Il sottoscritto: in qualità di coerede del defunto

Il sottoscritto:
COGNOME____________________________________NOME___________________________________
NATO IL________________________A______________________________________________________
RESIDENTE IN_________________________VIA_____________________________________________
CODICE FISCALE________________________TELEFONO (facoltativo)__________________________
in qualità di coerede del defunto _________________________________________
chiede che la quota di sua competenza delle somme dovute dalla Cassa Edile della Provincia di
Imperia venga corrisposta:
□ mediante bonifico domiciliato c/o Poste Italiane con avviso inviato all’indirizzo di cui sopra
□ mediante accredito sul seguente conto bancario o postale:
BANCA o UFFICIO POSTALE ________________________________________________________
NUMERO C/C_________________________
COD. ABI ____________ COD. CAB ____________
INDIRIZZO DELLA FILIALE BANCARIA _______________________________________________
Data _______________
ALL. FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’
Firma___________________________