Richiesta rilascio libretto segna pesci

(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Il/La sottoscritto/a............................................................................................................................
residente a .......................................................................................... prov .......
in via ....................................................................................................
c.a.p. ...........
n°..........
nato a ...................................................................................... prov ......... il ...............................
in possesso di licenza di pesca rilasciata in data .................................
N° licenza (n. all’interno della licenza) ...................
CHIEDE
IL RILASCIO DEL LIBRETTO SEGNA PESCI ANNO 20…
Il sottoscritto, dichiara, di non aver già ritirato altro tesserino segna pesci presso altri distributori.
Il presente tesserino ha validità esclusivamente nelle acque della Provincia di Lecco
ATTENZIONE LEGGERE ATTENTAMENTE QUANTO SOTTO RIPORTATO:
1)
Il libretto segna pesci dovrà essere consegnato agli appositi uffici della provincia di Lecco
entro il 31 marzo dell’anno successivo al rilascio. La mancata o ritardata restituzione del
libretto comporterà l’applicazione delle sanzioni previste.
2)
Per il ritiro del libretto da parte dei minorenni è necessario compilare la sezione sottostante.
IL SOTTOSCRITTO/A ………………………………………………………………………………………………………………..
In qualità di esercente la patria potestà, a conoscenza di quanto prescritto dall’ art. 76 del del D.P.R. 28 Dicembre 2000
n°445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui
all’art. 46 del citato D.P.R. 28/12/2000 n° 445 e sotto la propria responsabilità.
D I C H I A R A IL PROPRIO ASSENSO AL RILASCIO DEL TESSERINO SEGNA PESCI AL FIGLIO
MINORENNE.
C.I. n° .............................................
Comune di ..................................................
Il sottoscritto dichiara altresì di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione (o istanza)
viene resa. Dichiara altresì di essere a conoscenza delle responsabilità penali a cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci nella
domanda e negli allegati presentati, di formazione o di esibizione di atto falso o contenente dati falsi ai sensi dell’art. 76 del DPR
28/12/2000 n. 445.
FIRMA
Data ..........................................
..........................................
spazio riservato al distributore
LIBRETTO N°...............
TIMBRO