CENTRALE
Se si utilizza la via periferica, impiegare una soluzione di destrosio al 5%. Se ci si serve di quella centrale
(cane con catetere giugulare), usare una soluzione di destrosio al 50%.
2 - SCEGLIERE LA DISTRIBUZIONE CALORICA DESIDERATA
IN FUNZIONE DELLA PERCENTUALE DI ENERGIA METABOLIZZABILE (%EM)*
Proteine (%EM)
Grassi (%EM)
Carboidrati (%EM)
Bassa
8-10
20
0-18
Normale
16-18
30-58
20-50
Elevata
20-22
60-80
controindicata
* Solo un macronutriente può essere basso o elevato in un dato momento. Quindi, gli altri due devono rientrare nell’intervallo normale
se il terzo è troppo elevato o troppo basso. Fa eccezione a questa regola la preparazione di una soluzione ad elevato tenore di grassi.
Proteine selezionate per la % di EM
…%
Grassi selezionati per la % di EM
…%
Carboidrati selezionati per la % di EM
…%
TOTALE (DEVE ESSERE = 100%)
…%
3 - CALCOLARE IL FABBISOGNO CALORICO GIORNALIERO DEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
Se la somministrazione deve essere effettuata per via periferica
(non usando una soluzione ricca di grassi)
1/2 RER = 35 x (… peso vivo in kg)0,75 = … kcal/die
Se la somministrazione deve essere effettuata per via periferica
(usando una soluzione ricca di grassi)
RER = 70 x (… peso vivo in kg)0,75 = … kcal/die
Condizioni critiche
4 - CALCOLARE IL VOLUME GIORNALIERO DI CIASCUN MACRONUTRIENTE
… % d’EM da proteine
x … kcal/die = … ÷ … kcal/mL per la soluzione di aminoacidi
= … mL
… % d’EM da grassi
x … kcal/die = … ÷ … kcal/mL per la soluzione di emulsione lipidica
= … mL
… % d’EM da carboidrati x … kcal/die = … ÷ … kcal/mL per la soluzione di glucosio
TOTALE ml
470
= … mL
= … mL
6 - Alimentazione paraenterale
5 - VERIFICARE L’OSMOLALITÀ
… mL di soluzione aminoacidica
x … kcal/ml di soluzione aminoacidica
= … kcal
… ml di soluzione di emulsione lipidica x … kcal/ml di soluzione di emulsione lipidica
= … kcal
… ml di soluzione di destrosio
= … kcal
x … kcal/ml di soluzione di destrosio
TOTALE kcal = … kcal
(… mOsmol Totali ÷ … ml Totali) x 1000 = … mOsmol/L)
Se mOsmol/l > 750 mOsmol/l & la soluzione deve essere infusa per via periferica, aumentare la % EM di grasso
Se mOsmol/l > 1400 mOsmol/l & la soluzione deve essere infusa per via centrale, aumentare la % EM di grasso
7 - CALCOLARE
LA QUANTITÀ DI POTASSIO
E FOSFORO DA AGGIUNGERE
ALLA SOLUZIONE
6 - CALCOLARE LA DENSITÀ ENERGETICA DELLA SOLUZIONE
= … kcal
Concentrazione desiderata
di potassio … mEq/
… ml di soluzione di emulsione lipidica x … kcal/ml di soluzione di emulsione lipidica
= … kcal
x (… Totali mL ÷ 1000)
= … mEq K da aggiungere
… ml di soluzione di destrosio
= … kcal
Concentrazione desiderata
di fosforo … mEq/l
TOTALE kcal = … kcal
x (… Totali mL ÷ 1000)
= … mEq K da aggiungere
… ml di soluzione aminoacidica
x … kcal/ml di soluzione aminoacidica
x … kcal/ml di soluzione di destrosio
(… kcal Totali ÷ … ml Totali) x 1000 = … kcal/l)
L’integrazione con fosforo va
considerata con cautela nei
pazienti con deficit renale.
L’integrazione con potassio deve
riflettere lo status di questo elemento
nel paziente.potassique du chien.
Se kcal/ml < 0,4 kcal/ml e la soluzione deve essere infusa per via periferica (non usando una soluzione ad elevato
tenore di grasso), aumentare la % EM di grasso e/o verificare i calcoli.
