Misure di esito biologiche e nutrizionali nell`anoressia nervosa

Misure di esito biologiche e nutrizionali
nell’anoressia nervosa
Lorenzo M Donini
Dipartimento di Medicina
Sperimentale
Sezione di Fisiopatologia Medica,
Scienza dell’Alimentazione ed
Endocrinologia
[email protected]
Conseguenze sul piano organico e
nutrizionale dell’AN
Valutazione dello Stato di Nutrizione
Complessità dei DCA
Conseguenze sul piano organico e
nutrizionale dell’AN
On November 19, 1944, 36 healthy
caucasian young men (22-23 yrs old)
selected from a pool of over 200 volunteers
entered the brick confines of the Laboratory
of Physiological Hygiene at the University of
Minnesota, where they were to embark on a
medical experiment: the Minnesota (semi)Starvation Experiment.
The study was divided into three phases:
1. 12-week control phase, where
physiological and psychological
observations were collected to establish
a baseline for each subject
2. 24-week starvation phase: reduction of
caloric intake (from 3492 to 1567
kcal/day)  average reduction of 25%
of their pre-starvation body weight
3. 12-week recovery phase with various
rehabilitative diets
Effetti comportamentali
•
•
•
•
•
•
•
Pensieri ricorrenti sul
cibo
Rituali alimentari
Incremento di spezie, …
Onicofagia
Incremento del fumo
Episodi bulimici
Autolesionismo
Effetti fisici
• Disturbi del sonno
• Vertigini/Debolezza
• Disturbi gastrointestinali
• Cefalea
• Ipersensibilità a rumore e
luce
• Riduzione di TC, FC, FR, MB
• Parestesie
• Aumento della fame
• Precoce senso di pienezza
Effetti psicologici
•  capacità di concentrazione
• Scarsa capacità di insight e
giudizio critico
• Depressione
• Sbalzi del tono dell’umore
• Irritabilità/Rabbia/Ansia
• Ossessività
• Apatia
• Episodi psicotici
• Cambiamenti di personalità
Effetti sociali
• Isolamento sociale
• Riduzione dell’interesse sessuale
Keys A, et al: (1950) The Biology of
Human Starvation, Vols. I – II.
University of Minnesota Press,
Minneapolis, MN.
The understanding that starvation dramatically alters
personality and that nutrition directly and predictably affects
mind as well as body is one of the legacies of the
experiment.
Keys A, (1950) The Biology of Human Starvation, Vols. I – II. University of Minnesota Press,
Minneapolis, MN.
They Starved So That Others Be Better Fed:
Remembering Ancel Keys and the Minnesota Experiment
Leah M. Kalm and Richard D. Semba
The Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD
J. Nutr. 135: 1347–1352, 2005.
Dei 36 partecipanti al Minnesota Study, nel 2004, 18 erano ancora vivi, furono
intervistati da ricercatori della prestigiosa Scuola Medica di Baltimora e parlarono con
entusiasmo dello studio fornendo ulteriori informazioni sulla loro esperienza.
In particolare tennero a sottolineare il chiaro ricordo dello stupore e del
disorientamento legato agli importanti cambiamenti della loro personalità e alla
drammatica ossessione che vissero nei confronti del cibo.
Per molti di essi il periodo più difficile fu quello della rialimentazione, nessuno riuscì
a riprendere le attività abituali alla fine delle dodici settimane, e il pieno recupero
richiese un tempo variabile da molti mesi a due anni.
