CONFERIMENTO MANDATO DI SERVIZIO FUNEBRE

CONFERIMENTO MANDATO DI SERVIZIO FUNEBRE
_l_ sottoscritto/a ______________________________nato/a il_________________
a ______________________________ residente a ___________________________
via ________________________ n____, in qualita’ di _______________________
del/della defunto/a ____________________________________________________
nato/a a _______________________il _________,cittadino/a__________________
di anni_____, deceduto/a alle ore ______ del giorno ___/___/______, nell’abitazione
sita in via ___________________________________ n.______, titolare di documento
di identificazione
tipo _________________n.___________ rilasciato da
______________________,di stato civile _________________________________
con il presente mandato di rappresentanza,incarica la ditta (*) ___________________
con sede in _________________________via __________________________n___
p.iva: _____________________________ , ad espletare le pratiche e il servizio funebre
per la suddetta salma. Il trasporto funebre, avrà inizio il giorno ________________alle
ore___________con partenza da ________________________________________per
svolgimento del rito religioso/civile, e destinazione finale al cimitero di
_________________________________.La salma e’ destinata ad essere:
[] Inumata ; [] Tumulata nella tomba gia’ esistente; [] Tumulata in sepoltura da
prenotare, per la quale si da’ specifico madato; [] cremata presso lara di
______________________________________________________________________
Apollosa,li’_________________________
Per accettazione e per dichiarazione,ai sensi del D.Lgs.196/2003,sulla tutela della privacy,di utilizzare i presenti dati
sclusivamente ai fini del servizio funerario commissionato.
L’Impresa
_________________________
In Fede
___________________________
Si allega copia del documento di identificazione del legale rapp.dell’impresa e del delegante. (*) La ditta e’ autorizzata ad espletare servizi funebri con: [ ] licenza di P.S. n. ______ del __________,rilasciata da __________________________________; [ ] Autorizz.ne amm.tiva n. _______ del ____________,rilasciata da ________________________; [ ] SCIA prot. N. ______ del ____________,comune di ____________________________________;