Se kcal/ml < 0,7 kcal/ml e la soluzione deve essere infusa per via periferica (usando una soluzione ad elevato tenore di
grasso), aumentare la % EM di grasso e/o la % EM di proteine e/o verificare i calcoli .
Se kcal/ml < 0,9 kcal/ml e la soluzione deve essere infusa per via centrale, aumentare la % EM di grasso e/o
verificare i calcoli.
8 - CALCOLARE LA QUANTITÀ DI VITAMINE DEL COMPLESSO B DA AGGIUNGERE ALLA SOLUZIONE
Tiamina
0,29 mg/1000 kcal soluzione
Riboflavina
0,63 mg/1000 kcal soluzione
b. Concentrazioni raccomandate
e caratteristiche dei macronutrienti
mOsmol/mL kcal/mL
soluzione aminoacidica all’8,5% senza elettroliti
0,78-0,88
0,34
Acido pantotenico
2,9 mg/1000 kcal soluzione
soluzione di emulsione lipidica al 20%
0,27
2,0
Niacina
3,3 mg/1000 kcal soluzione
soluzione di destrosio al 5%
0,25
0,17
0,29 mg/1000 kcal soluzione
soluzione di destrosio al 50%
2,52
1,7
Piridossina
Vitamina B12
0,006 mg/1000 kcal soluzione
L’integrazione con vitamine liposolubili od oligoelementi
non sembra essere essenziale. A meno che non sia evidente
una carenza specifica, l’eventualità che si sviluppi uno stato
carenziale clinicamente significativo in due o tre settimane
è altamente improbabile.
c. Raccomandazioni standard per il cane
espresse in g di proteine/100 kcal
Basso
Normale
Elevato
< 4,0 g/100 kcal
4,0-8,0 g/100 kcal
> 8,0 g/100 kcal
g di proteine/mL
0,085
NOTA: Esiste una discussione sulla quantità di aminoacidi disponibili per la sintesi proteica
se il fabbisogno energetico a riposo (RER, resting energy requirement) del paziente non viene
coperto. Di conseguenza, alcuni clinici coprono il RER dell’animale utilizzando esclusivamente
grassi e carboidrati e calcolando separatamente il fabbisogno proteico. Gli autori hanno incluso
il contributo energetico delle proteine nei loro calcoli delle soluzioni paraenterali per garantire
la compatibilità con i metodi accettati di valutazione delle diete orali/enterali. Per determinare
i grammi di proteine per 100 kcal si può effettuare il seguente calcolo :
… ml di soluzione aminoacidica
x … g di proteine per ml di soluzione aminoacidica
= … g di proteine
Condizioni critiche
a. Esiste un’ampia variabilità delle concentrazioni
delle vitamine del complesso B presenti nei prodotti
disponibili in commercio. E’ necessario apportarne una
quantità sufficiente a soddisfare i seguenti fabbisogni:
(… g di proteine x … Totali kcal)
x 100
= … g di proteine/100 kcal
471
7 - Complicazioni legate all’alimentazione enterale o paraenterale
> Destrosio
Caso clinico: un cane di 20 kg con
un fabbisogno energetico a riposo
pari a 70 x (20)0,75 = 660 kcal/die.
Un litro di soluzione di destrosio
al 5% fornisce 200 kcal. Per coprire
il RER giornaliero del cane saranno
quindi necessari 3,3 l, il che è molto
superiore al volume occorrente per
garantire lo stato di idratazione
dell’animale e potrebbe esitare
con tutta probabilità in una
tromboflebite.
> Aminoacidi
Uno studio ha riscontrato che l’infusione di una soluzione aminoacidica al 5% esitava in un bilancio
azotato positivo medio in tre cani sani (Chandler et al, 2000b). Tuttavia, prima di poter avallare
questa forma di supporto nutrizionale, è necessario determinare il successo di un simile approccio
terapeutico in una popolazione canina più grande.