• Buona parte dei segni biologici, psicologici e
comportamentali dell’AN (ansia, instabilità dell’umore,
depressione, isolamento sociale, difficoltà alla conecntrazione, ridotta
capacità critica, apatia, astenia, costante pensiero rivolto al cibo,
elevato consumo di caffè e tea, possibile comparsa di abbuffate)
sono conseguenza della malnutrizione
• Questi diventano poi fattori perpetuanti e cronicizzanti il
DCA
“Non è né utile, né possibile condurre un’efficace psicoterapia se
prima non vengono eliminati i sintomi psicobiologici della
restrizione” (R. Ostuzzi)
Crude Mortality Rate
• 0.5% per year, 5.6% per
decade
meta-analysis [Sullivan PF,
1995]
Standardised Mortality Rate
• 9.6% in 6–12 years of
follow-up studies
• 3.7% in 20–40 years of
follow-up studies
meta-analysis [Nielsen S, 2001]
• 54% of the patients died as
a result of eating-disorder
complications
• 27% committed suicide
• 19% died of unknown or
other causes
meta-analysis [Sullivan PF,
1995]
Valutazione dello Stato di
Nutrizione (VSN)
• Malnutrition in AN is a serious somatic aspect that deeply affects
the psychiatric condition and impacts the body composition of the
patient (Pollice C et al: 1997; Meehan KG et al: 2006; Kerruish KP et al: 2002)
• FM, FFM and TBW are not always affected to the same extent due
to the variable impact of factors such as physical exercise,
vomiting, laxative abuse and diet
• The extreme energy restriction in anorexia causes a severe
depletion of fat, which may be associated with muscle mass
depletion as the disease proceeds (Dempsey DT et al, 1984)
• Patients with AN who achieve an extreme weight loss by
semistarvation can have a different body composition profile from
patients who achieve the weight loss primarily through prolonged
intensive exercise (Helba M et al, 2009)
The limits of agreement (95%CI) between:
• FFM: measured* and predicted**
= ±4.6 kg
• FM: calculated*** and predicted**
= ±4.7 kg
When the change in BMI was 2 kg/m2
• FM might change from -2.0 to +7.4 kg
• FFM might change from -1.9 to +7.5 kg
* total body K (1 kg FFM = 60 mmol K)
** BMI
*** FM = weight - FFM measured
• Fluid restriction and dehydration are common in AN because of
anorexic behavior (Fairburn CG et al, 2003; Lowingfer K et al 1999) impaired
renal concentrating ability, and abnormalities of antidiuretic
hormone secretion (Gold PW et al, 1983; Nishita JK et al, 1989)
• The contraction of ECW may mask protein depletion (eg, serum
albumin, transthyretin, and retinol-binding protein).
• The loss of BCM can be compensated by ECW accumulation
(Moreno MV et al, 2008; Kyle UG et al, 2004)
• The concentration of serum protein is low when water or Na
retention occurs, particularly in the early phase of refeeding
(Brooks MJ et al, 1995) or as a consequence of an excessive, voluntary
water intake4 or inappropriate secretion of antidiuretic hormone
(Gold PW et al, 1983; Nishita JK et al, 1989)
How to make myself weigh more on the scale?
Is there any way to "trick" the scale at the doctors?
• Ok I’m an anorexic, dont try and
tell me about the dangers and all
that stuff, i know. I’m going to a
therapist and doctor and I’m
trying to recover.
• But for now, my doctor is making
me come in for weighins and I
have to find someway to make
myself weigh more on the scale
without actually gaining weight.
• Does anybody know of a way I
can do this?
• http://hairandstyle.com/forum/
• http://answers.yahoo.com/
• http://wiki.answers.com/
• try pressing down with your
leg muscles on the scale
• pushing upwards on an object
around the scale nonshelantly
• put more clothes
• fill yourself with water before
you go, or try not to go to the
restroom before the weigh in
• put lead, rocks or coins in your
pockets
• stuff your shoes with quarters
• hide heavy stuff in your vagina
• eat rocks
Valutazione dello STATO di NUTRIZIONE
Bilancio di
Energia e
Nutrienti
MALNUTRIZIONE per
DIFETTO
• Riduzione in toto
dell’introito caloricoproteico
• Selezione di alimenti a
ridotto apporto E, o di
grassi ….
• Carenze di apporti di
nutrienti nonenergetici
Valutazione dello STATO di NUTRIZIONE
Bilancio di
Energia e
Nutrienti
Composizione
Corporea
MALNUTRIZIONE per
DIFETTO
• Riduzione della massa
grassa
• Riduzione della massa
magra
• Riduzione della densità
minerale ossea
Screening can only
indicate nutritional risk
not actual nutritional
status. At best it is
accurate at the level of
the whole body.
Assessment at the
tissue level is the most
appropriate for the
determination of
nutritional status and
is essential for the
purposes of evaluating
the effectiveness of
nutritional interventions.
• Ripartire il BMI in FMI e
FFMI
• Considerare che la FFM è
costituita sia da organi
che da tessuto muscolare
• Considerare che la FM è
costituita da tessuto di
deposito ed essenziale
Behnke’s Reference Man & Woman
Essential Fat
Fat stored in major organs, muscles, and central
nervous system
•
Important for childbearing and hormone-related functions
•
Required for normal physiological functioning (padding of organs,
insulation, energy source, fat in bone marrow, cell membranes)
•
reducing essential fat below some minimal amount can impair overall
health. Extremes in dieting (and exercise) can reduce essential fat
stores)
•
Sex differences :
•
•
Men 3-5%
Women 8-12%: of this amount, 5 to 9% (called sex-specific) is reserve
storage fat contained in breast and genital regions, lower body
subcutaneous fat, and intramuscular depots
Valutazione dello STATO di NUTRIZIONE
Bilancio di
Energia e
Nutrienti
Composizione
Corporea
Funzione Corporea 1
(alterazioni dismetaboliche,
immunocompetenza, disabilità)
… ti hanno indotto a criticarti?
3
… ti hanno indotto a non uscire con altre persone?
4
… hanno influenzato le tue prestazioni lavorative (se applicabile)?