> Grassi
I PROTOCOLLI
DI MONITORAGGIO PER
L’ALIMENTAZIONE
PARAENTERALE
- Peso corporeo
- Temperatura
- Polso
- Frequenza respiratoria e cardiaca
- Auscultazione toracica
- Posizionamento ed integrità del
catetere
- Determinazione della glicemia e/o
dei livelli di glucosio nell’urina ogni
4 ore durante il periodo di crescita
- Determinazione dell’ematocrito e
valutazione del siero per rilevare
la presenza di lipemia o ittero
- Livelli di potassio e fosfati nelle
12-24 ore successive alla
somministrazione iniziale
- Azotemia e concentrazione
albuminica nelle 24 ore successive
alla somministrazione iniziale e
poi ogni 2-3 giorni.
Condizioni critiche
I clinici “correggono” comunemente i cristalloidi utilizzati per la fluidoterapia con destrosio, nel
tentativo di assicurare un certo supporto nutrizionale. Dal momento che l’infusione cronica in misura
superiore al 5% non viene effettuata per il timore di una tromboflebite da soluzione iperosmolare, i
pazienti ricevono solo circa 1/3 del proprio RER quando questa soluzione viene somministrata alle
velocità delle infusioni di mantenimento. Si discute sull’effetto di risparmio proteico determinato dal
destrosio al 5%, ma limitate ricerche hanno dimostrato che non è sufficiente a prevenire un bilancio
azotato negativo (Chandler et al, 2000b).
Si raccomanda anche di misurare le
concentrazioni di magnesio ionizzato
(quando possibile) nelle 24 ore
successive alla somministrazione
iniziale e di effettuare un esame
emocromocitometrico completo ed
un profilo biochimico ogni 2 o 3
giorni. A seconda del caso, possono
essere utili le radiografie del torace
e le determinazioni dei livelli sierici
dei trigliceridi.
472
La soluzione ideale per la somministrazione paraenterale sarebbe quella di una soluzione ad elevata
densità energetica con bassa osmolalità. Alcune nuove emulsioni lipidiche di questo tipo sono una
soluzione ideale. Ad esempio, una al 20% può apportare 2 kcal/ml con un’osmolalità di 268 mosmol/l.
Benché il rapporto fra kcal ed osmolalità di questa soluzione sia ideale, vi sono dei timori relativi all’
eccessiva somministrazione di grassi. In neonati prematuri con disfunzione epatica trattati con emulsioni
lipidiche sono stati segnalati accumuli intravasali di grassi (Levene et al, 1980; Puntis & Rushton, 1991;
Toce & Keenan, 1995).
Nel limitato numero di casi in cui questo approccio è stato utilizzato, i pazienti hanno tollerato soluzioni
che apportavano fino all’80% del RER a partire dai grassi. Per stabilire la sicurezza e l’efficacia della
somministrazione del 100% del RER del paziente a partire dai lipidi sono necessarie ulteriori indagini
ed al momento attuale questa metodica non può essere raccomandata.
7 - Complicazioni legate all’alimentazione
enterale o paraenterale
Tromboflebite
Le soluzioni iperosmolari aumentano il rischio di tromboflebite. Per i vasi periferici, si raccomanda che
i fluidi impiegati non superino il limite di 600-750 mosmol/l (Chan et al, 2002; Chandler et al, 2000a).
La velocità con cui le milliosmoli (mosmol) vengono somministrate clinicamente sembra essere
cruciale tanto quanto l’osmolalità della soluzione. Di conseguenza, non si deve somministrare una
soluzione da 650 mosmol ad una velocità pari al doppio di quella di mantenimento allo scopo di aumentare la quantità di calorie apportate al paziente per unità di tempo. Questa limitazione esita nella necessità di utilizzare soluzioni paraenterali contenenti elevate concentrazioni di emulsione lipidica con un
elevato rapporto energia:mosmoli, oppure di coprire soltanto una parte del fabbisogno energetico del
paziente. Un autore riferisce che quando si ricorre alla via paraenterale periferica (PPN) risulta ben
tollerato l’impiego di cateteri in poliuretano in vasi in precedenza non utilizzati per questo tipo di
somministrazione (Chan et al, 2002).
© UCD VMTH ICU Service
Le soluzioni da nutrizione paraenterale presentano un ambiente ideale per la coltura dei batteri. Per
ridurre al minimo il rischio di infezioni devono essere preparate e somministrate in condizioni completamente asettiche .
Una volta in posizione, il catetere e la sonda devono essere protetti da qualsiasi rischio di contaminazione utilizzando un catetere dedicato. Attraverso quest’ultimo non si deve effettuare la somministrazione di farmaci né prelievi di sangue.
Iperglicemia
In letteratura umana si vanno raccogliendo sempre più prove del fatto che frenare la glicemia mediante
insulina esogena nei pazienti delle unità di terapia intensiva può ridurre i tassi di mortalità. Ciò è
dovuto ad una diminuzione dell’insufficienza multiorganica secondaria a sepsi (van den Berghe, 2002).
Una volta in posizione, il catetere e
la sonda endovenosa devono essere
protetti da qualsiasi rischio di
contaminazione.
L’effetto sembra essere dovuto al mantenimento della euglicemia piuttosto che alle benefiche azioni
dell’insulina stessa, dato che nell’uomo l’aumento della somministrazione di insulina è positivamente
associato alla morte (Finney et al, 2003). È noto da tempo che l’iperglicemia riduce la funzione immunitaria attraverso gli effetti indesiderati sulla fagocitosi dei leucociti polimorfonucleati nonché grazie
alla compromissione di chemiotassi, fagocitosi ed uccisione intracellulare come si osserva nei soggetti
diabetici (Watters, 2001). Ciò può, in parte, spiegare la minore incidenza della sepsi nei pazienti che
ricevevano il 50% del proprio RER attraverso la PPN in una rassegna di Chan (2002) in confronto alla
frequenza riferita in due studi sulla TPN retrospettivi di Reuter et al (1998) e Lippert et al (1993).
Benché la selezione dei pazienti svolga probabilmente un ruolo chiave nella probabilità di sviluppo
della setticemia, è possibile che fosse anche importante la minore incidenza dell’iperglicemia associata
all’uso della PNN.
7 - Complicazioni legate all’alimentazione enterale o paraenterale
Setticemia
Atrofia dei villi e traslocazione batterica
Gli enterociti si basano molto, come fonti energetiche, sui principi nutritivi derivati dal lume intestinale
(Ziegler & Young, 1997). Quindi, con l’impiego della nutrizione paraenterale l’energia a loro disposizione
risulta diminuita. Questa riduzione esita in un calo della salute degli enterociti e nell’atrofia dei villi che,
a sua volta, aumenta la permeabilità intestinale.
La perdita dell’integrità intestinale può aumentare il rischio di penetrazione della flora enterica nel
torrente ematico; questo fenomeno viene indicato col termine di traslocazione batterica (Steinberg,
2003). Quando e se questa rottura avvenga è oggetto di dibattito, ma nei pazienti umani di solito si
verifica dopo un periodo prolungato di supporto nutrizionale paraenterale e può darsi che non sia così
significativa come indicherebbero i modelli nei roditori (Alpers, 2002).
Si discute anche su quale sia il miglior metodo per prevenire l’atrofia dei villi e la traslocazione batterica.
Alcuni studi condotti nell’uomo e negli animali suggeriscono che risulti di qualche utilità l’infusione
di glutamina come substrato energetico per prevenire l’atrofia dei villi e la traslocazione batterica, ma
altre ricerche non hanno dimostrato che si tratta di un intervento efficace (Buchman, 1999; Marks et
al, 1999). Inoltre, esistono delle possibili controindicazioni, come l’epatopatia – soprattutto l’encefalopatia epatica ed eventualmente la nefropatia.
Ileo adinamico
Condizioni critiche
L’ileo adinamico è una comune sequela dell’anoressia, specialmente nei pazienti sottoposti a sostegno
nutrizionale paraenterale. L’alimentazione per via enterale può diminuire questo rischio dato che i
segnali ormonali e neurologici vengono ripristinati dalla presenza di principi nutritivi nel lume intestinale. L’ileo adinamico non insorge sempre e in molti pazienti persistono i riflessi peristaltici normali,
con elevate pressioni che vengono generate durante gli stati di digiuno (Heddle et al, 1993). Questo
punto comporta delle implicazioni per i pazienti che sono stati sottoposti a chirurgia intestinale.