5
… ti hanno reso smemorato?
6
… hanno influenzato la tua capacità di prendere decisioni di tutti i
giorni?
7
… hanno interferito con i pasti con familiari o amici?
8
… ti hanno turbato?
9
… ti hanno indotto a vergognarti di te stesso?
10
… ti hanno reso difficile mangiare con gli altri?
11
… ti hanno fatto sentire in colpa?
12
… hanno interferito con le attività che usualmente ti piacevano?
13
… ti hanno reso distratto?
14
… ti hanno fatto\a sentire un fallimento?
15
… hanno interferito con le tue relazioni sociali?
16
… ti hanno indotto\a a preoccuparti?
Molto
2
Abbastanza
… ti hanno reso difficile concentrarti?
Un pò
1
Per niente
Negli ultimi 28 giorni, quanto …le tue abitudini alimentari,
…l’attività fisica, …oppure le sensazioni circa la tua
alimentazione, forma o peso del corpo…
Valutazione dello STATO di NUTRIZIONE
Bilancio di
Energia e
Nutrienti
Composizione
Corporea
Funzione Corporea 1
(alterazioni dismetaboliche,
immunocompetenza, disabilità)
Funzione Corporea 2
(compromissione di organi ed
apparati)
Malnutrizione
Bilancio
Ee
nutrienti
1a
per difetto
2a
2b
mista
Introito E e/o
proteico < al
fabbisogno
Introito E > al
fabbisogno
Introito E e/o
proteico ridotto, in
un sogg da tempo
obeso
 FFMI e/o FMI
 FM e/o FMI
 FFMreale
/FFMideale
W
1b
Funzione
corporea
per eccesso
 compart prot
viscerale e/o
immunocomp
e/o funzione
motoria
complicanze
dismetaboliche
e/o  funzione
motoria
 M difetto +
eccesso
complicanze
organiche (LD,
complicanze
organiche (ACV,
 M difetto +
eccesso
sepsi, …)
resp, …)
Infiammazione PCR > 10 mg/dl
Compos.
corporea
Rischio
Grado
Complessità dei DCA
Complessità e lavoro in équipe
• Progresso scientifico e
tecnologico ha messo in
luce l’enorme complessità
del paziente
• La risposta deve essere
caratterizzata da sempre
maggiore
specializzazione
professionale, ma anche
da un sempre maggior
coordinamento tra le
figure professionali
all’interno delle singole
équipe e tra le diverse
équipe
Estratto da Guida
all’Esercizio Professionale
per Medici-Chirurghi ed Odontoiatri
FNOMCeO
Contatto
iniziale
Stato di Nutrizione: bilancio di E e nutrienti,
composizione corporea, funzione corporea
(assetto biochimico, funzione fisica, status
infiammatorio)
Status psicologico: DCA, ansia e
depressione, immagine corporea, QdV,
disturbo di personalità
Valutazione
Multidimensionale
Funzionalità Motoria e
problematiche Muscolo-OsteoArticolari: resistenza, percezione
dello sforzo, forza, flessibilità e
mobilità articolare, BMD, autonomia
Rischio cardiovascolare e
respiratorio (esami clinici e
strumentali; grado di sonnolenza
diurna, collegata a OSAS, …)
profilo endocrinologico, …
• team approach: approccio
multidimensionale,
interdisciplinare,
multiprofessionale integrato
che coinvolge figure
professionali diverse, ma con
competenze trasversali: medici
(internisti, nutrizionisti clinici,
psichiatri), psicologi, dietisti,
fisioterapisti, educatori,
infermieri e operatori socioculturali (operatori artistici e della
comunicazione, operatori culturali,
arteterapeuti ...)
• L’intensità dell’intervento
deve essere funzione del
livello di gravità delle
condizioni psichiche e
somatiche, delle comorbosità,
del grado di disabilità e della
qualità di vita del paziente.
• Il case manager sarà
l’operatore – p.e. psichiatra o
internista-nutrizionista - più
adatto, in base al quadro
clinico prevalente in quel
soggetto e in quella fase del
trattamento.
Conclusioni
• I DCA presentano innumerevoli complicanze organiche che
possono incrementare il livello di comorbosità e fragilità,
rappresentare cause di morte, peggiorare la qualità di vita
• Una valutazione multidimensionale, che comprenda anche
gli aspetti clinico-nutrizionali e funzionali, è indispensabile
per meglio programmare la tipologia e l’intensità
dell’intervento terapeutico.
• La stadiazione clinico-nutrizionale può consentire una più
puntuale programmazione dell’intervento nutrizionale
(urgenza, modalità, intensità) e condizionare in tal modo i ruoli
operativi all’interno dell’équipe di cura.
“Eating disorders are of great interest to the
public, of perplexity to researchers and of
challenge to clinicians … ”