473
Conclusione
La convenzione di mettere a riposo l’intestino per prevenire la fuoriuscita di materiali attraverso le sedi
dell’enterostomia può essere errata. Ci sono dati che indicano che l’alimentazione enterale precoce
dopo un intervento addominale imponente può essere preferibile al supporto paraenterale (Braga et al,
1998 & 2002).
Conclusione
- Il supporto nutrizionale è indicato nei cani con anoressia prolungata, recente perdita di peso non
correlata allo stato di idratazione, cattiva condizione corporea ed ipoalbuminemia non dovuta a
perdite suscettibili di correzione.
- Il supporto nutrizionale può accentuare la funzione immunitaria, la riparazione delle ferite, la
risposta alla terapia, il tempo di risveglio e la sopravvivenza.
- La scelta della via e della dieta da utilizzare per il supporto nutrizionale va basata sulla tolleranza del
paziente e sulla prevenzione degli effetti collaterali indesiderati.
- IPuò darsi che la somministrazione dei singoli macronutrienti non sia adeguata a soddisfare i fabbisogni energetici e di principi nutritivi del paziente e possa determinare soltanto un limitato effetto di
risparmio proteico.
- La velocità di somministrazione del supporto nutrizionale deve garantire la copertura del fabbisogno
energetico a riposo del paziente senza aumentare la probabilità di intolleranza volumetrica o complicazioni metaboliche quali l’iperglicemia, l’iperlipemia e la sindrome da rialimentazione.
Condizioni critiche
- Il monitoraggio dei pazienti sottoposti a supporto nutrizionale deve essere finalizzato a prevenire le
complicazioni indesiderate e a garantire il successo del trattamento.
474
Bibliografia
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Condizioni critiche
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© Lanceau
Informazioni Nutrizionali Royal Canin
La dieta è parte integrante del trattamento durante il periodo di
ospedalizzazione. La malnutrizione impedisce al cane colpito
da malattie critiche di guarire.
Punti chiave
da ricordare :
Nutrizione dei cani
in condizioni critiche
Condizioni critiche
• In condizioni ideali, un cane deve
mantenere un peso corporeo stabile
durante
l’ospedalizzazione
(o
aumentare di peso nei casi appropriati). È indispensabile pesare gli animali ogni giorno. Il supporto nutrizionale risulta necessario per un
paziente con una inadeguata assunzione di cibo (reale o presunta) che
dura da tre giorni o più.
con quello di un animale della stessa
specie a riposo. Il suo valore viene stimato pari a non meno di 70 kcal/kg
(PV)0,75. Tuttavia, bisogna riconoscere
che le variazioni individuali possono
aumentare questo fabbisogno del
30%.
• L’alimentazione enterale è di gran
lunga il miglior metodo per il supporto nutrizionale: evita l’atrofia dei
villi intestinali e facilita una guarigione più rapida. Quando è impossibile,
si deve ridurre al minimo la durata
del periodo di tempo in cui viene sospesa l’introduzione di cibo nell’intestino.
• La concentrazione energetica della
dieta deve essere portata ai massimi
livelli, al fine di limitare il volume dei
pasti. La densità energetica è tanto
maggiore quanto più è elevato il
contenuto di grassi. Lo scopo deve
essere quello di somministrare il 3050% delle calorie sotto forma di lipidi.
La soluzione ideale è una dieta caratterizzata da una combinazione di una
elevata densità energetica e facilmente sospendibile in acqua.
• Il fabbisogno energetico di un cane
ospedalizzato può essere confrontato
• Il contenuto proteico deve essere
sufficiente a mantenere un bilancio
476
azotato positivo. L’apporto del 3050% delle calorie totali a partire
dalle proteine contribuisce a contrastare la perdita della massa corporea
magra.
• È necessario essere consapevoli del
fatto che una soluzione con un elevato contenuto di glucosio può promuovere l’iperinsulinemia e l’iperglicemia. Non si deve superare il limite
di 10-25% delle calorie totali come
glucosio.
• Nei cani in condizioni critiche è
necessario monitorare molto strettamente l’equilibrio idroelettrolitico:
sono particolarmente importanti le
concentrazioni ematiche di potassio,
fosforo e magnesio. Le soluzioni da
reidratazione contribuiscono a correggere alcune carenze elettrolitiche.
Informations
Informazioni
nutritionnelles
Nutrizionali Royal Canin
PRO E CONTRO DEI DIFFERENTI TIPI DI ALIMENTI ENTERALI O PARAENTERALI
TIPO DI ALIMENTO
PRO
CONTRO
INDICAZIONE
- Semplice
- Non stressante per il cane
- Richiede tempo
- Applicabile solo in alcuni casi
Alimentazione per periodi
di tempo molto brevi
Stimolatori
dell’appetito
Poco disponibili
Possibile epatotossicità
Alimentazione a breve termine
(2-3 giorni)
Alimentazione
rinoesofagea
- Sonda facilmente inseribile
- Non invasivo
- Sedazione minima
- Poche complicazioni
- La sonda non è sempre tollerata
- E’ indispensabile il collare
Elisabetta
- Dieta liquida
Alimentazione a breve termine
(1-2 settimane)
Alimentazione
esofagea
- Inserimento della sonda facile
e rapido
- Il collare Elisabetta
non è indispensabile
- Nessuna irritazione nasale
- Non impedisce al cane di
mangiare
- Equipaggiamento speciale richiesto
- Anestesia generale obbligatoria
Diverse settimane
di sostegno dell’alimentazione
Alimentazione
mediante gastrostomia
- La sonda è facile
da mantenere in posizione
- Poche complicazioni
- Rischio di infezione nel punto
di inserimento
Parecchi mesi di sostegno
dell’alimentazione
Alimentazione
mediante
digiunostomia
Il pancreas viene aggirato
- E’ indispensabile l’anestesia generale
- L’inserimento della sonda
è delicato
- E’ necessaria la terapia intensiva
- Soluzioni nutrizionali
Patologie di stomaco, duodeno
e pancreas
Alimentazione
paraenterale
Permette il supporto
nutrizionale in caso di interventi
chirurgici o gravi problemi
dell’apparato digerente
- Costo
- Sorveglianza costante
- Principali rischi: problemi
metabolici, tromboflebite;
setticemia, atrofia dei villi
intestinali, ileo adinamico
Qualsiasi situazione in cui sia
necessario mettere a riposo
l’apparato digerente
Condizioni critiche
Alimentazione manuale
477
Informazioni Nutrizionali Royal Canin
L’attenzione su:
GLUTAMINA
L’aumento della velocità della gluconeogenesi accelera il catabolismo
della glutamina in un animale sotto
stress. In presenza di questo maggiore fabbisogno, la sintesi muscolare di
questo composto risulta spesso
insufficiente e le sue concentrazioni
ematiche cadono. Benché non sia un
aminoacido essenziale, la glutamina
può diventare essenziale condizionato in alcune situazioni.
La glutamina svolge molteplici funzioni: prende parte al mantenimento
dell’equilibrio acido-basico, è un precursore delle basi puriniche e pirimidiniche, regola in una certa misura la
sintesi epatica e prende parte ai processi di detossificazione.
La glutamina è un substrato particolarmente importante per le cellule in
rapida suddivisione, come quelle
dell’apparato digerente e del sistema
immunitario.
FORMULA CHIMICA DELLA GLUTAMINA
H
O
C
N
Condizioni critiche
La glutamina viene utilizzata dalle
cellule che producono l’immunoglobulina A della mucosa intestinale.
Una bassa assunzione con la dieta
associata ad un elevato fabbisogno
negli animali in condizioni critiche
può influenzare l’integrità della bar-
Bibliografia
Elliott D – Parenteral nutrition. Scientific
Proceedings WSAVA – FECAVA 2004 ;
HVMS World Congress, Rhodes (Greece).
478
riera intestinale, portando ad un
maggior rischio di traslocazione batterica ed infezione sistemica.
La glutamina (250-500 mg/kg/die)
viene raccomandata per la prevenzione dell’atrofia dei villi intestinali,
ma non è incorporata sistematicamente nelle soluzioni per la nutrizione
paraenterale, dato che è difficile
ottenere delle preparazioni per uso
endovenoso (Elliott, 2004).